CC BY
8УДК 16.053-001.831.15:621.03.
ХАРАКТЕРИСТИКА ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У НОВОРОЖДЕННЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ХРОНИЧЕСКУЮ ГИПОКСИЮ
Зиядуллаева Хулкар Облакуловна Дильмурадова Клара Равшановна
Самаркандский государственный медицинский университет
В статье представлен обзор литературы по цереброваскулярной патологии у детей раннего возраста, рожденных с хронической гипоксией. Автор представляет результаты исследования эндотелина-1, маркера эндотелиальной дисфункции и некоторых показателей гемостаза. При хронической внутриутробной гипоксии установлено повышение уровня фибриногена и эндотелина-1 в крови, что приводит к гипоперфузии мозговой гемодинамики.
Ключевые слова: гипоксия, гемостаз, эндотелин -1, фибриноген, скорость мозгового кровотока, индекс резистентности.
CHARACTERISTICS OF CEREBRAL HEMODYNAMICS IN NEWBORNS UNDERGOING CHRONIC HYPOXIA
The article presents a literature review on cerebrovascular pathology in infants born with chronic hypoxia. The author presents the results of the study of endothelin-1, a marker of endothelial dysfunction and some indicators of hemostasis. In chronic intrauterine hypoxia, it was found that fibrinogen and endothelin-1 increase in the blood, which leads to hypoperfusion of brain hemodynamics.
Key words: hypoxia, hemostasis, endothelin-1, fibrinogen, cerebral blood flow rate, resistance index.
SURUNKALIGIPOKSIYA BILAN TUG'ILGAN CHAQALOQLARDA SEREBRAL GEMODINAMIKANING XUSUSIYA TLARI
Maqolada surunkali gipoksiya bilan tug'ilgan chaqaloqlarda serebrovaskulyar patologiya bo 'yicha adabiyotlar sharhi keltirilgan. Mualliflar gemostazning ba 'zi ko'rsatkichlari va endotelial disfunktsiyaning markeri endotelin-1 o'rganish natijalarini taqdim etadilar. Surunkali xomila ichi gipoksiyasida qonda fibrinogen va endotelin -1 ning ko'payishi va bu bosh miya qon tomirlari gemodinamikasi gipoperfuziyasiga olib kelishi aniqlandi.
Kalit so'zlar: gipoksiya, gemostaz, endotelin-1, fibrinogen, bosh miyada qon oqimining tezligi, qarshilik indeksi.
Введение. Частота встречаемости перинатальной гипоксии не имеет тенденции к уменьшению. 60-80% всех заболеваний центральной нервной системы (ЦНС) детского возраста связаны с перинатальной гипоксией [1,2].
В развитии хронической внутриутробной гипоксии плода, переходящей в гипоксию новорожденного выделяют три основные группы причин;
1. Экстрагенитальные заболевания матери - заболевания щитовидной железы, бронхиальная астма, анемия, нарушения ритма сердца, курение, нейроциркуляторная дистония, ожирение, сахарный диабет.
2. Нарушения маточно-плацентарного кровообращения (у матери гипертония или артериальная гипотония).
3. Нарушение плодо- плацентарного кровообращения (тугое обвитие пуповины вокруг шее, тела, истинные узлы пуповины и отслойка плаценты) [2].
Среди перинатальных поражений головного мозга ведущее место занимает цереброваскулярная патология. Одной из основных причин, развития геморрагических и ишемических поражений головного мозга у новорожденных являются нарушения церебральной
гемодинамики [5].
При этом гипоксия признается ведущим этиологическим фактором перинатальной патологии нервной системы, в частности, цереброваскулярных нарушений, приводящих к возникновению геморрагических и ишемических повреждений центральной нервной системы(ЦНС) у новорожденных детей [4].
Одним из важнейших факторов, приводящих к структурным повреждениям головного мозга, является нарушение мозгового кровотока на фоне перенесенной гипоксии. Гемодинамические изменения, возникающие при неблагоприятном течении перинатального периода и связанные с нарушением ауторегуляции церебрального кровотока, способствуют развитию геморрагических осложнений и последующих деструктивных изменений вещества мозга. Эффективное гемодинамическое обеспечение зависит от тонуса церебральных сосудов. Согласно исследованиям последних лет здоровый доношенный новорожденный рождается с высоким индексом резистентности сосудов^1), который быстро снижается уже к концу первых суток жизни и стабилизируется к окончанию раннего неонатального периода (Ы - 0,69-0,73) [8].
Доставка кислорода тканям существенно зависит от реологических свойств крови. Для здоровых новорождённых в первые сутки (особенно часы) жизни характерна тромбогенная направленность гемостаза, сменяющаяся на 3-4-ые сутки жизни тенденцией к гипокоагуляции и гипоаггрегации. У детей с асфиксией эта направленность выражена в большей степени. Однако при тяжёлой асфиксии значительно повышается свёртывающий потенциал крови [9].
Повышение эндотелина-1(ЭТ) отмечалось в пуповинной крови у новорожденных с гипоксическими поражениями нервной системы. Под действием гипоксии активируются транскрипция информационной РНК, синтез предшественников ЭТ, превращение их в ЭТ-1 и его секрецию за несколько минут [2,7]. Основной механизм действия ЭТ заключается в активации высвобождения кальция, что вызывает:
1. стимуляцию адгезии и агрегации тромбоцитов и вторичного гемостаза;
2. сокращение и рост гладких мышц сосудов, приводящие к утолщению стенки сосудов и вазоконстрикции [2,10].
Выраженное повышение содержание ЭТ-1 в крови на фоне значимого уменьшения эндотелиальной продукции оксида азота, что указывает на преобладание вазоконстрикции над вазодилятацией у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровотока, обусловливающей возникновение вазоспазма и замедление кровотока [2]. Степень повреждения вещества мозга прямо коррелирует с выраженностью эндотелиальной дисфункции [7,10].
ЭТ-1 влияет на процессы мозговой саморегуляции за счет сужения сосудов головного мозга и снижения церебрального кровотока ниже ишемического порога, что может спровоцировать церебральный инфаркт [10]. Выявлено, что ЭТ-1 инициирует спазм церебральных артерий как в результате прямого действия на сосудистую стенку, так и через развитие деполяризации нейронов, обусловленной активацией эндотелиновых рецепторов А-типа и фосфолипазы С [2,10].
Цель исследования. Целью работы явилось исследование состояния некоторых показателей гемостаза, сосудистого эндотелия и церебральной гемодинамики у
новорожденных, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию новорожденного.
Материал и методы исследования.
Критериями для включения детей в обследуемые группы являлись:
1. Маловодие.
2. Нарушение двигательной активности плода.
3. Отставание высоты стояния дна матки от сроковой нормы, отсутствие прироста высоты дна матки в динамике.
4. Изменение частоты сердечных сокращений плода.
5. Окрашивание околоплодных вод.
6. Доплерометрическая оценка кровотока в пуповинной артерии позволяет косвенно оценить плодовую гемодинамику.
7. При кардиотокографии: изменение сердечных сокращений плода учащение (акцелерация) или урежение (децелерация).
Под наблюдением находились 59 новорожденных детей различного срока гестации с перинатальными поражениями нервной системы. Исследования проводилась в Самаркандском Областном Перинатальном Центре в отделении физиологии и реанимации новорожденных. Материалом исследования было 5,0 мл пуповинной крови.
Обследовались 2группы детей: 1-группу здоровых новорожденных составили 22 детей от здоровых матерей в возрасте от 21 до 33 лет, без отягощенного акушерского анамнеза с физиологическим течением беременности и родов.
Вторую группу составили 37 новорожденных, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию. У детей этой группы было диагностировано поражение ЦНС II и III степени тяжести, что определялось длительностью синдрома угнетения, наличием неонатальных судорог, наличием и динамикой структурных изменений головного мозга по данным ультразвукового исследования. Эти дети выхаживались в условиях реанимации и им проводили интенсивную и длительную респираторную терапию.
При распределении детей по полу мальчики составили 37%, девочки 63% (Диаграмма 1).
Распределение детей по полу
80
60
40
20 0
Девочки Мальчики
Диаграмма 1. Распределение новорождённых 2 группы по полу.
Причинами хронической внутриутробной гипоксии плода являлись: 1) анемия тяжелой степени (8%); обострение хронического пиелонефрита (10%); преэкламсия
тяжелой степени (16%); угроза прерывания беременности (20%), поздний токсикоз (10%), поднятие температуры (3%), поперечное расположение плода(5%), асцит и анасарка (17%), экстракорпоральное оплодотворение с многоплодной беременностью (3%), маловодие (5%), низкое расположение плаценты (3%) (Диаграмма 2).
Причины хронической внутриутробной гипоксии плода
Диаграмма 2. Причины хронической внутриутробной гипоксии у новорожденных 2группы.
Распределение детей этой группы по массе тела составило: с массой тела < 1000 гр. - 9%, 1000 - 1499 гр. -13%, 1500 - 2499 гр. -43%, 2500 - 3999 гр. -32% более 4000 гр. -3% (Диаграмма 3).
Распределение детей этой группы по массе тела
1000 гр 1000-1499 гр. 1500-2499 гр. 2500-3999 более 4000 гр.
Диаграмма 3. Распределение детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию по массе тела.
Оценка по шкале Апгар при рождении у новорожденных, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, составила 0-3 балла у 19%, 4-5 баллов - у 52%, 6-7 баллов у 19% и 8-10 баллов у 10% (Диаграмма 4)._
Оценка по шкале Апгар
0-3 балл балл 6-7 балл 8-9 балл
Диаграмма 4. Распределение новорожденных, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, по оценке шкалы Апгар.
Диагноз «перинатальная энцефалопатия» устанавливался согласно классификации перинатальных поражений нервной системы у новорожденных по Sarnat and Sarnat (1976).
Методы исследования. Лабораторные исследования коагулограммы: протромбиновое время (ПТВ), протромбиновый индекс по Квику (ПТИ), международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген и тромбиновое время (ТВ) определялись на аппарате Human clot junior (2000). Специфический маркер эндотелиальной дисфункции -эндотелин-1 в крови определялся иммуноферментным методом на аппарате Миндрай ВС-380.
Инструментальные исследования: ультразвуковое исследование структуры головного мозга в В-режиме (нейросонография), доплерография сосудов головного мозга с применением цветового сканирования и спектральной доплерографии, проведены на аппарате GE Logic F 8 (США) с использованием мультичастотных конвексных датчиков 5,5 м Гц, линейный датчик с частотой сканировании от 7 до 10 МГц. Сканирование осуществляли в стандартных плоскостях. Спектральную доплерографию проводили в передней, средних мозговых артериях. Оценивали индекс резистентности^!) в передней мозговой артерии (ПМА), средней мозговой артерии (СМА) справа и слева и скорости кровотока в вене Галена.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с применением специальных программ Statistica 10.0 Microsoft Excel 2017 и SPSS (версия 29, IDV Co. Armonk, NY, США).
Результаты и обсуждение. При анализе полученных показателей гемостаза ПТВ, МНО, АЧТВ, ТВ у здоровых и новорожденных с хронической гипоксией выявлены изменения, не имеющие статистически достоверной разницы. Так, ПТВ у здоровых составило 14,14+1,02 сек. в среднем, а при хронической гипоксии 12,75+0,82
сек. в среднем, ПТИ соответственно составил 93,43+6,91% и 110,15+6,03% у здоровых и больных.
Однако среди показателей гемостаза, по данным исследования пуповинной крови, лишь уровень фибриногена у больных новорожденных имел статистически достоверную разницу (Р<0,01) увеличившись до 3,96+0,58г/л в среднем (таблица 1).
Таблица 1.
Показатели свертывающей системы крови и эндотелия сосудов у обследованных _новорожденных (М+т)._
№ Показатели I группа(n=22) II группа (n=37)
1 ПТВ(сек) 14,14+1,02 12,75-0,82; Р>0,2
2 ПТИ(%) 93,43+6,91 110,15+6,03; Р>0,1
3 МНО 1,35+0,16 1,06+0,08; Р >0,1
4 АЧТВ(сек) 39,01+4,80 33,34+1,38; Р >0,2
5 ТВ(сек) 46,43+8,52 48,15+6,59; Р >0,5
6 Фибриноген (г/л) 2,11+0,42 3,96+0,58; Р <0,01
7 Эндотелин (пг/мл) 0,04+0,001 1,06+0,24; Р <0,001
Примечание: Р- достоверность различий показателей здоровых и новорожденных, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию.
При этом у новорожденных, перенесших хроническую гипоксию отмечалось повышение уровня эндотелина-1 до 1,06+0.24пг/мл и имело статистическую достоверность (Р<0,001) по сравнению с показателями группы здоровых новорождённых.
Таблица 2
Сравнительная характеристика показателей церебральной гемодинамики у
обследованных новорожденных (М±т).
№ Показатели I группа(n=22) II группа (n=37) P
1 И (ПМА) 0,680—0,006 0,913±0,04 <0,001
2 М (СМА)справа 0,680+0,006 0,904±0,05 <0,001
3 И1 (СМА) слева 0,674+0,011 0,89±0,05 <0,001
4 V скорость кровотока (см/сек) 7,128—0,075 3,3±0,12 <0,001
Примечание: Р- достоверность различий показателей здоровых и новорожденных, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию.
При исследовании церебральной гемодинамики при помощи доплерометрии у здоровых и новорожденных, перенесших хроническую гипоксию выявили их изменения: так Ы- ПМА, у здоровых составил 0,680+0,006, а при хронической гипоксии 0,913+0,04, со статистически достоверной разницей (Р<0,001), Ы-СМА справа у здоровых - 0,680+0,006, а при хронической гипоксии 0,904 ± 0,05 (Р<0,001) и Ы -СМА слева составил 0,674+0,011 и 0,89+0,05 у здоровых и больных соответственно (Р<0,001). Скорость кровотока в вене Галена составила в среднем 7,128+0,075(см/сек) и 3,3 +0,12(см/сек) у здоровых и больных соответственно, со статистической разницей Р< 0,001. (Таблица 2).
Выводы. Таким образом, в результате проведенного исследования выявлено, что при хронической внутриутробной гипоксии плода отмечается повышение ЭТ-1 и фибриногена, которые сопровождаются снижением церебральной гемодинамики мозга,
характеризующейся вазоспазмом, приводящим к формированию тяжелых неврологических осложненией у детей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Водолаская Т.И. Хроническая внутриутробная гипоксия плода у женщин с привычным невынашиванием беременности и антенатальные критерии риска развития церебральных нарушений у новорожденных. Автореф. дисс.канд.мед.наук.М.,1994.24 с.
2. Зиядуллаева Х.О., Дильмурадова К.Р. Состояние системы гемостаза и эндотелия сосудов при перинатальных поражения нервной системы. Проблемы Биологии и Медицины.2022. №5(139).-с.315-322.
3. Ковалев В.В. // Медицинские технологии в охране репродуктивного здоровья женщины.-Нижневартовск 2003,- с. 139-142.
4. Панахова Н. Ф, Гусейнова С.А и др. Патогенетические механизмы нарушений функции гематоэнцефалического барьера у недоношенных новорожденных с церебральной ишемией. Педиатрия/2013/92/№2/28-32 с.
5. Павлюкова, Е.В и Давыдова И. В. и др. Возможности профилактики и восстановительного лечения последствий перинатального поражения центральной нервной системы у недоношенных детей.159- 167c.DOL:10.15690/pf.vl5i21872.
6. Ремнева О.В, Н.И. Фадеева, О.Н. Фильчакова и др. Интранатальная гипоксия плода: возможности диагностики, резервы снижения частоты церебральных расстройств у доношенных новорожденных. Жур: Российский вестник перинатологии и педиатрии. 5.2015. с-61-65.
7. Степанова Ю.И и Гончар И. А Эндотелин-зависимые эффекты при цереброваскулярной патологии ишемического генеза. Медицинские новости №10/2013/12-18 с.
8. Тумаева Т.С., И.Ю. Рязина, Е.Э. Конакова, Ю.Р. Блохина. Церебральная гемодинамика у детей группы высокого риска в неонатальном периоде. Российский Вестник Перинатологии и Педиатрии. 2, 2016.44 стр.
9.Хотамова М.Н, Х.Д. Аминов. Перинатальные поражения центральной нервной системы у новорожденных. Вестник Авиценны. 2012 г.№1170 стр.
10.Gargus R.A, Vohr B.R, and al. Unimpaired outcomes for extremely low birth weight infants at 18 to 22 months. Pediatrics.2009/124/1/112- 121.doi/10.1542./peds.2008-2742.
