Хилоторакс и хилоперитонеум у новорожденных: сообщение о 4 случаях Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК 2013 Том III, № 1

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Киреева Н.Б., Пивиков В.Е., Новопольцев Е.А., Тумакова Н.Б., Плохарский Н.А., Бирюков Ю.П., Привалова Л.П., Ясковец А.А., Новопольцева Е.Г._

ХИЛОТОРАКС И ХИЛОПЕРИТОНЕУМ У НОВОРОЖДЕННЫХ: СООБЩЕНИЕ О 4 СЛУЧАЯХ

Нижегородская медицинская академия; Нижегородская областная детская клиническая больница

Kireeva N.B., Pivikov V.E., Novopolcev E.A., Tumakova N.B., Plocharsky N.A., Birukov Y.P., Privalova L.P., Yaskovets A.A., Novopolceva E.G.

REPORT OF FOUR CASES CONGENITAL CHYLOTHORAX AND CHYLOPERITONEUM IN NEWBORNS

Nyzhny Novgorod State Medical Academy; Nyzhny Novgorod Regional Children's teaching Hospital

Резюме

Хилоторакс (ХТ) и хилоперитонеум (ХП) - патологические состояния, связанные с накоплением лимфатической жидкости в плевральной или брюшной полости, обусловленные пороками развития лимфатических протоков или травмой при хирургических вмешательствах. В сообщении представлено описание З-х случаев ХТ и одного ХП. В лечении использовали дренирование плевральной или брюшной полости, полное парентеральное питание, синтетический аналог соматостатина -октреотид. 2 детей выздоровели, у 2-х наблюдали летальный исход.

Ключевые слова: хилоторакс, хилоперитоне-ум, октреотид, дренирование.

Abstract

Chylothorax (ChT) and Chyloperitoneum (ChP) are the pathological states associated with accumulation of lymphatic fluid in a pleural or abdominal cavity caused by congenital abnormality of the lymphatic ducts, trauma during surgical interventions. The report presents a description of 3 cases of ChT and one ChP. In the treatment of used drainage of the pleural or abdominal cavity, total parenteral nutrition, synthetic analogue of somatostatin - octreotide. 2 children recovered, 2 cases were fatal.

Key words: chylothorax, chyloperitoneum, octreotide, draining

Хилоторакс (ХТ) и хилоперитонеум (ХП) -это патологические состояния, связанные с накоплением лимфатической жидкости в плевральной или брюшной полости, обусловленные пороками развития лимфатических протоков, травмой при хирургических вмешательствах на органах грудной полости, пункции центральных вен, в родах. Летальность от ХТ и ХП, по данным отечественных и зарубежных авторов, составляет 3050% [2, 3]. Целями терапии являются снижение выработки хилуса, осушение плевральной полости, восполнение потерь жидкости и питательных веществ, профилактика инфекций. Для декомпрессии плевральной полости и эвакуации хилезной жидкости устанавливают плевральные дренажи. Уменьшение выработки хилуса достигается путем назначения полного парентерального питания.

Быстрому рассасыванию выпота способствует введение синтетического аналога соматостатина -октреотида в дозе от 3,5 до 12 мкг/кг/ч внутривенно [1, 3, 4].

Цель нашего сообщения - описание 4-х случаев консервативного лечения хилоторакса и хило-перитонеума у новорожденных.

На базе ГБУЗ НОДКБ в 2009-2012 гг. на лечении находились 3 больных с ХТ и один с ХП. Все пациенты - мальчики. У 2-х детей имела место врожденная патология лимфатических сосудов, у 2-х больных ХТ развился после операций на грудной клетке, выполненных по поводу атрезии пищевода и истинной диафрагмальной грыжи. У 2-х детей отмечали правосторонний ХТ, у одного - левосторонний. Во всех случаях отмечался отягощенный акушерский анамнез (беременность на фоне анемии,

НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ

РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК 2013 Том III, № 1

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

гипертонии, кольпита, хламидиоза, уреаплазмоза, угрозы прерывания, многоводия).

У новорожденного Б. антенатально был констатирован правосторонний гидроторакс. Сразу после рождения ребенок переведен на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) и на 2-е сутки доставлен из родильного дома в стационар. На рентгенограмме грудной клетки выявлено тотальное затемнение правой плевральной полости. Выполнен торако-центез, удалено одномоментно 200 мл хилезной жидкости.

Анализ плеврального содержимого: белок -6,2-10,5 г/л, удельный вес - 1025, сахар - 5,5 моль/л, Ье - 35-45 в п/зр.; Ег - 1-2 в п/зр., триглицериды -2,04 ммоль/л. Цитограмма окрашенного препарата: с/я - 1%, м - 1%, л - 98%.

Ребенок находился на полном парентеральном питании. С первых суток установления диагноза ХТ проводилась инфузия октреотида в дозе 6,07,5 мкг/кг/ч. Потеря лимфы уменьшилась на 6-й день и полностью прекратилась на 8-й день после дренирования плевральной полости. Выписан с выздоровлением.

Новорожденный Р. родился в тяжелом состоянии. После рождения установлена атрезия пищевода с дистальным трахеопищеводным свищом. Оперирован на 3-и сутки жизни: выполнена торако-томия, наложен прямой эзофагоэзофагоанастомоз. На 10-е сутки после операции появилась клиника правостороннего гидроторакса, при дренировании плевральной полости получено хилезное содержимое в объеме 80 мл.

Биохимический анализ плевральной жидкости: белок - 11,5 г/л, сахар 4,2 ммоль/л, лимфоциты -94%, триглицериды - 2,98 ммоль/л.

Ребенок находился на парентеральном питании по гипералиментарному варианту, получал антибактериальное, противогрибковое лечение, иммунотерапию. После установления диагноза ХТ получал октреотид в дозе 6,5 мкг/кг/ч в течение 9 суток до купирования явлений ХТ. На фоне проводимой терапии отток хилуса по дренажной системе ежедневно уменьшался, на 9-е сутки явления ХТ купированы. Выписан домой на 29-е сутки жизни с выздоровлением.

Новорожденный К. оперирован по поводу истинной диафрагмальной грыжи слева, диагностированной антенатально, в первые сутки жизни. Выполнены лапаротомия, иссечение грыжевого мешка

(в нем находились левая доля печени, селезенка, желудок и часть петель тонкого кишечника), фре-никопластика. С первых суток после операции развилась клиника левостороннего ХТ (объем хилез-ного экссудата достигал 140 мл/сут).

Анализ плевральной жидкости: белок - 7,5 г/л, сахар - 3,2 ммоль/л, лимфоциты - 90%, триглицериды - 3,98 ммоль/л.

Ребенок находился на ИВЛ, проводились полное парентеральное питание, антибактериальная, симптоматическая терапия. Получал октреотид в дозе 5-10 мкг/кг/ч. Потеря лимфы уменьшилась до 20-40 мл/сут, однако на фоне тяжелой сопутствующей патологии (выраженная морфофункциональ-ная незрелость, двухсторонняя полисегментарная пневмония, открытый артериальный проток) развилась полиорганная недостаточность, наступил летальный исход на 35-е сутки жизни. На аутопсии установлены врожденные лимфоангиоэктазии левого легкого.

Мальчик Д. поступил в клинику в возрасте месяца. На 3-й неделе жизни отмечалось резкое увеличение объема живота. При УЗИ брюшной полости выявлен асцит с экстраорганным скоплением жидкости. При лапароцентезе одномоментно удалено 200 мл хилезной жидкости.

Анализ содержимого: белок - 24,6 г/л, лимфоциты - 82%, нейтрофилы - 18%, триглицериды -3,2 ммоль/л.

Ребенок переведен на полное парентеральное питание в гипералиментарном режиме. Получал лечение октреотидом в дозе 5 мкг/кг/ч. В связи с сохраняющимся истечением лимфы по дренажу и для исключения лимфангиомы была выполнена диагностическая лапаротомия. При ревизии брюшной полости выявлены явления лимфоста-за в области брыжейки кишечника. Установлен диагноз: аномалия развития лимфатической системы, хилезный асцит. Продолжено дренирование брюшной полости, доза октреотида увеличена до 8 мкг/кг/ч. Ежедневная потеря лимфы составила 200-350 мл/сут, и на 27-й день на фоне развития полиорганной недостаточности наступил летальный исход. На аутопсии установлен диагноз первичной кишечной лимфангиоэктазии (болезни Вальдмана) с наличием в подслизистом слое кишечника и брыжейки клубков кавернозно расширенных лимфатических и кровеносных сосудов.

РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК 2013 Том III, № 1

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Таким образом, причинами развития ХТ и ХП в описанных случаях были врожденные пороки развития лимфатических сосудов и операционная

травма. Консервативное лечение с использованием октреотида оказалось эффективным у 50% пациентов.

КОНТАКТНОЕ лицо: КИРЕЕВА Надежда Борисовна Доктор медицинских наук, доцент кафедры детской хирургии НижГМА. E-mail: [email protected].

ПИВИКОВ Виктор Евгеньевич Заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных ГБУЗ НО НОДКБ. E-mail: [email protected].

НОВОПОЛЬЦЕВ Евгений Александрович Врач-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных ГБУЗ НО НОДКБ. E-mail: [email protected].

ТУМАКОВА Нина Борисовна Врач-неонатолог хирургического отделения ГБУЗ НО НОДКБ. Тел.: 8 (910) 886-11-97.

НОВОПОЛЬЦЕВА Екатерина Геннадьевна Кандидат медицинских наук, ассистент кафедры педиатрии и неонатологии НижГМА. E-mail: [email protected].

ПЛОХАРСКИЙ Николай Анатольевич Хирург-неонатолог хирургического отделения ГБУЗ НО НОДКБ.

БИРЮКОВ Юрий Павлович Заведующий хирургическим отделением ГБУЗ НО НОДКБ.

ПРИВАЛОВА Людмила Павловна Заведующая отделением онкологии ГБУЗ НО НОДКБ.

ЯСКОВЕЦ Александр Андреевич Заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ НО НОДКБ.

Список литературы

1. Андреев Д. А., Вербин О. И. Хилоторакс у детей // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН. 2009. № 4. С. 55-58.

2. Ашкрафт К. У., Холдер Т.М. Детская хирургия. - СПб., 1996. Т. I. - 384 с.

3. Баландина Н.А., Беляева И.Д., Степаненко С.М., Жиркова Ю.В., Цветков И. О. Хилоторакс у новорожденных // Русский анестезиологический сервер; http://www.rusanesth.com/intter/st5.htm.

4. Онницев И. Е. Диагностика и лечение хилоперитонеума: диссертация кандидата медицинских наук. - СПб., 2009.

Авторы