CC BY
49ВЕСТНИК ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ, 2016 Г., № 4 ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИНГ В ИТ
ХАРАКТЕРИСТИКА УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ПРИЗНАКОВ В ДИАГНОСТИКЕ ОБЪЕМА И ХАРАКТЕРА ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ
Р.Е. Лахин, А.В. Щеголев, Е.А. Жирнова, А.А. Емельянов, И.Н. Грачев ФГБВОУВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург
УЗИ представляет собой развивающийся метод исследования для оценки объема и характера поражения легких, и интерес к этому направлению постоянно растет. Быстрота выполнения, точность, доступность, воспроизводимость, мобильность, отсутствие необходимости в транспортировке пациентов к месту проведения исследования позволяют рассматривать УЗ-визу-ализацию как прикроватный метод диагностики, с соблюдением принципа point-of-care. Использование УЗ-осмотра легких в оценке тяжелой пневмонии показало высокую степень чувствительности и специфичности. УЗИ позволяет точно определить характер поражения легочной ткани, верифицируя признаки инфильтрации, консолидации, свободной жидкости в плевральной полости. Понимание патофизиологии возникновения УЗ-признаков важно не только для диагностики пневмонии, но и для контроля и коррекции проводимой интенсивной терапии, включая респираторную поддержку. УЗ-признак В-линий связан с инфильтрацией интерстиция легких и возникает вследствие многократного отражения в междольковых межальвеолярных пространствах между коллабированными, заполненными жидкостью и хорошо аэрированными альвеолами. УЗ-признак консолидации появляется при исчезновении воздушности ткани легких и визуализируется как тканевой признак, с ним, как правило, ассоциирован УЗ-признак аэробронхограммы. Признак свободной жидкости в плевральной полости определяют по анэхогенному пространству выше диафрагмы.
• Ключевые слова: УЗИ легких, пневмония, консолидация, инфильтрация, свободная жидкость
Для корреспонденции: Лахин Роман Евгеньевич — д.м.н., доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург; e-mail: doctor-lahin@yandex.ru
FEATURES OF ULTRASONIC SIGNS IN THE DIAGNOSIS OF VOLUME AND NATURE OF LUNG DISEASE
R.E. Lahin, A.V. Shhegolev, E.A. Zhirnova, A.A. Emeljanov, I.N. Grachev Federal State Budgetary Educational Military Institution ofHigher Professional Education Military Medical Academy named after S.M. Kirov of the Ministry of Defense of the Russian Federation, Saint-Petersburg
Ultrasound is an evolving research method to assess the volume and nature of lung disease and interest in this direction is growing. Fast performance, accuracy, availability, reproducibility, portability, there is no need to transport patients to the place of study allows us to consider as a bedside ultrasound imaging diagnostic method, observing the principle of «point-of-care». Using the ultrasonic inspection to assess lung severe pneumonia showed a high degree of sensibility and specificity. Ultrasound can accurately define the nature of destruction of lung tissue, confirming signs of infiltration, consolidation, free fluid in the pleural cavity. Understanding of the pathophysiology of occurrence ultrasonic indication is not only important for the diagnosis of pneumonia, but also for control and correction of the intensive therapy, including respiratory support. Ultrasonic sign of B-lines is associated with interstitial infiltration of the lungs and is caused by many times reflected in the interlobular spaces between interalveolar, collapse, filled with a fluid and well-aerated alveoles. Ultrasonic Consolidation sign displayed with the disappearance of airiness of lung tissue and the tissue is visualized as a sign to him, as a rule, associated ultrasound sign aerobronhograms. Symptom-free fluid in the pleural cavity is determined by the echonegative space above the diaphragm.
• Keywords: lung, ultrasound, pneumonia, consolidation, infiltration, free fluid
For correspondence: Lahin Roman Evgenievich — Doctor of Medical Science, Associate Professor, Department of Anesthesiology and Intensive Care Federal State Budgetary Educational Military Institution of Higher Professional Education Military Medical Academy named after S.M. Kirov of the Ministry of Defense of the Russian Federation, Saint-Petersburg; e-mail: doctor-lahin@yandex.ru
Введение. Область применения УЗИ в повседневной практике анестезиолога-реаниматолога в последние годы расширилась от УЗ-навигации сосудистого доступа и регионарной анестезии к УЗ-мониторингу критических состояний, оценке гемодинамики [1-6]. Высокая
информативность, возможность осмотра пациента по принципу «с головы до ног» привели к использованию УЗИ для обследования таких органов и систем, при изучении которых он ранее практически не применялся [7-9].
Еще недавно выполнение УЗИ ткани легких считалось невозможным, поскольку воздух, находящийся в альвеолах, является непреодолимым препятствием на пути ультразвука. Однако инфильтрация легочной ткани, появление зон консолидации и ателектазирования позволяют ультразвуку проникать в легочную паренхиму, формируя специфические ультразвуковые признаки [10, 11]. Клинические симптомы и признаки поражения легких, приводящего к интерстициальному и альвеолярному отеку, являются поздним событием, поэтому возможность верификации инфильтрации легочной ткани на фоне кардиальной или некардиальной патологии остается привлекательной целью. В настоящее время для оценки характера поражения легочной ткани используют различные методы, но все они имеют свои недостатки: неточны (врачебный осмотр), недостаточно чувствительны и специфичны (рентген легких), слишком сложны для применения в реальном времени и повторного использования у полных пациентов (компьютерная томография) или недостаточно валиди-рованы либо широко не распространены (импендансные методы). Проведенные исследования продемонстрировали превосходство УЗ-визуализации перед традиционным рентгенологическим исследованием, верифицируя пневмонические очаги тогда, когда рентгенографических признаков выявлено не было, уступая только компьютерной томографии (КТ) [12, 13, 14]. Последние метааналитиче-ские обзоры также свидетельствуют в пользу УЗ-осмотра, хотя показатели специфичности и чувствительности ультразвука различаются. Так, М. Chavez и соавт. (2014) в обзоре 10 исследований с размером выборки 1172 пациентов показали чувствительность и специфичность УЗИ в диагностике пневмонии 94 и 96 % соответственно [15]. T. Berlet (2015) в метаанализе уже 15 исследований выявил диагностическую чувствительность 92 % и специфичность 92 % УЗ-осмотра [16].
Материалы и методы. Оценку легких осуществляют с помощью ультразвукового диагностического аппарата.
Для получения общей картины патологических изменений и визуализации глубоко расположенных объектов, исследование проводят с помощью конвексного датчика с диапазоном частот 2-5 МГц или фазированного датчика с диапазоном частот 2-5 МГц. УЗ-осмотр легких выполняют в положении пациента сидя, лежа на спине с приподнятым или горизонтальным головным концом. Датчик устанавливают перпендикулярно грудной клетке в межреберном промежутке так, чтобы на УЗ-изображении были видны реберные тени. Маркировку датчика направляют краниально.
Ультразвуковые признаки «нормального» легкого. Под ребрами находится париетальная плевра, имеющая вид гиперэхогенной линии. Сразу под ней расположена висцеральная плевра, покрывающая легкое, которая совершает скользящие движения в одну и другую сторону синхронно с дыхательными движениями (УЗ-признак — скольжение легкого).
При нормальной воздушности легких ультразвук, отражаясь от воздуха в альвеолах, не способен проникнуть внутрь легочной ткани. На УЗ-изображении визуализируют специфические А-линии — множественные повторяющиеся горизонтальные гиперэхогенные линейные артефакты (артефакт реверберации), расположенные внизу от плевральной линии (рис. 1).
Происхождение и детерминанты В-линий. Увеличение жидкости в интерстиции приводит к утолщению межальвеолярного пространства, деформации, накоплению жидкости в просвете отдельных альвеол. В начале предположили, что ультразвук проникает в расширенные меж- и субплевральные междольковые перегородки и, многократно отражаясь от стенок, образует характерный для интерстициального отека признак, который получил название В-линий (рис. 2) [17].
Эта анатомическая модель является концептуально полезной и привлекательно простой, но упрощенной.
РИС. 1. Схема и сонограмма нормального воздушного легкого. А-линии указаны стрелками
Датчик
1-кратное 2-кратное 3-кратное л-кратное отражение отражение отражение отражение
В-линия
РИС. 2. Механизм образования В-линий (цит. по: [17])
РИС. 3. Современное представление о механизмах образования В-линий. Образование многократного отражения: А — заполненные жидкостью альвеолы; В — расширенные межальвеолярные септы; С — отдельные коллабированные альвеолы
Согласно биофизической модели, разработанной на in vitro и ex vivo моделях, происхождение В-линии связано не только с определенными анатомическими структурами (междольковые и межальвеолярные септы), а также с отражением от дискретных поверхностей воздух / жидкость и воздух / ткань между коллабированными, заполненными жидкостью и хорошо аэрированными альвеолами (рис. 3) [18, 19].
После достижения в 2014 г консенсуса в терминологии и принятия стандартов В-линии определяют как дискретные, подобно лазеру, вертикальные гиперэхогенные артефакты реверберации, которые возникают от плевральной линии, распространяются до нижней части экрана, не исчезая, и двигаются синхронно со скольжением легких (ранее были описаны как «хвост кометы») (рис. 4) [20].
Появление В-линий соответствует прогрессивному уменьшению объема воздуха в легочной ткани с соответствующим увеличением относительного и абсолютного содержания внесосудистой воды в легких (рис. 5) [11, 17]. Эти данные были определены в эксперименте: на модели поражения легких у экспериментальных животных выявили сильную корреляцию между количеством В-линий и количеством внесосудистой воды, определяемым гравиметрическим методом посмертно [21, 22]. У пациентов в интенсивной терапии УЗИ легких для оценки внесосудистой воды в легких оказалось существенно информативнее по сравнению с рентгенографией легких (r = 0,91 против r = 0,33) с чувствительностью 92,3 % и специфичностью 91,7 % (золотой стандарт — транспульмональная термодилюция) [23]. Кроме этого, ультразвуковой признак В-линий оказался не только надежным, но и ранним показателем, появляющимся еще до клинических проявлений нарастания дыхательной недостаточности и до изменений в газовом составе крови [24].
Ультразвуковой признак консолидации легких. Прогрес-сирование поражения легочной ткани приводит к появлению зон коллабирования альвеол, ателектазирования, геморрагического пропитывания. Основным отличием этих
РИС. 5. Изменение ультразвукового изображения в зависимости от содержания внесосудистой воды в легких (цит. по: [11,
17])
РИС. 6. Схема и сонограмма признака консолидации легкого. Консолидация легких, как правило, похоже на ткань печени
областей является отсутствие воздуха в пораженной ткани легких. Поэтому ультразвук свободно проникает в эти безвоздушные участки и визуализирует их в виде специфического тканевого признака, который получил название зоны консолидации (рис. 6) [20, 25].
УЗ-зона консолидации может быть различной по объему. Консолидировано может быть и все легкое (рис. 7 а). Небольшие зоны консолидации окружены неровной, рваной границей. Вокруг зоны консолидации может быть и инфильтрированная ткань легкого (признак В-линий), и нормальная воздушная ткань (рис. 7 б). Внутри зоны кон-
солидации определяется признак аэробронхограммы — белые гиперэхогенные пятна, которые возникают из-за наличия воздуха в мелких бронхах и бронхиолах (рис. 7 в) [25, 26]. Аэробронхограмма может быть динамичной (во время вдоха пятна появляются, во время выдоха исчезают) — это свидетельствует о поступлении воздуха в консолидированную зону и исчезновении его при выдохе вплоть до закрытия дыхательных путей — или статичной (пятна не меняются при дыхании) — это свидетельствует о постоянном нахождении воздуха в бронхах и бронхиолах и отсутствии закрытия дыхательных путей при выдохе.
Признак консолидации легкого
Щ— Печень
-
Альвеолярная консолидация
^ - / ^ /
Аэробронхограмма (воздух в бронхиолах внутри консолидации)
РИС. 7. Ультразвуковой признак консолидации легких:
а — консолидация нижней доли легкого; б — признак неровной, рваной линии (неровная, рваная нижняя граница зоны консолидации); в — аэробронхограмма (воздух в бронхиолах внутри консолидации)
Свободная жидкость в плевральной полости. Кроме УЗ-признаков инфильтрации и консолидации с высокими значениями чувствительности и специфичности выявляют свободную жидкость, которая появляется в плевральной полости при тяжелой пневмонии. Плевральный выпот визуализируют с помощью ультразвука как анэхогенное пространство между париетальной и висцеральной плеврой. Если в плевральной полости накапливается значительное количество жидкости, то она, сдавливая легкое и вытесняя из него воздух, может стать причиной ателекта-зирования легких с появлением УЗ-признака консолидации нижней доли легкого (рис. 8) [13, 25-27].
Определение объема свободной жидкости в плевральной полости не является задачей врача анестезиолога-реаниматолога. Для ориентира целесообразно использовать формулу М. ВаНк и соавт. (2006), которые предложили для определения объема плеврального выпота оценивать величину сепарации листков плевры по заднеподмышечной линии в конце выдоха, полученную величину в миллиметрах умножали на 20 [28].
РИС. 8. Ультразвуковой признак свободной жидкости в плевральной полости (А) ассоциирован с признаками консолидации нижней доли (В) и аэробронхограммой (С)
Объем выпота (мл) = 20 * расхождение листков плевры (мм).
Результаты исследования и их обсуждение. УЗИ представляет собой развивающийся метод исследования для оценки объема и характера поражения легких [3, 8, 10]. Несмотря на то что УЗИ легких пока не является рутинной практикой в отделениях реанимации и интенсивной терапии, интерес к этому направлению постоянно растет [4, 12, 13]. Еще недавно в литературе встречались только отдельные исследования, но в настоящее время значительное количество научных работ позволяет выполнять крупные систематизированные обзоры с метаанализом [15, 16]. Использование УЗ-осмотра легких в оценке тяжелой пневмонии показало высокую степень чувствительности и специфичности. Применение УЗ-оценки объема и характера поражения легких позволяет повысить скорость и эффективность диагностики пневмонии, хотя причина возникновения УЗ-признаков может быть различна [20, 23, 25]. Это важно понимать, поскольку признаки
инфильтрации и консолидации легких могут быть результатом одного или нескольких различных патологических процессов. Они включают не только пневмонию, но также острый респираторный дистресс-синдром, ушибы легких, ателектаз, кардиогенные причины развития отека легких. Однако все исследователи сходятся в едином мнении, что УЗИ позволяет четко определить характер поражения легочной ткани, верифицируя признаки инфильтрации, консолидации, свободной жидкости в плевральной полости, предоставляя важную информацию не только для диагностики пневмонии, но и для подбора респираторной терапии [8, 15, 16, 20, 25].
В качестве примера приводим соответствие УЗ-признаков инфильтрации и консолидации данным КТ у пациента с тяжелой вирусно-бактериальной пневмонией (рис. 9)
Выводы. УЗИ становится высокоинформативным способом оценки состояния легких. Оно показано всем пациентам с дыхательной недостаточностью в отделениях
*< -
Инфильтрация
1
Консолидаци5
РИС. 9. Зона инфильтрации, выявляемая с помощью ультразвука, соответствует зоне «матового стекла» на компьютерной томограмме (А). Зона консолидации, выявляемая с помощью ультразвука, соответствует консолидации на компьютерной томограмме (В)
реанимации и интенсивной терапии как при первичном осмотре, так и при ухудшении состояния. Применение УЗ-мониторинга не исключает традиционных методов исследования, однако неинвазивность, быстрота выполнения, точность, доступность, воспроизводимость, мобильность, отсутствие необходимости в транспортировке пациентов к месту проведения исследования позволяют рассматривать его как прикроватный метод диагностики, с соблюдением принципа рснг^-с^-саге. Медицинских противопоказаний к проведению УЗ-осмотра легких не существует, однако есть ситуации, в которых это исследование может быть затруднено: ожирение ухудшает качество визуализации; повязки, дренажи, грудные импланты создают препятствия, приводящие к невозможности сканирования или возникновению УЗ-артефактов. Следует отметить, что УЗИ является оператор-ориентированным методом: интерпретация УЗ-изображения зависит от оператора, поэтому только знание УЗ-признаков, понимание причин их возникновения позволит ориентироваться в объеме и характере поражения УЗ-ткани.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Лахин Р.Е. — планирование идеи статьи, организация литературного поиска, написание введения, выводов, компиляция результатов. Щеголев А.В. — планирование идеи статьи, редактирование, написание заключения. Емельянов А.А. — клинический пример, участие в написании основного текста статьи, работа с рисунками. Жирнова Е.А. — литературный поиск, уча-
стие в написании основного текста статьи, работа с рисунками. Грачев И.Н. — литературный поиск, участие в написании материалов и методов, работа с рисунками
ORCID авторов
Лахин Р.Е. — 0000-0001-6431-439X Щеголев А.В. — 0000-0001-6819-9691 Емельянов А.А. — 0000-0001-9863-4754 Жирнова Е.А. — 0000-0003-1865-3838 Грачев И.Н. — 0000-0003-0678-8524
Литература/References
1. Seif D, Perera P., Mailhot T. et al. Bedside ultrasound in resuscitation and the rapid ultrasound in shock protocol. Crit. Care Res. Pract. 2012; 2012: 503254. URL: https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pmc/articles/PMC3485910/. doi: 10.1155/2012/503254.
2. Labovitz A.J., Noble V.E., Bierig M. et al. Focused cardiac ultrasound in the emergent setting: a consensus statement of the American Society of Echocardiography and American College of Emergency Physicians. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2010; 23(12): 1225-1230. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/21111923. doi: 10.1016/j.echo.2010.10.005.
3. Киллу К., Далчевски С., Коба В. УЗИ в отделении интенсивной терапии: Пер. с англ. под ред. РЕ. Лахина. М.: ГЭО-ТАР-Медиа; 2016. [Killu K., Dulchavsky S, Coba V. Ultrasound in intensive care unit. Moscow: GEOTAR-Media, 2016. (In Russ)].
4. Лахин Р.Е., Антипин Э.Э., Баутин А.Е. и др. Клинические рекомендации по катетеризации сосудов под контролем ультразвука. В кн.: Клинические рекомендации. Анестезиология-реаниматология. Под ред. И.Б. Заболотских, Е.М. Шиф-ман. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016: 912-947. [Lakhin R.E.,
Antipin E.E., Bautin A.E. et al. Clinical practice guidelines for catheterization of vessels under the control of ultrasound. In: Zabolotskikh I.B., Shifman E.M. (eds.) Clinical practice guidelines Anesthesiology-Reanimatology. Moscow: GEOTAR-Me-dia, 2016: 912-947. (In Russ)].
5. Holm J.H., Frederiksen C.A., Juhl-Olsen P., Sloth E. Perioperative use of focus assessed transthoracic echocardiogra-phy (FATE). Anesth. Analg. 2012; 115(5): 1029-1032. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23051882. doi: 10.1213/ ANE.0b013e31826dd867.
6. Griffin J., Nicholls B. Ultrasound in regional anaesthesia. Anaesthesia. 2010; 65(Suppl 1): 1-12. URL: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/20377542. doi: 10.1111/j.1365-2044.2009.06200.x.
7. Aksoy Y., Eyi Y.E. The Bedside Ultrasound: A Rapid Way of Measuring Optic Nerve Sheath Diameter in Emergency. J. Emerg. Med. 2016; 51(2): e25-e26. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/27283482. doi: 10.1016/j.jemermed.2015.06.090.
8. Via G., Storti E., Gulati G. et al. Lung ultrasound in the ICU: from diagnostic instrument to respiratory monitoring tool. Minerva Anestesiol. 2012; 78(11): 1282-1296. URL: http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/22858877.
9. Abdelhamid S., Mansour M. Ultrasound-guided intrathecal anesthesia: Does scanning help? Egypt J. Anaesth. 2013; 29(4): 389-394. URL: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/ S1110184913000809. doi.: 10.1016/j.egja.2013.06.003.
10. Caltabeloti F.P., Rouby J.-J. Lung ultrasound: a useful tool in the weaning process? Rev. Bras. Ter. Intensiva. 2016; 28(1): 5-7. URL: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fc-gi?artid=4828084&tool=pmcentrez&rendertype=abstract. doi: 10.5935/0103-507X.20160002.
11. Picano E., Frassi F., Agricola E. et al. Ultrasound lung comets: a clinically useful sign of extravascular lung water. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2006; 19(3): 356-363. URL: http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/16500505. doi: 10.1016/j.echo.2005.05.019.
12. Reissig A. Lung Ultrasound in the Diagnosis and Follow-up of Community-Acquired Pneumonia. Chest. 2012; 142(4): 965. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22700780. doi: 10.1378/chest.12-0364.
13. Reissig A., Copetti R. Lung Ultrasound in Community-Acquired Pneumonia and in Interstitial Lung Diseases. Respiration. 2014; 87(3): 179-189. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/24481027. doi: 10.1159/000357449.
14. Bourcier J.-E., Braga S., Garnier D. Lung Ultrasound Will Soon Replace Chest Radiography in the Diagnosis of Acute Community-Acquired Pneumonia. Curr. Infect. Dis. Rep. 2016; 18(12): 43. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27785748. doi: 10.1007/s11908-016-0550-9.
15. Chavez M.A., Shams N., Ellington L.E. et al. Lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in adults: a systematic review and meta-analysis. Respir. Res. 2014; 15: 50. URL: http://www.pub-medcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=4005846&tool=p-mcentrez&rendertype=abstract. doi: 10.1186/1465-9921-15-50.
16. Berlet T. Thoracic ultrasound for the diagnosis of pneumonia in adults: a meta-analysis. Respir Res. 2015; 16: 89. URL: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?ar-tid=4531799&tool=pmcentrez&rendertype=abstract. doi: 10.1186/s12931-015-0248-9.
17. Lichtenstein D., Meziere G., Biderman P. et al. The comet-tail artifact. An ultrasound sign of alveolar-interstitial syndrome. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997; 156(5): 1640-1646. URL:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9372688. doi: 10.1164/ ajrccm.156.5.96-07096.
18. Soldati G., Inchingolo R, Smargiassi A. et al. Ex vivo lung sonography: morphologic-ultrasound relationship. Ultrasound Med. Biol. 2012; 38(7): 1169-1179. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/22579543. doi: 10.1016/j.ultrasmedbio.2012.03.001. doi: 10.1016/j.ultrasmedbio.2012.03.001.
19. Spinelli A., Vinci B., Tirella A. et al. Realization of a poro-elastic ultrasound replica of pulmonary tissue. Biomatter. 2016; 2(1): 37-42. URL: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender. fcgi?artid=3849056&tool=pmcentrez&rendertype=abstract. doi: 10.4161/biom.19835.
20. Volpicelli G, Elbarbary M., Blaivas M. et al. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med. 2012; 38(4): 577-591. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22392031. doi: 10.1007/ s00134-012-2513-4.
21. Jambrik Z., Gargani L., Adamicza A. et al. B-lines quantify the lung water content: a lung ultrasound versus lung gravimetry study in acute lung injury. Ultrasound Med. Biol. 2010; 36(12): 2004-2010. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/21030138. doi: 10.1016/j.ultrasmedbio.2010.09.003.
22. Ma H., Huang D., Zhang M. et al. Lung ultrasound is a reliable method for evaluating extravascular lung water volume in rodents. BMC Anesthesiol. 2015; 15: 162. URL: http://www.pub-medcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=4643534&tool=p-mcentrez&rendertype=abstract. doi: 10.1186/s12871-015-0146-1.
23. Enghard P., Rademacher S., Nee J. et al. Simplified lung ultrasound protocol shows excellent prediction of extravascular lung water in ventilated intensive care patients. Crit. Care. 2015; 19: 36. URL: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender. fcgi?artid=4335373&tool=pmcentrez&rendertype=abstract. doi: 10.1186/s13054-015-0756-5.
24. Gargani L., Lionetti V., Di Cristofano C. et al. Early detection of acute lung injury uncoupled to hypoxemia in pigs using ultrasound lung comets. Crit. Care Med. 2007; 35(12): 2769-2774. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17828031. doi: 10.1097/01.CCM.0000287525.03140.3F.
25. Ye X., Xiao H., Chen B., Zhang S. Accuracy of Lung Ultrasonography versus Chest Radiography for the Diagnosis of Adult Community-Acquired Pneumonia: Review of the Literature and Meta-Analysis. PLoS One. 2015; 10(6): e0130066. URL: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?ar-tid=4479467&tool=pmcentrez&rendertype=abstract. doi: 10.1371/journal.pone.0130066.
26. Liu X., Lian R., Tao Y. et al. Lung ultrasonography: an effective way to diagnose community-acquired pneumonia. Emerg. Med. J. 2015; 32(6): 433-438. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/25142033. doi: 10.1136/emermed-2013-203039.
27. Nazerian P., Volpicelli G., Vanni S. et al. Accuracy of lung ultrasound for the diagnosis of consolidations when compared to chest computed tomography. Am. J. Emerg. Med. 2015; 33(5): 620-625. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25758182. doi: 10.1016/j.ajem.2015.01.035.
28. Balik M., Plasil P., Waldauf P. et al. Ultrasound estimation of volume of pleural fluid in mechanically ventilated patients. Intensive Care Med. 2006; 32(2): 318-21. doi: 10.1007/s00134-005-0024-2.
Поступила 05.12.2016
