CC BY
30
106
Тихоокеанский медицинский журнал, 2013, № 4
УДК 616-831-005:616.133-007.271
хирургическая профилактика острых нарушений мозгового кровообращения у пациентов со стенозом внутренней сонной артерии
А.Ж. Бекбосынов
Городская больница № 1 (Республика Казахстан, 140013, г. Павлодар, ул. Ломова, 49) Ключевые слова: сосуды головного мозга, атеросклероз, эндартерэктомия, допплерография.
Представлены результаты хирургического лечения (эверсионной и открытой эндартерэктомии) 28 больных с гемодинамичес-ки значимым стенозом внутренней сонной артерии (60-90 %). Полученные результаты сопоставлялись с результатами консервативного лечения 28 пациентов с аналогичными стенозами. После хирургического лечения зарегистрировано значительное и продолжительное улучшение внутримозгового кровотока. Через 6 месяцев определено снижение скорости кровотока в сонных и повышение - в интракраниальных артериях относительно группы сравнения. Значимое повышение мозгового кровотока, достигнутое в результате оперативного вмешательства, соответствовало адекватному снижению цереброваскулярного риска.
Профилактика острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), в первую очередь ишемического инсульта, является одной из наиболее актуальных задач в медико-социальном плане. По данным ВОЗ, за последнее десятилетие XX века от инсульта ежегодно умирали около 5 млн человек, среди выживших наблюдалось не меньшее число случаев стойкой инвалидности. Аналогичная ситуация сохраняется и в настоящее время. В экономически развитых странах смертность от инсульта занимает в структуре общей смертности 2-3-е место [1].
Несмотря на развитие консервативных методов лечения и профилактики, каротидный атеросклероз, являющийся одним из наиболее важных факторов риска ишемического инсульта, остается в большинстве случаев прогрессирующим патологическим состоянием [2], и у определенных категориий пациентов оправданно его хирургическое лечение.
Цель исследования - оценка результатов хирургической профилактики ОНМК у лиц с субкомпен-сированным и декомпенсированным атеросклерозом внутренней сонной артерии.
Материал и методы. В основную группу включены 28 больных (16 мужчин и 12 женщин) в возрасте от 43 до 70 лет с атеросклерозом и стенозом шейного отдела внутренней сонной артерии в пределах 60-90 % и артериальной гипертензией II-III степени. В 10 случаях проведена эверсионная эндартерэктомия, в 18 случаях -открытая эндартерэктомия. Оценка отдаленных результатов осуществлялась по материалам проспективного наблюдения с минимальной продолжительностью 1 год и максимальной - 2,7 года (в среднем - 1,8±0,2 года). Группа сравнения - 28 пациентов с очень высоким риском ОНМК, не подвергавшихся оперативному лечению (длительность наблюдения - 1,7±0,2 года).
Ультразвуковая допплерография и транскраниальная допплерография проводилась на аппарате Aloka
Бекбосынов Асхат Жунусович - заместитель директора Городской больницы № 1; e-mail: bekbosynov70@mail.ru
БББ 5500. Для ультразвуковой допплерографии сонной артерии использовали линейные датчики 10 и 7,5 МГц, для транскраниальной допплерографии - датчик с фазированной решеткой. Исследование проводили из темпорального доступа.
Статистический анализ результатов осуществлялся путем оценки значимости различий по критерию Манна-Уитни.
Результаты исследования. В рамках проспективного наблюдения были проведены исследования церебрального кровотока и состояния сосудов через 6 месяцев после операции. На уровне внутренней сонной артерии различия между группами по максимальной скорости кровотока составили 31,9 %, по минимальной - 46,0 %. Превышение пульсационного индекса в основной группе достигало 80,4 %. Как следствие оперативного вмешательства, увеличение диаметра внутренней сонной артерии по отношению к ее минимальному диаметру в группе сравнения составляло 73,3 % (табл.).
На уровне средней, передней и задней мозговых артерий за счет устранения стеноза на проксимальном участке наблюдалось повышение скоростных показателей кровотока, снижение индекса резистентности и повышение пульсового индекса. Пульсовый индекс также значительно превышал таковой в группе сравнения, что свидетельствует об улучшении кровотока, как и снижение индекса резистентности (табл.).
Также отмечалось увеличение диаметра мозговых артерий в группе лиц, подвергавшихся оперативному вмешательству по отношению к показателям группы сравнения. Различия были значимыми по диаметрам средней и передней мозговых артерий (на 19,8 и 21,3 % соответственно). Диаметры задних мозговых артерий в группах различались в меньшей степени (табл.). Данные особенности подчеркивают наличие существенных различий мозгового кровотока между группами оперированных и неоперированных больных.
Продолжительность стационарного лечения после эверсионной эндартерэктомии в среднем составила 8,7±0,4, а после открытой операции - 9,1±0,3 суток. После оперативного лечения случаев ОНМК не было зарегистрировано. В группе сравнения их было 6, в том числе 2 ишемических инсульта и 4 эпизода преходящих нарушений мозгового кровообращения (в одном из случаев инсульт закончился летальным исходом).
Обсуждение полученных данных. Сроки пребывания в стационаре больных, подвергавшихся хирургической коррекции декомпенсированного и субкомпенсирован-ного каротидного стеноза, были значительно меньшими,
Наблюдения из практики
107
Таблица
Характеристики церебрального кровотока в группах больных очень высокого риска ОНМК, по данным транскраниальной допплерографии (M±m)
Показатель1 Основная группа2 Группа сравнения3
ВСА СМА ПМА ЗМА ВСА СМА ПМА ЗМА
Vmax, см/с 96±5 76±5 57±3 56±2 141±6 42±2 33±2 30±1
Vmin, см/с 47±3 47±3 35±2 42±2 87±3 28±2 25±2 23±1
PI, усл. ед. 0,63±0,02 0,65±0,04 0,63±0,03 0,74±0,03 0,35±0,02 0,43±0,02 0,42±0,02 0,61±0,02
RI, усл. ед. 0,65±0,03 0,43±0,02 0,56±0,02 0,45±0,02 0,89±0,06 0,68±0,04 0,72±0,02 0,69±0,03
D, мм 3,3±0,1 1,8±0,1 1,7±0,1 1,4±0,1 1,9±0,1 1,5±0,1 1,4±0,1 1,3±0,1
1 Ушах и Ушт - максимальная и минимальная скорости кровотока, Р1 - пульсационный индекс, Ы - индекс резистивности (периферического сопротивления), Б - диаметр.
2 Здесь (на стороне вмешательства) и в группе сравнения: ВСА - внутренняя сонная артерия, СМА - средняя мозговая артерия, ПМА - передняя мозговая артерия, ЗМА - задняя мозговая артерия.
3 Разница по всем соответствующим показателям с основной группой статистически значима за исключением Б ЗМА.
чем при лечении ишемического инсульта, согласно существующим стандартам, и практически не зависели от вида оперативного вмешательства. Хирургическое лечение обеспечивало значительное и продолжительное улучшение внутримозгового кровотока, выражавшееся в снижении скорости потока во внутренней сонной артерии и увеличении его во внутримозговых сосудах на стороне вмешательства. Значимое повышение мозгового кровотока, достигнутое в результате оперативного пособия, соответствовало адекватному снижению це-реброваскулярного риска и профилактике ОНМК. Литература
1. Feigin VL., Barker-Collo S., Krishnamurthi R. et al. Epidemiology of ischaemic stroke and traumatic brain injury // Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2010. Vol. 24, No. 4. P. 485-494.
2. Trivedi R.A., Weerakkody R.A., Turner C., Kirkpatrick P.J. Carotid artery stenosis-an evidence-based review of surgical and nonsurgical treatments // Br. J. Neurosurg. 2009. Vol. 23, No. 4. P. 387-392.
Поступила в редакцию 05.06.2013.
the surgical prevention of acute disturbance of brain circulation at patients with a stenosis
OF AN INTERNAL CAROTID
A.Zh. Bekbosynov
City Hospital No. 1 (49 Lomova St. Pavlodar 140013 Republic of Kazakhstan)
Summary - Results of surgical treatment (eversion and open endart-erectomia) of 28 patients with a hemodynamical significant stenosis of an internal carotid (60-90 %) are presented. The received results were compared with results of conservative treatment at 28 other patients with similar stenoses. Substantial and long increase of an intracere-bral blood flow is provided when carrying out surgical treatment. In 6 months decrease in speed of a blood flow in carotid and increase -in intracranial arteries concerning group of comparison is defined. The significant increase of a brain blood-flow reached as a result of surgery, corresponded to adequate decrease in cerebrovascular risk. Key words: brain vessels, atherosclerosis, endarterectomy, Doppler sonography.
Pacific Medical Journal, 2013, No. 4, p. 106-107.
УДК 616-056.7:575.224.2:577.112.3
наследственная тирозинемия i типа
О.Н. Иванова1, Е.Е. Гуринова2, А.Л. Сухомясова2
1 Медицинский институт Северо-Восточного федерального университета имени М.К. Аммосова (677000, г. Якутск, ул. Ойунского 27), 2 Республиканская больница № 1 (677000, г. Якутск, Сергеляхское шоссе, 4)
Ключевые слова: тирозин, фумарилацетатгидролаза, мутация, молекулярно-генетический анализ.
Тирозинемия I типа - редкое наследственное заболевание, связанное с нарушением обмена тирозина вследствие генетически обусловленного дефицита фумарилацетатгидролазы. Заболевание протекает исключительно тяжело, свыше половины детей не доживает до 1 года. При поздней форме болезнь манифестирует в возрасте старше 6 месяцев и характеризуется подострым течением. В клинической картине преобладают симптомы поражения печени, почек и задержка психомоторного развития. В России зарегистрировано 4 подтвержденных случая этого заболевания. Описан случай тирозинемии I типа с ранними клиническими проявлениями в Республике Саха (Якутия). Диагноз был установлен после комплексного обследования и молекулярно-генетического анализа.
Иванова Ольга Николаевна - д-р мед наук, профессор, зав. кафедрой педиатрии и детской хирургии МИ СВФУ; e-mail: olgadoctor@list.ru
Тирозинемия (ТЕ) I типа возникает при наследственном нарушении обмена тирозина, обусловленное генетически детерминированным дефицитом фумарил-ацетоацетазы, катализирующей последнюю ступень деградации этой аминокислоты. Молекулярно-генети-ческое исследование при данном заболевании выявляет мутацию в гене FAH, локализованом на 15-й хромосоме в регионе 15q23-q25. Вследствие дефицита фумарил-ацетоацетазы происходит накопление в тканях фумарил-ацетоацетата, малеилацетоацетата, сукцинилацетона и сукцинилацетоацетата. Перечисленные метаболиты оказывают токсическое действие на клетки печени и проксимальных почечных канальцев, в результате чего страдают процессы канальцевой реабсорбции, в первую
