CC BY
40
and SPECT Using Tc-99m - MIBb // Clin. nucl. med. - 2005. -Vol. 30. № 9.
8. Russo C, Olivieri O, Girelli D, Faccini G, Zenari M. L., Lombardi S., Corrocher R. Anti-oxidant status and lipid peroxidation in patients with essential hypertension // J. hypertens. - 1998. -№ 9. - P. 1267-1271.
9. Thomas T. H., Rutherford P. A., Vareesangthip K., Wilkinson R., West I. C. Erythrocyte membrane thiol proteins associated with changes in the kinetics of Na/Li countertransport: a possible molecular explanation of changes in disease // Eur. j. clin. invest. - 1998. - № 4. - Р. 259-265.
Поступила 06.09.2013
В. С. АРАКЕЛЯН1, А. К. ЖАНЕ2
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ИШЕМИИ КИШЕЧНИКА У ПАЦИЕНТОВ С АНЕВРИЗМОЙ БРюШНОЙ АОРТЫ
1ФГБУ научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН, Россия, 121552, г. Москва, Рублевское шоссе, 135; 2Современный медицинский центр им. X. М. Совмена — клиника XXI века, Россия, 385123, Республика Адыгея, Тахтамукайский р-н, аул Афипсип, ул. К. Х. Жанэ, 5, тел. +7 (918) 016-07-32. E-mail: zhane-atdr@mail.ru
Проведен анализ хирургического лечения 140 больных с аневризмой брюшной аорты. Предложены новые способы восстановления кровотока и создания сплено-рено-мезентериального анастомоза для предотвращения острой почечной недостаточности при резекции аневризмы. Для реваскуляризации нижней брыжеечной артерии впервые выполняются анастомоз правой желудочно-сальниковой с нижней брыжеечной артерий, восстановление кровотока по маргинальной артерии. Анализ результатов показал, что разработанная тактика хирургического лечения снижает число послеоперационных осложнений на 30%, а летальность - в 3-4 раза.
Ключевые слова: аневризма брюшной аорты, профилактика почечных и мезентериальных осложнений, результаты лечения.
V. S. ARAKELJAN1, A. K. ZHANE2
SURGICAL PROPHYLAXIS OF ACUTE RENAL FAILURE AND INTESTINAL ISCHEMIA IN PATIENTS
WITH ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM
1FGBU cardiovascular surgery research center at the name of A. Bakulev of the Russian academy of medical sciences, Russia,121552, Moscow, Rublevskoye shosse, 135;
2Modern medical center at the name of Kh. Sovmen - clinic of 21st-century, Russia, 385123, Republic of Adygeia, Takhtamukai region, aul Afipsip, K. Zhane str., 5, tel. +7 (918) 016-07-32. E-mail: zhane-atdr@mail.ru
The authors analyse surgical treatment of 140 patients with abdominal aortic aneurysm and propose new ways of restoring blood flow by means of spleno-reno-mesenteric anastomosis thus preventing acute renal failure when resecting the aneurysm. To revasculate the inferior mesenteric artery a new idea of anastomosis of the right gastroepiploic and the inferior mesenteric arteries has been put into practise restoring the blood flow in the marginal artery. Analysis shows that the proposed tactics of surgical treatment brings about a 30% reduction in postoperative complications, with the number of deaths falling 3,4 times.
Key words: aneurysm of the abdominal aorta, prophylaxis of renal and mesenteric complications, treatment results.
Введение от 50% до 85% случаев [3, 5]. Хроническая ишемия ки-
Одной из важных проблем современной сердечно- шечника при аневризмах брюшной аорты наблюдается
сосудистой хирургии является профилактика острой в 4,7-16% наблюдений [2, 4, 9]. Ишемические поражения
почечной недостаточности и ишемии кишечника при кишечника в структуре послеоперационных осложнений
оперативном лечении больных с аневризмой брюшной в реконструктивной хирургии аневризм брюшной аорты
аорты. Об этом свидетельствуют значительное распро- наблюдаются у 1,2-12% больных [3, 4]. Летальность при
странение аневризмы брюшной аорты, высокая леталь- этом осложнении высока и достигает 95% [1, 3, 4, 5, 10].
ность, отсутствие надежных методов профилактики и Данные литературы и собственный клинический ма-
лечения указанных послеоперационных осложнений. териал свидетельствуют о том, что одной из важных
В их структуре острая почечная недостаточность состав- причин существующего положения является отсутст-
ляет 7-35% в плановой хирургии аневризм брюшной вие патогенетически обусловленных рекомендаций по
аорты и 25-60% - в ургентной [1, 2]. При этом леталь- хирургической профилактике указанных осложнений
ность от острой почечной недостаточности колеблется при оперативном лечении аневризмы брюшной аорты.
Цель работы - разработка эффективных способов хирургической профилактики острой почечной недостаточности и ишемии кишечника при выполнении реконструктивных операций при аневризме брюшной аорты.
Материалы и методы
В основу настоящей работы положены результаты хирургического лечения 140 больных с аневризмой брюшной аорты. Мужчин было 128 (91,4%), женщин -12 (8,6%), т. е. аневризма в 10 раз чаще встречалась у мужчин. Средний возраст мужчин составил 63 года, женщин - 58. При изучении патогенеза аневризмы брюшной аорты установлено, что атеросклероз являлся его причиной в 124 (88,6%) случаях.
В зависимости от локализации и распространения аневризмы выделены следующие типы: торако-абдо-минальные - у 3 (2,14%), супра- и юкстаренальные - у 11 (7,86%) и инфраренальные - у 126 (90%) больных.
Неосложненные аневризмы отмечены у 113 (80,7%), а осложненные - у 27 ( 19,3) больных. Хронические заболевания почек наблюдались у 58 (41,4%) и ишемия кишечника - у 16 (11,4) больных.
Результаты и обсуждение
Для профилактики острой почечной недостаточности и ишемии кишечника при операциях по поводу аневризмы брюшной аорты были предложены и применены в клинике новые способы оперативных вмешательств. В настоящее время основным методом хирургического лечения аневризмы брюшной аорты следует считать резекцию аневризмы с внутримешковым протезированием аорты по C. Creech (1966). Общим недостатком данной операции являются длительное время пережатия аорты (40-60 мин и более) и большая травматичность.
Одним из возможных решений профилактики острой почечной недостаточности у больных с нео-сложненным течением аневризмы брюшной аорты является уменьшение продолжительности пережатия брюшной аорты. В этой связи в клинике разработан и применен у 52 больных способ реконструктивной операции (а. с. 1641290) [7].
а)
б)
в)
Рис. 1. Способ восстановления кровотока при резекции аневризмы брюшной аорты
После выделения сосудов пережимаем и пересекаем левую общую подвздошную артерию, дистальный участок которой анастомозируем с левой браншей бифуркационного протеза (рис. 1а). Затем прерываем кровоток по аневризме, вскрываем аневризма-тический мешок, пломбируем поясничные артерии (а. с. 1659027) и формируем проксимальный анастомоз между брюшной аортой и основой браншей протеза [8]. Включаем кровоток по брюшной аорте, протезу и левым подвздошным артериям (рис. 1б). После этого выполняем правый дистальный анастомоз между правой браншей бифуркационного протеза и правой общей подвздошной артерией (рис. 1в). Анализ полученных
результатов показал, что использование указанной методики позволяет сократить длительность пережатия брюшной аорты до 22±10 мин и тем самым исключить возможность развития тяжелых нарушений функции почек при аневризмэктомиях у этой категории больных.
У 4 больных с супра- и юкстаренальными аневризмами брюшной аорты использовалась методика создания сплено рено мезентериальногоанастомоза (рис. 2).
Рис. 2. Схема сплено рено мезентериальногоанастомоза
Для этого селезеночную артерию пересекали после ее бифуркации и поочередно ее ветви анастомозировали с дистальным концом левой почечной и нижней брыжеечной артерий. Затем при функционирующих этих артериях производили протезирование аорты. Правую почечную артерию включали в кровоток путем ее имплантации в протез. Затем участком большого сальника на питающей ножке окутывали селезенку, с целью её защиты выключенную из кровотока. Время ишемии при данном вмешательстве левой почки и кишечника было снижено до 15±3 мин. Среди хирургических способов восстановления кровотока по нижней брыжеечной артерии наиболее часто, у 42 больных, использовали ее имплантацию в протез стволом, также в модификации C. B. Ernst (1978), А. В. Покровского (1979), при помощи площадки Karel из стенки аневризмы. В 12 наблюдениях нижнюю брыжеечную артерию имплантировали в одну из бранш бифуркационного протеза или левую общую подвздошную артерию.
На базе данных литературы и анализе 124 рентге-ноконтрастных ангиограмм в клинике разработан способ восстановления маргинальной артерии, которая является основным анастомозом, обеспечивающим компенсацию при нарушении кровотока как по верхней, так и по нижней брыжеечной артерии [6]. Способ состоит в следующем (рис. 3).
Рис. 3. Схема анастомоза между аортальным протезом и артерией Драмонда
В основную браншу протеза имплантировалась аутовенозная вставка длиной 8-10 см, которая затем анастомозировалась по типу «конец в бок» в маргинальную артерию или артерию Драмонда. Метод, примененный у больных, показал, что его достоинствами являются техническая простота и безопасность восстановления кровотока в висцеральных артериях при минимальной
травматичности. Невозможность реконструкции нижней брыжеечной артерии при аневризмэктомии возникает в связи с ее малым диаметром. Поэтому в 3 наблюдениях, когда диаметр нижней брыжеечной артерии был 1,52 мм, восстановление кровотока в ней осуществляли по методике, разработанной в клинике (рис. 4).
Рис. 4. Способ восстановления кровотока по нижней брыжеечной артерии путем ее анастомозировния с правой желудочно-сальниковой артерией
Нами был предложен способ восстановления кровотока по нижней брыжеечной артерии путем ее ана-стомозирования с правой желудочно-сальниковой артерией (а. с. 1607785) [8].
Изучено 124 ангиограммы с контрастированием нижней брыжеечной и внутренних подвздошных артерий. При этом установлено, что обе внутренние подвздошные артерии в равной степени участвуют в коллатеральном кровоснабжении бассейна нижней брыжеечной артерии. После одновременной васкуляризации нижней брыжеечной артерии у 62 больных и обеих внутренних подвздошных артерий у 82 пациентов уже в первые сутки после операции прослушивалась перистальтика кишечника без развития его ишемии в дальнейшем. Профилактика ишемии толстого кишечника после операции по поводу аневризмы брюшной аорты должна основываться на соблюдении принципа: реконструкция нижней брыжеечной артерии и обеих внутренних подвздошных артерий - во всех возможных случаях. В раннем послеоперационном периоде при неосложненной аневризме брюшной аорты нарушения функции почек отмечены в 11,4% (16 больных) случаев. У 5 из этих больных возникла острая почечная недостаточность, и 3 умерли, т. е. летальность составила 60%. При осложненной аневризме брюшной аорты острая почечная недостаточность развилась в 18,5% (5 больных) случаев, летальность при этом составила 80% (4 больных). У 7 (5%) больных отмечено нарушение мезентериального кровообращения. Следует отметить, что у 6 из 7 больных с острым нарушением мезентериального кровообращения была лигирована нижняя брыжеечная артерия в связи с ее протяженной окклюзией. Летальность составила 7,96% (9 больных) случаев при неосложненных аневризмах и 59,3% (16 больных) - при осложненных. Причиной смерти при неосложненной аневризме брюшной аорты у трех из них (2,1% случаев) была острая почечная недостаточность, у одного больного (0,7% случаев) - острая сердечно-сосудистая недостаточность, инфаркт кишечника наблюдался у двух больных (1,4% случаев), ДВС -у одного больного (0,7% случаев), сепсис - у одного больного (0,7% случаев) и эмболия легочной артерии - у одного больного (0,7% случаев). При применении общепринятых методик оперативного лечения острая почеч-
ная недостаточность при неосложненных аневризмах наблюдалась в 7,8%, при осложненных - в 30% случаев, причиной смерти она явилась в 3,9% и 18,2% случаев соответственно. При применении разработанных методик реконструкции брюшной аорты при ее аневризме и мер профилактики послеоперационных осложнений острая почечная недостаточность развилась лишь у одного (0,9% случаев). У 5 других больных (4,4% случаев) имела место обратимая почечная недостаточность, не требовавшая заместительной терапии.
Таким образом, основываясь на результатах реконструктивных операций при аневризме брюшной аорты можно считать, что показания к оперативной профилактике осложнений должны быть абсолютными. С целью профилактики почечных и сердечно-сосудистых осложнений следует применять разработанный в клинике способ восстановления кровотока при резекции аневризмы брюшной аорты. Применение этой методики позволяет сократить время пережатия брюшной аорты до 22±10 мин. Для профилактики ишемии кишечника оправданными являются васкуля-ризация нижней брыжеечной артерии во всех возможных анатомических случаях путем ее имплантации в протез, создание сплено - рено - мезентериаль-ного анастомоза или анастомоза с правой желудоч-но-сальниковой артерией, или артерией Драмонда. Разработанная тактика оперативной профилактики осложнений при реконструктивной хирургии аневризмы брюшной аорты позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений на 30% и смертельных исходов - в 3,4 раза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Казанчян П. О., Попов В. А. Осложнения в хирургии аневризм брюшной аорты. - М.: МЭИ, 2002. - 304 с.
2. Каримов Э. А., Шарапов А. У., Ханидов В. П. Вопросы диагностики и хирургической тактики при окклюзии брюшной аорты и ее ветвей. - Ташкент - Москва,1990. - С. 22-32.
3. Покровский А. В., Казанчян П. О., Юдин В. И. Показания и методы реваскуляризации висцеральных ветвей при аортобе-дренных реконструкциях // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. -1990. - № 3. - С. 3-9.
4. Спиридонов А. А., Тутов Е. Г., Аракелян В. С. Хирургическое лечение аневризм брюшной аорты. - М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2000. - 206 с.
5. Сухарев И. И., Жане А. К., Никульников П. И., Черняк В. А. Ишемия кишечника как осложнение реконструктивной операции при аневризме брюшной аорты // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 1990. - № 10. - С. 96-98.
6. Сухарев И. И. и соавт. Способ хирургического лечения ишемического колита при аневризме брюшной аорты. А. с. № 1607785 // Открытия. Изобретения. - 1990. - № 43.
7. Сухарев И. И., Жане А. К., Черняк В. А. Способ протезирования брюшной аорты и подвздошных артерий. А. с. № 1641290 // Открытия. Изобретения. - 1991. - № 14.
8. Сухарев И. И., Жане А. К. Способ резекции аневризмы брюшной аорты. А. с. № 1659027 // Открытия. Изобретения. - 1991. - № 24.
9. Biancari F., Catania A., D'Andrea V. Elective endovascular vs. Open repair for abdominal aortic aneurysm in patients aged 80 years and older: Systematic review and meta-analysis // Eur. j. vasc. endovasc. surg. - 2011. - № 42. - Р. 571-576.
10. Bown V. J., Norwood M. G., Sayers R. D. The management of abdominal aortic aneurysms in patients with concurrent renal impairment // Eur. j. vasc. endovasc. surg. - 2005. - № 30. - Р. 1-11.
Поступила 27.09.2013
