CC BY
58
Хирургическая реабилитация больных с постлучевыми везиковагинальными свищами при раке шейки матки
Э.Г. Семирджанянц1, А.В. Петровский1' 2, И.А. Фанштейн1, М.И. Нечушкин1, Д.Е. Автомонов1
1ФГБУ«РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва; 2 ГБОУВПО «Первый МГМУим. И.М. Сеченова»
Контакты: Эдгар Гариевич Семирджанянц 3005757@mail.ru
Введение. Лучевая терапия (ЛТ) у больных раком шейки матки (РШМ) местно-распространенных форм является основным методом лечения. Однако у 20—30 % больных после ЛТ вследствие различных причин формируются лучевые повреждения, что может приводить к возникновению фистул.
Цель исследования — определение оптимального хирургического метода реабилитации больных с постлучевыми везиковагинальными свищами при РШМ.
Материалы и методы. В период с 1996 по 2010 г. были прооперированы 48 пациенток с РШМ с постлучевыми везиковагинальными свищами. При первичных свищах выполнено 46радикальных операций, 2 паллиативные, при рецидивных свищах — 17 радикальных, 1 паллиативная.
Результаты. Рецидивы после радикальных операций по поводу первичных свищей возникли у 39,1 % больных, при этом эффективность трансвагинальной пластики составила 80,0 %, резекции мочевого пузыря (МП) — 61,5 %, резекции МП с реимплантацией мочеточников — 61,5 %, субтотальной резекции МП — 0. При рецидивах свищей эффективность резекции МП с реимплантацией мочеточников равнялась 0, субтотальной резекции МП — 50,0 %, цистэктомии, операции Брикера — 100 %. В общей сложности хирургической реабилитации удалось добиться у 40 (83,3 %) из 48 женщин.
Выводы. Правильный выбор объема хирургического вмешательства позволяет в большинстве случаев добиться удовлетворительных результатов лечения постлучевых свищей у больных РШМ.
Ключевые слова: рак шейки матки, везиковагинальные свищи, лучевые повреждения, резекция мочевого пузыря, эффективность лечения
Surgical rehabilitation in patients with postradiation vesicovaginal fistulas in cancer of the cervix uteri
E.G. Semirdzhanyants1, A. V. Petrovsky1,2, I.A. Fanshtein1, M.I. Nechushkin1, D.E. Avtomonov1
1N. N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
2I. M. Sechenov First Moscow State Medical University
Background. Radiotherapy is a basic treatment for patients with locally advanced cancer of the cervix uteri (CCU). However, in 20—30 % of patients, postradiation injuries result from different causes, which may give rise to fistulas.
Objective: to define an optimal surgical rehabilitation method for patients with postradiation vesicovaginal fistulas in CCU.
Subjects and methods. Forty-eight patients with CCU and postradiation vesicovaginal fistulas were operated on in 1996 to 2010. Patients with
primary fistulas underwent 46 radical operations and 2 palliative ones; those with recurrentfistulas had 17 radical operations and 1 palliative
one.
Results. Recurrences after radical surgery for primary fistulas occurred in 39.1 % of the patients; the efficiency was 80.0 % for transvaginal plasty, 61.5 % for bladder resection, 61.5 % for bladder resection with ureteral reimplantation, and 0 for subtotal bladder resection. In recurrent fistulas, the efficiency was 0 for bladder resection with ureteral reimplantation, 50 % for subtotal bladder resection, and 100 % for cystectomy, Bricker surgery. Surgical rehabilitation could be achieved in a total of40 (83.3 %) of the 48 women.
Conclusion. The correct choice of surgical scope allows the satisfactory results of treatment for postradiation fistulas to be achieved in patients with CCU.
Key words: cancer of the cervix uteri, vesicovaginal fistulas, radiation injuries, bladder resection, therapeutic effectiveness.
Введение
Рак шейки матки (РШМ) занимает одно из ведущих мест в структуре женской онкологической заболеваемости и смертности в развивающихся странах, также являясь важной медицинской и социальной проблемой во всех экономически развитых странах. Особенно заметно повышение заболеваемости у моло-
дых женщин: среди женщин 15—39 лет РШМ выходит на 2-е ранговое место (после рака молочной железы; в 2010 г. — 13,9 % [1]) и является основной причиной смерти в этой возрастной категории. Выбор метода лечения РШМ зависит от возраста больной, стадии заболевания, локализации опухоли, ее гистологической структуры и сопутствующих заболеваний [2]. Лучевая терапия (ЛТ) у больных РШМ местно-распространен-
Урологические осложнения у онкологических больных 4' 2 01 3
Б
I* tJ
ных форм является единственным методом лечения и используется у 40—47 % больных [3—6].
К сожалению, у 20—30 % больных после ЛТ вследствие различных причин формируются лучевые повреждения прямой кишки и мочевого пузыря (МП) [7—11], что может приводить к возникновению фистул. Они могут возникать сразу после ЛТ (ранние лучевые повреждения) или в сроки свыше 3 мес после окончания лечения (поздние лучевые повреждения). Постлучевые свищи являются тягостным осложнением, частота их возникновения колеблется от 1 до 10 %, а интервал с момента окончания облучения до появления свища может составлять от 3 мес до 30 лет [7, 8, 12—14]. Совершенствование методов планирования и проведения ЛТ привело в последнее время к снижению частоты поздних лучевых повреждений, но абсолютное число таких больных остается достаточно высоким [7]. И в отечественной, и в зарубежной литературе вопросу реабилитации этой категории больных уделяется очень мало внимания. С учетом характера изменения тканей в зоне формирования свищей, выраженных нарушений кровоснабжения, рубцовой деформации и глубокого снижения репаративных процессов большинство подобных больных получает отказ в квалифицированной медицинской помощи.
Материалы и методы
Мы проанализировали результаты хирургического лечения 48 пациенток с постлучевыми везиковаги-нальными свищами при РШМ, выполненного в отделении радиохирургии РОНЦ им. Н.Н. Блохина в период с 1996 по 2010 г.
Молодой возраст этих больных делает проблему их хирургической и социальной реабилитации крайне актуальной. В нашем исследовании большую часть (64,6 %) из них составляли женщины достаточно молодого возраста — 36—55 лет.
У значительной части больных (42,7 %) образование свищей приходилось на сроки 1—3 года после окончания ЛТ, в 28,0 % случаев свищи развивались в течение 3—6 мес после завершения лечения. У 17,1 % пациенток сроки формирования свищей составляли 4—10 лет после окончания лечения.
Из сопутствующих заболеваний у 29,3 % пациенток выявлена гипертоническая болезнь, у 14,6 % — сахарный диабет 2-го типа, у 15,9 % — ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения I—II функционального класса, 25,6 % страдали ожирением, у 6,1 % диагностирована хроническая мочеполовая инфекция. Перечисленные сопутствующие заболевания безусловно повышали риск возникновения поздних лучевых повреждений.
В нашей когорте больных у всех выявлен хронический пиелонефрит вследствие восходящей инфекции. При везиковагинальных свищах хроническая мочевая инфекция в 81,7 % сочеталась с нарушением функции
Рис. 1. Экскреторная урограмма больной с пузырно-влагалищным свищом. Определяется двустороннее расширение чашечно-лоханочной системы
почек разной степени выраженности (рис. 1). У 25,0 % пациенток с везиковагинальными свищами отмечена гидронефротическая трасформация почки вследствие лучевого стеноза мочеточника. Хроническая почечная недостаточность при первичном обращении выявлена у 17,9 % больных, фиброз тазовой клетчатки — у 45,1 %.
Всего 48 пациенткам с везиковагинальными свищами в разные сроки выполнено 66 различных по объему оперативных вмешательств на мочевых путях. При первичных свищах выполнено 46 радикальных операций, 2 — паллиативные; при рецидивных свищах — 17 радикальных, 1 паллиативное вмешательство.
Результаты
После радикальных операций (и = 46) по поводу первичных везиковагинальных свищей рецидив возник у 18 пациенток в сроки от 1 нед до 24 мес (медиана 7 мес).
Наиболее часто выполняемой операцией среди наблюдаемых больных при везиковагинальных свищах была резекция МП с реимплантацией мочеточников или без таковой (табл. 1).
При везиковагинальных свищах нами была выполнена трансвагинальная пластика в 5 (10,4 %) наблюдениях. Преимущества этого доступа трудно недооценить: малая травматичность, отсутствие вскрытия брюшной полости. Однако выполнение подобной операции возможно лишь у небольшой части пациенток: при первичных свищах небольшого диаметра (до 1 см), при отсутствии выраженных рубцово-склеротических изменений в области устьев мочеточников, шейки МП, воспалительных процессов, нарушений функции почек. Трансвагинальная пластика была эффективной в 80 % случаях.
Таблица 1. Результаты радикальных операций при первичных везиковагинальных свищах
Операция Число пациеток Рецидивы, n (%) Эффективность, n (%)
Трансвагинальная пластика 5 1 (20,0) 4(80,0)
Резекция МП, ушивание задней стенки МП 13 5(38,5) 8(61,5)
Резекция МП, ушивание задней стенки МП, реимплантация мочеточников 26 10 (38,5) 16 (61,5)
Субтотальная резекция МП, ортотопический МП 2 2(100) -
Таблица 2. Результаты радикальных операций при рецидивных везиковагинальных свищах
Вид операции Число пациенток Рецидивы, n (%) Эффективность, n (%)
Ререзекция МП, реимплантация мочеточников 6 6(100) -
Субтотальная резекция МП, ортотопический МП 2 1 (50,0) 1 (50,0)
Цистэктомия, уретероилеокутанеостома (операция Брикера) 9 - 9(100)
После резекции стенки МП рецидивы возникли в 38,5 % наблюдений, после резекции МП с реимплан-тацией мочеточников — также в 38,5 %. У 2 пациенток после субтотальной резекции МП возник рецидив свища. Таким образом, в нашем наблюдении эффективность резекции МП при постлучевых свищах составила 61,5 % (рис. 2), эффективность трансвагинальной пластики — 80 %. Субтотальная резекция МП с формированием мочевого резервуара по Штуцеру была неэффективной. В общей сложности эффективность хирургического лечения при первичных везико-вагинальных свищах составила 60,9 %.
Рецидивы после первичных операций возникали в сроки от 1 нед до 2 лет (в среднем 7,5 ± 2,4 мес, медиана 7 мес). У большинства больных (55,6 %) рецидив возник в сроки 6 мес и более.
Из 18 пациенток с рецидивами радикально были прооперированы 17 (94,4 %). Повторный рецидив свища возник у 7 больных (табл. 2).
Рецидивы после повторных операций возникали в сроки от 5 сут до 2 мес, медиана составила 20 сут, т. е. значительно быстрее, чем после первичных операций.
Общая эффективность хирургического лечения рецидивных везиковагинальных свищей составила 58,8 %. Эффективность цистэктомии, уретероилеоку-танеостомии (операции Брикера) достигла 100 %, рецидивов после этой операции не отмечено (рис. 3). Рецидивы во всех случаях возникли после ререзекции МП, а также в 50 % после субтотальной резекции МП, формирования ортотопического МП по Штудеру.
При повторных рецидивах (и = 7) цистэктомия, уретероилеокутанеостомия (операция Брикера) были выполнены в 2 (28,6 %) наблюдениях, 5 (71,4 %) женщинам была выполнена двусторонняя нефростомия. В 3 из 5 наблюдений выполнить операцию Брикера технически не представлялось возможным из-за выраженного рубцово-спаечного процесса в брюшной полости, продолжающегося некротического процесса в малом тазу. В 2 наблюдениях из-за выраженного снижения функции почек, реализовавшейся в почечную недостаточность, операция была признана нецелесообразной. После операции Брикера дальнейших рецидивов не отмечено, т. е. операция при повторных рецидивах была эффективна в 100 % случаев.
Рис. 2. Интраоперационное фото. Ушивание МП после резекции
