CC BY
34
ТЕРАПИЯ
THERAPY
УДК 616-06
Ф.Е. Рустамова, Р.У. Мухамбетова, Н.С. Абугалиева, Б.А. Айтмаганбет, Ж.Ж. Тореханова
Казахский национальный медицинский университет имени С.ДАсфендиярова Кафедра внутренних болезней Больница скорой неотложной помощи Алматы, Казахстан
Резюме. Новая коронавирусная инфекция (СOVID-19) - серьезная медицинская и социальная проблема. Несмотря на достижение определенных успехов в лечении больных COVID-19, существует необходимость отработки особых клинических и организационных подходов у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП], входящих в группу особого риска в силу течения основного заболевания и сопутствующей патологии. Целью нашего исследования было ретроспективно исследовать факторы риска смертности при COVID-19у больных с ХБП. Средний возраст составил 68 лет, 59 % из них мужчины.
Результаты этого исследования показали, что по сравнению с населением в целом, пациенты с ХБП подвержены более тяжелой форме COVID-19 и более высокому уровню смертности. Тем не менее, по данным нашего исследования выраженное снижение уровня СКФ и терминальная стадия ХБП не были связаны с объемом поражения легких. Ключевые слова: хроническая болезнь почек, скорость клубочковой фильтрации, факторы риска, смертность, СОУ.Ю-19, SARS-CoV-2
Ф.Е. Рустамова, Р.У. Мухамбетова, Н.С. Абугалиева, Б.А. Айтмаганбет, Ж.Ж. Тореханова
С.Ж. Асфендияров атындагы Казак, улттык,медицинаyrneepcumemi шк аурулар кафедрасы. Жедел шугыл квмек кврсету ауруханасы, Казыбек би 96 Алматы, Казахстан
Тушн. Жаца коронавирустык инфекция (СОУЮ-19) - казiргi тацдагы кyрделiмедициналык жэне элеуметтк проблема. СОУЮ-19-мен ауыратын наукастарды емдеуде медицинаныц белгш бiр жетсткке кол жетюзуте карамастан, негiзгi аурудыц агымымен катар журетт ауруларга байланысты ерекше каут тобына жататын созылмалы буйрек ауруы бар наукастарды емдеуде арнайы клиникалык жэне уйымдастырушылык тэсiлдердi эзiрлеу кажет. Бiздщ зерттеуiмiздщ максаты созылмалы буйрек ауруы бар наукастарда COVID-19 елштщ каут факторларын ретроспективтi турде зерттеу болды. Зерттеудщ нэтижестде наукастардыц орташа жасы 68, олардыц 59%-ы ер адамдар екеш аныкталды.
Бул зерттеудщ нэтижелерi жалпы халыщен салыстырганда, шумакшалы фильтрация жылдамдыгынъщ темендеуi бар наукастарда COVID-19 негурлым ауыр ететтт жэне елт-жтм керсеткiштерi жогарырак екешн керсетть Дегенмен, бiздщ зерттеуiмiздщ мэлiметтерi бойынша шумакшалы фильтрация жылдамдыгыныц аса темендеуiжэне соцгы сатыдагы созылмалы буйрек аурулары екпенщ закымдану келемiмен байланысты емес.
ТYйiндi свздер: созылмалы буйрек ауруы, шумакшалы фильтрация жылдамдыгы, каут факторлары, елiм керсетюш1 СОУЮ-19, SARS-CoУ-2
F.E. Rustamova, R.U. Mukhambetova, N.S. Abugalieva, B.A. Aitmaganbet, Zh.Zh. Torekhanova
Asfendiyarov Kazakh national medical university Department of Internal Diseases Emergency Hospital, Kazybek bi 96 Almaty, Kazakhstan
Resume. A coronavirus disease COVID-19 became a serious medical and social concern worldwide. The patients with chronic kidney diseases (CKD) are under a particular risk due to the course of the underlying disease and comorbidities they have. Despite the achievement of some success in the treatment of patients with COVID-19, special clinical and organizational approaches are to be developed in the threatening the patients with CKD. The goal of our study was to research the risk factors for mortality rate from COVID-19 of patients who have diagnosed CKD. The average age was 68 and the 59% of patients are male.
ХБП КАК ФАКТОР РИСКА СМЕРТНОСТИ ПРИ COVID-19
БСА COVID-19 КЕЗ1НДЕ 0Л1М КДУП1 ФАКТОРЫ РЕТ1НДЕ
CKD AS A RISK FACTOR FOR MORTALITY IN COVID-19
ВЕСТНИК КАЗНМУ #4-2021 -
The results of this study showed that the patients with low GFR are prone to more severe COVID-19 and higher mortality rates compared to the general population. However, according to our research severe glomerular filtration rate decrease and end-stage of CKD are not associated with more extensive lung involvement.
Key words: chronic kidney disease, glomerular filtration rate, mortality, risk factor, COVID-19, SARS-CoV-2
Введение. Клинические проявления коронавирусной инфекции (COVID-19) варьируются от асимптомного до тяжелой пневмонии с дыхательной недостаточностью и даже летальным исходом. Тяжелые течения заболевания с высокой смертностью чаще наблюдаются у пациентов пожилого возраста с сопутствующими хроническими заболеваниями как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет и другие. В этом отношении пациенты с хронической болезнью почек (ХБП) подвержены больше, чем общая численность населения.
Стало известно, что риск тяжелого течения COVID-19 в 3 раза выше у пациентов с ХБП [1]. В палатах интенсивной терапии ХБП встречается в 12 раз чаще, по сравнению с не госпитализированными пациентами с COVID-19 [2].
Смертность у пациентов на программном гемодиализе составляет 15-25% даже при отсутствии пневмонии [3].
Пациенты с ХБП являются группой высокой летальности при развитии у них инфекции COVID-19. Особую опасность тяжелого течения инфекции следует ожидать у пациентов с диабетической нефропатией, гипертонической нефропатией, у лиц, перенесших трансплантацию почек, длительно получавших глюкокортикостероиды и
иммунодепрессанты, в том числе при гломерулярных заболеваниях почек у пациентов, находящихся на диализе.
По данным международного регистра HOPE COVID-19 (Health Outcome Predictive Evaluation for COVID 19) Registry, охвативший 758 пациентов, риск смертности у пациентов с ХБП показала следующие результаты: СКФ>60 против СКФ 30-60 против СКФ 30, 18.4% против 56.5% против 65.5%, соответственно [4]. По данным Республиканского Регистра, в Республике Беларусь смертность диализных пациентов с COVID-19 составила (на июль 2020 г.) 34,1% против 14,3% среди неинфицированных пациентов на гемодиализе в 2019 году (из доклада профессора В.С. Пилатовича на VI конгрессе ассоциации нефрологов новых независимых государств, 7-8 декабря 2020 г.) [5] . T. Oyelade et al. зарегистрировано развитие летальных случаев почти у каждого второго пациента с COVID-19 и ХБП [1]. По данным Z. Shahid et al. у 48% пациентов старше 70 лет с COVID-19-инфекцией сопутствующая патология была представлена ХБП, и доля таких пациентов была почти в два раза выше по сравнению с сахарным диабетом. Летальный исход у пациентов с COVID-19 без сопутствующих заболеваний составлял 1,4%, тогда как на фоне ХБП - 13,2%, что было сопоставимо с группой пациентов, имеющих сердечно-сосудистые заболевания [6]. К предрасполагающим факторам поражения почек COVID-19 относят хроническую болезнь почек (ХБП), сердечно-сосудистую патологию, застойную сердечную недостаточность и, как следствие, развитие кардиоренального синдрома, наличие иммунодефицитных состояний, в том числе связанных с применением иммунодепрессантов и/или
лучевой терапии, гиповолемию, прием нефротоксичных лекарственных средств и др. Как известно, наиболее частыми причинами развития ХБП являются сахарный диабет, гипертензия, ожирение, атеросклероз, пожилой возраст, которые также относятся к основным факторам риска инфицирования SARS-CoV-2, кроме того, их наличие осложняет клиническое течение и ухудшает исходы заболевания.
Цель исследования: ретроспективно изучить факторы риска смертности при COVID-19 у больных с ХБП.
Методы исследования. Проведен ретроспективный анализ 102 историй болезни пациентов с COVID-19 c летальным исходом. Исследованы демографические, клинические и лабораторно-инструментальные характеристики. Все вышеперечисленные данные взяты из электронных истории болезней (МИС Авиценна, период с 22.06.2021г. по 30.08.2021г.). Проведен сравнительный анализ на основании стадии ХБП: корреляция между смертностью и повреждением почек. Лабораторные данные включают в себя: индикаторы функции почек (креатинин, мочевина, скорость клубочковой фильтрации), параметры гемостаза (Д-димер, референсное значение до 500 нг/л), С-реактивный белок референсное значение до 5 мг/л), анализ кислотно-основного состояния, ПЦР COVID-19 из назофарингеального мазка . Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) был рассчитан по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration).
Датой заболевания определялся день, когда впервые были отмечены симптомы. Исход лечения во всех исследуемых случаях: смерть.
Критерии исключения из исследования: пациенты ранее находившиеся на заместительной почечной терапии (программный гемодиализ). Критерии включения в исследование: возраст от 15 лет и старше. Пол: мужчины и женщины. Пациенты с пневмонией вирусной этиологии. Все пациенты у которых были взяты ПЦР COVID-19 из назофарингеального мазка вне зависимости от результата теста.
Результаты. Средний возраст составил 68 лет (межквартильный диапазон 39-92), 59 % из них мужчины (Рисунок-1). Среднее количество койко-дней составил 4,4. При проведении ПЦР из назофарингеального мазка у 56% COVID-19 был обнаружен, у 21% результат был отрицательным и у остальных 23% результат теста на момент смерти не был готов. Уровень Д-димер был определен у 48 (47%) пациентов из всего числа исследуемых: 34 (70%) из них показал повышенный уровень, ассоциируемый с высоким риском тромбоэмболических осложнении. В 12 случаях (35%) уровень д-димер превысил в 1,5 раза, 11 случаях (32,5%) в 2 раза и в остальных 11 случаях (32,5%) в 3 раза и более. Уровень С-реактивного белка превалировал референсные значения у 41(40%) пациентов. В 14 случаях (35%) уровень СРБ превысил в 2 раза, в 27 случаях (65%) в 3 раза и более.
Рисунок 1 - Распреде
У большинства исследуемых пациентов выявлены хронические сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, хронические заболевания легких, 65%, 49%, 37%, 6% соответственно. Среди них
пациентов по полу (%)
пациенты с одним сопутствующим заболеванием-19(19%), коморбидные-44 (43%), полиморбидные-31 (30%). Сопутствующие заболевания отсутствовали у 8 (8%) пациентов (Рисунок - 2).
Рисунок 2 - Хронические заболевания
Для выявления корреляций между стадией ХБП и степенью поражения легких, мы разделили пациентов с поражением почек на три группы по СКФ (Рисунок -3).
Группа 1. Пациенты с уровнем СКФ 90-60мл/мин/1,73см2. Компьютерная томография органов грудной клетки проведена 17 пациентам из 32, из них объем поражения по КТ 1 -0, КТ 2-3, КТ3-7, КТ4-7.
Группа 2. Пациенты с уровнем СКФ 60-30мл/мин/1,73см2. Компьютерная томография органов грудной клетки проведена 13 пациентам из 25, из них объем поражения по КТ 1 -0, КТ 2-1, КТ3-2, КТ4-10.
Группа 3. Пациенты с уровнем СКФ 30-0мл/мин/1,73см2. Компьютерная томография органов грудной клетки проведена 15 пациентам из 25, из них объем поражения по КТ 1 -2, КТ 2-1, КТ3-3, КТ4-8.
Рисунок 3 - Группы пациентов с поражением почек по СКФ
При подсчете СКФ отклонение от нормы выявлена у 82 (80%) из общего числа исследуемых, из них пациентов соответсвующих ХБП С3а -19 (18,6%), ХБП С3б-6 (5,8%), ХБП С 4 -14(13,7%) и 11 (10,7%) пациентов с терминальной стадией ХБП (Рисунок-4). Нефропатия смешанного генеза (гипертоническая +диабетическая/ поликистоз почек/подагра) выявлена у 24 пациентов, гипертоническая
нефропатия у 21 пациентов и диабетическая нефропатия соответственно у 3 пациентов. 3 пациентов с ТХПН ранее находились на программном гемодиализе в амбулаторных условиях. Так же были выявлены электролитные нарушения, в частности, гиперкалиемия наблюдалась у 15 (14,7 %) пациентов из 102.
35 30 25 20 15 10 5 0
30
19
14
2 ■ 6 1 11 1
С1
С2
С3а
С3б
С4
С5
Рисунок 3 - Градация СКФ
Обсуждение и заключение:
В рамках нашего исследования не было возможности провести различие между ранее существовавшей ХБП и повреждением почек, связанным с COVID-19. Следовательно, пациентов с ХБП следует включать в группы высокого риска COVID-19. В недавнем мета-анализе, включившем в себя 22 наблюдательных когортных исследовании с участием 17 391 пациента с СОУШ-19 продемонстрировал, что суммарная распространенность ранее
существовавшего ХБП и терминальной стадии болезни почек составляла 5,2% (2,8-8,1) и 2,3% (1,82,8) соответственно [7].
Несмотря на то, что основной мишенью коронавируса являются легкие и именно тяжесть их поражения является основным предиктором неблагоприятного исхода, вовлечение в процесс других органов и систем также может оказывать негативное влияние на прогноз. Именно это во многом определяет тяжелое течение заболевания у пациентов с сопутствующей патологией.
Достоверно оценить частоту предсуществующей почечной патологии не всегда возможно, так как зачастую пожилые пациенты с коморбидным фоном имеют ХБП, не зная об этом. С другой стороны, при поздней госпитализации причиной нарушения
функции почек и изменений в анализе мочи может быть ОПП.
Рисунок 5 - Риск смертности COVID-19 в ависимости от СКФ
Williamson et al. недавно опубликовали самый масштабный на сегодняшний день анализ факторов риска тяжелой формы COVID-19, приводящей к смерти. Они проанализировали данные более 17 миллионов взрослых, почти 11000 смертей, связанных с COVID-19, с помощью OpenSAFELY, аналитической платформы здравоохранения, которая охватывает 40% всех пациентов в Англии [8]. Как мы видим, чем ниже СКФ, тем выше риск смертности COVID-19 (Рисунок 5).
Наше исследование продемонстрировало большее количество пациентов с поражением легких КТ-3 (7 пациентов) в первой группе, во второй группе больше пациентов с поражением легких КТ-4 (10 пациентов), тогда как в третьей группе пациентов с поражением КТ 3 и -4 меньше.
Как мы видим, нет четкой корреляции между стадией ХБП и объемом поражения легких при COVID-19. Выводы.
Результаты этого исследования показали, что по сравнению с населением в целом, пациенты с ХБП подвержены более тяжелой форме COVID-19 и более высокому уровню смертности. Таким образом, следует учитывать наличие снижения СКФ как важный фактор стратификации риска пациентов с COVID-19, который подразумевает необходимость тщательного мониторинга состоянии этих пациентов. Тем не менее, по данным нашего исследования выраженное снижение уровня СКФ и терминальная стадия ХБП не были связаны с объемом поражения легких. Резюмируя вышеизложенные результаты, выявлено, что факторами риска смертности COVID-19 являются мужской пол, пожилой возраст, коморбидные и полиморбидные состояния, повышенный уровень Д-
димер, СКФ ниже 90мл/мин/1,73см2, положительный ПЦР COVID-19.
Вклад авторов. Все авторы принимали равносильное участие при написании данной статьи. Конфликт интересов - не заявлен. Данный материал не был заявлен ранее, для публикации в других изданиях и не находится на рассмотрении другими издательствами. При проведении данной работы не было финансирования сторонними организациями и медицинскими представительствами. Финансирование - не проводилось.
Авторлардьщ улесь Барлык; авторлар осы ма;аланы
жазуга тен, дэрежеде катысты.
Мудделер цацтьгеысы - мэлiмделген жо;.
Бул материал баска басылымдарда жариялау ушш
бурын мэлiмделмеген жэне бас;а басылымдардын,
карауына усынылмаган.
Осы жумысты журпзу кезшде сырт;ы уйымдар мен медициналык; екшджтердщ каржыландыруы жасалган жо;.
Царжыландыру журпзшмедь
Authors' Contributions. All authors participated equally
in the writing of this article.
No conflicts of interest have been declared.
This material has not been previously submitted for
publication in other publications and is not under
consideration by other publishers.
There was no third-party funding or medical
representation in the conduct of this work.
Funding - no funding was provided.
СПИСОК
1 Luis D'Marcol , Mari'a Jesu' s Puchadesl , Mari'a Romero-Parral , Elena Gimenez-Civeral , Mari'a Jose' Soler 2 , Alberto Ortiz3 and Jose' Luis Gorriz 1. Coronavirus disease 2019 in chronic kidney disease. Clinical Kidney Journal, 2020, vol. 13, no. 3, стр.297 ХБП в эпоху COVID-19. Евразийская Ассоциация Терапевтов. https://euat.ru/covid19/publications/hbp v epohu covi d 19?utm campign=laterlinkinbioeuat official&utm cont ent=later11907055&utm medium=social&utm source=in stagram
2 Luis D'Marcol , Mari'a Jesu' s Puchadesl , Mari'a Romero-Parra1 , Elena Gimenez-Civera1 , Mari'a Jose' Soler 2 , Alberto Ortiz3 and Jose' Luis Gorriz 1. Coronavirus disease 2019 in chronic kidney disease. Clinical Kidney Journal, 2020, vol. 13, no. 3, стр.297
3 Aitor Uribarri, Iván I. Núñez-Gil, Alvaro Aparisi, Victor M. Becerra-Muñoz, Gisela Feltes, Daniela Trabattoni, Inmaculada Fernández-Rozas, María C. Viana-Llamas, Martino Pepe, Enrico Cerrato, Thamar Capel-Astrua, Rodolfo Romero, Alex F. Castro-Mejía, Ibrahim El-Battrawy, Javier López-País, Fabrizio D'Ascenzo, Oscar Fabregat-Andres, Alfredo Bardan', Sergio Raposeiras-Roubin, Francisco Marín, Antonio Fernández-Ortiz, Carlos Macaya, Vicente Estrada. Impact of renal function on admission in COVID-19 patients: an analysis of the
ЛИТЕРАТУРЫ
international HOPE COVID-19 (Health Outcome Predictive Evaluation for COVID 19) Registry. Journal of Nephrology 33, pages 737-745 (2020)
https://link.springer.com/article/10.1007/s40620-020-00790-5
4 ВЫХРИСТЕНКО Л.Р., СЧАСТЛИВЕНКО А.И., БОНДАРЕВА Л.И., СИДОРЕНКО Е.В., МУЗЫКА О.Г. ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК ПРИ ИНФЕКЦИИ COVID-19 Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет, г. Витебск, Республика Беларусь Вестник ВГМУ. - 2021. - Том 20, №1. - С. 7-23. DOI: https://doi.org/10.22263/2312-4156.2021.1.7
5 ХБП в эпоху COVID-19. Евразийская Ассоциация Терапевтов. euat.ru
6 Alberto Ortiz, Mario Cozzolino, Raphaël Duivenvoorden, Danilo Fliser, Denis Fouque, Casper F.M. Franssen, Dimitrios Goumenos, Marc H. Hemmelder, Luuk B. Hilbrands, Kitty I. lager, Ziad A Massy, Marlies Noordzij, Alexander R.Rosenkranzl, Ivan Rychlik, Maria lose Soler, Kate Stevens, Roser Torra, Serhan Tuglular, Priya Vart, Christoph Wanner, Ron T. Gansevoort . Chronic kidney disease is a key risk factor for severe COVID-19: a call to action by the ERA-EDTA Nephrol Dial Transplant, Volume 36, Issue 1, January 2021, Pages 87-94, https://doi.org/10.1093/ndt/gfaa314
1 Luis D'Marcol , Mari'a Jesu' s Puchadesl , Mari'a Romero-Parral , Elena Gimenez-Civeral , Mari'a Jose' Soler 2 , Alberto Ortiz3 and Jose' Luis Gorriz 1. Coronavirus disease 2019 in chronic kidney disease. Clinical Kidney Journal, 2020, vol. 13, no. 3, str.297 HBP v jepohu COVID-19. Evrazijskaja Associacija Terapevtov. https://euat.ru/covid19/publications/hbp_v_epohu_covi d_19?utm_campign=laterlinkinbioeuat_official&utm_cont ent=later11907055&utm_medium=social&utm_source=in stagram
2 Luis D'Marcol , Mari'a Jesu' s Puchadesl , Mari'a Romero-Parra1 , Elena Gimenez-Civeral , Mari'a Jose' Soler 2 , Alberto Ortiz3 and Jose' Luis Gorriz l. Coronavirus disease 2019 in chronic kidney disease. Clinical Kidney Journal, 2020, vol. 13, no. 3, str.297
3 Aitor Uribarri, Iván J. Núñez-Gil, Alvaro Aparisi, Victor M. Becerra-Muñoz, Gisela Feltes, Daniela Trabattoni, Inmaculada Fernández-Rozas, María C. Viana-Llamas, Martino Pepe, Enrico Cerrato, Thamar Capel-Astrua, Rodolfo Romero, Alex F. Castro-Mejía, Ibrahim El-Battrawy, Javier López-País, Fabrizio D'Ascenzo, Oscar Fabregat-Andres, Alfredo Bardají, Sergio Raposeiras-Roubin, Francisco Marín, Antonio Fernández-Ortiz, Carlos Macaya, Vicente Estrada. Impact of renal function on admission in COVID-19 patients: an analysis of the
international HOPE COVID-19 (Health Outcome Predictive Evaluation for COVID 19) Registry. Journal of Nephrology 33, pages 737-745 (2020)
https://link.springer.com/article/10.1007/s40620-020-00790-5
4 VYHRISTENKO L.R., SChASTLIVENKO A.I., BONDAREVA L.I., SIDORENKO E.V., MUZYKA O.G. PORAZhENIE POChEK PRI INFEKCII COVID-19 Vitebskij gosudarstvennyj ordena Druzhby narodov medicinskij universitet, g. Vitebsk, Respublika Belarus' Vestnik VGMU. - 2021. - Tom 20, №1. - S. 7-23. DOI: https://doi.org/10.22263/2312-4156.2021.1.7
5 HBP v jepohu COVID-19. Evrazijskaja Associacija Terapevtov. euat.ru
6 Alberto Ortiz, Mario Cozzolino, Raphaël Duivenvoorden, Danilo Fliser, Denis Fouque, Casper F.M. Franssen, Dimitrios Goumenos, Marc H. Hemmelder, Luuk B. Hilbrands, Kitty J. Jager, Ziad A Massy, Marlies Noordzij, Alexander R.Rosenkranzl, Ivan Rychlik, Maria Jose Soler, Kate Stevens, Roser Torra, Serhan Tuglular, Priya Vart, Christoph Wanner, Ron T. Gansevoort . Chronic kidney disease is a key risk factor for severe COVID-19: a call to action by the ERA-EDTA Nephrol Dial Transplant, Volume 36, Issue 1, January 2021, Pages 87-94, https://doi.org/10.1093/ndt/gfaa314
Контактные данные
Фарида Ерашимовна Рустамова - научный руководитель, к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней НАО «КазНМУ» имени СДАсфендиярова, e-mail: rustamovaf@mail.ru, +77016625736
Р.У. Мухамбетова- заведующий отделением терапии городской больницы скорой неотложной помощи г.Алматы Н.С. Абугалиева, Б.А. Айтмаганбет, Ж.Ж Тореханова- резиденты кафедры внутренних болезней НАО «КазНМУ» имени СДАсфендиярова, e-mail: a bayan a@mail.ru +77788514899
