CC BY
26
9. Закурдяева, Ирина Лучевая терапия в лечении метастатической меланомы кожи / Ирина Закурдяева. - М.: LAP Lambert Academic Publishing, 2012. - 144 c.
10. Константинова М.М. Ингибиторы внутриклеточной передачи сигнала при меланоме: перспективы и разочарования таргентной терапии // Onconews. 2007. № 12. С. 1-8.
11. Радулеску Г.Г. Темодал в лечении метастатической меланомы // Онкология. 2003. № 4. С. 11-15.
12. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2008 году. М., 2009. 196 с.
13. Шатилова А.А., Акимова А.Д., Жизневский Р. Алгоритм патоморфологической диагностики меланом и невусов [Электронный ресурс] // Научное сообщество студентов XXI столетия. Естественные науки: сб. ст. по мат. XLVII междунар. студ. научно-практ. конф. №11(46). URL: https://sibac.info/archive/nature/11(46).pdf (дата обращения: 10.03.2020).
14. Gandini S., Sera F., Cattaruzza M.S. et al. A meta-analysis of risk factors for cutaneous melanoma: I. Common and atypical nevi // EUR J Cancer. 2005. V.41. P.28-44.
15. Hwu W.J., Panageas K.S., Menell J.H. al. Phase II study of temozolomide plus pedylated interferon-alfa-2p for metastatic melanoma // Cancer. 2006. Vol. 106 (11). P. 2445-2451.
УДК 616.981.21/.958.7
Улюкин И.М., Орлова Е.С., Болехан В.Н., Шуклина А.А., Сечин А.А.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ У БОЛЬНЫХ НА ФОНЕ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННОЙ ВИРУСОМ ИМУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА
Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия, igor_ulyukin@mail. ru
Резюме. В настоящее время в Российской Федерации продолжает увеличиваться пораженность населения инфекцией, вызванной вирусом имунодефицита человека (ВИЧ-инфекцией). В последние годы эпидемия приобретает новое качество - появилось большое количество коморбидных форм заболевания. Однако при неизвестных эпидемиологическом анамнезе и
795
длительности ВИЧ-инфекции у больных между диагностированием заболевания и развитием клинически выраженных ВИЧ-ассоциированных состояний проходит обычно несколько лет. При этих обстоятельствах у хирургических больных с ВИЧ-инфекцией регистрируется высокий процент диагностических ошибок. В статье рассмотрены наиболее часто встречающиеся виды хирургической патологии у таких больных, и обсуждены возможные мероприятия по снижению у них числа послеоперационных осложнений, сокращению общей летальности.
Ключевые слова: инфекция, вызванная вирусом имунодефицита человека, клиническая диагностика, хирургическая патология
Abstract. Uliukin I.M., Orlova E.S., Bolekhan V.N., Shuklim A.A., Sechin A.A. Surgical pathology in patients on the background of infection caused by the human immunodeficiency virus.
Currently the prevalence of the population affected by the infection caused by the human immunodeficiency virus (HIV infection) continues to increase in the Russian Federation. In recent years, the epidemic has acquired a new quality - a large number of comorbid forms of the disease have appeared. However, with unknown epidemiological history and unknown duration of HIV infection in patients, usually several years elapse between the HIV diagnosis and the development of clinically expressed HIV-associated conditions. Under these circumstances, surgical patients with HIV infection have a high percentage of diagnostic errors. The article discusses the most common types of surgical pathology in such patients, and discusses possible measures to reduce their number of postoperative complications and reduce overall mortality.
Key words: human immunodeficiency virus infection, clinical diagnosis, surgical pathology.
Введение. В настоящее время в Российской Федерации продолжает увеличиваться пораженность населения инфекцией, вызванной вирусом имунодефицита человека (ВИЧ-инфекцией). К концу 2018 года в стране проживало 1007269 человек с диагнозом ВИЧ-инфекция. Показатель заболеваемости в 2018 году составил 69,0 на 100 000 населения. Наиболее высокий уровень поражённости наблюдается в возрастной группе 30-44 года. По оценке Объединенной Программы ООН по ВИЧ/СПИД (англ. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, сокращённо UNAIDS) и Всемирной
796
Организации Здравоохранения (ВОЗ, англ. World Health Organization, WHO) уже в 2017 году Россия входила в число 25 стран мира, имеющих наиболее высокую заболеваемость ВИЧ-инфекцией и синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) среди населения в возрасте 15-49 лет [1].
Считается, что в формировании принципов организации помощи больным ВИЧ-инфекцией ключевую роль сыграла эволюция антиретровирусной терапии (АРВТ) от монотерапии до современной инновационной терапии, которая при своевременном назначении позволяет не только существенно увеличить продолжительность и качество жизни [2, 3], и, возможно, сократить затраты на лечение [4]. Но обращает на себя внимание, что в последние годы эпидемия приобретает новое качество - появилось большое количество коморбидных форм заболевания [5]. Такой диагностически неясный больной может попасть на приём к любому врачу-специалисту, но при установленном диагнозе основного заболевания оказание медицинской помощи данной категории пациентов в основном осуществляется в специализированных медицинских организациях -территориальных Центрах по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (СПИД-центр), а в их отсутствие - в неспециализированных медицинских организациях. Порядок оказания медицинской помощи таким больным регламентирован нормативными актами Российской Федерации [6]. Важно отметить, что до 90% пациентов, у которых впервые диагностирована ВИЧ-инфекция в стадии СПИДа, не знают о том, что они были ВИЧ-инфицированы [7], либо они скрывают этот факт от лечащего врача (причины этого понятны достаточно давно [8]). Кроме того, при неизвестных эпидемиологическом анамнезе и длительности ВИЧ-инфекции у больных между диагностированием заболевания и развитием клинически выраженных ВИЧ-ассоциированных состояний проходит обычно несколько лет (однако здесь необходимо отметить, что, согласно существующим нормативным документам, все обследования таких больных выполняют лишь после получения добровольного информированного согласия и с соблюдением строгой конфиденциальности - как амбулаторно, так и стационарно). При этих обстоятельствах у хирургических больных с ВИЧ-инфекцией регистрируется высокий процент диагностических ошибок (9,8-22%) и ошибочной хирургической тактики по сравнению с больными без ВИЧ-инфекции с однотипной хирургической патологией [9, 10].
Цель исследования. Рассмотреть вопросы выявления и диагностирования наиболее распространённой хирургической патологии у больных на фоне ВИЧ-
797
инфекции.
Материалы и методы. Проанализированы результаты научных разработок по проблеме темы исследования, размещенные в зарубежных и отечественных научных библиографических базах, и собственные данные.
Результаты и их обсуждение. Известно, что медицинская помощь больным, согласно существующим нормативным документам, оказывается в рамках скорой медицинской помощи; первичной медико-санитарной помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи; паллиативной помощи.
Так, скорая (в том числе скорая специализированная) медицинская помощь больным ВИЧ-инфекцией с травмами, острыми заболеваниями и состояниями оказывается фельдшерскими, врачебными, специализированными выездными бригадами скорой медицинской помощи реанимационного (нейрохирургического) профилей. Такая помощь этим больным оказывается в экстренной и неотложной формах вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях.
При выявлении у пораженного ВИЧ-инфекцией таких заболеваний, которые не требуют лечения в специализированных отделениях (в том числе гематологического, онкологического заболевания или туберкулеза) территориальных СПИД-центров, лечение и наблюдение этих больных осуществляется в профильных отделениях стационаров общего профиля на общих основаниях или стационарах, имеющих в своем составе специально выделенные койки для лечения больных ВИЧ-инфекцией, на основе взаимодействия профильных врачей-специалистов с врачом-инфекционистом.
Медицинская помощь больным ВИЧ-инфекцией с жизнеугрожающими острыми состояниями осуществляется (вне зависимости от стадии ВИЧ-инфекции) в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) медицинских организаций по месту госпитализации такого больного на основе утвержденных стандартов медицинской помощи и на основе взаимодействия врача-реаниматолога и врача-инфекциониста.
В частности, многолетняя практика показывает, что в крупный многопрофильный стационар больные ВИЧ-инфекцией госпитализируются в основном по экстренным показаниям (в 77 % случаев), при этом 64% пациентов поступает в подразделения хирургического профиля [11].
При этом острая хирургическая патология у больных с ВИЧ-инфекцией протекает значительно тяжелее из-за иммунодефицита, оппортунистических и
798
сопутствующих инфекций, особенно при генерализации коинфекции и неопластических процессов. Трудны в данном случае не только диагностика, но и выбор тактики лечения, поэтому основные ошибки (по разным данным, до 22% случаев) в лечении острой хирургической патологии у больных с 4Б-5 -й стадиями ВИЧ-инфекции (СПИД) относятся к диагностическим и тактическим в пред- и послеоперационном периодах [12, 13].
Самой частой нагноительной патологией у больных с ВИЧ-инфекцией считается септическая пневмония [11, 14], при этом пациенты с мелкими субплевральными абсцессами легких в хирургическом лечении не нуждаются, его требуют гидроторакс и крупные абсцессы легких, при проведении рекомендованного лечения по существующим нормативным документам с учётом выделенной микст-микробиоты [15]. Рентгенологические изменения зависят от формы процесса. Кроме того, на фоне бактериальных поражений легких у большинства пораженных ВИЧ-инфекцией наблюдается малосимптомное клиническое течение сепсиса, которое часто сопровождается развитием инфекционного клинически малосимптомного и нетипичного эндокардита [16] (так как клиническая его диагностика на ранних этапах заболевания невозможна, относительно патогномоничными симптомами считаются только признаки деструкции клапанов сердца и тромбоэмболических осложнений со стороны головного мозга, селезенки и почек - но эти симптомы всегда поздние).
На ранних стадиях ВИЧ-инфекции диагностика и клинические проявления острого аппендицита и острого панкреатита не отличаются от клинической картины у пациентов без ВИЧ-инфекции [17], однако нарастание иммунодефицита утяжеляет течение болезни, и параклинические показатели у больных ВИЧ-инфекцией не всегда отображают тяжесть воспалительного процесса (поэтому для подтверждения диагноза необходимо проведение дополнительных методов исследования - УЗИ органов брюшной полости, диагностической лапароскопии). При остром аппендиците у таких больных не регистрируется лейкоцитоз, и в результате стертой клинической картины увеличивается время диагностики [18] (что влечёт за собой более поздние сроки проведения экстренных оперативных вмешательств от момента поступления больного, и уже это приводит к высокому проценту гангренозных форм червеобразного отростка с его перфорацией).
Абсцессы печени часто встречаются у больных на стадии СПИДа [19, 20], при этом гнойные процессы в печени характризются множественностью
799
поражения и крупными размерами полостей деструкции (до 10-15 см). Абсцессы селезенки чаще всего являются случайной находкой, поскольку часто маскируются проявлением генерализованных оппортунистических инфекций [21, 22]. Клиническая картина при абсцессах почек на стадии СПИДа отличаются особой тяжестью, обусловленной микст-патологий генерализованных инфекций и деструктивного процесса в почках [23].
При терминальной стадии ВИЧ-инфекции наиболее частой острой хирургической патологией (по данным разных авторов, в 25-50% случаев) полагают внеорганные абсцессы с локализацией в брюшной полости и забрюшинном пространстве их диагностика может вызывать сложности при наличии сопутствующего асцита [24]; интраоперационная хирургическая тактика первоначально включает ликвидацию патологического очага, затем -санацию и дренирование забрюшинного пространства).
Особенно тяжело у больных ВИЧ-инфекцией протекает перитонит, причем при морфологическом исследовании во всех случаях обнаруживается туберкулезная инфекция [25]; у таких больных с асцит-перитонитом тяжесть состояния обусловлена выраженным полисерозитом, полиорганной недостаточностью, сепсисом, наличием большого количества свободной жидкости в брюшной и в грудной полостях (таким больным показаны программированные лапаротомии и повторное дренирование грудной полости -но послеоперационная летальность в данных случаях достигает, по разным данным, 40%).
Важно подчеркнуть, что на поздних стадиях ВИЧ-инфекции у больных наблюдается более частое развитие осложнений, чаще требуется проведение релапаротомий, и выше летальность по сравнению с более ранними стадиями основного заболевания.
В целом, необходимо отметить, что, по результатам исследований разных авторов, выявлена прямая зависимость между уровнем иммунного статуса и частотой развития послеоперационных осложнений (флегмоны, гангрены, сепсис) [26]; полагают, что высокий риск возникновения послеоперационных осложнений возникает при количестве СD4-лимфоцитов менее 200 кл/мл [27], так как у таких больных нарушаются процессы регенерации. Считается, что на снижение послеоперационных осложнений может повлиять назначение АРВТ [28].
В плане исследования возможного риска заражения медицинского персонала ВИЧ-инфекцией и ее профилактике среди медицинских работников
800
(так как практически весь хирургический персонал подвержен риску интраоперационного воздействия крови), результаты различных исследований подтверждают эффективную защиту двойных перчаток, водоустойчивых одежд и защитных щитков.
Заключение. Мультидисциплинарный подход к оказанию медицинской помощи при ВИЧ-инфекции является необходимым условием для углубленного и расширенного лечения больных с более запущенными случаями иммунодефицита. Главная роль в раннем выявлении ВИЧ-инфекции принадлежит первичному звену здравоохранения, прежде всего врачам поликлиник (которые должны обладать знаниями по вопросам ВИЧ-медицины), так как это первый уровень контакта и возможность выявить ВИЧ-инфекцию без промедления. На сегодняшний день нередко первыми специалистами, к которым обращаются за медицинской помощью ВИЧ+ лица, становятся врачи терапевты, хирурги, онкологи, кардиологи, дерматовенерологи. Вместе с тем, необходимо создать единый алгоритм ведения больных ВИЧ-инфекцией с хирургической патологией при экстренном и плановом порядке оказания им специализированной помощи, что должно способствовать снижению у них числа послеоперационных осложнений, сокращению общей летальности, уменьшению сроков реабилитации, и тем самым - улучшению качества жизни их жизни.
Литература.
1. Ладная, Н.Н. ВИЧ-инфекция в Российской Федерации в 2018 году / Н.Н. Ладная [и др.] // Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции: Мат. Международ. научно-практ. конф., Санкт-Петербург, 10-11.06.2019 г. - СПб: Человек и его здоровье, 2019. - С. 3-12.
2. Бобкова, М.Р. Лекарственная устойчивость ВИЧ / М.Р. Бобкова. - М.: Человек, 2014. - 287 с.
3. Рекомендации Европейского клинического общества СПИДа. Версия 8.1. Октябрь 2016 г. - Лондон: EACS, 2016. - 99 с.
4. Лекарственные средства для лечения ВИЧ-инфекции. Каталог и руководство для врачей / С.Э Торопов [и др.]. - СПб.: Балт. мед. образоват. центр, 2015. - 90 с.
5. Азовцева, О.В. Летальные исходы у больных с ВИЧ-инфекцией, параллели с адекватностью диагностики, диспансеризации и лечения / О.В. Азовцева [и др.] // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. - 2018. - Т. 10, № 3. - С. 90-101.
6. Покровский, В.В. Рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции и связанных
801
с ней заболеваний, химиопрофилактике заражения ВИЧ / В.В. Покровский [и др.] // Эпидемиология и инфекц. болезни. - 2019. - №4, Прил. - 87 с.
7. Бартлетт, Дж. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции / Дж. Бартлетт, Дж. Галлант, П. Фам. - М.: Р. Валент, 2012. - 528 с.
8. Буланьков, Ю.И. Нерешенные вопросы диагностики и диспансеризация призывников и военнослужащих силовых ведомств Российской Федерации при ВИЧ-инфекции / Ю.И. Буланьков, И.М. Улюкин, Е.С. Орлова // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. - 2013. - Т. 5, № 2. - С. 127-131.
9. Yoshida, E.M. Perforation of the jejunum secondary to AIDS--related gastrointestinal Kaposi's sarcoma / E.M. Yoshida, N.H. Chan, C. Chan-Yan, R.M. Baird // Can. J. Gastroenterol. - 1997. - Vol. 11, № 1. - P. 38--40.
10. Блувштейн, Г.А. Клинико-морфологические аспекты хирургических ошибок и осложнений у больных ВИЧ/СПИД / Г.А. Блувштейн, С.А. Мозеров, А.А. Кулаков // Извест. Высш. учебн. заведений. Поволжский регион. Мед. науки. - 2010. - № 4 (16). - С. 61-72.
11. Тимербулатов, В.М. Гнойно-септические осложнения ВИЧ-инфицированных больных / В.М. Тимербулатов [и др.] // Мед. вестн. Башкортостана. - 2017. - Т. 12, № 6 (72). - С.15-21.
12. Орлова, Е.С. Оказание медицинской помощи пациентам с сопутствующей ВИЧ-инфекцией в военно-медицинских организациях МО РФ / Е.С. Орлова [и др.] // Совр. проблемы охраны здоровья военнослужащих: мат. Юбилей. науч.-практ. конф., посв. 15-летию образования НИЦ ВМедА им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, 01.12.2016 г. - СПб., 2016. - С. 249-250.
13. Беляков, Н.А. Результаты десятилетнего выявления ВИЧ-инфекции в стационаре скорой медицинской помощи / Н.А. Беляков [и др.] // Мед. академ. журн. - 2014. - № 14. - С. 48-54.
14. Васильева, Т.Е. Легочная патология у больных ВИЧ-инфекцией / Т.Е. Васильева [и др.] // Терапевт. архив. - 2007. - Т. 79. № 11. - С. 31-35.
15. Crothers, K. Pulmonary complications of immune reconstitution inflammatory syndromes in HIV-infected patients / K. Crothers, L. Huang // Respirology. - 2009. - Vol. 14, № 4. - P. 486-494.
16. Crothers, K. HIV-associated lung infections and complications in the era of combination antiretroviral therapy / K. Crothers [et al.] // Proc. Am. Thorac. Soc. -2011. - Vol. 8, № 3. - P. 275-281.
17. Пузырева, Л.В. Сепсис у ВИЧ-инфицированных пациентов / Л.В. Пузырева, В.Д. Конченко, Л.М. Далабаева // Инфекция и иммунитет. - 2017. - Т.
802
7, № 3, - С. 251-258.
18. Евсюков, О.А. Особенности течения и хирургического лечения острого аппендицита у ВИЧ-инфицированных больных / О.А. Евсюков, В.А. Кубышкин, А.В. Сундуков // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2008. - № 12. - С. 1216.
19. Bova, R. Appendicitis in HIV positive patients / R. Bova, A. Meagher // Aust. N. Z. J. Surg. - 1998. - Vol. 68, № 5. - P. 337-339.
20. Chakrabarti, S. Multiple Amoebic Liver Abscess As Initial Manifestation in HIV Sero-Positive Male / S. Chakrabarti // J. Clin. Diagn. Res. - 2015. - Vol. 9, № 6. - OD04-OD05.
21. Lin, P. Liver abscess caused by coexisting Salmonella enteritidis and Entamoeba histolytica in a HIV-infected patient / P. Lin, W.C. Ko, W.C. Lin, M.C. Li // Microbiol. Immunol. Infect. - 2019. - Vol. 52, № 5. - P. 836-837.
22. Singh, S. Wandering Spleen. A Case of Spontaneous Hemoperitoneum in an HIV-positive Patient with Recurrent Tuboovarian Abscess / S. Singh. S. Raidoo, K. Kuo, K. Resnick // J. Reprod. Med. - 2015. - Vol. 60, № 7-8. - Р. 359-61.
23. Schafer, J.M. Detection of splenic microabscesses with ultrasound as a marker for extrapulmonary tuberculosis in patients with HIV: A systematic review / J.M. Schafer [et al.] // S. Afr. Med. J. - 2019. - Vol. 109, № 8. - Р. 570-576.
24. Klatt, E.C. Pathology of HIV/AIDS, 30th Ed. / E.C. Klatt. - Savannah: Mercer University School of Medicine, 2019. - 429 p.
25. Гаус, А.А. Определение тактики лечения острых хирургических инфекций у больных СПИДом на основании клинико-диагностических данных / А.А. Гаус, Н.В. Климова, В.В. Дарвин // Вестник СурГУ. Медицина. - 2017. -№1 (31). - С. 16-26.
26. Sabooni, K. Tuberculosis peritonitis with features of acute abdomen in HIV infection / K. Sabooni [et al.] // Int. J. Mycobacteriol. - 2015. - Vol. 4, № 2. - Р. 151-153.
27. Emparan, C. Infective complications after abdominal surgery in patients infected with human immunodeficiency virus: role of CD4+ lymphocytes in prognosis / C. Emparan, I.M. Iturburu, J. Ortiz, J.J. Mendez // World J. Surg. - 1998. - Vol. 22, № 8. - P. 778-782.
28. Albaran, R.G. CD4 cell counts as a prognostic factor of major abdominal surgery in patients infected with the human immunodeficiency virus / R.G. Albaran, J. Webber, C.P. Steffes // Arch. Surg. - 1998. - Vol. 133, № 6. - P. 626-631.
29. Foschi, D. Impact of highly active antiretroviral therapy on outcome of
803
cholecystectomy in patients with human immunodeficiency virus infection / D. Foschi, P. Cellerino, F. Corsi // Br. J. Surg. - 2006. - Vol. 93, № 11. - P. 1383-1389.
УДК 616.981.21/.958.7
Улюкин И.М., Булыгин М.А., Буланьков Ю.И., Орлова Е.С.
СЛОЖНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ТОКСОПЛАЗМОЗА ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия
i gor_ulyukin@mail .ru
Резюме. Рассмотрен клинический случай токсоплазмоза головного мозга при ВИЧ-инфекции. Обсуждены сложности дифференциальной диагностики заболевания и лечения, обусловленные поздней госпитализацией больного и его низкой приверженностью к динамическому наблюдению.
Ключевые слова: лица молодого возраста, ВИЧ-инфекция, токсоплазмоз головного мозга, дифференциальная диагностика.
Summary. Uliukin IM, Bulygin M.A., Bulankov Yu.I., Orlova E.S. Difficulties of differential diagnosis of brain toxoplasmosis in hiv infection.
The clinical case of brain toxoplasmosis in HIV infection is considered. Difficulties of differential diagnosis of the disease and treatment due to late hospitalization of the patient and his low adherence to follow-up were discussed.
Keywords: young people, HIV infection, brain toxoplasmosis, differential diagnosis.
Введение. Известно, что распространенность токсоплазмоза во всем мире в значительной мере варьирует: в странах Африки, Центральной и Южной Америки она доходит до 90%, а на территории бывшего СССР, по данным разных авторов, колеблется от 5 до 50% [10]. В России токсоплазмоз (регистрируют врожденные и приобретенные его формы) имеет повсеместное распространение среди людей и животных, на долю приобретенного токсоплазмоза приходится более 99 % случаев [5], в 2017 г. зарегистрировано 486 случаев заболевания (0,33 на 100 тыс. населения) в 49 субъектах Федерации, что практически аналогично показателям 2016 г. и почти в 2 раза ниже
804
