CC BY
16= ^^
Научные статьи
УДК 616.211.[23+616.28]-06:616.98:578.828.6] doi: 10.18692/1810-4800-2017-4-97-101
характерные клинические проявления орофарингеального кандидоза у пациентов на поздних стадиях вич-инфекции
Чарушин А. О., Еловиков А. М., Чарушина И. П., Воробьева Н. Н.
ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. академика Е. А. Вагнера»
Минздрава России, 614990, г. Пермь, Россия
(Зав. каф. оториноларингологии - докт. мед. наук А. М. Еловиков;
зав. каф. инфекционных болезней - проф. Н. Н. Воробьева)
characteristic clinical manifestations of oropharyngeal candidiasis in patients with the late stages of hiv infection
Charushin A. O., Elovikov A. M., Charushina I. P., Vorob'eva N. N.
Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Perm State Medical University named after
Academician E. A. Wagner of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Perm, Russia
Орофарингеальный кандидоз (ОФК) является наиболее частым оппортунистическим заболеванием при ВИЧ-инфекции.
Материал и методы. Проведено обследование 512 пациентов (мужчин - 311, женщин - 201) в возрасте от 18 до 52 лет в 4-й стадии ВИЧ-инфекции.
Заключение. У пациентов первой группы (со стадией 4А ВИЧ-инфекции) были диагностированы острые кандидозы, а хронические формы грибкового поражения отсутствовали. Не выявлено признаков микотического поражения небных миндалин и слизистой оболочки задней стенки глотки.
Во второй группе (стадия 4Б ВИЧ-инфекции) грибковый процесс имел более распространенный характер, чем у больных со стадией 4А, наблюдались как острые, так и хронические формы ОФК. Уставлены пять различных двух- и трехкомпонентных комбинаций форм ОФК, которые не встречались у больных со стадией 4А. Из всех наблюдений трехкомпонентного комбинированного поражения на долю пациентов со стадией 4Б приходилось 14,5±4,47%.
У пациентов третьей группы со стадией 4В ВИЧ-инфекции среднее количество CD4+ Т-лимфоцитов -57±2 клетки в 1 мкл крови. Наблюдалась выраженная ксеростомия. Преобладали комбинации хронических клинических форм ОФК (83,5±2,5%). Хроническое течение псевдомембранозного кандидоза установлено у 89,5±2,4% больных, в 67,9±8,2% случаев выявлен хронический гиперпластический кандидоз как в качестве одиночного поражения, так и в составе комбинации. Грибковое поражение слизистой оболочки имело мультилокальный характер с вовлечением небных дужек, небных миндалин, задней стенки глотки. Все случаи тотального поражения слизистой оболочки полости рта и глотки отмечены у пациентов со стадией 4В заболевания.
Ключевые слова: орофарингеальный кандидоз, ВИЧ-инфекция, патология небных миндалин.
Библиография: 8 источников.
Oropharyngeal candidiasis (OPC) is the most common opportunistic disease in HIV infection.
Material and methods. The authors examined 512 patients (311 male and 201 female patients) aged 18 to 52 years, with the stage 4 of HIV infection.
Conclusion. Acute candidiasis was diagnosed in the first group patients (HIV infection, stage 4A), while chronic forms of fungal infection were absent. No signs of mycotic lesions of the tonsils and mucosa of the posterior pharyngeal wall were revealed.
In the second group (HIV infection, stage 4B) fungal process was more common than in patients with stage 4A, both acute and chronic forms of OPC were observed. The authors revealed five different two- and three-component combinations of OPC forms, which had not been observed in the patients with stage 4A. The proportion of patients with the stage 4B in all the observed cases of the three-component combined lesion was 14.5±4.4%.
The average number of CD4+ T-lymphocytes in the patients of the third group with the stage 4C of HIV infection was 57±2 cells per /xl of blood. Severe xerostomia was observed. The combinations of OPC chronic clinical forms prevailed (83.5±2.5%). Chronic OPC forms prevailed in patients with 4B stage of HIV infection. Chronic pseudomembranous candidiasis was diagnosed in 89.5±2.4% of patients. 67.9±8.2% of cases had chronic hyperplastic candidiasis both in the form of a solitary lesion and as part of a combination. Fungal infection of the mucous membrane had multilocal nature with the involvement of the palatine arches, palatine tonsils, posterior pharyngeal wall. All cases of the total mucous membrane lesion of the oral cavity and pharynx were observed in patients with stage 4C of the disease.
Key words: oropharyngeal candidiasis, HIV infection, pathology of palatine tonsils.
Bibliography: 8 sources.
Российская оториноларингология № 4 (89) 2017 -
Орофарингеальный кандидоз (ОФК) является одним из наиболее частых оппортунистических заболеваний при ВИЧ-инфекции. Он может встречаться на различных стадиях процесса, но является маркерным проявлением именно поздних (четвертой и пятой) стадий [1, 2, 4, 5]. В то же время клинические проявления ОФК при поражении ЛОРорганов изучены недостаточно [1, 2, 8]. Зачастую только грибковое поражение слизистых оболочек полости рта и глотки указывает на иммунодефицитное состояние и наличие ВИЧ-инфекции [5-8]. В связи с этим изучение клинических проявлений ОФК и особенностей микотического поражения ЛОРорганов является актуальной задачей.
Цель исследования. Изучить особенности клинических проявлений ОФК на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.
Пациенты и методы исследования. Проведено обследование и лечение 512 пациентов (мужчин - 311, женщин - 201) в возрасте от 18 до 52 лет, проходивших лечение в Пермской краевой клинической инфекционной больнице в 20122016 гг.
Все больные с ОФК находились в 4-й стадии ВИЧ-инфекции, по классификации
B. И. Покровского 2001 г. Пациенты были распределены на три группы в зависимости от стадии заболевания: 106 (20,71%) имели стадию заболевания 4А, 4Б - 189 (36,89%), 4В-5 - 217 (42,41%) пациентов. Среди сопутствующих заболеваний у 84,22±1,61% наблюдаемых пациентов диагностирован хронический вирусный гепатит
C. Это коррелирует с цифрами о путях передачи ВИЧ-инфекции, так как подавляющее число пациентов являлись потребителями инъекционных наркотиков. Туберкулез легких был выявлен у 8,41±1,23%. Синдром алкогольной зависимости имели 48,42±2,21% больных. У большинства пациентов отмечены многочисленные грубые дефекты коронковой части зубов, множественный глубокий кариес и адентия.
Всем пациентам проведено исследование ЛОРорганов, забор биологического материала для бактериологического и микологического исследований. Кроме того, у всех пациентов согласно принятому стандарту проведены иммунологические исследования. Полученные результаты проанализированы с помощью пакетов статистических программ.
Результаты исследования. У пациентов первой группы (стадия 4А ВИЧ-инфекции) средний уровень CD4+Т-лимфоцитов был 362±3 клеток в 1 мкл. У пациентов данной группы преобладали одиночные формы кандидоза - 85,8±3,4% (91 человек). Подавляющее большинство (94,51±2,39%) имели острую псевдомембраноз-ную форму ОФК, которая выражалась в наличии на
слизистой оболочке тонких серо-белых налетов, имеющих вид небольших округлых «островков», не склонных к слиянию. Псевдомембранозный процесс во всех случаях был острым, что подтверждалось характером налетов. Они легко снимались инструментом, оставляя под собой гипе-ремированную гладкую поверхность.
Острую атрофическую форму ОФК выявили у 5,51±2,39%, эта форма характеризовалась плотными сероватыми налетами на истонченной слизистой оболочке. Микотическое поражение у 67,0±4,5% больных ограничивалось слизистой оболочкой щек и (или) языка. У 34,89±4,63% больных выявлена физиологическая увлажненность слизистой оболочки полости рта и глотки. Явления ксеростомии (сухости слизистой оболочки полости рта и глотки) установлены у 65,12±4,63% пациентов.
У подавляющего большинства пациентов (88,71±3,08%) небные миндалины имели размеры, соответствующие норме - не выходили за пределы небных дужек. У 3 больных (2,82±1,60%) выявлена гипертрофия небных миндалин I степени. Преобладали пациенты с физиологическими размерами небных миндалин. В 8,51±2,71% случаев небные миндалины были глубоко спрятанными за дужками, сморщенными, уменьшенными в размерах.
Доля комбинированного поражения составила 14,22±3,39%. У пациентов первой группы выявлена только одна комбинация - сочетание псевдомембранозного кандидоза и ангулярного хейлита (рис. 1, 2). Микотические заеды в углах рта у всех пациентов были короткими, не более 3 мм, и неглубокими.
У пациентов второй группы со стадией 4Б ВИЧ-инфекции средний уровень CD4+ Т-лимфоцитов был 227±2 клеток в 1 мкл. ОФК у них имел следующие клинические особенности. В большинстве случаев налеты располагались не только на слизистой оболочке щек, но и на твердом и мягком небе, языке, деснах, передних небных дужках. У 29,11±3,30% больных они сливались, образуя обширные пленки.
Грибковый процесс имел более распространенный характер, чем у больных со стадией 4А. Выявлены как моноформы (60,30±3,56% случаев), так и микст-формы ОФК (39,70±3,56%). Псевдомембранозная форма установлена примерно у половины больных (49,70±3,64%). Среди всех случаев псевдомембранозного кандидоза у 62,71±3,91% (96) пациентов на этой стадии ВИЧ-инфекции, он носил хронический характер. У 9,52±2,13% больных выявлена хроническая гиперпластическая форма, которая не встречалась у пациентов со стадией 4А (рис. 1, 2). На долю острой атрофической формы у этих больных приходилось 14,81±2,58% случаев, что
Научные статьи
% 90
60
30
Стадия 4А Псевдомеабранозная
Стадия 4Б Стадия 4В
■ Острая атрофическая
Хроническая гиперпластическая
Смешанные формы
Рис. 1. Встречаемость различных форм орофарингеального кандидоза у пациентов с ВИЧ-инфекцией при различных стадиях процесса (%).
Стадия 4А
24
Стадия 4Б
¿Л
Стадия 4В
21,7
14,2
39,2
0
5
10
15
20
25
30
35
40
■ Острая атрофическая + хроническая гиперпластическая + ангулярный хейлит
■ Псевдомембранозная + острая атрофическая + ангулярный хейлит
■ Хроническая гиперпластическая + ангулярный хейлит
■ Острая атрофическая + хроническая гиперпластическая
■ Острая атрофическая + ангулярный хейлит
■ Псевдомембранозная + хроническая гиперпластическая
■ Псевдомембранозная + острая атрофическая
■ Псевдомембранозная + ангулярный хейлит
Рис. 2. Распределение комбинированных форм орофарингеального кандидоза у больных с ВИЧ-
инфекцией по стадиям (%).
достоверно превышало количество при стадии 4А (р < 0,05).
Признаки вовлечения в грибковый процесс небных миндалин отмечены у 11,62±2,33% пациентов второй группы. Налеты были небольшими, имели островчатый, «творожистый» вид. При этом небные миндалины у всех больных были в уменьшенных размерах. У всех пациентов выявлена сухость слизистой оболочки полости рта и глотки.
У пациентов третьей группы со стадией 4В ВИЧ-инфекции среднее количество СЭ4+ Т-лимфоцитов составляло 57±2 клеток в 1 мкл
крови. Отмечена выраженная ксеростомия. Преобладали комбинации клинических форм ОФК, доля которых составила 83,53±2,52% (рис. 1). Следует отметить микст-форму, включающую псевдомембранозный кандидоз и ангулярный хейлит, которая встретилась у 63,22±3,27% пациентов на этой стадии заболевания.
Отмечено значительное превалирование хронических форм микоза над острыми. Так, хронический псевдомембранозный кандидоз установлен у 89,51±2,41% больных, а хронический гиперпластический - в 67,90±8,25% случаев, как в качестве одиночного поражения, так и в составе
0
Российская оториноларингология № 4 (89) 2017
% 100
80
60
40
20
4А 500-350
4Б 350-200
4В 200-0
Доля микст-форм ОФК, % Доля хронических форм ОФК, % Доля тонзилломикоза, %
Стадия ВИЧ-инфекции
Рис. 3. Встречаемость тонзилломикоза, хронических и микст-формы орофарингеального канди-доза у ВИЧ-инфицированных пациентов на различных стадиях заболевания (%).
0
комбинации (рис. 2). Грибковое поражение слизистой оболочки имело мультилокальный характер с вовлечением небных дужек, небных миндалин, задней стенки глотки. Все случаи тотального поражения слизистой оболочки полости рта и глотки, включая небные миндалины и заднюю стенку глотки, выявлены только у пациентов со стадией инфекции 4В. У 94,33±3,54% из них налеты распространялись в гортаноглотку и на гортань, были диагностированы ларингомикоз и кандидозный эзофагит.
Следует отметить, что у пациентов со стадией ВИЧ-инфекции 4В небные миндалины были значительно уменьшенными в размерах, вовлечены в микотический процесс в 96,32±1,28% случаев. В 3,0±1,1% случаев кандидоза миндалин налеты были сплошными, полностью покрывали зевную поверхность органа. Только у 3,71±1,28% клинических признаков грибкового поражения небных миндалин при осмотре не отмечалось.
Заключение. При анализе течения ОФК у обследуемых пациентов нами установлено изменение клинической картины микоза по мере снижения уровня CD4+ Т-лимфоцитов при про-грессировании ВИЧ-инфекции. У пациентов первой группы диагностированы острые кандидозы и отсутствовали хронические формы грибкового поражения. Также при стадии 4А не выявлено при осмотре изменений небных миндалин и задней стенки глотки.
У пациентов второй группы (стадия 4Б) клинические проявления микоза были более разнообразными, наблюдались как острые, так и хро-
нические формы ОФК. У больных второй группы установлены пять различных двух- и трехком-понентных комбинаций форм ОФК, которые не встречались у больных со стадией 4А. Из всех наблюдений трехкомпонентного комбинированного поражения на долю пациентов со стадией 4Б приходилось 14,51±4,47%.
У пациентов со стадией заболевания 4В преобладали хронические формы ОФК и в большинстве случаев наблюдалось субтотальное и тотальное поражение слизистых оболочек полости рта и глотки.
По мере снижения количества CD4+ Т-лимфоцитов при прогрессировании иммунодефицита от стадии 4А к стадии 4В ВИЧ-инфекции отмечалось:
- увеличение доли пациентов, имеющих комбинации клинических форм ОФК;
- уменьшение количества острых форм ОФК и нарастание хронических;
- увеличение площади поражения слизистой оболочки полости рта и глотки.
Установлено увеличение частоты случаев тон-зилломикоза и тотального грибкового поражения полости рта и глотки (рис. 3), а также увеличение количества пациентов с ксеростомическим синдромом. Выявлено уменьшение объема лим-фоидной ткани глотки, что наиболее заметно по размерам небных миндали. У больных в стадии 4А размер миндалин был нормальный и даже замечена гипертрофия, в стадии 4В небные миндалины имели минимальный размер и были значительно поражены грибковым процессом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лопатин А. С., Овчинников А. Ю. Орофарингеальный кандидоз в практике врача-оториноларинголога // Вестн. оториноларингологии. 2010. № 6. С. 26-29.
2. Свистушкин В. М. Орофарингеальный кандидоз: диагностика и лечение // Клиническая фармакология и терапия. 2010. № 19 (4). С. 67-72.
Научные статьи
3. Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В. Грибковые инфекции: руководство для врачей. 2 изд. М.: Бином, 2008. 480 с.
4. Покровский В. В. ВИЧ-инфекция и СПИД: национальное руководство. Краткое изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 528 с.
5. Patton L. L. Oral Lesions Associated with Human Immunodeficiency Virus Disease // Dental Clinics of North America. 2013. Vol. 57, N 4. P. 673-698.
6. Akpan A., Morgan R. Oral candidiasis // Postgraduate Medical Journ. 2002. Vol. 78. P. 455-459.
7. Климко Н. Н. Микозы: диагностика и лечение: руководство для врачей. М.: Премьер МТ, 2007. 336 с.
8. Millsop J. W., Fazel N. Oral candidiasis // Clinics in Dermatology. 2016. Vol. 34, N 4. P. 487-494.
Чарушин Артем Олегович - аспирант, ассистент каф. оториноларингологии Пермского ГМУ им. акад. Е. А. Вагнера. Россия, 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26; тел. +7-908-265-26-47, е-mail: art-charushin@ yandex.ru
Еловиков Алексей Михайлович - доктор мед. наук, доцент, зав. каф. оториноларингологии Пермского ГМУ им. акад. Е. А. Вагнера. Россия, 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26; тел. (342) 236-35-38, е-mail: aleks. elovikov@yandex.ru
Чарушина Ирина Петровна - канд. мед. наук., доцент кафедры инфекционных болезней Пермского ГМУ им. акад. Е. А. Вагнера. Россия, 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26; зав. отд. Пермской краевой клинической инфекционной больницы; тел. (342) 236-45-66, е-mail: ir-charushina@yandex.ru
Воробьева Наталья Николаевна - докт. мед. наук, проф., зав. каф. инфекционных болезней Пермского ГМУ им. акад. Е. А. Вагнера. Россия, 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26; тел. (342) 236-45-66, е-mail: infect-perm@mail.ru
REFERENCES
1. Lopatin A. S., Ovchinnikov A. Yu. Orofaringeal'nyi kandidoz v praktike vracha-otorinolaringologa [Oropharyngeal candidiasis in the practical work of the otorhinolaryngologist]. Vestnik otorinolaringologii. 2010; 6: 26-29. (in Russian).
2. Svistushkin V. M. Orofaringeal'nyi kandidoz: diagnostika i lechenie [Oropharyngeal candidiasis: diagnostics and treatment]. Klinicheskaya farmakologiya i terapiya. 2010; 19(4): 67-72. (in Russian).
3. Sergeev A. Yu., Sergeev Yu. V. Gribkovye infektsii. Rukovodstvo dlya vrachei. 2 izd. [Fungal infections. Guidelines for doctors. Edition 2] M.: BINOM; 2008. (in Russian).
4. Pokrovskii V. V. VICh-infektsiya i SPID. Natsional'noe rukovodstvo. Kratkoe izdanie [HIV infection and AIDS. National guidelines. Brief edition]. M.: GEOTAR-Media; 2014: 41-47. (in Russian)
5. Patton L. L. Oral Lesions Associated with Human Immunodeficiency Virus Disease. Dental Clinics of North America. 2013; 57(4): 673-698.
6. Akpan A., Morgan R. Oral candidiasis. Postgraduate Medical Journal. 2002; 78: 455-459.
7. Klimko N. N. Mikozy: diagnostika i lechenie: rukovodstvo dlya vrachei [Mycoses: diagnostics and treatment: Guideline for doctors]. M.: Prem'er MT, 2007. 336 (in Russian)
8. Millsop J. W., Fazel N. Oral candidiasis. Clinics in Dermatology. 2016; 34(4): 487-494.
Charushin Artem Olegovich - post-graduate student, teaching assistant of the Chair of Otorhinolaryngology of Perm State Medical University named after Academician E. A. Wagner. Russia, 614990, Perm, 26, Petropavlovskaia str., tel.: +7-908-265-26-47, е-mail: art-charushin@yandex.ru
Elovikov Aleksei Mikhailovich - MD, Associate Professor, Head of the Chair of Otorhinolaryngology of Perm State Medical University named after Academician E. A. Wagner. Russia, 614990, Perm, 26, Petropavlovskaia str., tel.: (342)236-35-38, е-mail: aleks.elovikov@ yandex.ru
Charushina Irina Petrovna - MD Candidate, Associate Professor of the Chair of Infectious Diseases of Perm State Medical University named after Academician E. A. Wagner. Russia, 614990, Perm, 26, Petropavlovskaia str.; Head of the Department of Perm Krai Clinical Infectious Disease; tel.: (342)236-45-66, е-mail: ir-charushina@yandex.ru
Vorob'eva Natal'ya Nikolaevna - MD, Professor, Head of the Chair of Infectious Diseases of Perm State Medical University named after Academician E. A. Wagner. Russia, 614990, Perm, 26, Petropavlovskaia str., tel.: (342)236-45-66, е-mail: infect-perm@mail.ru
