CC BY
44
УДК 616.14-005.6/.7-089-084:615.859 Кубанский научный медицинский вестник № 4 (139) 2013
А. К. ЖАНЕ1, Ю. Э. ВОСКАНЯН2, Е. А. ГОЛУБОВ3
хирургическая профилактика и лечение венозной тромбоэмболии в индустриальной модели управления качеством многопрофильного стационара
1Современный медицинский центр имени X. М. Совмена — клиника XXI века,
Россия, 385123, Республика Адыгея, Тахтамукайский р-н, аул Афипсип, ул. К. X. Жанэ, 5.
Тел.: +7 (861) 272-59-11, +7 (861) 270-02-85. E-mail: zhane-atdr@mail.ru;
2отделение кардиохирургии ФКУ«Главный военный клинический госпиталь внутренних войск МВД России»,
Россия, 143915, Московская область, г. Балашиха, мкр Никольско-Архангельский,
Вишняковское шоссе, владение 101;
3отделение сосудистой хирургии ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи»,
Россия, 355030, г. Ставрополь, ул. Семашко, 1
В статье приведены результаты хирургического лечения и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в индустриальной модели многопрофильного стационара. Клиническая результативность, экономическая эффективность и безопасность комплексной программы хирургической профилактики и лечения венозных тромбоэмболий были изучены на 125 501 стационарном больном. Эффективность хирургического лечения и профилактики венозной тромбоэмболии за изучаемые периоды времени (2001-2002 гг. и 2003-2007 гг.) показало снижение общей частоты случаев венозной тромбоэмболии с 2,9% до 0,8%. При этом статистически значимо сократилась госпитальная и периоперационная летальность от тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА). Клиническая эффективность, связанная со снижением частоты венозных тромбоэмболических осложнений и смертей от ТЭЛА, в группе оперированных больных была почти в 2 раза выше.
Ключевые слова: венозная тромбоэмболия, тромбоэмболия легочных артерий, управление качеством в многопрофильном стационаре.
А. К ZHANE1, J. Е. VOSKANJAN2, Е. A. GOLUBOV3
SURGICAL PROPHYLAXIS AND TREATMENT OF VENOUS TROMBOEMBOLISM IN THE INDUSTRIAL MODEL OF THE QUALITY MANAGEMENT MULTIFIELD HOSPITAL
1The modern medical center it. H. M. Sovmen - clinic of XXI century,
Russia, 385123, Republic Adygea, area Tahtamukajsky, aul Afipsip, K. H. Zhane str., 5.
Tel.: +7 (861)272-59-11, +7 (861) 270-02-85. E-mail: zhane-atdr@mail.ru;
2department of cardiac surgery PKU «The main military clinical hospital of internal troops Ministry of internal Affairs of Russia»,
Russia, 143915, Moscow region, Balashikha, micro district. Nikolsko-Arkhangelsk,
Vishnyakovskoe highway, possession of 101;
3department of vascular surgery GUZ ««The Stavropol regional clinical-the European center of specialised kinds of medical aid»,
Russia, 355030, Stavropol, str. Semashko, 1
The results of surgical treatment and prevention of venous thromboembolic events in the industrial model of a multi-hospital setting. Clinical effectiveness, cost-effectiveness and safety of a comprehensive program of surgical prophylaxis and treatment of venous thromboembolism was studied in 125 501 hospitalized patients. The studied period of time (2001-2002 gg. аnd 2003-2007) showed a decrease in the overall incidence of venous thromboembolism from 2,9% to 0,8%. Thus significantly reduced in-hospital mortality and perioperative of pulmonary embolism (PE). Clinical efficacy associated with a reduction in venous thromboembolism and death from pulmonary embolism in the group of patients operated was almost 2 times higher.
Key words: venous thromboembolism, pulmonary embolism, quality management in a multidisciplinary hospital.
Введение
Хирургическое лечение тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА), массивной ТЭЛА в многопрофильных стационарах во многом недоступно. Во-первых, при массивной ТЭЛА это обусловлено молниеносным развитием процесса с летальным исходом, когда время становится главным фактором выживаемости пациента. Госпитальная летальность при
острой ТЭЛА для гемодинамически стабильных пациентов составляет 8-10%. При наличии кардиоген-ного шока и состояний, требующих реанимационных мероприятий, уровень летальности увеличивается с 25% до 65% [6, 7]. Во-вторых, хирургическое лечение ТЭЛА требует точных методов исследования, таких как компьютерная ангиопульмонография либо селективная рентгенангиопульмонография не говоря уже
о рутинных методах исследования. Клинические признаки ТЭЛА широко варьируют и зависят от степени блокирования ТЭЛА, величины гуморального ответа, в связи с чем прижизненный диагноз ставится только у 16-18% пациентов [2, 4]. Такой подход к диагностике ТЭЛА обусловлен необходимостью верификации самого заболевания, уточнения объема и метода оперативного вмешательства, так как само вмешательство несет для пациента высокий риск и входит в разряд высокотехнологичных, требующих применения аппарата искусственного кровообращения и круглосуточного дежурства высококвалифицированной кардиохирургической бригады. У большинства хирургов, которые имеют достаточный опыт в лечении данной патологии, послеоперационная летальность при массивной ТЭЛА после прямой эмболэктомии из легочной артерии в условиях искусственного кровообращения колеблется в пределах 50%. При эмболэктомии в условиях временной окклюзии полых вен достигает 80% (без использования аппарата искусственного кровообращения) [1].
Ввиду малой эффективности, необходимости большого материального, технического, людского потенциалов и наличия научной базы, отсутствующих на данном этапе развития медицины во многих многопрофильных стационарах, имеет огромное значение верификация состояний с высоким вероятным риском ТЭЛА, что, в свою очередь, не только уменьшает риск наступления ТЭЛА, но и является более эффективным и менее затратным направлением в структуре хирургического лечения/профилактики ТЭЛА во всех аспектах данной проблемы.
Целью нашего исследования было изучение клинической, экономической эффективности и безопасности комплексной системы хирургического лечения и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в многопрофильном стационарном учреждении.
методы исследования
Клиническая результативность, экономическая эффективность и безопасность комплексной программы хирургической профилактики и лечения венозных тромбоэмболий были изучены на 125 501 стационарном больном, из которых 47 535 находились на лечении в 2001-2002 гг. и составили контрольную группу (исторический непараллельный контроль), и 77 966, пролеченных в 2003-2005 гг. Последние составили основную группу. В основной группе применен комплексный подход к хирургическому лечению и профилактике тромбоэмболии легочных артерий. Сравниваемые группы были сопоставимы по нозологической структуре, повозрастному распределению. Коечная мощность стационара в сравниваемые периоды времени оставалась неизменной (810 коек).
В основе хирургического лечения/профилактики ТЭЛА лежали:
- использование методов хирургического лечения/ профилактики ТЭЛА с доказанной клинической эффективностью;
- стандартизация лечебных мероприятий, примененных к пациентам различной категории риска;
- внедрение системы организации лечебно-диагностических процессов, позволяющей реализовать два вышеперечисленных условия.
Стандартизацию мероприятий по хирургическому лечению, профилактике венозных тромбоэмболических осложнений проводили согласно отраслевому
стандарту 91500.11.0007-2003 (приказ 09.06.2003 № 233), протоколу ведения больных «Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах» и согласно приказу министра здравоохранения и социального развития РФ от 26 мая 2006 г. № 396 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным флебитом и тромбофлебитом».
Среди хирургических вмешательств с доказанной клинической эффективностью нами использовались следующие:
- чрескожные методы реканализации;
- имплантация кава-фильтра;
- открытые вмешательства у пациентов с тромбофлебитом нижних конечностей, вен малого таза нижней полой вены;
- тромбэктомия из легочных артерий;
- тромбэктомия из правых отделов сердца.
Внедрение системы организации лечебно-диагностического процесса происходило в рамках функционирующей в учреждении с 1999 г. индустриальной модели управления качеством медицинской помощи (или модели непрерывного повышения качества). Внедрение системы осуществлялось в двух направлениях: социальном и медико-технологическом.
Социальное направление предусматривало организацию в стационаре рабочей группы (команды) по внедрению стандартизированного подхода к интервенционному лечению/профилактике венозной тромбоэмболии; обеспечению всех стационарных отделений нормативно-правовой базой; обучению персонала; использованию административного ресурса; проведению аналитической работы по изучению эффективности мероприятий.
Медико-технологическое направление внедрения предусматривало идентификацию медицинского вмешательства «Хирургическое лечение и профилактика тромбоэмболии легочных артерий» в структуре лечебно-диагностического процесса; разработку проекта подпроцесса «Хирургическое лечение и профилактика тромбоэмболии легочных артерий»; оценку эффективности профилактики, лечения и организации непрерывного совершенствования изучаемого подпроцесса.
Проектирование медицинского вмешательства проводилось методом структурного анализа, предусматривающего структурное и сетевое планирование потока работ и отвечающего на вопросы, что и в какой последовательности следует сделать с персональным распределением ответственности. Блок-схема структурного проекта «Интервенционное лечение/профилактика венозных тромбоэмболических осложнений» представлена на схеме 1.
В лечебно-диагностическом процессе использовались разработанные исследовательской группой клинические пути, описывающие время и последовательность выполнения основных медицинских мероприятий, что представлено на схемах 1 и 2.
результаты
Клиническая эффективность хирургического лечения и профилактики венозной тромбоэмболии за изучаемые периоды времени (2001-2002 и 20032007 гг.) показало снижение общей частоты случаев венозной тромбоэмболии с 2,9% до 0,8%.
Кубанский научный медицинский вестник № 4 (139) 2013
Кубанский научный медицинский вестник № 4 (139) 2013
Схема 1. Алгоритм действий врача при венозной тромбоэмболии
Догоспитальный этап I этап. Общий - клинический уровень Проводится на уровне лечащего врача, дежурного врача приемного отделения Сроки выполнения: первый час от начала обращения (заболевания, поступления) II этап. Осмотр специалиста (верификация диагноза, риска ТЭЛА) Проводится на уровне дежурного сердечно-сосудистого хирурга, кардиореаниматолога (при необходимости) Сроки выполнения: от 1 до 2 ч III этап. Интервенционный этап (хирургическое лечение) Осуществляется коллегиально, в составе бригады специалистов (дежурный сердечно-сосудистый хирург, кардиореаниматолог, рентгенохирург, дежурная кардиохирургическая бригада) Сроки выполнения: 2-6 часов от начала обращения (заболевания, поступления)
• Осмотр лечащего врача (оценка наличия ТГВ, риска ТЭЛА, наличия ТЭЛА) • Оценка тяжести состояния, вызов дежурного сердечно-сосудистого хирурга, дежурного кардиореаниматолога (при необходимости в зависимости от тяжести состояния пациента на момент осмотра, с последующим переводом в отделение кардиореанимации) • Выполнение клинико-лабораторных исследований, включающих: - рентгенографию органов грудной клетки, - ЭКГ, - ЭхоКГ, - иследование крови на D-димер • Выполнение специальных методов исследования: - Узи с ЦДК вен нижних конечностей, вен малого таза, нижней полой вены; - диагностическая ангиография/ангио-пульмонография • Вызов дежурных на дому при необходимости (КТ-диагностов, УЗИ-специ-алистов, вызов кардиохирургической бригады) • Всех пациентов с подтвержденной ТЭЛА и / или находящихся в тяжелом соматическом состоянии переводят в отделение кардиореанимации • Транспортировка пациентов, выполнение необходимых исследований, ведение пациентов с высоким риском ТЭЛА проводится в присутствии кардиореаниматолога • Эндоваскулярные рентгенохирургические вмешательства • Открытые хирургические вмешательства (с использованием или без АИК)
Схема 2. Интервенционное лечение/профилактика венозных тромбоэмболических осложнений
При этом статистически значимо сократилась госпитальная и периоперационная летальность от ТЭЛА. Клиническая эффективность, связанная со снижением частоты венозных тромбоэмболических осложнений и смертей от ТЭЛА, в группе оперированных больных была почти в 2 раза выше.
Значимых различий между контрольной и основной группами, в частоте малых и больших геморрагических осложнений, послеоперационных кровотечений и реопераций по поводу больших ге-
моррагических осложнений после внедрения перечисленных мероприятий не было, что показывает безопасность данного подхода.
Суммарный клинический эффект от внедрения данной комплексной программы в лечении и профилактике венозной тромбоэмболии рассчитан по показателю ЧБНЛ - число больных, которым надо провести профилактические мероприятия для предупреждения
1 случая тромбоза глубоких вен или ТЭЛА. Показатель представлял собой величину, обратную сниже-
нию абсолютного риска тромбоза глубоких вен и ТЭЛА (ЧБНЛ = 1/САР).
При этом в случае ежегодного количества пролечиваемых больных, равного 27 722 пациентам, число случаев предотвращения венозной тромоэмболии составило 578, а число случаев предотвращения ТЭЛА и смерти от ТЭЛА - 22 в год.
Экономическая эффективность комплексной программы хирургической профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений заключалась в суммарной ежегодной экономии денежных средств
2 112 868 рублей, или 2608 рублей в пересчете на
1 стационарное место.
Обсуждение
Основной проблемой в лечебно-диагностическом процессе лечения и профилактике венозной тромбоэмболии является отсутствие единого стандарта, преемственности в многопрофильных стационарах и, соответственно, невозможность обучения и тиражирования. Разработанный нашей исследовательской группой алгоритм клинического прогнозирования и лечения показал убедительные данные в пользу высокой клинической и экономической эффективности и безопасности такого подхода к хирургическому лечению и профилактике венозной тромбоэмболии в индустриальной модели многопрофильного стационара.
ЛИТЕРАТУРА
1. Клиническая ангиология / А. В. Покровский и др. - М., 2004. - Т. II. - 886 с.
2. Хирургия сердца / Ю. П. Островский и др. - М., 2007. - 576 с.
3. Goldhaber S. Z. Strategies for diagnosis, in Golbhaber SZ (ed) // Pulmonary embolism and deep vein thrombosis. - Philadelphia: WB Saunders, 1985. - P. 79.
4. Palevsky H. I. The problems of the clinical and labarotory diagnosis of pulmonary embolism // Semin. nucl. med. - 1991. -Vol. 21. - P. 276.
5. Michel R. Jaff, Sean McMurty M., Stephen L. Archer, Mary Cushman et al. Management of massive and submassive pulmonary embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic pulmonary hypertension // American hear association. - 2011. - № 123. - Р. 1788-1830.
6. Kasper W., Konstantinides S., Geibel A., Olschewski M., Heinrich F., Grosser K. D., Rauber K., Iversen S., Redecker M., Kienast J. Management strategies and determinants of outcome in acute major pulmonary embolism: results of a multicenter registry // J. am. col. cardiol. - 1997. - № 30. - Р. 1165-1171.
7. Aujesky D., Obrosky D. S., Stone R. A., Auble T. E., Perrier A., Cornuz J., Roy P. M., Fine M. J. Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism // Am. j. respir. crit. care. med. - 2005. -№ 172. - Р. 1041-1046.
Поступила 8.02.2013
А. К. ЖАНЕ, А. Г. ПИЧУГИН, X. P. НАПСО, Д. А. ЖАНЕ
РЕКОНСТРУКЦИЯ ГЛУБОКОЙ БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Современный медицинский центр имени X. М. Совмена — клиника XXI века,
Россия, 3S3l23, Республика Адыгея, Тахтамукайский р-н, аул Афипсип, ул. К. X. Жанэ, З.
Тел.: +7 (S6l) 272-39-ll, +7 (S6l) 27G-G2-S3. E-mail: zhane-atdr@mail.ru
Проведен анализ хирургического лечения 120 больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей. Выбор метода операции основывался на результатах комплексного обследования с использованием СТ-ангиографи-ческого исследования, ультразвуковой допплерографии, ультразвукового цветного триплексного сканирования. Оправдано выполнение протяженных профундопластик до 3-й прободной артерии. Использование аутовены и аутоартерии в качестве пластического материала при протяженной профундопластике практически возможно у 99% больных и дает наилучшие результаты.
Aнализ результатов показал, что применяемая нами тактика хирургического лечения увеличивает количество удовлетворительных результатов лечения больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей до 87,5%.
Ключевые слова: глубокая артерия бедра, хирургическое лечение.
А. К. ZHANE, A. G. PICHUGIN, H. R. NAPSO, D. A. ZHANE
RECONSTRUCTION PROFOUND FEMUR ARTERY AS OPTION OF SURGICAL TREATMENT IN LIMBS
CHRONIC ARTERIAL INSUFFICIENCY
The modern medical center it. H. M. Sovmena - Clinic of XXI century,
Russia, 385123, Republic Adygea, Area Tahtamukaisky, aul Afipsip, K. H. Zhane str., 5.
Tel.: +7 (861) 272-59-11, +7 (861) 270-02-85. E-mail: zhane-atdr@mail.ru
It was analyzed the 120 surgical cases with inferior limbs chronic arterial insufficiency.
The choice of surgical operation method was founded on the results of complex examination with computer angiography, ultrasonic dopplerography and ultrasonic color triplex scanning.
It is correct to do the lengthy profundoplastic till third perforating artery. The use of auto vein and auto artery as plastic material in lengthy profundoplastic practically is possible in 99% patient and gives the best results.
Кубанский научный медицинский вестник № 4 (139) 2013 УДК 616 137.83-008.64-089.844
