CC BY
14
■ КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Фомин Михаил Андреевич -врач - сердечно-сосудистый хирург, аспирант отделения хирургии пороков сердца ГНЦ РФ ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Российская Федерация E-mail: Fominmihail@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-7555-3633
Ключевые слова:
атриомегалия; гигантское левое предсердие; атриопластика; ревматическая болезнь митрального клапана
Хирургическая коррекция атриомегалии при длительно существующем пороке митрального клапана
Евсеев Е.П., Фомин М.А., Айдамиров Я.А., Балакин Э.В., Никитюк Т.Г., Дзеранова А.Н., Ховрин В.В., Малахова М.В.
Государственный научный центр Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского», 119991, г. Москва, Российская Федерация
В данной статье представлено описание хирургического лечения длительно существующего ревматического порока митрального клапана с развитием атриомегалии.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Евсеев Е.П., Фомин М.А., Айдамиров Я.А., Балакин Э.В., Никитюк Т.Г., Дзеранова А.Н., Ховрин В.В., Малахова М.В. Хирургическая коррекция атриомегалии при длительно существующем пороке митрального клапана // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2023. Т. 11, № 1. С. 138-142. 001: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2023-11-1-138-142 Статья поступила в редакцию 27.12.2022. Принята в печать 15.02.2023.
Surgical correction of atriomegaly in long-standing rheumatic mitral valve disease
OORRESPONDENCE Evseev E.P., Fomin M.A., Aidamirov Ya.A., Balakin E.V., Nikityuk T.G., Dzeranova A.N., Hovrin V.V.,
Mikhail A. Fomin -Cardiovascular Surgeon, Malahova M.V.
Postgraduate Student, Department of Cardiac Surgery Petrovsky Petrovsky National Research Center of Surgery, 119991, Moscow, Russian Federation
National Research Center of Surgery
(Moscow, Russian Federation) E-mail: Fominmihail@gmail.com This article describes the surgical correction of atriomegaly in long-standing rheumatic mitral
https://orcid.org/0000-0002-7555- valve disease, which caused deformation of the whole cardiac structure, including the development
3633 of atriomegaly.
Keywords: atriomegaly; giant left atrium; atrioplasty; Funding. The study had no sponsor support. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
rheumatic mitral valve disease For citation: Evseev E.P., Fomin M.A., Aidamirov Ya.A., Balakin E.V., Nikityuk T.G., Dzeranova A.N., Hovrin V.V., Malahova M.V. Surgical correction of atriomegaly in long-standing rheumatic mitral valve disease. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2023; 11 (1): 138-42. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2023-11-1-138-142 (in Russian) Received 27.12.2022. Accepted 15.02.2023.
Список сокращений
ГЛП - гигантское левое предсердие ЛП - левое предсердие ПП - правое предсердие МК - митральный клапан ТК - трикуспидальный клапан
ФП - фибрилляция предсердий
ХСН - хроническая сердечная
недостаточность
ЭхоКГ - эхокардиография
КТ - компьютерная томография
I
Термин «гигантское левое предсердие» (ГЛП) используется для обозначения предсердия диаметром более 6,5 см [1]. Увеличение левого предсердия (ЛП) может развиваться в результате пороков митрального клапана (МК), вызванных хронической ревматической болезнью сердца (ХРБС), персистирующей фибрилляцией предсердий (ФП), шунтирования крови при дефектах перегородок, левожелудочковой недостаточности. ГЛП вызывает нарушение внутрисердечной гемодинамики, тромбоз предсердия, развитие дыхательной недостаточности, возникновение ФП или ее рецидив после ритмоконвертирующих процедур, а также различные синдромы сдавления прилежащих органов. Более того, увеличенное ЛП является фактором риска ранней смертности, а также послеоперационных тромбоэмболических событий [1]. Именно поэтому так важно выполнять его коррекцию при открытых операциях на сердце. В данной статье представлено описание хирургического лечения длительно существующего ревматического порока МК с развитием ГЛП.
Клинический случай
Пациентка, 61 год, с диагнозом «хроническая ревматическая болезнь сердца, вторичный инфекционный эндокардит, митральная недостаточность IV степени, трикуспидальная недостаточность IV степени, атриомегалия, легочная гипертензия II степени, постоянная форма ФП, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) IV функционального класса» поступила в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского для хирургического лечения. Из анамнеза известно, что порок МК вследствие ревматической болезни сердца диагностирован в 6-летнем возрасте. Проводилась консервативная терапия, регулярное динамическое наблюдение. В возрасте 34 лет впервые обсуждался вопрос
06 оперативном лечении. Однако, как и при последующих консультациях, пациентка отказывалась от операции. В возрасте 50 лет у пациентки возникло нарушение ритма сердца по типу ФП, проводилось консервативное лечение. Спустя
7 лет - развитие эпизода транзиторной ишеми-ческой атаки (ТИА; нарушение речи, парез левой руки), с регрессией симптомов. Самочувствие начало ухудшаться с 2021 г., когда пациентка стала отмечать усиление одышки, нарастание периферических отеков. Несмотря на проводимую терапию, симптомы прогрессировали с появлением асцита. В июле 2022 г. развилась декомпенсация ХСН (выраженная слабость, одышка в покое со снижением сатурации до 88%, тахикардия, гипотензия, анурия, отеки нижних конечностей). После стабилизации состояния пациентка согласилась на оперативное лечение.
Рис. 1. Эхокардиография. Выраженная митральная регургитация, атриомегалия
Fig. 1. Echocardiography. Severe mitral regurgitation, atriomegaly
При поступлении по данным эхокардиографии (ЭхоКГ): размер ЛП 13,6x15,8 см, объем ЛП 1250 мл; диаметр фиброзного кольца МК - 68 мм; недостаточность МК IV степени, тотальная митральная регургитация, распространяющаяся вдоль заднебоковой стенки ЛП, достигающая свода и заходящая в устья легочных вен. Отмечаются выраженный фиброз, кальциноз створок МК, под-клапанные сращения, отрыв хорд задней створки МК, организованные («старые») кальцинированные вегетации МК; диаметр фиброзного кольца трикуспидального клапана (ТК) - 50 мм; размер правого предсердия (ПП): 7,5x10,6 см, объем ПП 400 мл; недостаточность ТК IV степени, тотальная трикуспидальная регургитация, распространяющаяся вдоль межпредсердной перегородки и достигающая свода ПП; давление в стволе легочной артерии 70 мм рт.ст.; фракция выброса левого желудочка 52% (рис. 1).
По данным компьютерной томографии (КТ) сердца выявлено выраженное увеличение размеров левого и правого предсердия, значительно сдавливающее соседние органы (рис. 2).
Высокий риск оперативного вмешательства у данной пациентки был обусловлен тяжелым митрально-трикуспидальным пороком сердца с прогрессирующими клинико-лабораторными показателями ХСН (выраженная атриомегалия обоих предсердий, митральная недостаточность IV степени, трикуспидальная недостаточность IV степени), сопутствующими заболеваниями (легочная гипертензия), а также объемом запланированного оперативного вмешательства. Риск по шкале EuroSCORE II составил 7,26%. Операционно-анесте-зиологический риск (по МНОАР) IV (высокий).
Пациентке выполнена операция: протезирование МК (механический протез Medtronic 31), пластика ТК (опорным кольцом «МедИнж-32»), резекция ушка ЛП, пластика ЛП по Kawazoe, пластика ПП, пликация межпредсердной перегородки. Из интра-операционных особенностей следует отметить спаечный процесс в полости перикарда, требующий
Рис. 2. Компьютерная томография сердца: 1 - проекция левого предсердия (ЛП); 2 - проекция правого предсердия (ПП) (А - сагиттальная проекция, Б - аксиальная проекция, В - фронтальная проекция)
Fig. 2. Computed tomography of the heart: 1 - projection of the left atrium; 2 - projection of the right atrium (A - sagittal projection, B - axial projection, C - frontal projection)
кардиолиза. При ревизии МК: створки избыточной длины, диспластичные, неравномерно утолщены за счет фиброза, миксоматозно изменены, вегетации на подклапанных структурах. Передняя створка иссечена, на задней створке сохранены хорды второго порядка, плицированы к фиброзному кольцу. Длительность искусственного кровообращения составила 146 мин, ишемия миокарда - 117 мин. Кровопотеря - 600 мл.
В раннем послеоперационном периоде требовалась кардиотоническая и вазопрессорная поддержка - норадреналин до 100 нг/кг в минуту и добутамин 2 мкг/кг в минуту. После постепенного снижения дозировок препаратов и стабилизации гемодинамики, на 2-е сутки пациентка переведена из отделения кардиореанимации в профильное отделение. По данным контрольной ЭхоКГ: гемодинамические параметры и функция механического протеза МК Ме^гот'с-31 в пределах нормы, гемодинамические параметры
Рис. 3. Внешний вид сердца до операции
Fig. 3. Appearance of the heart before surgery
и функция ТК после пластики опорным кольцом «МедИнж-32» в пределах нормы. По данным контрольного КТ сердца: размер ПП - около 155 см3, ЛП - около 300 см3. В удовлетворительном состоянии со стабильными показателями гемодинамики на 12-е сутки после операции пациентка выписана домой.
При обследовании через 1 мес после операции пациентка отмечает значимое улучшение качества жизни. По данным ЭхоКГ объем ЛП уменьшился до 245 мл, ПП - до 90 мл.
Обсуждение
Дилатация ЛП в значительной степени ассоциируется с ХРБС, но также может встречаться у пациентов с пролапсом МК и рестриктивными кардиомиопатиями. В серии наблюдений было обнаружено, что частота встречаемости ГЛП при ХРБС составляет около 0,6%, и это в 11-12 раз чаще, чем при неревматологических заболеваниях клапанов [2]. Хотя точный механизм развития ГЛП неизвестен, было выдвинуто предположение, что воспалительный процесс при ХРБС приводит к снижению эластических свойств миокарда и делает его более восприимчивым к повышению давления при стенозе или регургитации МК. При этом расширение ЛП представляет собой защитный механизм, предназначенный для защиты легочного сосудистого русла от изменения давления в левых отделах сердца [3]. Это может объяснить, почему пациенты часто остаются бессимптомными, пока не проявятся симптомы сдавления, связанные с компрессией близлежащих структур. Наиболее часто это включает сдавливание бронхов, вызывающее дыхательную недостаточность; сдавливание пищевода, вызывающее дисфагию; предрасположенность к ФП, что повышает риск инсульта или любого другого тромбоэмболического события; ухудшение гемодинамики левого желудочка; де-
Рис. 4.
Интраоперационный вид:
1 - пластика левого предсердия;
2 - пластика трикуспидального клапана;
3 - резекция стенки правого предсердия;
4 - вид сердца после операции
Fig. 4. Intraoperative view:
1 - left atrium plasty;
2 - tricuspid valve plasty;
3 - right atrium wall resection;
4 - postoperative heart view
формацию всей структуры сердца, что является независимым фактором риска повышенной летальности [4].
Наличие вышеописанных симптомов является показанием для хирургической редукции предсердий [5]. При этом выбор метода коррекции ГЛП до сих пор остается спорным. Некоторые хирурги предпочитают выполнить пластику ЛП, в то время как другие выполняют только вмешательство на МК, не затрагивая расширенное ЛП. Возможными причинами отказа от пластики ЛП являются отсутствие консенсуса по этому вопросу, увеличение продолжительности операции и возможный риск кровотечения. Современные методы уменьшения объема ЛП можно разделить на пликационные и резекционные. Также уменьшения объема ЛП можно добиться при выполнении операции Cox-Maze III [1, 6, 7].
Частичная аутотрансплантация сердца и резекционные техники имеют преимущество в виде значительного уменьшения размеров ЛП, но это технически сложная процедура, требующая наложения множества швов и более длительного времени искусственного кровообращения. Пликационные методы более просты в исполнении, незначительно
увеличивают время операции, но при этом в меньшей степени сокращают размер ЛП, могут травмировать прилежащие к задней стенке структуры и имеют потенциальный риск тромбообразования в плицированной части [1].
В представленном случае мы выполнили пластику по Kawazoe [8]. По нашему мнению, при данном методе достигается достаточная редукция объема, а риск кровотечения и осложнений значительно ниже, чем при резекции стенки. И, что немаловажно, данная техника не требует длительного времени выполнения и достаточно легко воспроизводима.
ФП присутствует более чем у половины пациентов с пороком МК и является независимым прогностическим фактором тромбоэмболических осложнений и прогрессирования сердечной недостаточности. Процедура Cox-Maze в настоящее время является «золотым стандартом» хирургического лечения ФП [9]. Сообщения о восстановления синусового ритма после радиочастотной абляции варьируют от 63 до 77%. Предсердная редукционная операция снижает частоту рецидивов ФП и улучшает успех процедуры абляции [5]. Однако
процедура Maze у пациентов с ЛП более 6 см являются неэффективной [10]. Учитывая приведенные выше аргументы, мы не стали выполнять операцию Cox-Maze, направленную как на восстановление ритма, так и на относительное уменьшение размеров ЛП; ушко ЛП резецировали для профилактики тромбоэмболических осложнений.
Представленный нами клинический случай показывает, что при хирургической коррекции атриомегалии пликационные техники являются адекватной альтернативой резекции или частичной аутотрансплантации. При явных преимуществах в скорости выполнения и безопасности они значительно уменьшают объем ЛП.
Литература/References
1. Apostolakis E., Shuhaiber J.H. The surgical management of giant left atrium. Eur J Cardiothorac Surg. 2008; 33 (2): 18290. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2007.11.003.
2. El Maghraby A., Hajar R. Giant left atrium: A review. Heart Views. 2012; 13 (2): 46-52. DOI: https://doi.org/10.4103/1995-705X.99227
3. Ntalas I., Niederer S., Aziz W., Chambers J.B., Rajani R. Giant left atrium: adaptive or maladaptive? Hellenic J Cardiol. 2019; 60 (6): 400-1. DOI: https://doi.org/10.1016/j.hjc.2018.06.017
4. Adalti S., et al. Concomitant left atrial reduction in rheumatic mitral valve disease with giant left atrium: our technique with midterm results. Innovations (Phila). 2018; 13 (5): 349-55. DOI: https://doi.org/10.1097/IMI.0000000000000559
5. Bugra A.K., Kadirogullari E., Onan B. Reduction plasty for giant left atrium causing dysphagia: A case report. Gen Tho-rac Cardiovasc Surg. 2021; 69 (3): 546-9. DOI: https://doi. org/10.1007/s11748-020-01490-4
6. Dzemeshkevich D., et al. Isolated replacement of the mitral leaflets and «Mercedes»-plastics of the giant left atrium:
surgery for patients with left ventricle dysfunction and left atrium enlargement. J Cardiovasc Surg (Torino). 2001; 42 (4): 505-8.
7. Lawrance C.P., Henn M.C., Miller J.R., Sinn L.A., Schues-sler R.B., Damiano R.J. Comparison of the stand-alone Cox-Maze IV procedure to the concomitant Cox-Maze IV and mitral valve procedure for atrial fibrillation. Ann Cardiothorac Surg. 2014; 3 (1): 55-61. DOI: https://doi.org/10.3978/jjssn.2225-319X.2013.12.09
8. Fujita T., Kawazoe K., Beppu S., Manabe H. Surgical treatment on mitral valvular disease with giant left atrium. The effect of para-annular plication on left atrium. Jpn Circ J. 1982; 46 (4): 420-6. DOI: https://doi.org/10.1253/jcj.46.420
9. Damiano R.J.., et al. The Cox maze IV procedure: predictors of late recurrence. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011; 141 (1): 113-21. DOI: https://doi.org/10.1016/jjtcvs.2010.08.067
10. Sunderland N., Maruthappu M., Nagendran M. What size of left atrium significantly impairs the success of maze surgery for atrial fibrillation? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2011; 13 (3): 332-8. DOI: https://doi.org/10.1510/icvts.2011.271999
