CC BY
46
УДК 618.11-002.3-006.2+618.12-002.3-003.215.217]-073.756.8:681.31
М.В. Медведєв, ХАРАКТЕРИСТИКИ ПЕРФУЗІЇ
МІОМАТОЗНОЇ МАТКИ ДО ТА ПІСЛЯ ОРГАНОЗБЕРІГАЮЧИХ МЕТОДІВ ЛІКУВАННЯ
В. О. Потапов, П.І. Польщіков
Дніпропетровська державна медична академія кафедра акушерства і гінекології (зав. - д.мед.н., проф. В. О. Потапов)
Ключові слова: лейоміома матки, консервативна міомектомія, емболізація маткових артерій, агоністи ГнРГ, доплерометрія, перфузія тканин Key words: uterine leiomyoma, myomectomy, uterine arteries embolization, GnRH agonists, doppler, tissue perfusion
Резюме. В исследовании принимала участие 81 женщина, из них 15 практически здоровых женщин составили контрольную группу. В основные группы вошли 66 больных с лейомиомой матки. Была проведена оценка васкуляризации и перфузии миомы матки и неизмененного миометрия в зависимости от схемы применения агонистов ГнРГ -сразу перед инвазивным лечением или за 2-3 месяца до лечения. На фоне длительного использования а-ГнРГ достоверно снижалась васкуля-ризация и перфузия миомы матки и миометрия. При кратковременном действии а-ГнРГ за счет гиперэстрогении наблюдалось усиление перфузии тканей. Миометрий способен гораздо быстрее восстанавливать перфузию и васкуляризацию после эмболизации маточных артерий в сравнении с тканью лейомиомы. Рецидивы миомы ассоциированы с повышением перфузии миоматозного узла (r=0,91), а также миометрия (r=0,74).
Summary. The study involved 81 women, of whom 15 healthy subjects were in the control group. 66 women with uterine leiomyoma were in prospective groups. The estimation of vascularization and perfusion of uterine fibroids and myometrium depending on the pattern of GnRH agonists use - just before invasive treatment or 2-3 months prior to treatment were performed. Longterm use of GnRH-a significantly decreased vascularization and perfusion of uterine fibroids and myometrium. In a short-term effect of GnRH-a at the expense of hyperestrogenia tissue perfusion increased. Perfusion and vas-cularitzation of myometrium after uterine artery embolization is able to be recovered much faster than leiomyoma tissue. Relapses are associated with increased uterine myoma node perfusion (r=0,91), and myometrium (r =0,74) as well.
Лейоміома тіла матки (ЛТМ) є найпоширенішою пухлиною жіночої репродуктивної системи, спостерігається у 20-25% жінок віком до 35 років. За останні роки відзначається підвищення захворюваності на ЛТМ у жінок молодого віку, що потребує широкого впровадження органо-зберігаючих методів лікування [1, 3].
Необхідною передумовою ефективного орга-нозберігаючого лікування ЛТМ є не лише удосконалення самої методики, але й заходи, спрямовані на зниження кількості рецидивів міоми, відновлення репродуктивної функції, покращення якості перебігу вагітності та забезпечення фізіологічного пологорозрішення. Одним з методів покращення результатів міомектомії є розроблена нами методика застосування аго-ністів гонадотропін-релізинг гормонів (а-ГнРГ), заснована на їх так званому flare-up ефекті, який характеризується супрафізіологічним підвищенням рівня естрадіолу, що спричиняє вазоди-
лятацію і активізацію мітотичних та синтетичних процесів у клітинах міоми. Це підвищує чутливість клітин міоми до ішемії, яка спричинюється оклюзією маткових артерій під час міомектомії. Застосування методики дозволило вірогідно знизити частоту рецидивів ЛТМ [2,4,5].
Провідне місце в діагностиці патології органів малого тазу посідає ультразвуковий метод обстеження (УЗД). Застосування доплерометрії, кольорового доплерівського картування, енергетичного доплеру та можливостей вивчення перфузії тканини в одиниці об’єму надали можливість оцінювати особливості кровопостачання міоми та нормального міометрію до та після різних методів лікування.
Метою дослідження була оцінка особливостей перфузії міоматозної матки у жінок із застосуванням різних схем використання а-ГнРГ та інвазивного лікування лейоміоми матки.
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ
У клінічному дослідженні, яке проводилось на базі КЗ «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім. 1.1. Мечникова» з 2007 по 2012 рік брала участь 81 соматично практично здорова жінка репродуктивного віку. Контрольну групу (група 1) склали 15 практично здорових жінок. Групу 2 склали 42 хворих на ЛТМ, що піддалися одному з видів міомектомії, які за допомогою рандомізації та стратифікації за віком були розділені на підгрупи: підгрупа 2a включила 14 жінок, яким була призначена запропонована методика; у підгрупу 2b увійшли 12 жінок, яким були використані а-ГнРГ до операції; підгрупу 2с склали 16 жінок, яким не призначалася передопераційна підготовка. Групу 3 склали 24 хворі на ЛТМ, що піддалися ЕМА, які за допомогою рандомізації були розділені на підгрупи: підгрупа 3 а включила 11 жінок, яким була призначена запропонована методика; у підгрупу 3b увійшли 13 жінок, яким не призначалася гормональна передопераційна підготовка.
Суть запропонованої методики полягала у призначенні а-ГнРГ (гозерелін ацетат 3,6 мг) підшкірно на 1-3 день менструального циклу, після чого суттєво підвищуються рівні ФСГ та естрадіолу за рахунок підсиленої стимуляції рецепторів ГнРГ гіпофіза. Консервативна міомек-томія з обов’язковою перев’язкою маткових артерій або ЕМА була призначена на 5-10 добу після ін’єкції препарату на тлі гіперестрогенії. Оскільки перев’язка маткових артерій та ЕМА певною мірою впливає на нормальний міометрій, у тому числі міометрій, який потрапив у зону післяопераційного рубця на матці, у післяопераційному періоді у жінок підгруп «а» застосовувались протеолітичні ферменти у вигляді ректальних супозиторіїв (стрептокіназа 15000 МО, стрептодорназа 1250 МО) щодоби протягом місяця.
Після міомектомії жінки, які отримували а-ГнРГ, продовжували отримувати цей препарат протягом 2-3 місяців. Жінки з підгруп «с» не отримували гормональної терапії.
УЗД проводилось у фолікулярну фазу напередодні інвазивного лікування, а також через 1, 3, 6, 12 місяців після операції. Подальше обстеження проводилось щорічно.
Ультразвукове дослідження проводилось на ультразвуковому діагностичному сканері Me-dison Sonoace X8 (Корея). Тканинну перфузію міометрію, ендометрію та ЛТМ вивчали за допопомогою методики 3D-PDA (Three-dimensional power Doppler angiography), яка входить в програму VOCAL (Virtual Organ Computer-Aided
Analysis). У ручному режимі ділянки міометрію та міоми вимірювалися у сагітальній та фронтальній площинах. Для кожної площини було зроблено 12-20 зрізів матки. Програма VOCAL автоматично розраховувала об’єм міометрію та міоматозних вузлів у мл. Розраховувався індекс васкулярізації (VI), який вимірює кількість кольорових вокселів у об’ємі. Він відображає кількість судин у тканині та визначається як відсоток (%). Індекс потоку (FI) відповідає середньому значенню кольору кольорових вокселів у об’ємі, що вивчається, та вказує на середню інтенсивність кровотоку. Він визначався як число від 0 до 100. Індекс потоку васкуляризації (VFI) - це середнє значення кольору усіх вокселів досліджуваного об’єму. Отже, VFI відображає як вас-куляризацію, так і кровотік або перфузію тканини. VFI також визначався як число від 0 до 100.
Отримані дані оброблялися на ЕОМ за допомогою програми Statistica 8 (StatSoft, США). У дослідженні було прийнято рівень статистичної значущості p<0,05. Для порівняння досліджуваних груп використовувались точний критерій Фішера та критерій %2. Також було проведено кореляційний аналіз Спірмена.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
Як представлено в таблиці 1, міоматозні вузли підгрупи «а», де був гіперестрогенний фон, характеризувалися найвищими показниками пер-фузії тканин та швидкості кровотоку порівняно з іншими підгрупами. Кількість судин в об’ємі тканини не перевищувала суттєво показники підгруп, де не використовувалась гормональна терапія.
Найменші індекси кровопостачання міома-тозного вузла спостерігались у підгрупі 2b, де відбувалось статистично значуще зменшення щільності мікросудин, уповільнення кровотоку та, відповідно, зменшення перфузії міоматозної тканини порівняно з рештою підгруп міомектомії (p<0,05). Це, безперечно, зумовлено гіпоестро-генною дією тривалого передопераційного застосування а-ГнРГ.
При порівнянні кровопостачання міоматозних вузлів із кровопостачанням незміненого міо-метрію (табл. 2) було продемонстроване його суттєве перевищення в нормальному міометрії. Так, середні значення VI в незміненому міометрії перевищували в 2,47 разу цей показник в міоматозних вузлах; середні значення FI в незмі-неному міометрії перевищували в 2,17 разу цей показник у міоматозних вузлах; середні значення VFI в незміненому міометрії перевищували в 4,47 разу цей показник у міоматозних вузлах.
Таблиця 1
Характеристики кровотоку домінантного вузла лейоміоми матки досліджуваних груп до лікування, М±т
Параметр Група 1 (п=15) Група 2 (п=42) Г рупа 3 (п=24)
підгрупа 2 а (п=14) підгрупа 2Ь (п=12) підгрупа 2с (п=16) підгрупа 3 а (п=11) підгрупа 3Ь (п=13)
VI - 3,45±0,21 2,15±0,25* 3,24±0,31 3,59±0,24 3,37±0,43
ГІ - 13,7±1,6 7,7±1,4* 10,8±1,2 14,7±1,4 ** 9,9±1,3
VFI - 1,15±0,17 0,55±0,09* 0,85±0,11 1,35±0,18 0,95±0,14
Примітка : * - різниця вірогідна порівняно з підгрупами «а» та «с» при р<0,05, ** - різниця вірогідна порівняно з підгрупою 3Ь при
р<0,05
VI в нормальному міометрії значно швидше реагував на естрогенну стимуляцію порівняно з міоматозною тканиною, опосередковано вказуючи на більш швидкі процеси ангіогенезу та неоангіогенезу, які можуть відбуватися в нез-міненому міометрії. Інше пояснення - більш виражена дилатація дрібних артеріальних судин міометрію, які стають «помітними» для доп-
лерометричного пристрою. Це говорить про те, що адаптаційні можливості нормального міометрію значно перевищують здатності міоматозних вузлів. Цим можна пояснити значно більшу чутливість до ішемії міоматозних вузлів порівняно з незміненим міометрієм через розвинуті компенсаторно-пристосувальні можливості останнього.
Таблиця 2
Характеристики кровотоку міометрію досліджуваних груп до лікування, М±т
Параметр Г рупа 1 (п—15) Г рупа 2 (п—42) Група 3 (п—24)
підгрупа 2а (п—14) підгрупа 2Ь (п—11) підгрупа 2с (п—11) підгрупа 3а (п—11) підгрупа 3Ь (п—13)
VI 5,62±0,42 9,25±0,29 5,23±0,24* 7,58±0,34 10,63±0,31 6,35±0,26
ГІ 19,4±2,2 28,3±2,4 18,4±1,5* 25,6±2,7 26,2±3,1 24,8±3,5
VFI 2,57±0,76 5,68±0,25 2,87±0,23* 4,28±0,22 4,95±0,51 3,92±0,43
Примітка : * - різниця вірогідна порівняно з підгрупами «а» та «с»
При порівнянні показників кровопостачання незміненого міометрію до лікування та через місяць після лікування було виявлено, що показники знижувались у випадках їх значного підвищення до інвазивного лікування, але не знижувались нижче, ніж показники у жінок контрольної групи.
Важливим спостереженням є кращі показники перфузії міометрію у підгрупах «а», хоча ця різниця і не була статистично вірогідною при порівнянні із рештою підгруп (р>0,05). Особливо показовими були індекси перфузії у підгрупі 2а, де, як відомо, була виконана перев’язка маткових артерій на відміну від підгруп 2Ь та 2с. Це, на
нашу думку, забезпечувалось позитивною дією протеолітичних ферментів на реологічні властивості крові, а також на елімінацію мікрозгортків, що зумовило наявність більшої кількості працюючих судин в міометрії. Застосування ферментних препаратів допомагало збільшити кровопостачання у зоні рубця. Це зумовлювало покращення процесів регенерації та міцності рубця при подальшій вагітності. Крім того, використання протеолітичних ферментів збільшувало швидкість елімінації невеликих гематом, формування яких було неминучим при наявності інтра-муральних вузлів, що покращувало перебіг післяопераційного періоду.
Таблиця 3
Характеристики кровотоку міометрію досліджуваних груп через місяць після лікування, М±т
Параметр Група 1 (п—15) Група 2 (п—42) Група 3 (п—32)
підгрупа 2 а (п—14) підгрупа 2Ь (п—12) підгрупа 2с (п—14) підгрупа 3 а (п—11) підгрупа 3Ь (п—13)
VI 5,37±0,36 7,13±0,16 5,43±0,28 6,63±0,29 6,67±0,26 6,36±0,27
18,3±2,4 21,4±1,8 17,9±1,5 19,4±2,2 19,8±3,6 17,4±2,8
VFI 2,57±0,57 3,34±0,18 2,53±0,25 2,32±0,20 3,35±0,42 3,26±0,36
Примітка : вірогідної різниці виявлено не було
Якщо подивитися на рис. 1, видно, що після різкого зниження перфузії домінантного міома-тозного вузла у жінок груп ЕМА з часом відбувалось незначне, але поступове збільшення перфузії. Через 2 та 3 роки спостереження різниця поміж підгрупами 3а та 3Ь набувала вірогідної різниці (р<0,05). При аналізі частоти
рецидивування у цих підгрупах було виявлено статистичне значуще підвищення кількості рецидивів та неефективності методу у підгрупі 3Ь (р<0,05). При проведенні кореляційного аналізу отримано дуже сильний позитивний кореляційний зв’язок поміж рецидивом міоми та вираже-ністю перфузії домінантного вузла (г=0,91).
■3а
3Ь
Рис. 1. Перфузія домінантних міоматозних вузлів жінок групи 3 протягом періоду спостереження
Примітка : * - різниця вірогідна порівняно з підгрупою 3а при р<0,05
Перфузія незміненого міометрію також зростання середніх значень перфузії незміненого
знижувалась у досліджуваних жінок після ліку- міометрію серед досліджуваних жінок. Прове-
вання, але не настільки виражено, як перфузія дення кореляційного аналізу залежності наяв-
міоматозних вузлів (рис. 2). Протягом періоду ності рецидиву лейоміоми матки та вираженості
спостереження спостерігалася чітка тенденція до перфузії незміненого міометрію показало силь-
ний позитивний кореляційний зв’язок (г=0,74). метрію асоційоване з підвищеним ризиком ви-
Отже, збільшення перфузії нормального міо- никнення рецидиву лейоміоми матки.
5
4.5 4
3.5 3
2.5
2----------------------------------------------------------------------------------------
1. 5-------------------------------------------------------------------------------------
1-----------------------------------------------------------------------------------------
0,5---------------------------------------------------------------------------------------
0 -І--------------1--------------1--------------1--------------1--------------1-----------
До лікування 1 місяць 6 місяців 1 рік 2 роки 3 роки
Рис. 2. Перфузія міометрію жінок досліджуваних груп протягом періоду спостереження
Примітка : * - різниця вірогідна порівняно з періодами спостереження через 1, 6 та 12 місяців після лікування при р<0,05
ВИСНОВКИ
1. Таким чином, тривале застосування а-ГнРГ знижувало перфузію домінантного міоматозного вузла в 1,55 разу, зменшувало індекс васкуля-ризації - в 1,51 разу, індекс потоку - в 1,4 разу. А також перфузію нормального міометрію - в 1,49 разу, індекс васкуляризації - в 1,45 разу, індекс потоку - в 1,39 разу порівняно з жінками, у яких не використовувалась гормональна терапія.
2. Застосування запропонованої методики підвищувало перфузію домінантного міоматозного вузла в 1,35 разу, індекс потоку - в 1,27 разу та практично не змінювало індекс васкуляризації. А також підвищувало перфузію нормального міо-метрію - в 1,33 разу, індекс васкуляризації - в 1,22 разу і та індекс потоку - в 1,11 разу порівняно з жінками, у яких не використовувалась гормональна терапія.
3. Незмінений міометрій характеризується значно більшою васкуляризацією та перфузією, ніж тканина лейоміоми. Так, середні значення VI в незміненому міометрії перевищували в 2,47 разу цей показник у міоматозних вузлах; середні
значення И в незміненому міометрії перевищували в 2,17 разу цей показник у міоматозних вузлах; середні значення VFI в незміненому міометрії перевищували в 4,47 разу цей показник у міоматозних вузлах.
4. Лігування або емболізація маткових артерій не призводила до зменшення васкуляризації та перфузії нормального міометрію у жінок підгруп «а», що зумовлено дією протеолітичних ферментів, призначених за запропонованою схемою.
5. При проведенні кореляційного аналізу отримано дуже сильний позитивний кореляційний зв’язок поміж рецидивом міоми та вираженістю перфузії домінантного вузла (г=0,91), а також рецидивом міоми та вираженістю перфузії незмі-неного міометрію (г=0,74).
6. Перспективою подальших досліджень є вивчення особливостей кровопостачання нормального міометрію з метою прогнозування рецидивів лейоміоми матки після інвазивних методів лікування.
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Камінський В.В. Збереження репродуктивного здоров’я жінки - основа формування здорової нації / В.В. Камінський, Л.Б. Маркін, С.І. Жук // Здоров'я Ук-раїни.-2008.- № 9.-С. 58-59.
2. Медведєв М.В. Предиктори рецидивування лейоміоми матки після емболізації маткових артерій / М.В. Медведєв, В.О. Потапов, Н.К. Рубан // Актуальні питання педіатрії, акушерства та гінекології.-2011.-№1.-С. 157-160.
3. Современные аспекты органосохраняющей терапии лейомиомы матки / Т.Ф. Татарчук, Н.В. Косей,
Д.М. Могилевский [и др.] // Репродуктивное здоровье женщины.- 2006.-Т.25, № 1.- С. 123-129.
4. Bischof J. A parametric study of freezing injury in ELT-3 uterine leiomyoma tumour cells / J. Bischof, W. Fahssi, D. Smith // Hum. Reprod.-2001.- Vol.16, N2. - P. 340-348.
5. Isonishi S. Analysis of prognostic factors for patients with leiomyoma treated with uterine arterial embolization / S. Isonishi, R.L. Coleman, M. Hirama // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2008. -Vol. 198, N 3. - P. 271276.
♦
УДК 616.717.4-001.5-089 Д. С. Носівець
ПОРІВНЯЛЬНІ ХАРАКТЕРИСТИКИ СПОСОБІВ ЛІКУВАННЯ ПЕРЕЛОМІВ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЕПІФІЗА ПЛЕЧОВОЇ КІСТКИ
ТОВ «Медичний центр» «Клініка сімейної медицини» м. Дніпропетровськ
Ключові слова: дистальний метаепіфіз плечової кістки, перелом, консервативні й оперативні способи лікування Key words: distal metaphysis of humerus, fracture, conservative and operative methods of treatment
Резюме. Автором проанализированы результаты консервативного и оперативного лечения 194 больных с переломами дистального метаэпифиза плечевой кости. Средний возраст больных составил 50,2 года (от 19 до 89 лет), мужчин - 75 (38,7%) и женщин - 119 (61,3%) человек. В зависимости от способа лечения пациенты разделены на 2 группы, в каждой из которых выделена контрольная подгруппа и проведен анализ результатов лечения. Переломы распределены согласно классификации AO/ASIF: тип 13А - 15 (7,7%) человек, тип 13В - 40 (20,7%) и тип 13С -139 (71,6%). В работу включены экспериментальные и реовазографи-ческие исследования. Доказаны преимущества комбинированного остеосинтеза при переломах дистального метаэпифиза плечевой кости. Средняя длительность диспансерного наблюдения составила 39,0±1,0 месяцев (от 7 до 48 месяцев с момента травмы). Средняя амплитуда активных движений в локтевом суставе составила 110,5±1,20 (от 500 до 1400), средний балл по шкале клиники Мейо - 81,7±0,9 (от 45 до 100) и шкале бальной оценки - 62,7±0,7 (от 38 до 76). Отличные функциональные результаты получены у 95 (49,0%) больных, хорошие - у 41 (21,2%), удовлетворительные - у 28 (14,4%) и неудовлетворительные -у 30 (15,5%) больных.
Summary. Author analyzed the results of conservative and operative treatment of 194 patients with fractures of distal metaphysis of the humerus. Mean age of patients was 50,2 years (from 19 to 89 years). 75 (38,7%), were males and 119 (61,3%) were females. Basing on the treatment method, patients were divided into 2 groups with control subgroup in each and the analysis of results of treatment was conducted. Fractures were divided according to AO/ASIF classification: type 13А - 15 (7,7%) persons, type 13В - 40 (20,7%) persons and type 13С - 139 (71,6%). In the work experimental and reovasography methods of researches were used. The advantages of combine osteosynthesis for distal humerus fractures were proved. The average follow-up was 39,0±1,0 months (from 7 to 48 months from the moment of
