CC BY
128
Паштаев Н.П., Батьков Е.Н.
Чебоксарский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова
Росмедтехнологии», Чебоксары
ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ВРОЖДЕННОЙ ЭКТОПИИ ХРУСТАЛИКА НА ОСНОВЕ ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛАСТИЧНОЙ ИНТРАОКУЛЯРНОЙ ЛИНЗЫ
Современные хирургические технологии автоматизированной бимануальной ирригации/аспирации и инжекторной имплантации эластичной ИОЛ оптимизированного дизайна позволяют безопасно добиться существенного улучшения зрительных функций пациентов с врожденной эктопией хрусталика за счет устранения оптических аберраций.
Ключевые слова: врожденная эктопия хрусталика, имплантация интраокулярной линзы
Актуальность
Распространенность врожденного подвывиха хрусталика относительно невелика (6,4 на 100 000 населения) [2]. Тем не менее, социальные последствия данной патологии весьма значительны по причине высокой частоты инвалидизации этих пациентов, потерянной производительности труда и нагрузки на социальные службы.
Актуальность вопросов интраокулярной коррекции афакии при врожденной эктопии хрусталика помимо распространенности этой патологии среди населения заключается в ее тяжелых клинических проявлениях и часто неудовлетворительных исходах лечения. Отсутствие общепринятого подхода к интраокулярной коррекции обусловливает непрекращаю-щиеся научные поиски в этом направлении.
Цель
Оценить результаты имплантации новой модели эластичной интраокулярной линзы (ИОЛ), предназначенной для применения в случаях недостаточной зонулярной или капсульной поддержки, в хирургии врожденного подвывиха хрусталика.
Материал и методы
В данном исследовании представлен анализ результатов имплантации эластичной ИОЛ (модели МИОЛ-23 и МИОЛ-24, Репер-НН, Россия) на 20 глазах 15 пациентов, последовательно прооперированных в период с 15 мая 2007 г. по 23 августа 2009 г. по поводу врожденной эктопии хрусталика.
Для ИОЛ названных моделей характерен большой общий диаметр, что является отражением большего диаметра задней камеры по сравнению с диаметром капсульного мешка [1]. Две модели ИОЛ отличаются друг от друга величи-
ной общего диаметра: МИОЛ-23 - 12,5 мм, МИОЛ-24 - 13,5. ИОЛ модели МИОЛ-23 может также использоваться для стандартной имплантации в капсульный мешок. По своему дизайну это плоские линзы с 4 замкнутыми гапти-ческими элементами и большой (6,0 мм) оптикой. Выбор конкретной модели ИОЛ в каждом случае проводили, исходя из диаметра цилиарной борозды, рассчитанной по формуле Kim и др. [4] с использованием данных кератометрии: Горизонтальный диаметр цилиарной борозды, мм = 30,724 - 0,449 х Среднее значение кератометрии (D). Общий диаметр ИОЛ во всех случаях был больше рассчитанного диаметра цилиарной борозды на 0,75-1,5 мм. Расчет оптической силы ИОЛ проводился с использованием биометра IOL Master (Carl Zeiss Meditec, Jena, Германия, версия программного обеспечения 4.07) по формуле Holladay II с поправкой в - 1,0 дптр. по причине фиксации ИОЛ в ресничной борозде [5]. Для расчета использовалась константа А0 = 118,4 (представлена производителем).
Возраст 9 пациентов мужского пола и 6 женского находился в диапазоне 6-25 лет. Средний период наблюдения составил 19 месяцев.
Хирургическое вмешательство проводилось под общим внутривенным наркозом у детей и на фоне проводниковой ретробульбарной анестезии у взрослых пациентов. Хрусталиковое вещество удалялось бимануальной автоматизированной ирригационно-аспирационной системой через роговичные парацентезы. Имплантация ИОЛ производилась с помощью инжектора через роговичный тоннельный разрез 3,5 мм. Во всех случаях ИОЛ имплантировалась в заднюю камеру в область цилиарной борозды на остатки капсулы хрусталика. При наличии достаточной капсульной поддержки для гаптических элементов ИОЛ сзади дополнительная фиксация не требовалась.
Для дополнительной фиксации в меридиане(-ах), где капсульная поддержка по усмотрению оперирующего хирурга во время операции признавалась недостаточной, проводилось подшивание 1 или 2 гаптических частей линзы полипропиленовой нитью 9,0 на 16,0-мм изогнутой игле к склере в 1-1,5 мм сзади от лимба методом ab interno.
Всем пациентам был проведен стандартный перечень пред- и послеоперационных исследований, включающий в себя биомикроскопию, офтальмоскопию, определение остроты зрения вдаль без коррекции и с максимальной очковой коррекцией, уровня внутриглазного давления (ВГД), эндотелиальная микроскопия роговицы, тонография. Также в большинстве случаев проводилась аберрометрия, оптическая когерентная томография переднего отрезка, ультразвуковая биомикроскопия, лазерная тиндалеметрия. Трехмерное положение ИОЛ в динамике оценивалось с помощью Шаймпфлуг-фотографии на биометре Пентакам (Oculus Opticgerare, Германия).
Для статистической обработки данных применялся Microsoft Excel 2002. Для расчета средней остроты зрения индивидуальные значения в десятичной системе переводились в логарифмическую шкалу logMAR [3]. Разница между непрерывными переменными оценивалась по парному критерию Стьюдента и считалась достоверной при p < 0,05.
Результаты и их обсуждение
По описанной выше методике нами были прооперированы 20 глаз 15 пациентов детского и молодого возраста с врожденным подвывихом хрусталика. Большую часть пациентов (10 человек) составили лица, страдающие синдромом Марфа-на. У одного пациента имелась эктопия хрусталика без какой-либо сопутствующей патологии, у еще одного - микросферофакия. Доминирующей предоперационной рефракцией была миопия со сложным рефракционным миопическим астигматизмом (17 глаз). В трех случаях перед операцией наблюдалась афакичная рефракция.
Также до хирургического вмешательства наблюдалось существенное искажение волнового фронта аберрациями низшего (наклон) и высшего (сферические 3 и 5 порядков, кома, трефойл) порядков. Средняя величина среднеквадратичного отклонения волнового фронта (RMS) до операции составляла 15,8 мкм. После операции величина оптических искажений существенно снизилась до 2,1 мкм (р = 0,0002).
Во время проведения хирургического вмешательства определенные сложности возникали с формированием дозированного вскрытия передней капсулы хрусталика. В связи с высокой эластичностью капсулы хрусталика у ребенка инициация капсулорексиса не достигалась с помощью стандартного капсульного пинцета. Также проблематичным было создание капсульного лоскута при помощи цистотома, смоделированного из инсулиновой иглы 27-30 калибра. Если капсула не вскрывалась с помощью инсулиновой иглы, применялся наконечник витреотома 20 калибра (gauge), введенный через роговичный тоннель. Выбор наконечника стандартного диаметра был обусловлен выявленной на практике неэффективностью наконечников 23 и 25 калибра для капсу-лэктомии детского хрусталика.
Капсулорексис был сформирован с помощью наконечника витреотома в 6 случаях. На остальных 14 глазах капсулорексис удалось инициировать с помощью цистотома и завершить с помощью капсульного пинцета. При продвижении управляемого надрыва капсулы по мере выполнения капсулорексиса наблюдалась значительная тенденция к периферическому продолжению («убеганию») края капсулорексиса. Достаточное использование когезивных вискоэластичных препаратов для уплощения передней поверхности хрусталика, отсутствие необходимости в капсулорексисе большого диаметра позволило избежать продолжения разрыва капсулы до экватора хрусталиковой сумки.
Факоаспирация хрусталикового вещества из капсульной сумки проводилась после адекватной гидродиссекции с помощью сбалансированного солевого раствора, введенного через стандартную канюлю. Затрудненная визуализация значительной части дислоцированного хрусталика создавала некоторые сложности, но использование разделенных портов ирригации и аспирации создавало хорошие возможности для манипуляций капсулой хрусталика и при необходимости радужкой, а также удобный доступ в большинство отделов капсульного мешка. В немалой степени быстроте и эффективности проведения данного этапа операции способствовали мягкость и рыхлость вещества хрусталика в детском и юношеском возрасте.
Для имплантации ИОЛ мы создавали дополнительный (к ранее сформированным пара-центезам) тоннельный монопланарный разрез
в прозрачной роговице шириной 3,5 мм. Вариантом техники может быть расширение одного из парацентезов, но нашим предпочтением было использование отдельного доступа из-за опасений, что предшествующие манипуляции цилиндрическими металлическими наконечниками ирригации/аспирации могли скомпрометировать адаптационные свойства тоннеля.
ИОЛ имплантировалась в заднюю камеру глаза, в плоскость ресничной борозды, с помощью гидравлического инжектора (Репер-НН, Россия). В 5 случаях ИОЛ не фиксировалась швами и располагалась в задней камере, поддерживаемая капсульным мешком и цинновыми связками. На 13 глазах ИОЛ подшивалась к склере в одной точке, в меридиане, противоположном направлению смещения хрусталика. В 2 случаях в связи с выраженной дислокацией капсульного мешка ИОЛ фиксировалась в 2 точках за диаметрально противоположные гаптические элементы.
Во время проведения иглы через склеру в одном случае наблюдался геморраж в области угла передней камеры. Восстановление внутриглазного давления, назначение системной гемостатичес-кой терапии привело к остановке кровотечения.
Средняя острота зрения до операции без коррекции составила 0,04, с максимальной очковой коррекцией - 0,08. Хирургическое вмешательство, сопровождавшееся имплантацией МИОЛ-23 или МИОЛ-24, привело к статистически значимому повышению некорригированной остроты зрения до 0,23 (р = 1,5 х 10 -6) и наилучшей корригированной остроты зрения до 0,35 (р = 10 _7). Низкая острота зрения в послеоперационном периоде объясняется рефракционной амблиопией.
Среднее значение внутриглазного давления (ВГД) до операции составило 16,0 ± 3,5 мм рт. ст. Имплантация ИОЛ не сопровождалась увеличением ВГД - 17,1 ± 4,8 мм рт. ст. (р = 0,31).
Имплантация ИОЛ в комбинации с сопутствующими манипуляциями привела к статистически достоверному снижению плотности эндотелиальных клеток на 7% (до операции - 2309 клеток/мм2, после - 2101 клетка/мм2, р = 0,025).
В раннем послеоперационном периоде наблюдалась транзиторное снижение офтальмотонуса (2 глаза), минимальная гифема (1 глаз). Все осложнения купировались за 1 -2 дня стандартной послеоперационной терапии.
В данной группе пациентов нами не наблюдалось развития отеков роговицы, буллезной кератопатии, вторичной глаукомы, отслойки сетчатки, гемофтальма, экссудативной воспалительной реакции, хронического иридоцикли-та, кистозного отека макулы.
Средняя величина децентрации составила 1,25 ± 0,27 мм с преимущественным направлением децентрации книзу и к виску (167 ± 1110 для правых и 327 ± 1650 для левых глаз по ориентации TABO). Средний наклон ИОЛ составил 4,12 ± 1,260 с преимущественным направлением книзу и к носу (в проекции вектора наклона на плоскость радужки его среднее направление для правых глаз составило 290± 1710, для левых глаз - 252 ± 1230). Положение и наклон ИОЛ на серийных Шаймпфлуг-фотографиях существенно не менялись.
В одном случае, где ИОЛ была имплантирована в заднюю камеру без подшивания, через 6 месяцев после имплантации была обнаружена децентрация ИОЛ книзу и к виску на 3,5 мм, что потребовало повторного вмешательства, в ходе которого ИОЛ была фиксирована полипропиленовой нитью 9/0 к склере в области pars plana после временной экстернализации 1 гаптического элемента. В последующем ИОЛ занимала правильное положение.
Выводы
Современные хирургические технологии автоматизированной бимануальной ирригации/аспирации и инжекторной имплантации эластичной ИОЛ оптимизированного дизайна позволяют безопасно добиться существенного улучшения зрительных функций пациентов с врожденной эктопией хрусталика за счет устранения оптических аберраций.
Список использованной литературы:
1. Батьков Е.Н., Паштаев Н.П. Результаты применения новой модели эластичной ИОЛ с фиксацией в цилиарной борозде // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2008: Сб. науч. статей / ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза». - М., 2008.- С. 14-17.
2. Fuchs J, Rosenberg T. Congenital ectopia lentis. A Danish national survey // Acta Ophthalmol Scand. - 1998.- Vol. 76, №1. -P. 20-26.
3. Holladay JT. Proper method for calculating average visual acuity // J Refract Surg. - 1997. - Vol. 13, №4. - P. 388-391.
4. Kim KH, Shin HH, Kim HM, et al. Correlation between ciliary sulcus diameter measured by 35 MHz ultrasound biomicroscopy and other ocular measurements // J Cataract Refract Surg. - 2008. - Vol. 34. - P. 632-637.
5. Suto C, Hori S, Fukuyama E, AkuraJ. Adjusting intraocular lens power for sulcus fixation //JCRS. - 2003. - Vol. 29. - P. 1913-1917.
