ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ДЕФОРМАЦИИ СТОП У ДЕТЕЙ ДО 3 ЛЕТ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ДЕФОРМАЦИИ СТОП У ДЕТЕЙ ДО 3 ЛЕТ

УДК 617.586.588-007.24-053.1-053.2 14.01.19 — детская хирургия Поступила 28.10.2020 г.

И.В. Крестьяшин1,2, А.Ю. Разумовский1,2, В.М. Крестьяшин1,2, И.И. Кужеливский3

1Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Детская городская клиническая больница имени Н. Ф. Филатова» Департамента здравоохранения города Москвы, Москва;

2Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва;

3Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Томск

Цель исследования — улучшение результатов лечения pes equino-varus с использованием процедуры Понсети, а также итогов коррекции vertical taLus по Доббсу у детей в сочетании с массажем, физиотерапией и ЛФК.

Материалы и методы. В период с 2015 по 2020 гг. проведено обследование и лечение 109 детей с врожденной деформацией стоп на клинической базе ГБУЗ г. Москвы ДГКБ имени Н.Ф. Филатова.

Результаты. Выявлено, что ортопедическая патология стоп у детей в отсутствие должной коррекции нередко сопровождается болевым синдромом, функциональными изменениями и высоким риском развития инвалидности, что определяет высокую социальную значимость изучаемой нозологии. У всех обследованных детей после комплексной оценки и применения консервативных и оперативных методик коррекции врожденная деформация стопы была полностью устранена.

Заключение. Для полной коррекции рes equino-varus необходимо тщательно соблюдать процедуру Понсети. Эффективным является раннее начало коррекции изменений.

Ключевые слова: косолапость; приведенная стопа; вертикальный таран; врожденная деформация стоп; процедура Понсети; рes equino-varus; metatarsus varus; vertical talus.

SURGICAL CORRECTION OF FOOT DEFORMITY IN CHILDREN UNDER 3 YEARS OF AGE

I.V. Krestyashin1'2, A. Yu. Razumovsky12, V.M. Krestyashin1'2, I.I. Kuzhelivsky3

''Children's City Clinical Hospital named after N.F. Filatov, Moscow;

2Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow;

3Siberian State Medical University, Tomsk

The aim of the study is to improve the results of equinovarus treatment using the Ponseti technique, as well as the results of the Dobbs method for congenital vertical talus (CVT) correction in children in combination with massage, physiotherapy and exercise therapy.

Materials and Methods. In 2015-2020 The examination and treatment of 109 children with CVT were carried out at the Moscow City Children's Clinical Hospital named after N. F. Filatov.

Results. The orthopedic pathology of the feet in children in the absence of proper correction is known to be often accompanied by pain, functional changes and a high risk of disability determining the high social significance of the nosology under study. In all examined children, CVT correction was completely eliminated.

Conclusion. For a complete CVT correction with the Ponseti technique must be carefully followed. Early changes correctional intervention is effective.

Key words: clubfoot; congenital metatarus abduction; vertical ram; congenital vertical talus; Ponseti procedure; pes equino-varus; metatarsus varus; vertical talus.

ВВЕДЕНИЕ

Врожденные деформации стоп представлены такими нозологиями, как pes equino-varus (косолапость), metatarsus varus (приведенная стопа), vertical talus (вертикальный таран), pes varus (варусная стопа), pes planovalgus (плоская стопа), pes cavus (полая стопа). Код по МКБ-10 — Q66.5. Эпидемиология pes equino-varus составляет 1 на 1000 новорожденных [1], тогда как vertical talus и metatarsus varus встречаются достаточно редко [2].

Перечисленные нозологии сопровождаются выраженным болевым синдромом, функциональными изменениями стопы, что вынуждает больного использовать ортопедическую обувь. При отсутствии должной хирургической коррекции высок риск инвалидизации. Функциональные нарушения влияют на качество жизни больного и определяют высокую социальную значимость перечисленных нозологий [1].

На сегодняшний день существует ряд классификаций врожденной патологии стоп. Согласно Т.С. Зацепину, Г.С. Бому, выделяют две клинические формы pes equino-varus: типичную и нетипичную. Исходя из доступной нам литературы, на типичный вариант деформации приходится 80% случаев. Данный вариант хорошо поддается таким методам лечения, как бинтование и гипсование.

Также различают мягкотканный и костный (ригидный) типы вовлечения мягкотканного компонента. Принадлежность патологии к тому или иному типу различают по возможности и эффективности консервативного способа лечения. В литературе описан ряд мягкотканных типов деформации как наиболее часто встречающихся [3].

Цель исследования — улучшение результатов лечения pes equino-varus с использованием процедуры Понсети, а также коррекцией vertical talus по Доббсу у детей в сочетании с массажем, физиотерапией и лечебной физкультурой.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В период с 2015 по 2020 г. на клинической базе ГБУЗ г. Москвы ДГКБ имени Н.Ф. Филатова проведено двойное проспективное когортное исследование. Было отобрано 109 детей с врожденными деформациями стоп для лечения предложенными способами.

При обследовании у 102 детей (93,6%) была диагностирована типичная и у 7 (6,4%) — атипичная форма pes equino-varus. Мягкотканная форма встречалась в 51,4% случаев (у 56 детей), костная — в 48,6% (у 53). У 24 детей (22,1% случаев) зарегистрирован левосторонний тип; у 20 (18,3% случаев) — правосторонний и у 65 (59,6% случаев) — двусторонний тип деформации.

По возрасту, в котором была выявлена деформация, больные распределились следующим образом.

В 73,4% случаев (у 80 детей) деформацию диагностировали до 3 мес, в 6,4% случаев (у 7 детей) — с 3 до 6 мес, в 20,2% (у 22 детей) — в возрасте старше 6 мес. В среднем клинические наблюдения и лечение начинались с месячного возраста ребенка. Сроки выполнения оперативного вмешательства составили 3,0±1,25 мес.

Хирургическая коррекция проводилась у всех 103 больных с pes equino-varus и у 3 при vertical talus. Metatarsus varus у всех больных подвергался консервативному лечению. Оперативное лечение потребовалось 106 детям (выполнена ахиллотомия у 103 детей с pes equino-varus и у 3 с vertical talus).

У всех детей с pes equino-varus и у 11 (91,7%) из 12 детей с metatarsus varus использовали процедуру Понсети. Это консервативная техника гипсования врожденной косолапости, которая заключается в поэтапном выведении всех компонентов деформации в положение коррекции и основана на биомеханике голеностопного сустава в сочетании с чрезкожной ахиллотомией.

У всех детей с vertical talus применялась коррекция по Доббсу. Это консервативная техника гипсования врожденной эквиновальгусной деформации стоп, заключается в поэтапном выведении всех компонентов деформации в положение коррекции, основывается на биомеханике голеностопного сустава, дополняется чрезкожной ахиллотомией и в некоторых случаях фиксацией первого луча стопы спицей Киршнера.

Комплексное лечение детей с metatarsus varus включало процедуры массажа. Пятеро пациентов из шести с vertical talus (83,3%) получали массаж. Детям с pes equino-varus процедуры массажа не проводились. Курсы физиотерапевтических процедур применялись в двух случаях (16,7%) из двенадцати у детей с metatarsus varus. Комплексные занятия лечебной физкультурой при metatarsus varus проводились в 70,3% случаев (64 ребенка из 91) и в 33,3% случаев при vertical talus (4 из 6 детей). Дети с pes equino-varus комплексных занятий лечебной физкультурой не получали.

Результаты лечения оценивались по шкале Pirani (1995). Анализ проводился по 6 описываемым клиническим признакам, их значение определялось в положении максимальной коррекции стопы. Каждый из признаков оценивался по балльной шкале — 0, 0,5 и 1 балл — в зависимости от степени выраженности.

Статистическую оценку результатов проводили с использованием пакета программ Statistica (for Windows, version 6.0). Данные оценивали способом вариационной статистики.

В работе использовались следующие статистические методы:

• критерий знаковых рангов Уилкоксона (для оценки статистически значимых различий до и после лечения в каждой клинической группе больных);

• критерий Манна-Уитни (для оценки статистически значимых различий в стационарной и амбулаторной группах);

• точный критерий Фишера (для оценки статистически значимых различий у больных с дорсифлексией >15° и <15°);

• двухфакторный анализ Фридмана (для оценки статистически значимых различий до и после лечения по классификации Пирани).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Критериями эффективности лечения являлись пустота пятки, степень ригидности кавуса, состояние медиальной складки, форма изгиба латерального свода стопы, эквинус стопы и степень дорсифлексии. Изменения стопы определяли по классификации Пирани (1995).

Более выраженные статистические различия до лечения в сравнении с состоянием после коррекции по Пирани имели:

• состояние заднего отдела стопы (критерий Уил-коксона = -8,955, р<0,001);

• степень ригидности кавуса (критерий Уилкоксо-на = -9,125; р<0,001);

• медиальная складка стопы (критерий Уилкоксо-на = -9,105; р<0,001);

• изгиб наружного края стопы (критерий Уилкоксо-на = -9,364; р<0,001);

• эквинус стопы (критерий Уилкоксона = -8,879; р<0,001);

• задняя складка пятки (критерий Уилкоксона = -8,791; р<0,001).

Общее количество баллов согласно критериям Пирани до лечения составило 4,5 (3,0; 6,0), после коррекции 0 (0; 0) баллов. Полученные различия считались значимыми при уровне р<0,001 (использовали дисперсионный анализ Фридмана для связанных выборок).

В нашем исследовании 61 детей получали хирургическое лечение в амбулаторном режиме и 45 больных — в условиях стационара (п=106). Оставшиеся 3 ребенка находились под динамическим наблюдением.

В случае амбулаторного хирургического лечения более выраженные статистические различия до лечения в сравнении с состоянием после коррекции по классификации Пирани имели следующие изменения стопы:

1) пустота пятки (критерий Уилкоксона = -6,705, р<0,001, 1,0 (0,5; 1,0) до лечения против 0,0 (0,0; 0,0) после коррекции);

2) ригидность кавуса (критерий Уилкоксона = -6,628; р<0,001, 1,0 (0,5; 1,0) до лечения против 0,0 (0,0; 0,0) после коррекции);

3) медиальная складка стопы (критерий Уилкоксона = -6,628; р<0,001, 1,0 (0,5; 1,0) до лечения против 0,0 (0,0; 0,0) после коррекции);

4) изгиб наружного края стопы (критерий Уилкоксона = -6,683; р<0,001, 1,0 (0,5; 1,0) до лечения против 0,0 (0,0; 0,0) после коррекции);

5) эквинус стопы (критерий Уилкоксона = -6,753; р<0,001, 1,0 (0,5; 1,0) до лечения против 0,0 (0,0; 0,0) после коррекции);

6) задняя складка пятки (критерий Уилкоксона = -6,662; р<0,001, 1,0 (0,5; 1,0) до лечения против 0,0 (0,0; 0,0) после коррекции).

Таким образом, общий балл по классификации Пирани до лечения составил 5,0 (4,0; 6,0), после коррекции 0 (0; 0) баллов. Полученные различия считались значимыми при уровне р<0,001 (согласно дисперсионному анализу Фридмана).

У детей, получавших стационарное хирургическое лечение, более выраженные статистические различия до лечения в сравнении с состоянием после коррекции по классификации Пирани обнаружили следующие изменения стопы:

1) пустота пятки (критерий Уилкоксона = -5,665, р<0,001, 1,0 (0,5; 1,0) до лечения против 0,0 (0,0; 0,0) после коррекции);

2) ригидность кавуса (критерий Уилкоксона = -5,557; р<0,001, 1,0 (0,5; 1,0) до лечения против 0,0 (0,0; 0,0) после коррекции);

3) медиальная складка стопы (критерий Уилкоксона = -5,516; р<0,001, 1,0 (0,5; 1,0) до лечения против 0,0 (0,0; 0,0) после коррекции);

4) изгиб наружного края стопы (критерий Уилкоксона = -5,631; р<0,001, 1,0 (0,5; 1,0) до лечения против 0,0 (0,0; 0,0) после коррекции);

5) эквинус стопы (критерий Уилкоксона = -5,674; р<0,001, 1,0 (0,5; 1,0) до лечения против 0,0 (0,0; 0,0) после коррекции);

6) задняя складка пятки (критерий Уилкоксона = -5,631; р<0,001, 1,0 (0,5; 1,0) до лечения против 0,0 (0,0; 0,0) после лечения).

Таким образом, общий балл по классификации Пи-рани до коррекции составил 5,5 (4,0; 6,0), после лечения 0 (0; 0) баллов. Различия статистически считались значимыми при уровне р<0,001 (согласно двух-факторному анализу Фридмана).

До лечения группы стационарного и амбулаторного лечения были сопоставимы по всем критериям классификации Пирани:

• пустоте пятки (критерий Манна-Уитни, р=0,466);

• ригидности кавуса (критерий Манна-Уитни, р=0,611);

• медиальной складке стопы (критерий Манна-Уитни, р=0,986);

• изгибу наружного края стопы (критерий Манна-Уитни, р=0,978);

• эквинусу стопы (критерий Манна-Уитни, р=0,663);

• задней складке пятки (критерий Манна-Уитни, р=0,671).

Исходя из критериев эффективности лечения согласно классификации Пирани, можно сопоставить

клинические группы сравнения по степени дор-сифлексии.

Дорсифлексия больше 15 градусов была достигнута в 57 случаях хирургического лечения (93,4±10,9%) в амбулаторных условиях и в 39 случаев (86,6±11,2%) хирургического лечения в стационаре (см. таблицу).

Из приведенной таблицы следует, что различия между группами статистически не значимы (точный критерий Фишера, точная значимость (двусторонняя) = 0,139). По общему баллу — критерий Манна-Уитни — р=0,917. Таким образом, группы сравнимы между собой по этим показателям.

Неблагоприятные исходы стационарного и амбулаторного лечения были следующими. После оперативной коррекции в стационаре одному ребенку потребовалось повторное оперативное вмешательство по причине рецидива (была дополнительно выполнена ахиллотомия).

Исходя из накопленного опыта, раннее выявление рецидивов патологии — это залог успешного устранения вторичных деформаций. Их причиной в основном становится нарушение правил использования реабилитационных ортезов, брейсов и ортопедической обуви после окончания основного этапа оперативной коррекции. Рецидив, как правило, выявляется в период интенсивного роста стопы — до 10-13-летнего возраста. Поэтому в начале подросткового периода такие дети должны регулярно наблюдаться ортопедом [4].

У 6 из 61 ребенка, получавших амбулаторное лечение (9,8%), наблюдали ограничения объема движений в дистальной части голени. В стационаре же это осложнение наблюдалось у 3 из 45 больных (6,6%). Статистических различий в сравниваемых группах не было (критерий Фишера, точная значимость (двусторонняя) =0,387).

Таким образом, и амбулаторный, и стационарный варианты лечения детей с патологией стопы одинаково влияли на оценочные критерии эффективности терапии. В 100% случаев оперативной коррекции были достигнуты удовлетворительные результаты. При выборе способа лечения (амбулаторный или стационарный) принципиальными критериями необходимо считать не только степень социальной адаптации больного, но и экономические факторы, так как клиническая эффективность данных подходов лечения была одинакова.

ОБСУЖДЕНИЕ

В современной детской ортопедической практике лечение pes equino-varus по способу Понсети является «золотым стандартом». Для полной успешной коррекции pes equino-varus с предупреждением рецидивов или других деформаций необходимо тщательное соблюдение протокола Понсети. Изначально процедура Понсети применялась только у детей

Достигнутая в результате хирургического лечения дорсифлексия у детей с врожденными деформациями стопы

Группы сравнения

Дорсифлексия Амбулаторная, n=61 Стационарная, п=45 Р1 р2

<15о кол-во чел. частота, % 4 6,5±7,5% 6 13,3±6,2% 0,178 0,664

>15о кол-во чел. частота, % 57 93,4±10,9% 39 86,6±11,2% 0,038 0,120

Примечания: р1 — уровень статистической значимости различий при попарном сравнении амбулаторной и стационарной групп больных; р2 — уровень статистической значимости различий при попарном сравнении групп больных в зависимости от степени достигнутой дорсифлексии.

до двух лет, однако современные исследования демонстрируют эффективность коррекции pes equino-varus и у более старших возрастных групп [5].

По мнению авторов, применение данного протокола лечения деформации стоп эффективно и согласуется с результатами, полученными другими авторами. Процедура Понсети в 94-96% случаев успешна и безрецидивна [6].

Мы считаем наиболее предпочтительным для коррекции деформации ранний возраст и придерживаемся позиции о необходимости раннего начала лечения деформаций (сразу после постановки диагноза). Исходя из изученной доступной нам литературы, позднее начало коррекции прямо пропорционально степени вероятности рецидива и длительности лечения [1].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Исходя из полученных данных, мы рекомендуем лечить pes equino-varus как можно раньше, в 3-5 мес, для предупреждения рецидивов и обеспечения полной коррекции деформации. Также у таких пациентов необходимо строго соблюдать протокол Понсети.

При vertical talus консервативная коррекция в комплексе с малоинвазивными оперативными техниками позволяет предупредить развитие осложнений, наблюдавшихся ранее при выполнении обширных хирургических процедур.

Используемый нами способ коррекции по Доббсу более прост и эффективен у детей раннего возраста. Наши данные согласуются с сообщениями о превосходных результатах других авторов. Способ коррекции по Доббсу является менее инвазивным и позволяет избежать рисков, связанных с более обширными операциями [7].

Нами не было выявлено значимых различий по выбору амбулаторного или стационарного способа лечения. Учитывая экономический фактор, в условиях

статистически значимых одинаковых клинических исходов амбулаторный режим лечения наиболее предпочтителен.

Финансирование исследования. Финансирование данной работы не проводилось.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Ansar A., Rahman A.E., Romero L., Haider M.R., Rahman M.M., Moinuddin M., Siddique M.A.B., Mamun M.A., Mazumder T., Pirani S.P., Mathias R.G., Arifeen S.E., Hoque D.M.E. Systematic review and meta-analysis of global birth prevalence of clubfoot: a study protocol. BMJ Open 2018; 8(3): e019246, https://doi.org/ 10.1136/bmjopen-2017-019246.

2. Sanzarello I., Nanni M., Perna F., Traina F., Faldini C. One-stage release by double surgical approach for neglected congenital vertical talus: results in a series of walking children in Tanzania. J Pe-diatr Orthop B 2019; 28(6): 586-590, https://doi.org/10.1097/bpb. 0000000000000657.

3. Чочиев Г. М. Комплексная реабилитация больных с косолапостью с применением французского функционального метода ГУЗ ВО НПЦ специализированных видов медицинской помощи г. Владимир. Вестник всероссийской гильдии протезистов-ортопедистов 2012; 3: 97-99. Chochiev G.M. Comprehensive rehabilitation of patients with clubfoot using the French functional method GUZ VOC SPC type of medical care, Vladimir. Vestnik vser-ossiyskoy gil'dii protezistov-ortopedistov 2012; 3: 97-99.

4. Thomas H.M., Sangiorgio S.N., Ebramzadeh E., Zionts L.E. Relapse rates in patients with clubfoot treated using the Ponseti me-

thod increase with time: a systematic review. JBJS Rev 2019; 7(5): e6, https://doi.org/10.2106/jbjs.rvw.18.00124.

5. Zhao D., Li H., Zhao L., Liu J., Wu Z., Jin F. Results of clubfoot management using the Ponseti method: do the details matter? A systematic review. Clin Orthop Relat Res 2014; 472(4): 1329-1336, https://doi.org/10.1007/s11999-014-3463-7.

6. Pavone V., Testa G., Costarella L., Pavone P., Sessa G. Congenital idiopathic talipes equinovarus: an evaluation in infants treated by the Ponseti method. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013; 17(19): 2675-2679.

7. Wright J., Coggings D., Maizen C., Ramachandran M. Reverse Ponseti-type treatment for children with congenital vertical talus: comparison between idiopathic and teratological patients. Bone Joint J 2014; 96-B(2): 274-278, https://doi.org/10.1302/0301-620x. 96b2.32992.

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:

И.В. Крестьяшин, к.м.н., доцент кафедры детской хирургии РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России, врач-детский хирург ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова, Москва;

A.Ю. Разумовский, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, зав. кафедрой детской хирургии РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России, зав. отделением торакальной хирургии ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова;

B.М. Крестьяшин, д.м.н., профессор, профессор кафедры детской хирургии РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России, врач-детский хирург ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова;

И.И. Кужеливский, д.м. н., доцент кафедры детских хирургических болезней ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России, Томск. Для контактов: Кужеливский Иван Иванович, е-mail: 9627788702@mail.ru