CC BY
46
О. А. Пономарева 13, Е. Е. Писарева 1, Е. В. Литвина 1, Ю. А. Дворецкая 1, О. В. Ильина 2
Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии,
2 кафедра акушерства и гинекологии;
3 Волгоградский медицинский научный центр, лаборатория абилитации и реабилитации ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖИВОТА ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
УДК: 611.96; 616.381-007.274; 618.5-089.888.61
Авторами получены и обобщены данные по хирургической анатомии таза после операции кесарева сечения, определены морфологических формы спаек и частота их встречаемости после абдоминального родо-разрешения.
Ключевые слова: спайки брюшной полости, малый таз, кесарево сечение.
O. A. Ponomareva, E. E. Pisareva, E. V. Litvina, Y. A. Dvoreckaya, O. V. Ilina SURGICAL ANATOMY OF THE ABDOMEN AFTER CESAREAN SECTION
The authors obtained and generalized data on the surgical anatomy of the pelvis after cesarean section, determined the morphological forms of adhesions and the frequency of their occurrence after abdominal delivery.
Key words: abdominal adhesions, pelvis, cesarean section.
В последнее время во всем мире наблюдается увеличение числа случаев радоразре-шений путем операции кесарева сечения [13, 10, 15, 7, 14].
По рекомендациям Всемирной организации здравоохранения количество кесаревых сечений не должно превышать 15 % от общего числа родов [12], однако в РФ частота родораз-решений оперативным путем варьирует от 16 до 29 %, а в перинатальных центрах достигает 40-50 % [7, 10], причем более чем в 60 % это первые роды [3, 6-9, 11, 14, 15]. Очевидно, что такое увеличение частоты кесаревых сечений создает определенные проблемы при выполнении других операций на органах брюшной полости или малого таза в условиях сформированного спаечного процесса и измененной топографии органов малого таза.
Знания хирургической анатомии таза после перенесенных гинекологических и акушерских операций, прогнозирование распространения спаечного процесса являются ключевыми при повторных хирургических вмешательствах, приобретают особую актуальность в плане ма-лоинвазивных щадящих методик по восстановлению нормальных функций женского организма. В этом отношении заслуживают внимания работы А. А. Воробьева, посвященные изучению анатомо-топографических особенностей оперированного живота [1, 2, 4, 5].
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Получение и обобщение данных по хирургической анатомии таза после операции кесарева сечения, определение морфологических форм спаек и частоты их встречаемости после абдоминального родоразрешения. Для реализации поставленной цели, нами были сформулированы следующие задачи:
Дать характеристику топографии и анатомии малого таза в условиях спаечного процесса после операции кесарева сечения.
Определить факторы, влияющие на выраженность спаечного процесса при данном оперативном вмешательстве.
Определить наиболее часто встречающийся вид послеоперационных спаек при выполнении данных операций.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Изменения в анатомии брюшной полости изучались на трупах женского пола, имевших в анамнезе кесарево сечение (19 аутопсий), и больных, подвергшихся повторным оперативным вмешательствам, в условиях ранее выполненного кесарева сечения (98 пациентов).
Вместе со стандартным описанием топографической анатомии брюшной полости и таза в работе мы использовали классификацию спаеч-
ного процесса, предложенную проф. А. А. Воробьевым и проф. А. Г. Бебуришвили в 1999 г. [2, 3]
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В наших наблюдениях кесарево сечение выполнялось из нижнесрединного лапаротом-ного доступа (19 %) и из надлобкового разреза по Пфанненштилю (81 %).
При изучении морфологии спаек брюшной полости после корпорального кесарева сечения выявлено, что в структуре адгезий сальниковые
сращения преобладали над плоскостными формами (53 и 24 % соответственно). Реже наблюдались пленчатые и тяжевидные сращения. Частота встречаемости различных морфологических форм сращений представлена на рис. 1.
При ревизии брюшной полости и таза спайки присутствовали во всех рассматриваемых нами случаях. Распространение спаечного процесса затрагивало зону оперативного вмешательства и соседние с ней области. Частота встречаемости и локализация спаек после кесарева сечения представлены на рис. 2.
Рис. 1. Частота встречаемости разных морфологических форм спаек после кесарева сечения
Рис. 2. Частота встречаемости и локализация спаек после кесарева сечения
В 85 % наблюдений большой сальник фиксировался в области лапаротомного рубца и на протяжении от него. В случае выполнения нижнесрединного лапаротомного доступа в 73 % случаев сальник был припаян к верхней и средней третям рубца.
Помимо рубца листок большого сальника фиксировался к верхушке тела матки (50 %) или к нижней части передней стенки (23 %) (рис. 3.) Стоит отметить, что всегда большой сальник фиксировался к матке в месте ее разреза, однако при продольном рассечении матки сальниковые сращения с ее телом обнаруживались в 100 % наблюдений, а при поперечном рассечении стенки матки такие сращения имели место только в половине случаев. При этом в 14 % обнаруживалась фиксация сальника с мочевым пузырем. После кесарева сечения нами отмечены висцеро-париетальные спайки
между верхней частью рубца и тощей и подвздошной кишками (20 %).
В 23 % случаев после операции выявлялись висцеро-висцеральные сращения между петлями тонкой кишки, которые не вызывали ее грубой деформации.
В полости таза обнаруживались тонкие спайки между задней стенкой мочевого пузыря и передней стенкой матки (14 %). Морфологически эти спайки имели тяжевидную и пленчатую формы. Расположение данных сращений обуславливает возможную облитерацию пу-зырно-маточного углубления.
При ревизии прямокишечно-маточного углубления также обнаруживались тонкие пленчатые спайки в 30 % случаев, но они не вызвали его полной облитерации (рис. 4). Ни в одном из рассмотренных нами случае не выявлена деформация спаечным процессом маточных труб.
Рис. 3. Фиксация большого сальника к телу матки после кесарева сечения
Рис. 4. Спайки в прямокишечно-маточном углублении
ЛИТЕРАТУРА
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
После операции кесарева сечения развиваются типичные спаечные изменения, наиболее выраженные в зоне вмешательства и оперативного доступа.
Выполнение хирургического доступа - значимый этап операции, определяющий характер развития осложнений.
В некоторых случаях спаечный процесс распространялся на отдаленные анатомические области.
Выраженность спаечного процесса находится в зависимости от степени повреждения брюшины, вовлечения ее в воспалительный процесс и скопления патологических жидкостей.
После оперативного родоразрешения наиболее часто развиваются сальниковые сращения, в меньшей степени плоскостные, пленчатые, тяжевидные и сочетаные формы.
Висцеро-париетальные сращения развиваются с участием органов прилежащих к лапа-ротомному рубцу.
Как результат послеоперационного спаечного процесса - формирование в полости малого таза новых полостей, изменяющих топографию структур брюшины таза, меняющих типичные места скопления и распространения воспалительной жидкости.
1. Алгоритм ведения пациенток с несостоятельностью послеоперационного рубца на матке после кесарева сечения [Текст] /О. М. Коган [и др.] // Клиническая практика. - 2018. - № 3 (9). - С. 38-43.
2. Буянова, С. Н. Несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения: диагностика, тактика ведения, репродуктивный прогноз [Текст] / С. Н. Буянова, Н. В. Пучкова // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2011. - № 4. - С. 36-38.
3. Воробьев, А. А. Хирургическая анатомия оперированного живота и лапароскопическая хирургия спаек [Текст] / А. А. Воробьев, А. Г. Бебуришви-ли. - Волгоград : Издатель. - 2001. - 17 с.
4. Еремкина, В. И. Реконструктивно-восстанови-тельная пластика несостоятельного рубца на матке влагалищным доступом вне беременности [Текст] / В.И. Еремкина, Ю. В. Гарифулло-ва // Практическая медицина. - 2014. - № 4. -С. 46-48.
5. Малоинвазивные технологии в хирургическом лечении острой спаечной кишечной непроходимости [Текст] / А. Г. Бебуришвили [и др.] // Матер. IX Всерос. съезда хирургов. - 2000. -С. 143-144.
6. Манухин, И. Б. Повторное кесарево сечение с хирургической позиции: систематический обзор [Текст] / И. Б. Манухин, А. В. Мурашко, О. А. Мынбаев // Журнал акушерства и женских болезней. - 2011. - № 60 (Спецвыпуск). - С. 69-70.
7. Морфологические и хирургические аспекты профилактики послеоперационного спайкообразо-
вания [Текст] / А. А. Воробьев [и др.]. - Волгоград : Изд-во ВолгГМУ ; Издатель. - 2005.
8. Новый метод хирургического лечения несосотоя-тельности рубца на матке после кесарева сечения с помощью внутриматочного манипулятора с желобом [Текст] / З. Н. Макиян [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2020. - № 2. - С. 104-110.
9. Особенности лапароскопических операций в условиях спаечного процесса [Текст] / А. Г. Бе-буришвили [и др.] // Эндоскопическая хирургия. -1997. - Т. 3, № 1. - С. 45-46.
10. Прегравидарная метропластика по поводу несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения: влияние на естественную фертильность и результаты ЭКО [Текст] / К. В. Краснопольская [и др.] // Проблемы репродукции. - 2015. - № 21 (3). - С. 56-62.
11. Рубец на матке после кесарева сечения в клинике и эксперименте [Текст] / Е. Ю. Глухов [и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. -2014. - № 1. - С. 10-18.
12. Стрижаков, А. Н. Возможно ли снизить частоту кесарева сечения? [Текст] / А. Н. Стрижаков, Т. Ф. Тимохина, В. С. Белоусова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2013. -12 (3). - С. 5-7.
13. OECD Health Statistics. Health at a Glance 2013: [Electronic resource] // OECD Indicators. OECD Publ. - 2013. - 210 p. - Accessmode : http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2013-en.
14. Robson, M. Methods of achieving and maintaining an appropriate caesarean section rate [Text] / M. Robson, L Hartigan, M. Murphy // Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology -2013. - Vol. 27. - P. 297-308.
15. Vogel, J. P. WHO Multi-Country Survey on Maternal and Newborn Health Research Network. Use of the Robson classification to assess caesarean section trends in 21 countries: a secondary analysis of two WHO multicountry surveys [Text] / J. P. Vogel // Lancet Global Health. - 2015. -Vol. 3 (5): -e260-70.
