CC BY
155
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Оригинальные исследования
УДК 616.145:616.27-006-06-089
БОЙКО В.В., КРАСНОЯРУЖСКИЙ А.Г., КОРЖП.И.
ГУ «Институт общей и неотложной хирургии АМН Украины», г. Харьков
ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ СИНДРОМА ВЕРХНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ
Резюме. В статье представлены данные об опыте лечения больных с компрессионным синдромом средостения, обусловленным синдромом сдавления верхней полой вены. Выделены типы поражения верхней полой вены. Описаны методики оперативного лечения синдрома верхней полой вены, применяемые на базе ИОНХ АМНУ, включающие в себя обходные шунтирующие операции и радикальные операции, направленные на удаление опухоли с инвазией в верхнюю полую вену с восстановлением ее целостности. Ключевые слова: компрессионный синдром средостения, синдром верхней полой вены, аурикулояремный, аурикулоподключичный шунт.
Введение
Синдром верхней полой вены (СВПВ) — неотложное состояние, связанное с нарушением кровообращения в бассейне верхней полой вены, которое является одним из вариантов компрессионного синдрома средостения.
При опухолях средостения верхняя полая вена и ее притоки поражаются наиболее часто. Клинически заболевание проявляется синдромом верхней полой вены, односторонним или двусторонним синдромом Пед-жета — Шреттера. Прогрессирующий венозный отек верхней половины туловища и верхних конечностей существенно ухудшает гемодинамику мозга, что чревато его отеком и вклинением. Если также учесть тот факт, что уменьшается приток крови к правым отделам сердца с развитием циркуляторной гипоксии, снижению ОЦК, сердечного выброса, то данный тип опухолевого поражения необходимо отнести к жизнеугрожающим осложнениям. Ранее тактика при данной клинической ситуации заключалась в проведении химиотерапии и лучевой терапии. Накопленный опыт свидетельствует о том, что эти консервативные меры требуют продолжительного времени, опухоли средостения могут быть резистентны к химио- и лучевой терапии. В последнее время мы придерживаемся индивидуальной активной тактики, которая существенно зависит от выявления взаимосвязи между опухолью, верхней полой веной и ее притоками.
Материалы и методы
В наших наблюдениях синдром верхней полой вены наблюдался у 86 пациентов в период с 1992 по 2008 гг. В группу сравнения вошло 80 пациентов с СВПВ за период с 1992 г. по 2003 г., в лечении которых использовались старые методики, в основную группу вошло 26 пациентов, в лечении которых использовались обходные шунтирующие операции. Диагностика СВПВ основывалась на клинической картине, данных компьютерной томографии, рентгенологического исследования, флебографии и манометрии [1].
В табл. 1 представлены данные о примененных методах лечения у больных основной группы и группы сравнения с СВПВ на базе ИОНХ АМНУ.
Учитывая анатомо-топографические особенности верхней полой вены и сосудов, впадающих в нее, выделяем следующие уровни поражения (рабочая классификация ГУ «ИОНХ АМНУ») (рис. 1).
Результаты и их обсуждение
Принципиальным для лечения больных с синдромом верхней полой вены является обеспечение адекватного сосудистого доступа для введения лекарственных веществ, проведение инфузионной терапии и наркоза. Проведение инфузий традиционным способом в вены бассейна верхней полой вены существенно ухудшает венозную гипертензию, отек верхней поло-
Тактика Группа сравнения Основная группа Всего, п
п % п %
Консервативное лечение 22 27,5 6 23,1 28
Эксплоративные операции с биопсией 19 23,7 2 7,6 21
Декомпрессивные вмешательства 25 31,3 7 27 32
Обходные шунтирующие операции - - 5 19,2 5
Резекция верхней полой вены 14 17,5 6 23,1 20
Всего 80 100 26 100 106
Таблица 1. Выполненные оперативные вмешательства у больных основной группы и группы сравнения
98
Медицина неотложных состояний №3 (34), 2011
Оригинальные исследования
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
вины туловища. В связи с этим выполняли инфузии в вены бассейна нижней полой вены либо внутриарте-риально (чаще лучевая артерия).
При обширных неудалимых опухолях верхней полой вены выполняли обходные венозные шунты, которые позволяли купировать синдром верхней полой вены, легче переносились больными. Операцию обходного шунтирования дополняли циторедуктив-ными операциями (удаления части опухоли), а также забором биопсийного материала, что позволяло уже в раннем послеоперационном периоде назначить химиотерапию с учетом чувствительности опухоли.
В наших наблюдениях применены аурикулоя-ремные шунты (слева, справа); аурикулоподключич-ный шунт (слева, справа) (рис. 2 — патент Украины № 36521, рис. 3). Излюбленным местом инвазивной тимомы является левосторонний тип поражения [2], а поэтому левосторонний аурикулояремный шунт является наиболее распространенным оперативным вмешательством при паллиативном оперативном вмешательстве при синдроме верхней полой вены.
В ряде случаев обходной аурикулояремный шунт использовали как вспомогательное оперативное вмешательство при радикальных удалениях опухолей переднего средостения больших размеров. Удаление опухоли с инвазией в верхнюю полую вену без предварительного обходного шунта, с нашей точки зрения, является ошибкой, которая может явиться причиной летального исхода. Пережатие верхней полой вены либо острый ее тромбоз при выделении опухоли приводит к стремительному повышению центрального венозного давления с вытекающими из этого послед-
Рисунок 1. Типы поражения верхней полой вены: I тип — поражение плечеголовного ствола, подключичных и яремных вен (одностороннее; двустороннее); II тип — поражение верхнего сегмента верхней полой вены; III тип — поражение среднего сегмента верхней полой вены; IV тип — поражение нижнего сегмента верхней полой вены в месте впадения в правое предсердие
ствиями. В отдельных случаях может иметь место отрыв околоопухолевого тромба или опухолевой ткани с их миграцией в правые отделы сердца и развитием тромбоэмболии легочной артерии. Поэтому I, II и III типы инвазии опухоли в верхнюю полую вену относили к клиническим ситуациям, при которых выполнение обходного аурикулояремного шунтирования как первого этапа радикальной операции является обязательным.
Важным условием операций на верхней полой вене является соблюдение мероприятий, направленных на предупреждение эмболических осложнений [3]. Включение протеза в кровоток выполняется снятием первым зажима с проксимального участка, после заполнения протеза кровью, освобождения его от воздуха снимается дистальный зажим, расположенный ближе к предсердию. При освоении методики удаления опухоли переднего средостения с инвазией в верхнюю полую вену мы использовали тотальный вертикальный стернотом-ный доступ, расширяемый на шею вдоль кивательной мышцы. В последующем такого травматического доступа удавалось избежать: проксимальный анастомоз формировался из минидоступа на шее, а дистальный из стернотомного или торакотомного доступа.
При больших опухолях переднего средостения их удаление было возможным только после вскрытия перикарда и уточнения степени инвазии опухоли со стороны полости перикарда. В зависимости от объема поражения перикарда выполняли ограниченную перикардэктомию в зоне инвазии, резекцию 1/3, 2/3 и 3/4 перикарда с опухолью, также тотально перикардэк-томию с опухолью. Во всех случаях такой обширной операции стремились к сохранению диафрагмальных нервов. При инвазии опухоли в непарную вену предварительно производили ее перевязку.
При IV типе инвазии опухоли в верхнюю полую вену принципиальной является необходимость сохра-
Рисунок 2. Аурикулояремный (1), аурикулопод-ключичный (2) шунты
www.urgent.mif-ua.com
99
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Оригинальные исследования
Рисунок 3. Протезирование верхней полой вены
бифуркационным синтетическим протезом GOR-TEXна уровне правой подключичной вены и безымянной слева
нения венопредсердного сегмента, который топогра-фоанатомически содержит синоаурикулярный узел. Поэтому при резекции этого сегмента считали показанной эпикардиальную электрокардиостимуляцию, которая при необходимости может быть заменена эн-докардиальной.
Бойко В.В., Краснояружский А.Г., КоржП.1.
ГУ «1нститут загально! I нев!дкладно1 хирурги АМН Украни»,
м. Харюв
Х|РУРПЧНА КОРЕЩЯ СИНДРОМА ВЕРХНЬО'1 ПОРОЖНИСТО1' ВЕНИ
Резюме. У статп наведено дат про досвщ лшування хво-рих iз компресiйним синдромом середостiння, обумов-леним синдромом здавлення верхньо! порожнисто! вени. Видлено типи ураження верхньо! порожнисто! вени. Описано методики оперативного лшування синдрому верхньо'! порожнисто'! вени, застосованi на базi 1ЗНХ АМНУ, що включають обхiднi шунтуючi операци та радикальнi операци, спрямованi на видалення пухлини з iнвазieю у верхню порожнисту вену з вщновленням '!'! цiлiсностi.
Ключовi слова: компресiйний синдром середостiння, синдром верхньо'! порожнисто'! вени, аурикулояремний, аурикулотдключичний шунт.
Выводы
1. СВПВ — жизнеугрожающее состояние, коррекция которого должна осуществляться, основываясь на индивидуальной активной тактике в каждом конкретном клиническом случае.
2. Больные с СВПВ нуждаются в адекватном сосудистом доступе к системе нижней полой вены для инфу-зии лекарственный средств в пред- и интраоперацион-ном периоде.
3. Использование обxодныx аурикулояремньк и ау-pикyлоподключичныx шунтов является неотъемлемым этапом при радикальный опеpацияx у больныx с СВПВ.
Список литературы
1. К вопросу о практической реализации стандартов диагностики и лечения больных с опухолями органов грудной полости/
B.Л. Ганул, В.Д. Захарычев, С.И. Киркилевский, А.В. Ганул и др. // Торакальна хiрургiя: Зб. наукових праць. — 2010. — Вип. 1, Ч. 2. —
C. 29.
2. Graham A, Anikin V., Curry R, McGuigan J. Subcutaneous jugulofemoral bypass: a simple surgical option for palliation of superior vena cava obstruction // J Cardiovasc Surg (Torino). — 1995. — 36(6). — 615-7.
3. Magnan P.E., Thomas P., Giudicelli R.., Fuentes P., Branchere-au A. Surgical reconstruction of the superior vena cava // Cardiovasc Surg. — 1994. — 2(5). — 598-604.
Получено 18.04.11 D
Boyko V.V., KrasnoyaruzhskyA.G., Korzh P.I. SI «Institute of General and Emergency Surgery of AMS of Ukraine», Kharkiv, Ukraine
SURGICAL CORRECTION OF SUPERIOR VENA CAVA SYNDROME
Summary. The article presents the data on the experience of treating patients with mediastinal compression syndrome caused by syndrome of the superior vena cava compression. The types of lesions of the superior vena cava are considered. The techniques of surgical treatment of superior vena cava applied in the Institute of General and Emergency Surgery of AMSU including bypass surgery and radical interventions to remove the tumor with invasion to the superior vena cava and the restoration of its integrity.
Key words: mediastinal compression syndrome, superior vena cava syndrome, auriculo-jugular, auriculo-subclavian bypass.
100
Медицина неотложные состояний №3 (34), 2011
