CC BY
45
.. . - ISSN 2071-5021
Информационно-аналитическим вестник Эл №ФС77-28654
«Социальные аспекты здоровья населения » http://vestnik.mednet.ru
11.09.2008 г.
Кузнецова Т.В.
Характеристики организационно-правовых форм медицинских организаций
Российский Университет дружбы народов
Characteristics of organizational and legal forms of the medical organizations
Kuznetsova T.V.
Peoples' Friendship University of Russia
В настоящей статье рассматриваются различные организационно-правовые формы медицинских организаций а также дается подробная характеристика каждой из рассматриваемых коммерческих и некоммерческих форм медицинских организаций. Подробная характеристика включает различные сравнительные аспекты правового статуса, управленческого, имущественного и хозяйственного характера, содержания учредительных документов, право деятельности в системе ОМС в зависимости от организационно-правовой формы медицинской организации. Подробно характеризуются наиболее распространенная на сегодня форма некоммерческой медицинской организации - государственное (муниципальное) медицинское учреждение, а также наиболее перспективная, с учетом реалий сегодняшнего дня форма - государственная (муниципальная) автономная некоммерческая медицинская организация.
In the present article, various organizational and legal forms of medical organizations are considered; the detailed characteristic of each commercial and noncommercial forms of medical organizations considered is also given. The detailed characteristic includes various comparative aspects of legal status, administrative, property and economic characters, contents of constituent documents, the right to provide activity in the MHI system depending on the organizational and legal form of the medical organization. The detailed consideration is given to the most widespread form for today of noncommercial medical organization state (municipal) medical facility, and also to the most perspective, in view of today’s realities form state (municipal) autonomous noncommercial medical organization.
Главный критерий классификации организационно-правовых форм — это цели создания медицинской организации. Согласно этому критерию, все организации делятся на две категории: коммерческие и некоммерческие [2].
Коммерческая организация — это юридическое лицо, созданное с целью предпринимательской деятельностью Основная задача деятельности такой организации — получение прибыли. Коммерческие организации могут быть как частными (хозяйственные общества и товарищества, производственные кооперативы), так и государственными и муниципальными (унитарные предприятия). Унитарное предприятие — это коммерческая организация, не наделенная правом собственности на закрепленное за ней собственником имущество. Имущество унитарного предприятия находится в государственной или муниципальной собственности и принадлежит унитарному предприятию на праве хозяйственного ведения. Право хозяйственного ведения — это право владеть, пользоваться и распоряжаться имуществом в пределах, определяемых в соответствии с гражданским кодексом. Предприятие не вправе продавать принадлежащее ему на праве хозяйственного ведения имущество, сдавать его в аренду, отдавать в залог, вносить в уставной капитал хозяйственных обществ и товариществ или иным способом распоряжаться имуществом без согласия собственника.
Одна из форм унитарного предприятия — казенное предприятие, отличающееся тем, что имущество передается ему не в хозяйственное ведение, а в оперативное управление. Право оперативного управления — это право владеть, пользоваться и распоряжаться имуществом в пределах, установленных законом, в соответствии с целями предприятия, заданиями собственника и назначением имущества. Собственник имущества, закрепленного за казенным предприятием, вправе изъять лишнее, неиспользуемое или используемое не по назначению имущество и распорядиться им по своему усмотрению.
Таким образом, унитарные предприятия владеют и пользуются чужой собственностью
— государственной или муниципальной: собственник имущества не утрачивает прав на него, создавая унитарное предприятие и наделяя его необходимыми материальными ресурсами.
Исполнительным органом унитарного предприятия является руководитель, который назначается собственником, либо уполномоченным собственником органом (в нашем случае
— органом управления здравоохранением) и подотчетен ему.
Унитарное предприятие не отвечает по обязательствам своего учредителя, а учредитель — по долгам и обязательствам унитарного предприятия. В то же время, ответственность унитарного предприятия в определенной степени зависит от объема и характера прав на имущество, закрепленное за ним собственником, — на праве хозяйственного ведения или на праве оперативного управления.
Унитарное предприятие достаточно самостоятельно в своей деятельности: оно не финансируется по смете, учредитель может оплачивать его услуги на основании заключенных договоров. Это обеспечивает возможность оперативного маневра ресурсами, а отсутствие ограничений на фонд оплаты труда создает у коллектива унитарного предприятия коммерческие стимулы [1].
Несмотря на то, что деятельность унитарного предприятия подчинена получению прибыли, в его учредительных документах должны фиксироваться и цели, носящие содержательный характер — например, удовлетворение потребности населения в определенных видах медицинской помощи, что позволяет удержать унитарное предприятие в определенных границах деятельности. Однако в этих границах унитарное предприятие ведет себя как коммерческая организация. Его стремление к получению прибыли может входить в конфликт с целями деятельности. Например, медицинское унитарное предприятие может отказаться от оказания нерентабельных видов услуг, от соблюдения части обязательств перед прикрепленным населением. Оно может быть заинтересовано в тиражировании более выгодных отработанных медицинских технологий, искусственно сужая выбор услуг.
Поэтому, если унитарное предприятие работает в системе ОМС, потребуются дополнительные затраты по организации контроля, направленного против этих негативных тенденций. Это ограничивает возможности использования унитарных предприятий для реализации прав граждан на бесплатную медицинскую помощь [3].
Те же ограничения существуют и на использование в системе ОМС частных коммерческих медицинских организаций: обществ с ограниченной ответственностью, открытых и закрытых акционерных обществ и других.
Тем не менее, иногда работа в системе ОМС может оказаться выгодной для коммерческой организации — даже в том случае, когда по формальным признакам оказываемые услуги будут нерентабельными, и коммерческое предприятие будет стремиться получить задание на оказание медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования — в частности, предлагая помощь по приемлемым ценам. Поэтому не следует полностью отвергать возможность использования таких организаций в системе ОМС [2].
Некоммерческая организация — это юридическое лицо, не ставящее извлечение прибыли в качестве основной цели своей деятельности и не распределяющее прибыль между участниками.
Некоммерческими могут быть как государственные, так и частные медицинские организации.
Все некоммерческие организации обладают специальной правоспособностью, содержание которой зависит от цели создания конкретной организации и ее организационноправовой формы. Целью некоммерческой медицинской организации является охрана здоровья граждан. Осуществлять коммерческую деятельность некоммерческая организация может лишь в той мере, в которой это соответствует целям ее создания. Такой деятельностью для медицинской организации, например, может быть оказание приносящих прибыль платных медицинских услуг сверх программы ОМС.
Некоммерческая организация имеет в собственности или в оперативном управлении обособленное имущество, отвечает по своим обязательствам этим имуществом (за исключением учреждений, отвечающих по обязательствам лишь своими денежными средствами), может от своего имени приобретать имущественные или неимущественные права, нести обязанности, быть истцом и ответчиком в суде.
Органы государственной власти и местного самоуправления в пределах своей компетенции могут оказывать некоммерческим организациям экономическую поддержку в различных формах, в том числе:
Предоставление в соответствии с законодательством льгот по уплате налогов, таможенных и иных сборов и платежей (с учетом организационно-правовой формы некоммерческой организации):
• полное или частичное освобождение от платы за пользование государственным и муниципальным имуществом;
• размещение среди некоммерческих организаций на конкурсной основе государственных и муниципальных социальных заданий;
• предоставление в соответствии с законом льгот по уплате налогов гражданам и юридическим лицам, оказывающим некоммерческим организациям материальную поддержку.
При этом не допускается предоставление льгот по уплате налогов в индивидуальном порядке отдельным некоммерческим организациям, а также отдельным гражданам и юридическим лицам, оказывающим этим некоммерческим организациям материальную поддержку.
Доминирующей формой некоммерческой медицинской организации в настоящее время является учреждение.
Учреждение — это организация, созданная собственником имущества, в том числе государством, органами местного самоуправления, юридическими или физическими лицами, для осуществления управленческих, социально-культурных или иных функций некоммерческого характера и финансируемое собственником полностью или частично [1].
Собственник-учредитель (или уполномоченный им орган) назначает руководителя учреждения в качестве единоличного исполнительного органа.
Собственник финансирует деятельность учреждения полностью или частично, передавая ему денежные средства или закрепляя за ним иное имущество на праве оперативного управления, что накладывает на учреждение существенные ограничения по
владению и распоряжению этим имуществом. Учреждение не вправе отчуждать или иным способом распоряжаться имуществом, закрепленным за ним или приобретенным за счет средств, выделенных собственником по смете.
Учреждение отвечает по своим обязательствам находящимися в его распоряжении денежными средствами. При их недостаточности субсидиарную ответственность несет собственник соответствующего имущества.
Уставом или положением учреждения может быть разрешено осуществление некоторых видов деятельности, приносящей прибыль (то есть предпринимательской деятельности). Доходы от предпринимательской деятельности, как и приобретенное за их счет имущество, являются собственностью учредителя и поступают лишь в самостоятельное распоряжение, но не в собственность учреждения. Таким образом, учреждение ни при каких обстоятельствах не может стать собственником своего имущества.
Ликвидация учреждения осуществляется по общим правилам гражданского законодательства, причем остаток имущества всегда поступает в собственность учредителя.
Государственное (муниципальное) учреждение до сих пор остается наиболее распространенной формой государственной некоммерческой организации. Однако эта форма организации не является единственно приемлемой, более того — она обладает рядом существенных недостатков, основной из которых состоит в том, что эта организационноправовая форма не стимулирует стремления к эффективному использованию ресурсов. Причиной тому — использование принципа содержания собственником, а не оплаты за конечные услуги, ограничения в отношении маневрирования ресурсами, жесткая регламентация финансово-экономической деятельности. Имущество закреплено за государственным (муниципальным) учреждением на праве оперативного управления; финансирование, согласно статье 161 Бюджетного кодекса, может осуществляться только по смете. Это не создает стимулов, например, к внедрению новых медицинских технологий, позволивших бы снизить общие расходы на лечение за счет превышения расходов по какой-либо отдельной статье (например, расходов на медикаменты и расходные материалы). Субсидиарная ответственность собственника-государства по обязательствам медицинского учреждения порождает иждивенчество учреждений.
Введение обязательного медицинского страхования существенно изменило деятельность медицинских учреждений [1]. Их финансирование осуществляется все в большей мере за оказанные услуги, а не на основе сметы доходов и расходов. Основой их взаимоотношений со страховщиком является договор на оказание медицинских услуг, в соответствии с которым медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту услуги определенного объема и качества, получая за это плату по тарифам. Одновременно расширилась самостоятельность медицинских учреждений. Получая финансовое обеспечение на основе объемов оказанной населению медицинской помощи, они используют внебюджетные источники финансирования, что позволяет оперативно решать медицинские и хозяйственные вопросы. Появилась реальная возможность обеспечить зависимость размера оплаты труда от объема и качества выполненной работы.
Доходы, поступающие в качестве оплаты медицинской помощи от страховщиков и из других источников, медицинские учреждения используют по своему усмотрению для решения уставных задач.
Таким образом, характер деятельности медицинских учреждений все более приобретает черты, присущие автономным некоммерческим организациям. Эта организационно-правовая форма несовместима с жесткой административной иерархией и
функционирует на основании договорных отношений. Деятельность такой организации направлена не на выполнение заданий учредителя, а на достижение уставных целей [4].
Законодательное закрепление Самостоятельность государственных и муниципальных медицинских учреждений, предполагаемая при создании новых организационно-правовых форм, требует их законодательного закрепления. Соответствующий законопроект в настоящее время находится в стадии рассмотрения.
Законопроектами предлагается добавить к существующей форме государственного учреждения еще две формы. Это автономное учреждение и государственная (муниципальная) автономная некоммерческая медицинская организация.
Согласно законопроектам, имущество автономного учреждения принадлежит ему на праве оперативного управления. Собственником имущества автономного учреждения является Российская Федерация, субъект Российской Федерации или муниципальное образование. Автономное учреждение не вправе без согласия собственника распоряжаться недвижимым и особо ценным движимым имуществом, закрепленным за ним собственником или приобретенным автономным учреждением за счет целевых средств, выделенных ему собственником на создание (приобретение) недвижимого и особо ценного движимого имущества. Виды особо ценного движимого имущества, которым автономное учреждение вправе распоряжаться лишь с согласия собственника, определяются Правительством Российской Федерации. В то же время, автономное учреждение самостоятельно распоряжается имуществом (в том числе недвижимым), приобретенным им на доходы от своей деятельности. Имущество автономного учреждения может использоваться им исключительно для целей, определенных его уставом.
В отличие от автономного учреждения, имущество государственной (муниципальной) автономной некоммерческой организации, в том числе переданное ей учредителем при ее создании, принадлежит этой организации на праве собственности. При этом государственная (муниципальная) автономная некоммерческая организация, как и автономное учреждение, может использовать принадлежащее ей имущество исключительно для целей, определенных ее уставом.
Автономное учреждение отвечает по своим обязательствам всем принадлежащим ему имуществом, за исключением недвижимого и особо ценного движимого имущества, которым автономное учреждение не вправе распоряжаться без согласия собственника.
Государственная (муниципальная) автономная некоммерческая организация отвечает по своим обязательствам всем своим имуществом.
Собственник имущества автономного учреждения не несет ответственности по обязательствам автономного учреждения, за исключением случаев, предусмотренных договором поручительства. Автономное учреждение не отвечает по обязательствам собственника закрепленного за ним имущества. Точно так же государственная (муниципальная) автономная некоммерческая организация не отвечает по обязательствам своего учредителя, а учредитель не отвечает по обязательствам созданной им государственной (муниципальной) автономной некоммерческой организации, за исключением случаев, предусмотренных договором поручительства.
Автономное медицинское учреждение осуществляет свою деятельность в соответствии с определенными законом и уставом целями путем оказания медицинских услуг населению.
Автономное учреждение вправе с согласия собственника своего имущества выступать учредителем (участником) других юридических лиц, деятельность которых соответствует целям деятельности автономного учреждения, если участие в указанных юридических лицах
может способствовать качественному предоставлению услуг (выполнению работ) автономным учреждением.
Доходы автономного учреждения и государственной (муниципальной) автономной организации поступают в их самостоятельное распоряжение и используются для достижения целей, ради которых они созданы. Собственник имущества автономного учреждения, как и учредитель автономной некоммерческой государственной (муниципальной) некоммерческой медицинской организации не имеет права на получение доходов от использования имущества и деятельности автономного учреждения (некоммерческой медицинской организации).
Автономное учреждение, как и государственная (муниципальная) некоммерческая организация, обязано ежегодно публиковать отчеты о своей деятельности и использовании своего имущества в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации; вести бухгалтерский учет и представлять бухгалтерскую и статистическую отчетность в порядке, установленном законодательством Российской Федерации; представлять информацию о своей деятельности органам государственной статистики, налоговым органам, государственным органам или органам местного самоуправления и иным органам и лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации и своим уставом.
Сведения о размере и составе имущества автономного учреждения, государственной (муниципальной) автономной некоммерческой организации, размере и структуре их доходов и расходов, численности и составе работников, среднем уровне оплаты труда, использовании безвозмездного труда граждан в деятельности этих организаций не могут составлять коммерческую тайну. Организации обеих организационно-правовых форм обеспечивают открытый доступ, включая доступ средств массовой информации к следующим своим документам:
• уставу (включая изменения и дополнения к уставу);
• свидетельству о государственной регистрации;
• решению учредителя о создании автономного учреждения;
• положениям о филиалах и представительствах;
• документам, содержащим сведения о персональном составе попечительского совета и исполнительного органа;
• сведениям о размере и составе имущества, находящегося на балансе автономного учреждения и документам, подтверждающим его права на это имущество;
• плану финансово-хозяйственной деятельности;
• годовым отчетам о финансовой деятельности, бухгалтерской отчетности;
• заключениям аудиторов.
Основной деятельностью автономного учреждения, некоммерческой государственной (муниципальной) организации признается деятельность, непосредственно направленная на достижение целей, ради которых автономное учреждение создано (в случае автономного медицинского учреждения, некоммерческой медицинской организации — на охрану здоровья населения).
Автономное медицинское учреждение в соответствии с заданиями учредителя и обязательствами перед страховщиком по обязательному медицинскому страхованию осуществляет деятельность по бесплатному или частично платному для потребителя оказанию услуг (выполнению работ), обеспечиваемую финансированием из соответствующего бюджета, внебюджетных фондов или средств страховщика по обязательному медицинскому страхованию. Государственная (муниципальная)
некоммерческая медицинская организация имеет право осуществлять те же услуги на основании задания учредителя.
Сверх этих объемов этих услуг автономное учреждение и государственная (муниципальная) медицинская организация вправе также по своему усмотрению оказывать услуги (выполнять работы), относящиеся к его основной деятельности, возмездно для любых граждан и юридических лиц, с соблюдением правил гражданского законодательства о публичном договоре. При этом указанными организациями должно обеспечиваться надлежащее выполнение заданий и обязательств, направленных на выполнение уставных целей. На тех же условиях автономное учреждение, некоммерческая медицинская организация вправе выполнять работы (предоставлять услуги), которые носят дополнительный характер по отношению к основной деятельности, определенной уставом. Все эти дополнительные виды деятельности должны быть исчерпывающим образом указаны в уставе.
Решение о создании автономного учреждения на базе имущества, находящегося в федеральной собственности, принимается в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.
Решение о создании автономного учреждения на базе имущества, находящегося в собственности субъекта Российской Федерации или в собственности муниципального образования, принимается органом государственной власти субъекта Российской Федерации или органом местного самоуправления в рамках их компетенции, установленной актами, определяющими статус этих органов.
Решение о наделении существующего государственного (муниципального) учреждения статусом автономного принимается при наличии одновременно следующих условий:
• такое решение не повлечет нарушения предусмотренных законом прав
граждан, в том числе права на получение бесплатной медицинской помощи и
бесплатного образования;
• на дату принятия решения у государственного (муниципального) учреждения
нет кредиторской задолженности, просроченной более чем на три месяца.
Правительством Российской Федерации могут быть установлены дополнительные условия для принятия решения о наделении существующего государственного (муниципального) учреждения статусом автономного.
Правительством Российской Федерации либо уполномоченным на то органом государственной власти субъекта Российской Федерации или органом местного самоуправления могут определяться перечни государственных (муниципальных) учреждений, не подлежащих наделению статусом автономного учреждения.
Принятие решения о наделении существующего государственного (муниципального) учреждения статусом автономного влечет внесение изменений в его устав и государственную регистрацию этих изменений в установленном порядке.
На тех же основаниях принимается решение о создании государственной (муниципальной) автономной некоммерческой организации. Единственным отличием является то, что автономная некоммерческая медицинская организация может быть образована либо путем ее учреждения, либо путем преобразования государственного (муниципального) медицинского учреждения, в том числе и автономного.
Учредителем обеих организационно-правовых форм является Российская Федерация, ее субъект или муниципальное образование. Учредительным документом является устав, утвержденный учредителем. Обязательна государственная регистрация этих организаций.
Высшим органом как в автономном учреждении, так и в некоммерческой организации является попечительский совет, решение о назначении членов которого принимается учредителем. Текущее руководство осуществляется единоличным исполнительным органом (в случае медицинской организации — главврачом), решение о назначении которого принимается попечительским советом.
Ликвидация автономного учреждения, как и некоммерческой организации возможна по основаниям и в порядке, предусмотренном Гражданским кодексом Российской Федерации. Требования кредиторов ликвидируемой государственной (муниципальной) автономной некоммерческой организации удовлетворяются за счет имущества, принадлежащего ей на праве собственности, а требования кредиторов автономного учреждения - лишь за счет той части имущества, на которую может быть обращено взыскание.
Оставшееся после удовлетворения требований кредиторов имущество любой из этих организаций передается ликвидационной комиссией ее учредителю.
Таким образом, к существующей форме медицинского учреждения добавляются две новые: автономное государственное (муниципальное) медицинское учреждение и государственная (муниципальная) медицинская организация.
Автономное учреждение отличается от учреждения следующими главными моментами:
• имеют более широкое по содержанию право оперативного управления на имущество, переданное им учредителем и приобретенное в результате разрешенной им приносящей доходы деятельности (право автономного оперативного управления);
• собственник-государство не несет субсидиарной ответственности по обязательствам автономного учреждения, при этом взыскание кредиторов не может быть обращено на здания и высокотехнологичное оборудование, то есть автономное учреждение отвечает по своим обязательствам самостоятельно, но в пределах имеющихся у него денежных средств и части оборудования;
• в автономном учреждении создается попечительский совет, выполняющий преимущественно надзорные функции.
Государственная (муниципальная) автономная некоммерческая организация характеризуется следующими особенностями:
• организация является собственником имущества, переданного ей учредителем и заработанного самостоятельно:
• передача собственником имущества в собственность организации при ее создании не является приватизацией, так как организация остается государственной (муниципальной): учредитель может передать часть имущества на условиях аренды или безвозмездного пользования, в этом случае имущество остается в государственной (муниципальной) собственности, и угрозы его отчуждения не возникает;
• организация несет полную ответственность по своим обязательствам всем имуществом, находящимся в ее собственности;
• высшим органом организации является попечительский совет, наделенный полномочиями решения ключевых вопросов деятельности организации.
Частные некоммерческие организации могут существовать также в форме некоммерческого партнерства или автономной некоммерческой организации [2]. Учредителями и участниками обеих этих организационно-правовых форм могут быть любые физические и юридические лица, причем для некоммерческого партнерства необходимо наличие не менее двух учредителей, для некоммерческой организации число учредителей может быть любым. Определенная уставом деятельность этих организаций направлена на достижение общественных благ. Высшим органом управления в случае некоммерческого партнерства является общее собрание участников и исполнительный орган — коллегиальный или единоличный. В автономной некоммерческой организации создается высший коллегиальный орган (типа наблюдательного совета) и исполнительный орган — коллегиальный или единоличный. Права учредителей в первом случае реализуются путем участия в общем собрании. Во втором — участия в формировании высшего коллегиального органа управления. Обе организации вступают в договорные отношения с клиентами, обе несут по своим обязательствам ответственность в пределах имеющегося у них имущества. Отчеты этих организаций не публикуются, а предоставляются учредителю и иным предусмотренным законодательством органам.
Все виды некоммерческих организаций, как государственных, так и частных, могут вовлекаться в оказание медицинской помощи в системе ОМС. Располагая достаточной самостоятельностью, такие организации стремятся повысить локальную (в пределах своего учреждения) экономическую эффективность оказания медицинской помощи, а наличие конкуренции в борьбе за задания может быть использовано и для повышения структурной (в рамках всей системы здравоохранения) эффективности. Наличие самостоятельности стимулирует активность организации в оказании новых услуг, зарабатывании средств на покупку более современного оборудования, повышении оплаты труда в зависимости от полученных результатов. Однако для того, чтобы эффективно воспользоваться имеющимися преимуществами, руководители этих организаций должны владеть определенными методами и инструментами, позволяющими выбрать правильный путь повышения эффективности.
Список использованной литературы:
1. Кучеренко В.З., Вялков А.И., Денисов И.Н. и др. Организация и анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений в условиях обязательного медицинского страхования.-М.: ФФОМС, 2000.
2. Экономика здравоохранения /под ред. И,М. Шеймана/- М. Тасис, 2001.
3. Кучеренко В.З., Флек В.О., Вялкова Г.М. и др. Оценка эффективности деятельности медицинских организаций /под ред. А.И. Вялкова/ - М., ГЭОТАР-МЕД, 2004.
4. Управление здравоохранением на современном этапе: проблемы, их причины и возможные решения /под ред. В.И. Стародубова, Д.В. Пивеня,/-М.: ИД «Менеджер здравоохранения», 2006.
