CC BY
18
ХИРУРГИЧЕСКАЯ И ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ
ПОЖИЛЫМ БОЛЬНЫМ
ОСОБЕННОСТИ ПОДГОТОВКИ ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА К РАННЕМУ ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ГЛУБОКИХ ОЖОГОВ
М.Л. Атясова, В.А. Аминев, И.Н. Атясов
Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии
Сроки отторжения ожоговых струпов у пострадавших старшей возрастной группы составляют 5-8 недель и более. Это приводит к развитию гнойных осложнений, обострению сопутствующей патологии и высокой летальности, которая, по данным ряда авторов (Крылов К.М., Кикория Н.Г., 2004; Hunt J., Pardue G., 1992) достигает 60%.
Под нашим наблюдением находилось 85 пострадавших в возрасте от 60 до 90 лет с глубокими ожогами от 1% до 35% поверхности тела, которым выполнена ранняя некрэктомия на 3-5 день после ожоговой травмы с целью предотвращения гнойных осложнений и выраженных изменений со стороны жизненно важных органов стареющего организма.
Успешный исход раннего оперативного восстановления кожного покрова у пожилых зависел от предоперационной подготовки. Особое внимание уделяли преморбидному фону: при декомпенсации сердечной деятельности назначали сердечные гликозиды, неглико-зидные кардиотонические средства; при стойкой артериальной гипертензии - ингибиторы АПФ, нитраты, антагонисты Са; при нарушении сердечного ритма - p-блокаторы, антагонисты Са, препараты калия и магния.
Массивная инфузионно-трансфузионная терапия, проводимая обычно пациентам среднего возраста, противопоказана пожилым и старым людям из-за риска развития отека легких, поэтому она выполнялась в объеме, не превышающем 2,0-2,5 л под контролем АД, ЦВД, ЭКГ. Скорость введения инфузионных сред составляла не более 40 капель в минуту. Осуществлялся динамический контроль за АД, пульсом, ЧСС, функцией дыхания и желудочно-кишечного тракта, диурезом, клиническими и биохимическими показателями крови (в том числе коагулограммы).
Для профилактики тромбоэмболических осложнений назначали аспирин (75-100 мг/сут), кликсан 0,4 мл/сут внутримышечно, в особых случаях вводили свежезамороженную плазму с гепарином.
При необходимости больным выполняли бронхо-альвеолярный лаваж с ферментами, ультразвуковые ингаляции с бронхолитиками (бронхолитином, лазолваном, АЦЦ), ингаляции увлажненного кислорода, дыхательную гимнастику.
С целью защиты слизистой желудка и кишечника назначали блокаторы гистаминовых рецепторов (квамател, гистак), блокаторы Na-протонной помпы (омез, ласек, париет, нексиум). Ферментативная недостаточность купировалась введением мезима, вобэнзима, юниэнзима. С целью повышения обменных процессов применяли анаболические стероиды (ретаболил, неробол и др.).
Такая предоперационная подготовка в сочетании с адекватным местным лечением ожоговых ран позволила в ранние сроки выполнить иссечение некротического струпа у всех пациентов с одномоментным или отсроченным закрытием ран кожными трансплантатами. Сроки лечения пострадавших этой группы больных составили в среднем 32 ± 3,2 дня, а летальность не превысила 6,8%.
ПОЛИМОРБИДНОСТЬ ПОЖИЛЫХ И ЕЕ ВЛИЯНИЕ НА ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОСТРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Б.С. Брискин, О.В. Ломидзе
Московский государственный медико-стоматологический университет
Полиморбидность - наличие нескольких заболеваний у одного больного - составляет одну из наиболее важных проблем в диагностике и лечении больных пожилого и старческого возраста. Проявления заболеваний у пожилых не всегда удается систематизировать в рамках известных нозологических форм. Для пациентов пожилого возраста характерно изменение симптомов болезни, могут полностью отсутствовать характерные симптомы основного заболевания и доминировать проявления, связанные с другим заболеванием. Важное значение имеют и характерные для пожилых пациентов психические нарушения, вызванные энцефалопатией, что приводит к трудностям при сборе анамнеза: отсутствие или обилие жалоб, снижение памяти и интеллекта больного, речевые расстройства. Установлению правильного диагноза препятствуют тяжелые заболевания в запущенной стадии и физическая дряхлость больного, не позволяющие провести дополнительные инструментальные обследования.
Из 6310 пациентов пожилого и старческого возраста, госпитализированных в хирургические отделения ГКБ № 81 в 2002-2006 гг. с жалобами на боли в животе, 25,9% пациентов не имели острой хирургической патологии, у них превалировали проявления хронических заболеваний пищеварительной системы. Ведущей сопутствующей патологией были заболевания сердечно-сосудистой системы (ише-мическая болезнь сердца - 56,3%, гипертоническая болезнь - 74,8%), заболевания дыхательной системы (хронические неспецифические заболевания легких - 47,5%), нервной системы (дисциркуляторная энцефалопатия - 62,7%) и эндокринной систем (сахарный диабет 22,5%). У 74,1% пациентов в ходе обследования была выявлена хирургическая патология, из них 49,9% пациентам было выполнено оперативное лечение. Наличие и выраженность сопутствующих заболеваний, характер и объем предполагаемой операции, определяли хирургический операционный риск, в связи с чем в ряде случаев хирургическая операция была выполнена только по жизненным показаниям (23,8%). У 1,4% пациентов в виду их крайне тяжелого состояния ситуация была расценена анкурабельной и оперативное лечение не выполнялось.
Таким образом, латентное течение заболевания, минимальные клинические проявления, медленная клиническая динамика, отсутствие острого дебюта болезни у пациентов пожилого и старческого возраста, а также значительное число сопутствующих, фоновых или конкурирующих заболеваний вызывают сложности в своевременной диагностике и лечении острой хирургической патологии.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА ПАХОВЫХ ГРЫЖ МЕТОДОМ «ПРОБКИ» С.С. Бушнин, С.Н. Качалов, Е.И. Кропачева
Дальневосточный государственный медицинский университет, г. Хабаровск
В последнее время в разных областях хирургии все более твердые позиции занимают малоинвазивные технологии, особенно лапароскопические. В лечении паховых грыж этот метод применяется уже более 15-ти лет. Преимущества его, несмотря на относительно большую сложность и стоимость операции очевидны. Малая инвазивность, отсутствие натяжения тканей, косметичность - все это обеспечивает быстрое выздоровление и реабилитацию. Это особенно важно у пациентов пожилого возраста, ткани которых отличаются слабыми пластическими свойствами и плохой репарацией.
Целью нашего исследования является улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения геронтологических больных с паховыми грыжами.
Мы предлагаем новую методику лапароскопического лечения паховых грыж методом «пробки». Данный подход с успехом применяется при лечении паховых грыж традиционным «передним» доступом.
Материалы и методы: в клинике прооперированы 11 пациентов по нашей методике в возрасте от 60 до 77 лет. Среди сопутствующих заболеваний отмечено: артериальная гипертензия в 8 случаях, ИБС - 5, обструктивные заболевания легких в 4 случаях.
Суть метода заключается в механической обтурации пахового канала искусственным материалом - лоскутом импланта из политетрафторэтилена «Экофлон», свернутого в виде волана. Размер последнего подбирается по данным предоперационного УЗИ пахового
канала. Под контролем видеолапароскопа в области грыжевых ворот и внутреннего пахового кольца рассекается париетальная брюшина, визуализируются важнейшие анатомические образования и ориентиры. Далее производится мобилизация грыжевого мешка, его вправление в брюшную полость, уточняется содержимое грыжевого мешка. Далее выполняется фиксация концов импланта одним -двумя швами к подвздошно-лонному тракту и поперечной фасции, и аппроксимация концов рассеченной брюшины.
Ближайшие результаты оценены как хорошие: все пациенты выписаны на 3-4 сутки после операции, ближайшие осложнения - умеренный болевой синдром в области пахового канала, который самостоятельно купировался на 1-3 сутки.
Мы считаем, что метод, предложенный нами, может быть рекомендован к применению в группе больных пожилого и старческого возраста.
ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ВОЕННОЙ ЗАКРЫТОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ И ОДИН ИЗ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ РЭГ
Н.Ю. Долгова, Н.Ф. Буланов, П.Ф. Михайлов
Ставропольский краевой госпиталь для ветеранов войн
В ГУЗ «Ставропольский краевой госпиталь ветеранов войн» проведен анализ результатов обследования лиц, перенесших закрытую черепно-мозговую травму в годы Великой Отечественной войны: 134 человека (травматическая болезнь больных) и 30 человек без таковой (контрольная группа). Возраст обследованных 80-85 лет. Исследование проводили на аппарате «Реан-Поли» с компьютерной обработкой данных.
Анализировали следующие показатели реограммы: амплитуду систолической волны (А1), амплитуду диастолической волны (А2), реографический индекс РИ, время распространения пульсовой волны (ВРПВ), величину периферического сосудистого сопротивления (ППСС) и индекс венозного оттока (ИВО).
У больных «травматической» группы большинство показателей РЭГ (А1, А2, ППСС, ВРПВ и ИВО) статистически достоверно (P < 0,05) отличились от показателей у лиц «контрольной» группы. Наиболее заметной особенностью РЭГ в этой группе больных явилось выраженное нарушение венозного оттока (27%). У 15 больных затруднение венозного оттока коррелировало с появлением одной или двух просистолических венозныз волн, также указывающих на венозный застой в мозге. Причем, приблизительно у 11% больных «травматической» группы нарушения венозного оттока были асимметричными.
У 70% больных данные РЭГ указывали на повышение периферического сосудистого сопротивления (ППСС), о чем свидетельствовало нарастание ППСС. Реографический индекс (РИ), характеризующий общее кровенаправление исследуемого участка мозга, не отличался от РИ в «контрольной» группе. Данные исследований указывали на преимущественно диастолические изменения мозговых сосудов у больных с затяжной декомпенсацией отдаленных последствий УМТ, что приводит к венозному застою.
У больных с выраженными церебро-васкулярными расстройствами некоторые показатели РЭГ (А1, А2, ППСС, ВРПВ, ИВО) (p < 0,05 < 0,01) отличились от аналогичных показателей у лиц «контрольной» группы. Показатели А1 и Ри существенно не отличался от «контрольной» группы, но характерным было значительное нарастание ППСС, что свидетельствует о выраженных структурных изменениях стенок мозговых артерий. Амплитудные и амплитудно-временные показатели, характеризующие наполнение артериального русла мозга, существенно не отличались от нормальных, что свидетельствует о хороших компенсаторных возможностях сосудистой системы мозга.
Таким образом, данные РЭГ показали, что церебральная гемодинамика наиболее значительно страдает у больных с затяжной декомпенсацией отдаленных последствий военной ЗЧМТ и с цереброваскулярной патологией, развившейся на фоне неполной компенсации посттравматического дефекта. У больных с преимущественно сосудистой патологией в отдаленном периоде травмы функциональные возможности регионарного церебрального кровотока оказались относительно сохраненными, что можно объяснить отсутствием у них выраженных постравматических нарушений, которые приводят к декомпенсации как артериального, так и венозного кровотока.
ЛЕЧЕНИЕ ХЕЛИКОБАКТЕРНОЙ ИНФЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ, ОСЛОЖНЕННОЙ КРОВОТЕЧЕНИЕМ
Е.М. Липницкий, А.В. Алекберзаде
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Москва
Фон. Общепринято, что все больные язвенной болезнью и ее осложнениями должны быть обследованы на наличие H. pylori и пролечены при выявлении инфекции. Появление антибиотикорезистентных штаммов H. pylori, побочные эффекты и плохая совместимость лекарств, включенных в схему эрадикационной терапии (ЭТ), высокая стоимость лечения - пока еще не решенные проблемы при лечении этих больных. Поэтому разработка оптимальных схем ЭТ и их оценка остаются предметами многих исследований.
Цель: сравнительная оценка различных схем ЭТ у больных язвенной болезнью, осложненной кровотечением.
Материал и методы. В исследование включено 112 больных с H. pylori-ассоциированной язвенной болезнью желудка (20) и двенадцатиперстной кишки (92), осложненной кровотечением. Диагностику H. pylori осуществляли полимеразной цепной реакцией и уреазным дыхательным тестом. Больным проводили 7-дневную ЭТ по следующим схемам:
Схема 1 (тройная терапия): денол, кларитромицин и фуразолидон в суммарной дозе 480, 500 и 200 мг/день соответственно (64 больных).
Схема 2 (комплексный препарат «Пилобакт»): омепразол, кларитромицин и тинидазол в суммарной дозе 40, 500 и 1000 мг/день соответственно (48 больных).
Схема 3 (квадротерапия): омез, денол, тетрациклин и тинидазол в суммарной дозе 40, 480, 2000 и 1000 мг/день соответственно. По этой схеме лечились 14 больных, у которых первые 2 схемы оказались неэффективными.
ЭТ считали успешной тогда, когда результаты 2-х анализов (полимеразной цепной реакции и уреазного дыхательного теста) на H. pylori, проведенных не ранее 4 недель после прекращения лекарственной терапии, оказывались отрицательными.
Результаты. ЭТ, проведенная по вышеуказанным схемам, в целом увенчалась успехом у 110 (98,2%) больных. Так, тройная терапия оказалась эффективной у 53 (82,8%), «Пилобакт» - у 45 (93,8%) и квадротерапия - у 12 (85,7%) больных.
Побочные эффекты ЭТ у больных, получавших тройную терапию, «Пилобакт» и квадротерапию, наблюдались в 11 (17,2%), 1 (2,1%) и 4 (28,6%) случаях соответственно. Они заключались в основном в расстройствах со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, нарушение вкуса, горечь во рту, снижение аппетита или анорексия, запор, метеоризм, боли в животе, диарея), отмечающихся у 13 (81,3%) больных. Аллергическая реакция в виде зуда встречалась у 1 (6,3%) больного; лечение продолжено на фоне антигистамин-ного препарата (кларитина). У 2 (12,5%) больных появилась головная боль, начиная с 2-3 сут проведения квадротерапии; у 1 из них ЭТ прекращена из-за прогрессирующей головной боли. У большинства больных (12; 75%) эти, как правило, нетяжелые явления наиболее ярко проявлялись в первые дни лечения, а к концу его либо значительно уменьшились, либо полностью прекращались. Лишь в редких случаях (2 больных; 1,8%) побочные явления продолжались на протяжении всего курса лечения и прошли в течение 2-5 сут (в среднем, 3,2 сут) после окончания ЭТ. При проведении тройной терапии и квадротерапии из-за более тяжелого вы-ражения побочных эффектов в 4 (3,6%) случаях потребовалась отмена ЭТ.
Вывод. «Пилобакт» отличается высокой эффективностью, более легкой переносимостью и может считаться препаратом выбора для эрадикации H. pylori у больных язвенной болезнью, осложненной кровотечением.
РИТМИЧЕСКАЯ НИСХОДЯЩАЯ ПНЕВМОКОМПРЕССИЯ В КОМПЛЕКСЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Е.М. Липницкий, А.В. Алекберзаде, Вайдия Анира
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Фон. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (ОААНК) одно из наиболее распространенных заболеваний, встречающихся, как правило, у мужчин старше 40 лет. Для заболевания характерно постоянное прогрессирование с нарастанием ише-мических проявлений вплоть до развития гангрены.
Цель: изучить эффективность ритмической нисходящей пневмокомпрессии (РНПК) в лечении больных ОААНК.
Материал и методы. В исследование вошли 76 больных ОААНК. Возраст больных колебался от 17 до 69 лет (51,6 ± 8,4 года). В общепринятый комплекс лечения больных была включена и РНПК.
Результаты. Оказалось, что при применении РНПК увеличивается потребление кислорода, о котором свидетельствовало уменьшение показателя напряжения и насыщения кислородом оттекающей крови. Напряжение кислорода снижалось в среднем на 20%, а насыщение - на 19%, что свидетельствовало об уменьшении шунтирования крови - характерном эффекте при развитии критической ишемии конечности, и увеличении экстракции кислорода и, следовательно, увеличении оксигенации тканей. Любопытно, что эти явления происходят на фоне неизменных показателей глюкозы, т. е. основной регионарный обмен не активизировался.
Следующим наблюдаемым эффектом явилось снижение показателя ВЕ, так как исходное «защелачивание» крови на фоне выраженной ишемии купируется, что также является свидетельством купирования ишемии. Исследование системного воспаления, как ответа на обширную травму, показали, что всегда происходит увеличение показателя дефицита оснований и растет отрицательный показатель ВЕ. Полученный нами эффект свидетельствует о снижении содержания продуктов незавершенного метаболизма крови, а следовательно, и об уменьшении анаэробного окисления.
В течение первых минут имеется некоторая тенденция к снижению систолического давления с последующим его подъемом до исходных значений, причем диастолическое давление не меняется. Учитывая, что характеристикой периферического сопротивления является среднее давление, не сложно понять, что на фоне проведения РНПК наблюдается снижение периферического сопротивления, т. е. наблюдается эффект «раскрытия» периферии.
РНПК также способствует повышению окислительно-восстановительных процессов в организме и улучшает деятельность центрального и периферического аппарата кровообращения. В течение часа после завершения РНПК продолжает сохраняться тенденция к увеличению кожной температуры.
Запатентованный нами способ РНПК, заключающийся в наложении манжетки, в том числе и на проксимальный отдел бедра с последующим созданием давления большего, чем системное, создает временную ишемию, в дополнение к активизации системы фибрино-лиза и стимуляции дистального артериального резервуара.
Заключение. Применение РНПК способствует улучшению результатов комплексного лечения больных ОААНК.
ПАРЦИАЛЬНАЯ ВЕНЭКТОМИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ВЕНОЗНЫХ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ П.Н. Олейников, Д.В. Матвеев, Н.Н. Мехдиев
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
Венозная трофическая язва является наивысшим проявлением ХВН, консервативной лечение данной патологии представляет большие трудности. Адекватное лечение венозных трофических язв и стойкая профилактика рецидивов возможна лишь на фоне пато-генетичекой коррекции ХВН, и в первую очередь ликвидации низкого вено-венозного сброса на уровне перфорантных вен. В условиях активного гнойно-некротического процесса, которым является «открытая» венозная трофическая язва, хирургическое вмешательство (субфасциальная перевязка вен) не может быть выполнена. Выраженность и распространенность трофических расстройств зачастую ограничивает возможность и эндоскопического вмешательства.
В нашей клинике в 2006-2007 гг. было проведено 21 оперативное вмешательство у пациентов с ХВН в стадии трофических язв, в возрасте от 35 до 69 лет (средний возраст 58,3 ± 1,8 года). Длительность заболевания составила в среднем 8,6 ± 0,5 года. Длительность существования язвы - 1,5 ± 0,3 года. Диагноз устанавливался на основании общеклиническего осмотра, в том числе - осмотра нижних конечностей с подробной оценкой язв (размер, продолжительность существования, глубина, стадия, наличие рецидива и число язв), и подтверждался дуплексным ангиосканированием вен.
С целью улучшения заживления венозных трофических язв были определены показания к операции паллиативного характера. Этим больным выполнялось оперативное вмешательство в объеме стволовой венэктомии и кроссэктомии при полной асептической изоляции язв, в условиях объективной невозможности вмешательства в зоне активного инфекционного процесса и неэффективности оперативного лечения в аспекте ликвидации «низкого» вено-венозного сброса.
В контрольную группу вошли 20 пациентов, которым проводилось консервативное лечение, включавшее компрессионную терапию, местное лечение язв, применение флеботоников и антиагрегантов. Задачей консервативного лечения являлось создание условий для заживления язв и последующего радикального лечения хронической венозной недостаточности.
Ближайшие результаты лечения оценивались через 2 месяца после хирургического или комплексного консервативного лечения. Результаты лечения оценивались как хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные.
Результат определялся как хороший при полном заживлении и отсутствии рецидивов трофических язв с полным восстановлением трудоспособности. Результат считался удовлетворительным при объективной положительной динамике (уменьшение размеров, глубины дефектов, переход в стадию эпителизации). Неудовлетворительный результат определялся отсутствием положительной динамики течения язвенного процесса, наличием рецидива трофических язв.
Через 2 месяца после проведенного лечения в основной группе пациентов у большинства результаты лечения оценивались как хорошие (16 больных) и удовлетворительные (5 пациентов). В контрольной группе хорошие результаты лечения достигались лишь у 6 пациентов, удовлетворительные - у 10, неудовлетворительные - у 4 пациентов.
Полная эпителизация трофических язвенных дефектов в сроки до 1 месяца достигнута у 12 пациентов основной группы, рецидивов язвообразования за период наблюдения не отмечено.
При проведении дуплексного ангиосканирования вен нижних конечностей через 2 месяца после проведенного хирургического лечения в основной группе патологических «высоких» вено-венозных сбросов не выявлено, в то время как в контрольной группе отмечалось лишь незначительное улучшение объективных и субъективных проявлений основного заболевания.
Полученные данные обосновывают более широкое применение хирургической коррекции нарушений венозного кровообращения, в том числе - в стадии «открытой» венозной трофической язвы, и ее несомненное преимущество перед традиционными консервативными методами лечения. Хирургическое лечение ХВН в стадии трофических расстройств приводит к повышению процента заживления язв, уменьшению сроков заживления, снижению частоты возникновения их рецидивов и улучшает качество жизни больных.
ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ГЕРНИОПЛАСТИКИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА П.Н. Олейников, Г.С. Михайлянц, Д.В. Матвеев, О.Н. Баранов, А.М. Суходулов, В.М. Мухин, А.Ш. Гехаев
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
Оперированно 1172 больных, по поводу паховых грыж в городской клинической больнице № 60 за 15-летний период с 1991 по 2006 гг. Анализ показал, что среди оперированных, женщин - 98 (8,3%), мужчин - 1074 (91,6%). У 567 (48,3%) больных была прямая, у 605 (51,6%) - косая паховая грыжа. Лица пожилого и старческого возраста составили 679 (57,9%) из 1172 пациентов. Анализ показал, что подходы к выбору метода операции у больных с паховыми грыжами были разными.
В подходе к выбору способа герниопластики у больных с паховыми грыжами мы выделили три периода
1. В 1991-1994 гг. главным аргументом в выборе способа герниопластики являлся тип грыжи - косая, либо прямая. В соответствии с этим положением выполняли грыжесечение с пластикой передней (косые грыжи), либо задней (прямые грыжи) стенок пахового канала. Всего было оперировано 279 больных, что составило 23,8% от общего числа оперированных пациентов. В тот период времени выполнялись операции Мартынова - у 70 (25,1%) человек, Жирара-Спасокукоцкого - у 47 (16,8%), Кимбаровского - у 28 (10%), Кукуджано-ва - у 14 (5%) и Bassini - у 120 (43%) больных.
2. В 1995-2000 гг. независимо от типа грыжи, размеров внутреннего кольца пахового канала и размеров грыжевого выпячивания выполнялась также натяжная пластика задней стенки пахового канала. Чаще - по Postempsky (311 больных), реже по Bassini - 40 пациентов и Кукуджанову -15 больных. Всего оперировано 366 (31,3%) человек.
3. С 2001 г. мы стали индивидуально определять показания к тому или иному способу герниопластики, учитывая особенности клинического течения болезни (возраст пациента, длительность грыженосительства, перенесенные операции, наличие сопутствующих заболеваний и степень, сопровождающих их функциональных расстройств органов и систем), а также особенности патологических изменений тканей паховой области (размеры грыжевого выпячивания, диаметр внутреннего кольца, степень разрушения задней стенки, состояние мышечно- апоневротических структур этой области).
В период с 2001 по 2006 г. оперировано 527 (45%) больных (у 519 пациентов выполнена ненатяжная герниопластика по Lichtenstein, у 8 больных многослойная натяжная пластика по Shouldice.
С 2002 г. в выборе типа операции основывались на классификации паховых грыж разработанной (L. Nyhus, 1995), поскольку как и большинство хирургов, пришли к заключению что для выбора оптимального метода герниопластики необходима четкая систематизация клинических и анатомо-топографических признаков, учитывающая наиболее важные факторы этиопатогенеза паховых грыж.
Отдаленные результаты хирургического лечения изучены у 603 (51,4%) из 1172 больных. Рецидив заболевания отмечен у 23 (3,8%) человек.
Из 279 больных, оперированных в 1-ом периоде осложнения в ранние сроки после операции развились у 17 (6,1%) человек (острый тромбофлебит поверхностных вен голени, инфильтрат в области раны, повреждение семенного канатика и др.). В отдаленные сроки прослежено 94 пациента. Рецидив выявлен у 11 (11,7 %) больных.
Из 336 человек, оперированных во 2-ом периоде - осложнения отмечены у 12 5,1%) пациентов (длительный отек мошонки, острая задержка мочи, повреждение мочевого пузыря и др.). Рецидив болезни выявлен у 12 (7,4%) из 163 больных осмотренных в отдаленные сроки.
Из 527 больных 3-го периода осложнения наблюдались у 8 (1,5%) человек. При наблюдении за 360 больными в сроки до двух лет рецидива заболевания не выявлено.
При сравнительной оценке результатов хирургического лечения 365 пациентов в возрасте до 60 лет осложнения отмечены у 6 (1,6%) больных, а рецидив болезни выявлен у 4 (1,7%) из 228 осмотренных в отдаленные сроки больных. Среди 679 пациентов старше 60 лет осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у 31 (4,5%) больного. Рецидив заболевания развился у 19 (5,1%) из 375 прослеженных в отдаленные сроки пациентов.
Таким образом, наилучшие результаты достигнуты при лечении больных молодого и среднего возраста (до 60 лет) и при использовании способов ненатяжной пластики.
КИШЕЧНЫЕ СВИЩИ ВО ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ П.Н. Олейников, Ф.Т. Шакиров, В.Н. Аберясев
Российская медицинская академия последипломного образования, ГКБ № 60, Москва
Значительное число операций на кишечнике сопровождается не только удалением части его или выключением из пассажа пораженного участка , но и наложением противоестественного заднего прохода на переднюю брюшную стенку. В литературе нашло отражение более 200 методик выполнения этого этапа операции. Такое громадное количество методов подчеркивает отсутствие единого подхода хирургов к технике этого вмешательства. Несмотря на значительное внимание к стоме, как этапу операции или самостоятельному вмешательству, до сих пор основными вопросами перед исследователями является проблема 1. места наложения стомы, 2. особенностей формирования ее, 3-осложнений стомы, 4. методов реабилитации, 5. разработке предметов ухода за стомой.
В последние годы основные принципы формирования кишечной стомы признаны сложившимися. Однако, вынуждены отметить достаточно большое число осложнений с ее стороны, что отмечается почти всеми специалистами Частота их колеблется от 1 до 90%. Ми-литарев Ю.М., Топузов Э.Г., Федоров В.Д., Воробьев Г.И., и многие другие обращают внимание на развитие некроза и ретракции стомы, свищей и абсцессов, длительного отека и развитие стриктур на различных уровнях, пролапса кишки, и парастомические грыжи, мацерация кожи, вплоть до развития обширных некрозов, образование гематом и кровоточивости слизистой оболочки стомы, развития полипо-видных разрастаний вплоть до рецидива опухоли, дисфункции и др. осложнений. В наших наблюдениях частота осложнений в ближайшем послеоперационном периоде составила 26,3 %. К сожалению, до 80% пациентов попадающих в статистику осложнений составляют пациенты первого года наблюдения и многие из них в дальнейшем выпадают из поля зрения хирургов, на что обращал внимание и Макаренко Т.П. В основе всех этих проблем чаще всего лежит анатомическая особенность самой стомы.
Вопросы их профилактики или методов лечения с участием врача или самим пациентом остаются весьма трудными. Большое значение имеет функция стомы, о которой пациент имеет очень ограниченные представления, хотя его не может не интересовать вопрос правильно ли функционирует свищ. Для пациента важно сколько должно выделяться кишечного содержимого, как реагировать на недостаточное или избыточное его выделение, как регулировать режим выделений. Этот вопрос, конечно стоит и перед врачами наблюдающими пациента, но информация по этим проблемам крайне скупа и разноречива, а число публикаций крайне незначительно.
Стома создает качественно новые условия жизни пациенту, которые включают в себя не только приспособление желудочно-кишечного тракта. Пациенту необходимо выработать новые для него особенности существования в окружающей среде, включающие дом, семью, общество и условия работы (при этом решить вопрос о возможности выполнения прежней работы или поисках новой).
Актуальность этой проблемы обусловлена значительной распространенностью заболеваний толстой кишки, продолжающимся увеличением их с возрастом населения. Уровень заболеваемости среди лиц старше 60 лет в 2 раза больше чем среди пациентов до 40 лет. Хирургическое лечение значительного числа этих пациентов сопровождается наложением илео- или коллостомы и в результате инвалидизацией.
Сталкиваясь с особенностью расположения свища на передней брюшной стенке, возможными изменениями стомы анатомического характера и нарушения ее функции, психоэмоциональной адаптации к окружающей обстановке - врач стоит перед проблемой решения этих вопросов. Переход к возможно качественно новым условиям жизни в семье, труда, возможным изменениям в выполнения трудовых навыков и условий работы, возникает ряд обстоятельств, требующих комплексного решения данных вопросов для обеспечения комфортности и качества жизни.
К сожалению в настоящее время ни хирургические стационары, ни поликлинические службы не в состоянии полностью решить эти проблемы. Такое положение погружает пациентов иногда в депрессию, а в ряде случаев, в невозможность самостоятельного преодоления этих проблем.
Создание стомокабинетов явилось важным направлением в реабилитации этой группы пациентов. Однако в настоящее время работа этих кабинетов не может в полной мере удовлетворить все потребности пациента и ответить на все вопросы, тем более , что эти кабинеты пока существуют в ограниченном числе и далеко не во всех крупных городах. Работы Михайлянца Г.С., Грикоренко Е.В., Ша-повальянца С.И., Воробьева Г.И. и наши наблюдения легли в основу разработки лечебных и реабилитационных мероприятий в решении данных проблем, при этом основная нагрузка такой работы ложится на врачей общей практики.
ВЗАИМНОЕ ОТЯГОЩЕНИЕ НЕЙРОТРОФИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА И.В. Попов
Благотворительная больница Ксении Блаженной, Санкт-Петербург
Проблема сосудистых заболеваний нижних конечностей у лиц пожилого возраста является актуальной в связи с их распространенностью. Значительно ухудшается качество жизни больных при образовании трофических язв. В то же время многие пожилые люди страдают одновременно несколькими заболеваниями, в том числе остеохондрозом позвоночника.
В течение многих лет консультируя пациентов пожилого и старческого возраста, мы отметили, что трофические расстройства нижних конечностей - индурационные изменения мягких тканей голеней, тромбофлебиты и варикозные язвы имеют неблагоприятное течение, если болезнь протекает одновременно с длительным обострением остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Под нашим наблюдением находилось 57 женщин (I группа) в возрасте 67-75 лет, лечившихся в стационаре по поводу возрастной патологии сердечно-сосудистой системы. Все они имели длительное обострение пояснично-крестцового остеохондроза и трофические расстройства мягких тканей нижних конечностей. 35 больных (61,4%) имели выраженные тромбофлебитические расстройства. У 22 человек (38,6%) были трофические язвы. У 48 пациентов (84,2%) сторона люмбоишалгии, патологической симптоматики и варикозных изменений совпадала. Во II группе было 16 женщин этого же возраста с патологией сердечно-сосудистой системы, у которых открытие трофических язв голени произошло незадолго до поступления в стационар, а проявления поясничного остеохондроза актуальными никогда не были. При этом у 11 больных (68,7%) в дальнейшем проявилась односторонность поражения неврологическими и трофическими расстройствами.
У всех женщин I группы отмечалось одновременное обострение двух заболеваний. У всех женщин II группы формирование и открытие трофических язв совпало по времени с обострением имевшегося, но клинически ранее никак не проявлявшегося остеохондроза по-яснично-крестцового отдела позвоночника. В то же время начало этих заболеваний не было острым, внезапным; патология развивалась подостро, начиналась с дискомфорта, незначительных, субклинических симптомов. Развитие болезни занимало 3-5 месяцев.
Таким образом, трофические расстройства нижних конечностей и остеохондроз имеют взаимное отягощение, обусловленное единством этиопатогенетической картины. Мы считаем, что патологические изменения на нижних конечностях целесообразнее называть нейротрофическими процессами. Лечение этих двух заболеваний необходимо проводить комплексно, с применением ангиотроп-ной инфузионной терапии.
ТАКТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ У ПАЦИЕНТОВ ПРЕКЛОННОГО ВОЗРАСТА В КЛИНИКАХ ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО РЕГИОНА
(по материалам опроса врачей) А.Г. Рыков, В.С. Гороховский, С.Ю. Кожевникова, В.Ю. Коршняк, А.Л. Осипов, А.А. Хоменко
Дорожная клиническая больница ст. Хабаровск 1 РЖД.
Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения, Дальневосточный медуниверситет
Частота повреждений в области тазобедренного сустава растет с увеличением продолжительности жизни населения. К 2025 году количество людей старше 60 лет на Земле превысит 1 млрд. человек. В США в год регистрируются 300 000 переломов в области проксимального отдела бедра. В России частота переломов бедра достигла 61 на 100 000 населения (90 000 в год), а среди лиц старше 75 лет частота переломов шейки бедра в 4 раза выше.
Трудности лечения больных преклонного возраста состоят не столько в низкой вероятности сращения перелома, сколько в утяжелении, в ближайшие сроки после травмы, серьезной сопутствующей патологии. Решающую роль в обеспечении выживаемости, медицинской и социальной реабилитации пожилых, играет их быстрейшая активизация, что возможно при быстром восстановления опоро-способности поврежденной конечности, и восстановлении функции тазобедренного сустава.
Материалы и методы: нами проведено анонимное анкетирование травматологов региона Дальнего Востока России, по их отношению к тактическим, организационным и лечебным мероприятия у данной категории больных. Анкетирование проведено заочно. Анкетируемые предупреждены о том, что их ответы будут использованы только в статистическом исследовании. В опросе приняли участие врачи Хабаровска, Комсомольска на Амуре, Петропавловска на Камчатке, Спасска-Дальнего, Магадана, Южно-Сахалинска, Охи, Биробиджана, Владивостока, Нерюнгри, активно занимающиеся с данной категорией больных.
Всего получено 42 анкеты. В каждой анкете было 6 вопросов по вышеуказанной теме исследования.
Результаты и обсуждение: вопрос 1 (мои действия при обращении такого больного в приемное отделение). Большинство коллег немедленно госпитализируют данного больного в стационар (55%) и будут готовить его к хирургическому лечению (55%). Однако 20% врачей постараются не госпитализировать пациента и отправить его домой, оказав симптоматическую помощь.
Вопрос 2 (мой тактический план для лечения данного больного). 68% врачей считают хирургическое лечение единственным методом специализированной помощи. 30% врачей - решение о возможном лечении решат коллегиально (консилиум).
Вопрос 3 (что будет рекомендовать администрация отделения - заведующий). В 75% заведующий так же предпочтет хирургическое лечение. Однако в 25% случаев заведующий рекомендует выписать больного скорейше домой для симптоматической помощи, не рассчитывая на удовлетворительный результат и опасаясь ухудшения статистических показателей.
Вопрос 4 (варианты хирургического лечения). Закрытую репозицию и остеосинтез внутренними фиксаторами предпочитают 25% врачей, открытую репозицию и остеосинтез - 60% врачей, один! коллега предпочитает первичное эндопротезирование.
Вопрос 5 (виды фиксаторов предпочитаемые нашими врачами). 25% используют гвозди Смитса-Петерсена!, 55% - винты, как ка-нюлированные, так и бесканальные, один коллега использует только спицы, двое - гвозди Богданова, 20% предпочтут Г-образную пластину с винтами в шейку.
Вопрос 6 (при первичном протезировании врачи предпочитают). 20% - тотальное протезирование, 15% - однополюсное, большинство не имеет технологии.
Выводы: 1. В лечении пожилых и старых больных с переломами шейки бедренной кости в ДВ регионе остается множество нерешенных вопросов.
2. Значительно улучшить качество специализированной помощи пациентам преклонного возраста с подобными повреждениями возможно только путем современных методов хирургического лечения. Для большинства из них операция равносильна спасению жизни.
3. Большинство врачей региона обладают современными теоретическими знаниями в данном вопросе и готовы применять их для оказания этапа специализированной помощи в своих клиниках.
4. Большинство клиник региона не в состоянии предложить пожилым современных технологий для лечения (слабая материальная база, низкий уровень обеспечения современными имплантами и технологиями). Это порождает околомедицинский подход к пожилому человеку (отказ в стационировании, ранняя выписка без достаточной помощи, неверные управленческие решения и рекомендации и т. д).
5. Половина коллег в состоянии предложить больному несовременные, «музейные» фиксаторы для остеосинтеза (50%) и не имеет технологий первичного протезирования даже простейшими имплантами (большинство).
6. Медицинское и административное руководство региона отстранилось от решения данной проблемы на территориальном уровне и не ставит конкретных целей и задач врачам специалистам.
7. Пожилой человек, получив подобное повреждение, в большинстве случаев теряет возможность передвижения и самообслуживания, часто становится обузой для себя, родных и общества. Качество его жизни, как и качество жизни его родных и близких значительно снижается.
ИЗМЕНЕНИЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ ПРИ ИНГАЛЯЦИОННОМ НАРКОЗЕ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ
С ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Е.И. Скобелев, О.И. Перов, Д.Ф. Благовидов, Е.Д. Бондаренко, А.С. Шафеев, А.А. Мещеряков
Учебно-научный медицинский центр УД Президента РФ, Москва
Проведено изучение влияния изофлюрана и севофлюрана на показатели центральной гемодинамики (ЦГД) у 32 больных обоего пола, пожилого и старческого возраста (72-84 лет), при операциях по поводу хронического калькулезного холецистита. ЦГД исследовали методом импедансной реографии по М.И. Тищенко, компьютерным комплексом «КМ-АР 01 ДИАМАНТ»; глубину анестезии оценивали с помощью монитора А-2000ХР. Состав вдыхаемого и выдыхаемого газа определяли мультигазовым монитором VEO. ИВЛ во время анестезии проводили респиратором «Drager Fabius» с потоком дыхательной смеси до 3 л/мин при FiO2 40%. Функциональное состояние гемодинамики оценивали в исходном состоянии (1 этап), на вводном наркозе (2 этап), во время травматического этапа (3 этап) и в конце операций (4 этап), средняя продолжительность которых составила 45 мин. Всем пациентам, изначально определили 2-3 степень анестезиологического операционного риска по классификации МНОАР. Больные получили стандартную премедикацию (10,0 мг димедрола, 1,0 мг атропина и 20,0 мг промедола). Стандартизованная индукция включала дормикум (2,5 мг), диприван (1,4 ± 0,6 мг/кг), фента-нил (0,2-0,3 мг), тракриум (0,4 мг/кг). В дальнейшем больным 1-й группы (n = 18) проводили КЭТН на основе изофлюрана 0,6-0,8 МАК, а больным 2-й группы (n = 14) - КЭТН на основе севофлюрана 1-1,2 МАК. Дополнительного использования миорелаксантов не требовалось.
Ввиду отсутствия структурных различий между двумя группами в исходном состоянии и во время вводного наркоза, гемодинами-ческие параметры на этих этапах в обеих группах были схожими. Различия сформировались на 3 и 4 этапе исследования: в 1-й группе на треть снизилось АД ср, ОПСС до 900-1000 дин^см^сек , на 15% участился пульс при неизменном СИ. Во 2-й группе снижение АДср. и тахикардия были менее выражены, хотя и не отличались статистически достоверно от показателей 1-й группы, а вот прирост СИ на 10% при достоверно менее выраженном уменьшении ОПСС (до 1200-1300 дин^см^сек-5) позволяет сделать вывод о способности сево-флюрана в меньшей, в сравнении с изофлюраном, степени нарушать компенсаторные взаимодействия элементов центральной и периферической гемодинамики, что особенно важно при лечении обсуждаемой категории больных.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭНДОВЕНОЗНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ФОТОКОАГУЛЯЦИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
И.В. Сундуков, Е.М. Липницкий, А.В. Алекберзаде, Д.А. Капустняк, М.В. Лагунов, И.А. Крестьянова
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Раменская ЦРБ
Введение. Эндовенозная лазерная фотокоагуляция (ЭВЛФК) - относительно новый и малоинвазивный метод лечения больных варикозной болезнью вен нижних конечностей (ВБВНК). До сегодняшнего дня недостаточно данных для достоверной оценки ее эффективности.
Цель исследования - оценка эффективности ЭВЛФК в лечении больных ВБВНК.
Материал и методы. Эффективность ЭВЛФК оценили у 74 больных (на 79 конечностей). Средний возраст составил 44 года (33-66 лет). ЭВЛФК проводили с или без предварительной лигации ствола большой подкожной вены (БПВ) у сафенофеморального соустья. Ее сочетали с дополнительными манипуляциями (минифлебэктомией, склеротерапией, диссек-цией перфорантных вен) по показанию. Коагуляцию ствола БПВ осуществляли лазерным генератором «Лазермед 01» (Россия) с длиной волны 960 Нм. Основным результатом лечения считали ликвидацию рефлюкса в БПВ. Последнюю оценивали допплеровским и цветным дуплексным УЗ исследованием.
Результаты. Наблюдались следующие клинические проявления в раннем послеоперационном периоде после фотокоагуляции ствола БПВ: экхимозы на внутренней поверхности бедра у 63 (85,1%), индурация у 14 (18,9%), гиперпигментация кожи на бедре по ходу БПВ у 18 (24,3%), парестезия во внутренней поверхности голени у 11 (14,8%), тромбофлебит БПВ и гематома на бедре соответственно у 2 больных (2,7%), ожог кожи у 1 (1,3%) больного. Указанные клинические проявления в большинстве случаев имели небольшую продолжительность и проходили без специального лечения. Болевой синдром был слабо выражен, для его снятия назначали нестероидные противовоспалительные препараты. У всех больных удалось достичь полной окклюзии и отмечалось значительное улучшение качества жизни. Реканализацию ствола БПВ протяженностью 2,5 и 3,5 см наблюдали у 2 (2,7%) больных в 6 мес и через год после операции. Венозные язвы голени зажили у 3 больных в течение 2 мес. У них ЭВЛФК была сочетана с эндоскопической субфациальной диссекцией перфорантных вен голени. Рецидива не было.
Заключение. ЭВЛФК - эффективный метод лечения больных ВБВНК.
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОСЛЕ ТРАДИЦИОННОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И.В. Сундуков, Е.М. Липницкий, А.В. Алекберзаде, Д.А. Капустняк, М.В. Лагунов, И.А. Крестьянова
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Раменская ЦРБ
Введение. Варикозная болезнь вен нижних конечностей (ВБВНК) - широко распространенное заболевание, приводящее к значительному снижению качества жизни (КЖ). Одной из основных задач хирургического лечения этого заболевания является улучшение КЖ.
Целью исследования явилась оценка КЖ больных ВБВНК после традиционного хирургического лечения.
Материал и методы. В исследование вошли 84 больных (55 женщин и 29 мужчин). Средний возраст составил 47 лет (31-68 лет). Из них 23 (27,0%) больных были пожилого возраста.
Больным выполняли сафенэктомию с предварительной лигацией ствола большой подкожной вены у сафенофеморального соустья. Сафенэктомию сочетали с дополнительными манипуляциями для полной коррекции венозного кровообращения. КЖ больных оценивали непосредственно перед вмешательством, на 1-е, 6-е и 12-е нед после операции, используя опросник SF-36 (Short Form), опросник AVVQ для больных варикозными венами и шкалу VCSS для оценки клинической тяжести венозного нарушения.
Результаты. КЖ, определяемое по SF-36 непосредственно перед операцией, оказалось сниженным у всех больных. На 1-й нед после операции наблюдали значительное снижение КЖ по PF, RP, BP и SF. На 6-й и 12-й нед показатели КЖ превосходили таковые перед операцией; статистически значимое улучшение определилось при оценке PF, RP, BP, VT, SF и MH.
Исходные показатели КЖ по AVVQ и VCSS были достаточно высокими. На 1-е нед после операции отмечалось значительное ухудшение КЖ по AVVQ, а в последующие периоды, наоборот, наблюдалось улучшение. Значительное улучшение КЖ по VCSS отмечалось на 12-й нед после операции.
Заключение. КЖ больных ВБВНК, определяемое перед операцией с помощью SF-36, AVVQ и VCSS, оказалось сниженным. Традиционное хирургическое лечение, заключающееся в сафенэктомии, комбинированной при необходимости с дополнительным(и) вмешательствам^) на варикозных венах, способствует значительному улучшению КЖ.
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОСЛЕ ЭНДОВЕНОЗНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ФОТОКОАГУЛЯЦИИ И.В. Сундуков, Е.М. Липницкий, А.В. Алекберзаде, Д.А. Капустняк, М.В. Лагунов, И.А. Крестьянова
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Раменская ЦРБ
Введение. Варикозная болезнь вен нижних конечностей (ВБВНК), поражая лиц в основном наиболее трудоспособного возраста, сопровождается со значительным снижением качества жизни (КЖ). Влияние относительно нового и малоинвазивного способа - эндове-нозной лазерной фотокоагуляции (ЭВЛФК) на КЖ этих больных остается малоизученным.
Цель исследования - оценить КЖ больных ВБВНК после ЭВЛФК.
Материал и методы. В исследование вошли 74 больных (51 женщина и 23 мужчины). Средний возраст составил 44 года (33-66 лет). Из них 18 (24,0%) больных были в возрасте старше 60 лет.
Больным выполняли ЭВЛФК с или без предварительной лигации ствола большой подкожной вены у сафенофеморального соустья. ЭВЛФК сочетали с дополнительными манипуляциями (минифлебэктомией, склеротерапией, диссекцией перфорантных вен). Операции выполняли под спинномозговой анестезией или общим обезболиванием. КЖ больных оценивали непосредственно перед операцией, на 1-й, 6-й и 12-й нед после нее с помощью опросников SF-36 и AVVQ, и шкалой для оценки клинической тяжести нарушения венозного кровообращения (VCSS).
Результаты. Показатели КЖ, оцениваемые по SF-36 перед операцией, кроме RP, SF и RE, оказались сниженными. На 1-й нед после операции ухудшение КЖ не было отмечено. На 6-й и 12-й нед наблюдалось улучшение КЖ по сравнению с исходными показателями; статистически значимое улучшение определялось по PF, RP, BP, GH, VT и SF.
Показатели КЖ по AVVQ и VCSS перед операцией были высокими (12,2 и 5 соответст-венно). На 1-е нед после операции отмечалось значительное ухудшение КЖ по AVVQ, а в последующем, наоборот, наблюдалось улучшение. Такая же тенденция при оценке КЖ по VCSS отмечалась на 12-е нед после операции.
Заключение. ЭВЛФК большой подкожной вены в сочетании при необходимости с дополнительным(и) вмешательствам(и) на варикозных венах позволяет значительно улучшить КЖ больных ВБВНК.
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ SEPS В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ВЕНОЗНОЙ ЯЗВОЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И.В. Сундуков, Е.М. Липницкий, А.В. Алекберзаде, А.Г. Корнилов, Д.А. Капустняк
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Раменская ЦРБ
Введение. Эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен (SEPS) недавно была введена как альтернатива операции типа Linton в лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Однако роль SEPS в лечении варикозной болезни вен нижних конечностей (ВБВНК), осложненной трофической язвой, все еще остается спорной.
Материал и методы. В исследование вошли 19 больных ВБВНК (CEAP-6). Из них 12 больных были в возрасте старше 60 лет. При поступлении брали материал из язвы на микробиологический посев и проводили 1 сеанс озонотерапии. Затем микробиологический посев повторяли. Далее язву обрабатывали насадкой для обработки гнойных ран ультразвукового аппарата «S^ing», и перевязывали различными материалами. После очищения язвы выполняли комбинированную венэктомию с SEPS. Варикозные притоки большой подкожной вены удаляли с помощью микростриппинга. В послеоперационном периоде язвы перевязывали материалом «Фармитекс ДЛР». Больные также получали детралекс, носили компрессионный трикотаж фирмы «Medivein». После выписки из стационара больные систематически приходили на осмотр и перевязки.
Результаты. У 17 (89,5%) больных второй микробиологический посев был стерилен. Из различных перевязочных материалов особо зарекомендовал себя «Фармитекс ИЛ».
Проведенный комплекс лечения позволил значительно снизить продолжительность предоперационной подготовки: у 11 больных она составила 4 сут, у 3 больных - 3 сут, у 5 пациентов - 2 сут. Средняя продолжительность предоперационной подготовки составила 3,3 сут.
В послеоперационном периоде отмечались хороший косметический результат, а также отсутствие болевого синдрома. Кожные раны, образовавшиеся после микростриппинга, заживали на 2-3 сут после операции. Срок пребывания больных в стационаре после операции был сокращен до 3-4 сут.
Заключение. SEPS имеет преимущества перед эпифасциальной перевязкой, такие как высокая радикальность и хороший косметический эффект. Только комплексное лечение с привлечением инновационных технологий может привести к значительному улучшению результатов лечения больных ВБВНК, осложненной трофической язвой.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОСЛЕ ТРАДИЦИОННОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ЭНДОВЕНОЗНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ФОТОКОАГУЛЯЦИИ
И.В. Сундуков, Е.М. Липницкий, А.В. Алекберзаде, Д.А. Капустняк, М.В. Лагунов, И.А. Крестьянова
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Раменская ЦРБ
Введение. Варикозная болезнь вен нижних конечностей (ВБВНК) отрицательно влияет на качество жизни (КЖ) больных. Основные приоритеты в лечении варикозной болезни - улучшение КЖ, предупреждение или лечение осложнений.
Цель исследования - сравнение КЖ больных ВБВНК, перенесших эндовенозную лазерную фотокоагуляцию (ЭВЛФК) и традиционное хирургическое лечение.
Материал и методы. В контрольную группу включены 84 больных. Из них 23 (27,0%) больных были пожилого возраста. Им выполняли традиционную зондовую сафенэктомию.
В основную группу вошли 74 больных. Из них 18 (24,0%) больных были в возрасте старше 60 лет. Им производили ЭВЛФК ствола большой подкожной вены. В обеих группах осуществляли дополнительные манипуляции (минифлебэктомия, склеротерапия, перевязка перфорантных вен), направленные на полную коррекцию венозного кровообращения. КЖ больных оценивали перед операцией, на 1-е, 6-е и 12-е нед после нее с помощью опросников SF-36, AVVQ и шкалы VCSS. Обе группы больных по показателям, могущим влиять на КЖ, статистически значимо не различались.
Результаты. Показатели КЖ по SF-36, в частности PF, RP, BP и SF, в 1-й нед после операции значительно ухудшились в основной группе. На 6-й нед показатели PF и RP оставались значительно сниженными в этой группе. На 12-й нед статистически значимых различий между группами не было.
На 1-й нед КЖ по AVVQ в обеих группах статистически значимо не различалось. На 6-й и 12-й нед наблюдалось значительное улучшение КЖ в основной группе по сравнению с таковым в контрольной группе. При сравнении КЖ, оцениваемого по VCSS, на 12-е нед после операции не отмечалось статистически значимых различий между группами.
Заключение. Отрицательное влияние традиционного хирургического лечения на ранние показатели КЖ больных ВБВНК при ЭВЛФК не наблюдалось. Раннее восстановление физической активности после ЭВЛФК по сравнению с традиционным хирургическим лече-ни-ем особое значение приобретает у лиц пожилого возраста.
МИНИИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Ф.Ф. Хамитов, М.Д. Дибиров, Д.А. Лисицкий, О.Г. Гулаев
Городская клиническая больница № 81, Москва
Поиск оптимальных путей выбора тактики лечения пожилых больных с мультифокальным атеросклерозом требует внедрения ми-ниинвазивных технологий.
Цель работы: оценить результаты хирургического лечения больных с атеросклеротическим поражением брюшного отдела аорты с применением миниинвазивных методик по сравнению с традиционными оперативными вмешательствами.
Материал и методы исследования: с ноября 2001 г. в отделении сердечно-сосудистой хирургии проведено хирургическое лечение по поводу атеросклеротического поражения брюшного отдела аорты у 332 пациентов, из них у 152 (1 группа) традиционным доступом (тотальная лапаротомия) и у 180 (2 группа) из мини-доступа (мини лапаротомия 4-7 см). Оперативное лечение при синдроме Лериша выполнялось у 275 больных (82,8%) 1 группа - 53 (34,8%), 2 группа - 99 (65,2%), а при аневризме брюшного отдела аорты у 75 (17,2%) больных 1 группа - 61 (81,3%), 2 группа - 14 (18,7%).
Результаты: в 1 группе интраоперационная кровопотеря и продолжительность операции в среднем составили не более 1000 мл и 3,2 часа соответственно, продолжительность пережатия аорты 60,5 ± 24,8 мин, средняя длительность ИВЛ 6,4 ± 4,8 ч, наблюдение в отделении общей реанимации в течение первых суток 76% больных. Послеоперационный период в первой группе осложнился двумя инт-раоперационными инфарктами миокарда (1,3%), парезом кишечника до 3 дней у 18%, пневмония - у 8%, эвентрация - 2,7%, тромбоз бранши шунта - 2,1%. Переход на пероральное питание 3 сутки, физическая активность через 36-72 часа, выписка 12-14 сутки. Во второй группе кровопотеря и продолжительность операции в среднем составили 500 мл и 2,5 часа соответственно, продолжительность пережатия аорты 51,2 ± 10,3 мин, длительность ИВЛ 3,0 ± 2,7часа, в 73% случаях пациенты экстубированы в течение 20 минут после операции, что позволило отказаться от наблюдения в отделении интенсивной терапии. Послеоперационные осложнения: инфарктов миокарда не наблюдалось, пневмония у 2%, эвентрация 0%,тромбоз бранши шунта 0%, начало питания на 2 сутки, активация больного через 24 часа, в среднем койко-день составил 7-9 суток.
Заключение: мини-доступ к брюшному отделу аорты с применением мини-асситента является методикой выбора для больных пожилого и старческого возраста, страдающих мультифокальным атеросклерозом.
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ, СОЦИАЛЬНЫЕ И МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ СТАРЕНИЯ
РОЛЬ ТЕСТОСТЕРОНА В КУПИРОВАНИИ СИМПТОМОВ АНДРОГЕННОГО ДЕФИЦИТА ПРИ СТАРЕНИИ
П.М. Барышев, Н.Л. Шимановский
Межрегиональная общественная организация «Общество фармакоэкономических исследований», Российский государственный медицинский университет, Москва
При обычном старении наблюдается прогрессивное снижение уровня тестостерона, приводящего с снижению качества жизни (эректильная дисфункция, уменьшение либидо, саркопения, ожирение, ухудшение памяти) и ухудшению здоровья (остеопения, осте-опороз, анемия, депрессия, старческая деменция). В связи со старением населения все больше возрастает необходимость изучения длительной терапии препаратами тестостерона мужчин, желающих продлить активный образ жизни и искать другие возможности подъема содержания тестостерона при старении. Оказалось, что уровень тестостерона у мужчин среднего (38-53 года) и пожилого (59-72 года) возраста значительно ниже, чем у молодых мужчин (20-26 лет). После физических упражнений наблюдался подъем общего и свободного уровня тестостерона у всех обследуемых групп, но подъем уровня тестостерона коррелировал с величиной изотонической мышечной силы и мышечной массой только у мужчин среднего и пожилого возраста (р < 0,05), что указывает на повышение роли тестостерона в регуляции физических возможностей у мужчин с возрастом. Важным путем коррекции сниженного уровня тестостерона при старении является заместительная гормональная терапия. В этом отношении с точки зрения безопасности, большей приемлемости и контроля лечения препараты тестостерона оказались значительно более предпочтительными, чем синтетические андрогены. Несмотря на то, что в течение последних десятилетий было разработано большое количество различных андрогенных препаратов, лишь недавно появилась депо-форма тестостерона ундеканоата, которая отвечает всем фармакологическим требованиям к длительной гормонозаместительной терапии. В России до недавнего времени была возможность использования лишь комбинации из 4 эфиров тестостерона, недостатком которой является необходимость частого - 1 раз в 3 недели - введения и резкие колебания уровня тестостерона в крови (как впрочем и для пероральной формы тестостерона ундеканоата), зачастую ощущаемые самим пациентом в виде подъемов и снижения либидо, изменений общего самочувствия и эмоционального статуса. В то же время новая депо-форма тестостерона ундеканоата, при ее внутримышечном введении всего 1 раз в 4 месяца, - благодаря уникальной лекарственной форме -создает оптимальные физиологические концентрации тестостерона в крови в течение всех 4-х месяцев. Фармакокинетические параметры, которые достигаются при таком пути введения тестостерона ундеканоата, обусловлены химической характеристикой боковой эфирной цепочки, которая определяет скорость высвобождения эфира тестостерона из масляного депо. После высвобождения тестостерона ундеканоата происходит гидролиз с образованием свободного тестостерона, действие которого аналогично действию эндогенного гормона. В дальнейшем образуются активные метаболиты тестостерона: 5-альфадигидростерон и эстрадиол, которые, связываясь с соответствующими рецепторами, обусловливают полный спектр гормональной активности, который нужен организму мужчины.
В результате проведения клинических исследований были доказаны безопасность удобство и эффективность лечения симптомов гипогонадизма депо-формой тестостерона ундеканоата. Несомненно, что внимательное отношение мужчин к своему здоровью, которое требует тщательное контролирование уровня тестостерона будет способствовать не только увеличению продолжительности жизни мужчин, но и повышению качества их жизни в среднем и старческом возрасте.
РАНЖИРОВАНИЕ МЕТОДОВ ОПРЕДЕЛЕНИЯ БИОЛОГИЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ПО ПРИЗНАКУ ТОЧНОСТИ
Л.М. Белозерова
Пермская государственная медицинская академия
Каждый метод определения биологического возраста отражает определенную часть биологической реальности возрастных изменений организма. Чем больше точность метода, тем достовернее отражение темпа старения.
Цель работы - сравнительный анализ четырех методов определения биологического возраста человека по умственной, по физической, по обоим видам работоспособности и биоэлектрической активности головного мозга.
Комплексное исследование умственной работоспособности (кратковременная память, психическая продуктивность, мышление, внимание) и физической работоспособности (субмаксимальная физическая работоспособность, субмаксимальная физическая работоспособность на кг массы тела; частота сердечных сокращений, систолическое и диастолическое артериальное давление на высоте
