CC BY
8https://doi.org/10.17116/terarkh2017891276-80 © М.С. Бусыгина, Я.М. Вхарушев, 2017
Характеристика течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с сопутствующей дуоденальной недостаточностью
М.С. БУСЫГИНА, Я.М. ВАХРУШЕВ
ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России, Ижевск, Россия Резюме
Цель исследования. Комплексное изучение течения язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК) с сопутствующей хронической дуоденальной недостаточностью (ХДН).
Материалы и методы. Верификация язвенной болезни (ЯБ) проведена на основании результатов клинических и фиброга-стродуоденоскопических исследований. В определении ХДН использованы данные контрастной дуоденографии и полостной манометрии. Изучена двигательная активность желудка и ДПК с помощью периферического электрогастрографа ЭГГ-4М. В оценке состояния кислотообразования в желудке и рН среды в ДПК использованы результаты полостной рН-метрии. Результаты. Проведено комплексное обследование 106 больных ЯБ с сопутствующей ХДН (основная группа) и 30 больных ЯБ без ХДН (группа сравнения). У больных ЯБЖ основной группы и группы сравнения отмечаются боли в эпигастральной области (91,5 и 84,6% соответственно), но при сопутствующей ХДН они имеют преимущественно ноющий характер, а без ХДН — более интенсивные (77,8%). Изжога при ЯБЖ и ДПК у больных основной группы встречается чаще (75,3 и 71,4% соответственно), чем у больных ЯБ в группе сравнения (28,5 и 37,5% соответственно). Тест на Helicobacter pylori в основной группе положителен у 23,8% больных, в группе сравнения — у 57,2%. По данным электрогастрографии натощак у больных ЯБЖ с ХДН наблюдается брадигастрия и гипокинезия, после приема пищи электрическая активность снижается. В группе сравнения натощак выявлены тахигастрия и гиперкинезия, после приема пищи эти показатели повышаются. Тест на H. pylori положителен у 34,7% больных ЯБ ДПК с ХДН и у 63,6% больных ЯБ ДПК без ХДН. После приема пищи электрическая активность у больных ЯБ ДПК возрастает, в группе сравнения снижается. Отмечены особенности изменений рН среды в желудке и ДПК при ЯБЖ и ДПК с сопутствующей ХДН в сравнении с изолированным течением ЯБ. Заключение. По данным ближайших и отдаленных наблюдений, ЯБЖ и ДПК с сопутствующей ХДН принимает более упорное течение, увеличиваются сроки заживления язвы, уменьшаются периоды ремиссии заболевания.
Ключевые слова: язвенная болезнь, хроническая дуоденальная недостаточность, моторная активность желудка и двенадцатиперстной кишки, дуоденогастральный рефлюкс.
Characteristics of the course of gastric and duodenal ulcer disease concurrent with duodenal insufficiency
M.S. BUSYGINA, Ya.M. VAKHRUSHEV
Izhevsk State Medical Academy, Ministry of Health of Russia, Izhevsk, Russia
Aim. To comprehensively study the course of gastric ulcer disease (GUD) and duodenal ulcer disease (DUD) concurrent with chronic duodenal insufficiency (CDI).
Materials and methods. Ulcer disease (UD) was verified on the basis of the results of clinical and fibrogastroduodenoscopic examinations. The data of contrast duodenography and cavitary manometry were used to identify CDI. Gastroduodenal motor activity was investigated using the peripheral electrogastrograph EGG-4M. The results of pH measurements were employed to assess the state of gastric acid secretion and duodenal pH values.
Results. A comprehensive examination was made in 106 patients with UD concurrent with CDI (a study group) and 30 UD patients without CDI (a comparison group). Epigastric pain was noted in the patients with GUD in the study and comparison groups (91.5 and 84.6%, respectively), but the pain was mainly aching in the patients with concomitant CDI and more intense (77.8%) in those without this condition. In the study group, heartburn was more common in patients with GUD and DUD (75.3 and 71.4%, respectively) than in those with UD in the comparison group (28.5 and 37.5%, respectively). Helicobacter pylori tests were positive in 23.8% of the patients in the study group and in 57.2% in the comparison group. Electrogastrography indicated that the patients with GUD and CDI had bradygastria and hypokinesis on an empty stomach; the electrical activity was reduced after eating. In the comparison group, tachygastria and hyperkinesis were detected on an empty stomach; these postprandial indicators were elevated. H. pylori tests were positive in 34.7% of the patients with DUD and CDI and in 63.6% of those with DUD without CDI. The postprandial electrical activity increased in patients with DUD and decreased in the comparison group. The specific features of changes in gastric and duodenal pH values in GUD and DUD concurrent with CDI in comparison with the isolated course of UD.
Conclusion. The immediate and long-term follow-ups show that GUD and DUD concurrent with CDI run a more persistent course; the time of ulcer healing increases and the periods of remission decrease.
Keywords: ulcer disease, chronic duodenal insufficiency, motor activity of the stomach and duodenum, duodenogastric reflux.
ДПК — - двенадцатиперстная кишка КГ — контрольная группа
ИГД — интрагастральное давление ХДН — хроническая дуоденальная недостаточность
ИДД — интрадуоденальное давление ЯБЖ — язвенная болезнь желудка
Двенадцатиперстная кишка (ДПК) занимает центральное место в гастрогепатопанкреатодуоденальной системе [1]. ДПК является органом — координатором жел-чевыделительного аппарата и внешнесекреторной функции поджелудочной железы, составной частью обратной связи по отношению к секреторной функции желудка. Она входит в комплексную единицу моторной активности, состоящую из антрального отдела желудка, пилори-ческого канала и ДПК [2]. При поражении ДПК неизбежно вовлекаются в патологический процесс другие органы пищеварительной системы. Это создает предпосылки для дальнейших исследований особенностей течения желудочно-кишечных заболеваний при хронической дуоденальной недостаточности (ХДН).
Цель работы — комплексное изучение течения язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и ДПК с сопутствующей ХДН.
Материалы и методы
Проведено комплексное обследование 106 больных ЯБ с сопутствующей ХДН (основная группа) и 30 больных ЯБ без ХДН (группа сравнения). В верификации ЯБ использованы анамнестические данные и результаты физических, рентгенологических и эндоскопических исследований. При фиброгастродуоде-носкопии осуществляли прицельную биопсию слизистой оболочки с последующим гистологическим исследованием. Проведено изучение H. pylori с помощью полимеразной цепной реакции в кале и слюне, а также иммуноферментного анализа крови. Моторную функцию желудка и ДПК оценивали с помощью периферического электрогастрографа ЭГГ-4М. Запись электрога-строграммы осуществляли в течение 30 мин натощак и через 1 ч после пробного завтрака, состоящего из 150 г белого хлеба и 200 мл сладкого чая. На основе анализа ритма и амплитуды зубцов волн натощак и через 1 ч после приема пищи определяли тип двигательной активности желудка и ДПК. Состояние полостного давления в желудке и ДПК оценивали манометрическим методом открытого катетера на аппарате Вальдмана. В оценке за-мыкательной функции привратника использованы коэффициент отношения интрадуоденального давления (ИДД) к интрага-стральному давлению (ИГД). Уровень кислотообразования в желудке и рН в ДПК исследовали с помощью полостного рН-метра.
Результаты специальных исследований сравнивали с показателями контрольной группы (КГ), которую составили 26 практически здоровых лиц.
При статистической обработке полученных данных применяли определение средних величин (М), стандартного отклонения (а), стандартной ошибки (m), коэффициента Стьюдента (t) и вероятности ошибки n(p).
Обследование больных проводили на основе информированного добровольного согласия больного согласно приказу №3909н Минздравсоцразвития РФ от 23 апреля 2012 г. (зарегистрирован Минюстом РФ 5 мая 2012 г. под № 240821) с соблюдением этических принципов.
Результаты и обсуждение
Проведено комплексное обследование 106 больных ЯБ с сопутствующей ХДН (основная группа — 60 мужчин и 46 женщин). У 24 больных язва локализовалась в желуд-
ке, у 82 — в ДПК. В группу сравнения вошли 30 больных ЯБ без сопутствующей ХДН, из них у 12 больных язва в желудке, у 18 в ДПК. Сравнительное изучение течения ЯБ у больных основной группы и группы сравнения проведено в условиях стационара и отдаленные сроки (в течение 3 лет).
Болевой синдром при ЯБЖ с сопутствующей ХДН натощак в эпигастральной области отмечали 91,5% больных; он имел преимущественно ноющий характер. У 12,5% больных боль усиливалась после приема пищи. Снижение аппетита отметили 12,4% больных. Чувство горечи во рту отмечали 86,9% больных. Отрыжка и изжога наблюдалась у 88,9 и у 75,3% больных соответственно. Симптом Менделя был положительным у 66,7% больных, болезненность в точке Поргеса — у 43,6%. У 33,8% больных тест на H. pylori положительный.
Как показано в табл. 1, у больных ЯБЖ с сопутствующей ХДН натощак отмечались брадигастрия и гипертония желудка, после приема пищи показатели электрической активности желудка по частоте и амплитуде снижались. Выявлены гипокинезия и гипертония ДПК натощак, после приема пищи частота сокращения волн ДПК повышалась, но соответствовала гипокинетическому типу кривой, амплитуда волн снижалась, соответствуя гипертоническому типу кривой.
При ЯБЖ без ХДН (группа сравнения) болевой синдром отмечался у 84,6% больных в эпигастральной области и у 7,6% в околопупочной. У 77,8% обследованных боли были интенсивными и возникали сразу после приема пищи. Снижение аппетита отмечалось у 66,7% больных. Чувство горечи во рту у 42,8% больных, изжога — у 28,5%, отрыжка — у 14,3%. Симптом Менделя отмечен у 55,6%, симптом Поргеса — у 44,5% больных. Тест на H. pylori положительный в 57,2% случаев. Как показано в табл. 2, у больных ЯБЖ без ХДН натощак отмечаются та-хигастрия и гипертония желудка, а после приема пищи показатели электрической активности желудка по частоте и амплитуде повышаются. Натощак отмечается гиперкинетический вариант кривой ДПК, после приема пищи электрическая активность ДПК повышается.
У больных ЯБ ДПК с сопутствующей ХДН болевой синдром локализовался в эпигастральной области в 62,5% случаев, в околопупочной области и в левом подреберье в 12,5%. Безболевой вариант встречался у 12,5% больных. У 25,4% больных боли были интенсивными, у 72,3% имели ноющий характер. Боли возникали у 62,3% больных после приема пищи, у 32,5% были постоянными, у 5,2% возникали натощак. Аппетит снижен у 24,8% больных. Чувство горечи во рту отмечали 64,8% больных. Отрыжка и изжога беспокоили 75,1 и 71,4% больных соответственно. Симптом Менделя положительный у 62,4% больных, болезненность в точке Поргеса у 81,3%. Тест на H. pylori положительный у 48,7% больных.
У больных ЯБ ДПК в основной группе частота волн сокращения желудка натощак соответствовала нормога-стрии, а амплитуда — гипертонии, после приема пищи наблюдалось снижение частоты и повышение амплитуды волн сокращения желудка (табл. 3). Электрическая актив-
Сведения об авторах:
Вахрушев Яков Максимович — д.м.н., проф., зав. каф. пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела, засл. врач РФ и УР
Контактная информация:
Бусыгина Марина Сергеевна — очный асп. каф. пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела ИГМА; e-mail: marina.busygina.login@gmail.com
Таблица 1. Показатели электрической активности желудка и ДПК у больных ЯБЖ с сопутствующей ХДН
Показатель
Желудок
ДПК
больные ЯБЖ + ХДН _(и=24)_
КГ («=20)
больные ЯБЖ + ХДН _(и=24)_
КГ («=20)
Натощак:
частота, цикл/мин амплитуда, мВ После приема пищи: частота, цикл/мин амплитуда, мВ
1,95±0,21 0,45±0,06*
1,86±0,02* 0,42±0,07*
2,8±0,51
0,28±0,04
3,9±0,01 0,32±0,08
4,9±0,021* 0,33±0,07*
6,19±0,027* 0,25±0,054
9,05±0,95 0,185±0,02
9,2±0,21 0,21±0,02
Примечание. * — достоверные изменения по сравнению с КГ.
Таблица 2. Показатели электрической активности желудка и ДПК у больных ЯБЖ без сопутствующей ХДН
Показатель
Желудок
ДПК
больные ЯБЖ («=12)
КГ (n=20)
больные ЯБЖ («=12)
КГ (n=20)
Натощак:
частота, цикл/мин амплитуда, мВ После приема пищи: частота, цикл/мин амплитуда, мВ
6,37±0,31 0,56±0,06*
7,64±0,02* 0,68±0,07*
2,8±0,51 0,28±0,04
3,9±0,01 0,32±0,080
13,23±0,02* 0,31±0,07*
16,4±0,027* 0,38±0,054
9,05±0,95 0,185±0,02
9,2±0,21 0,21±0,02
Таблица 3. Показатели электрической активности желудка и ДПК у больных ЯБ ДПК с сопутствующей ХДН
Желудок
ДПК
Показатель
больные ЯБ ДПК+ ХДН (n=82)
КГ («=20)
больные ЯБ ДПК+ ХДН («=82)
КГ («=20)
Натощак:
частота, цикл/мин амплитуда, мВ После приема пищи: частота, цикл/мин амплитуда, мВ
3,86±0,017 0,42±0,06*
2,18±0,02* 0,53±0,04*
2,8±0,51 0,28±0,04
3,9±0,01 0,32±0,080
6,11±0,018* 0,23±0,07*
5,8±0,3* 0,29±0,08
9,05±0,95 0,185±0,02
9,2±0,21 0,21±0,02
ность ДПК натощак соответствовала гипокинетическому и гипертоническому типу кривой. После приема пищи электрическая активность ДПК у больных ЯБ ДПК возрастала.
Болевой синдром при ЯБ ДПК без ХДН, как и при ЯБЖ без ХДН, отмечался у 84,6% больных в эпигастраль-ной области, у 15,3% в правом подреберье. Боль возникала у 60% больных через 1,5—2 ч после приема пищи и имела преимущественно ноющий характер. Аппетит был нарушен у 10% больных. Чувство горечи во рту наблюдалось у 12,5% больных, изжога — у 37,5%, отрыжка — у 49,4%. Симптом Менделя положителен у 63,6% больных, симптом Поргеса — у 75%. Тест на H. pylori был положительным у 63,6% больных. У больных ЯБ ДПК в группе сравнения натощак отмечается гипертония желудка и ДПК, после приема пищи показатели электрической активности снижаются по частоте и возрастают по амплитуде (табл. 4).
Отклонения двигательной активности ДПК наблюдались у всех обследованных нами больных. У 75% больных ЯБЖ основной группы частотная характеристика электрической активности желудка характеризовалась бради-гастрией, у 25% — нормогастрией, у 5% —тахигастрией, у
30% — нормотонией, у 67% — гипертонией, у 3% — гипотонией. У всех больных ЯБЖ в основной группе электрическая активность ДПК натощак и после приема пищи соответствовала гипокинезии, по амплитуде гипертония наблюдалась у 60%, гипотонический тип кривой — у 40% больных. При ЯБ ДПК в основной группе и группе сравнения нарушения моторики желудка наблюдаются у 15,4 и 13,6%, нарушение моторики ДПК — 68,95 и 65,4% больных соответственно.
Клинически гипокинетический вариант электрической активности желудка характеризуется ноющими болями натощак, гиперкинетический — острыми болями, нормогастрия — отсутствием болей. Гипертонический тип кривой проявляется чувством тяжести после еды. Брадикинетический вариант кривой ДПК характеризуется ноющими болями после еды вокруг пупка, гиперкинетический — схваткообразными.
При сравнении особенностей течения ЯБ у больных с сопутствующей ХДН и без ХДН выяснилось, что для больных группы наблюдения более характерны «целующиеся» язвы, наличие мелких эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки, резистентных к традиционным методам лечения ЯБ, долго не заживающих и ежегодно ре-
Таблица 4. Показатели электрической активности желудка и ДПК у больных ЯБ ДПК без сопутствующей ХДН
Желудок
ДПК
Показатель
больные ЯБ ДПК (и=18)
КГ («=20)
больные ЯБ ДПК (и=18)
КГ («=20)
Натощак:
частота, цикл/мин амплитуда, мВ После приема пищи: частота, цикл/мин амплитуда, мВ
3,1+0,21 0,47+0,06*
2,2+0,02* 0,58+0,07*
2,8+0,51 0,36+0,04
3,7±0,01 0,41+0,080
5,1+0,021* 0,33+0,07*
3,7+0,027* 0,39+0,054
9,05+0,95 0,185+0,02
9,2+0,21 0,21+0,02
Таблица 5. Показатели ИГД и ИДД у больных ЯБ
Показатель ИГД, мм вод. ст. ИДД, мм вод. ст. ИГД/ИДД
Группа наблюдения («=106):
ЯБЖ с ХДН («=24) 140+3,1* 170+4,1* 1,3+0,2*
ЯБ ДПК с ХДН (и=82) 120+4,3* 150+2,3* 1,25+0,03*
Группа сравнения (и=30):
ЯБЖ без ХДН (и=12) 74+1,8 123+2,1 1,7+0,01
ЯБ ДПК без ХДН (и=18) 54+1,6* 100+3,1* 1,8+0,025*
Контрольная группа (п=20) 70+1,4 120+3,2 1,7+0,0012
цидивирующих. У группы сравнения язвы обычно единичные, более крупные, лучше поддающиеся лечению и рецидивирующие в среднем 1 раз в 3—5 лет. Так, у больных ЯБЖ с ХДН средний размер язвенного дефекта составляет 1,02 см, средний срок заживления язвы — 21,3 дня. У больных ЯБЖ без ХДН размер язвы был менее 0,98 см и средний срок заживления язвы составил 15,8 дня. При ЯБ ДПК с ХДН средний размер язвы был 0,68 см, период заживления — 16,9 дня. У больных ЯБ ДПК группы сравнения размер язвы составлял более 0,96 см, а сроки заживления — 16,3 дня. По данным гистологического анализа биопсийного материала, при ЯБ с сопутствующей ХДН выявлена у 7% больных кишечная метаплазия в ан-тральном отдела желудка.
При поэтажной рН-метрии в группе наблюдения выявлено, что в случае поражения желудка отмечается снижение рН в антральном отделе (3,03+0,07) в отношении группы сравнения (1,0+0,21). Возможно, это связано с периодическими волнами ощелачивания интрадуоде-нальным содержимым за счет ДГР [3]. рН луковицы ДПК составлял 5,5+0,25, что отражает ацидификацию интраду-оденальной среды. При поражении ДПК в группе наблюдения рН в желудке выше контроля (5,55+0,02), в ДПК ниже контроля (4,5+0,03), что обусловлено по установленным данным нарушением замыкательной функции привратника. В группе сравнения при ЯБ желудка и ДПК отмечается значительное закисление интрагастральной среды (1,0+0,21 и 1,06+0,4 соответственно); возможно, это связано с повышением кислотопродуцирующей функции желудка [4]. В то же время при ЯБ желудка рН в ДПК остается без изменений (6,2+0,3), а ЯБ ДПК снижается (4,45+0,33).
При полостной манометрии (табл. 5) в группе наблюдения отмечено повышение ИГД и ИДД. В группе сравнения при ЯБЖ со стороны ИГД и ИДД существенных изменений не отмечено. При ЯБ ДПК без ХДН ИГД и ИДД снижено по сравнению с контролем на 22 и 16% соответ-
ственно. Коэффициент отношения ИДД к ИГД, отражающий замыкательную функцию привратника [5], при ЯБ желудка и ЯБ ДПК с сопутствующей ХДН снижен.
Таким образом, неблагоприятное течение ЯБ в значительной мере связано с нарушением моторно-эвакуатор-ной деятельности ДПК [6, 7]. Длительный стаз инфицированного содержимого в ДПК [7, 8] обусловливает развитие хронического дуоденита с прогрессирующей атрофией слизистой оболочки [9, 10]. При дуоденостазе развивается дуоденогастральный рефлюкс с забросом дуоденального содержимого в желудок, происходит повреждение слизистой оболочки желудка желчными кислотами и мезолицетином [11, 12], приводящее, по нашим данным, к развитию кишечной метаплазии. У больных группы наблюдения характерно эрозивно-язвенное поражение желудка и ДПК, что является эквивалентом глубокого патологического процесса в гастродуоденальной зоне [13—15].
Заключение
При ЯБ с сопутствующей ХДН сохраняются основные типичные клинические симптомы, характерные для ЯБ, хотя констатированы и некоторые особенности течения заболевания. Так, у больных с сочетанной патологией наблюдаются менее интенсивный эпигастральный болевой синдром на фоне выраженных диспепсических симптомов. В вариабельность клинической картины ЯБ с сопутствующей ХДН вносят вклад нарушения моторной деятельности желудка и ДПК, особенно в после приема пищи. Усиление дуоденогастрального рефлюкса связано со снижением замыкательной функции привратника. Наконец, ЯБ желудка и ЯБ ДПК в сочетании с ХДН принимает более упорное течение, увеличиваются сроки заживления язвы, а по данным отдаленных наблюдений уменьшаются периоды ремиссии заболевания.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCE
1. Уголев А.М. Энтериновая (кишечная гормональная) система. Л.: Наука; 1978. [Ugolev AM. Enterinovaya (intestinal hormone) system. L.: Nauka, 1978. (In Russ.)].
2. Климов П.К. Пептиды и пищеварительная система. Л. Наука; 1983. [Klimov PK. Peptides and digestive system. L.: Nauka, 1983. (In Russ.)].
3. Чернин В.В. Язвенная болезнь. Т.: РИЦ ТГМА, 2000. [CheminVV. Ulcer disease. T.: RIP TGMA, 2000. (In Russ.)].
4. Бурчинский Г.И., Милько В.И., Новопашенная В.И. Клинические варианты течения язвенной болезни. Клиническая медицина.1985;3(9):66-71. [Burczynski GI, Milko VI, Novopash VI. Clinical variants of course of ulcer disease. Clinical medicine. 1985;3(9):66-71. (In Russ)].
5. Белова Е.В., Вахрушев Я.М. Характеристика агрессивно-протективных факторов при эрозивном поражении слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Терапевтический архив. 2002;2:17-20. [Belova E V, Vakhrushev Ya M. Characteristics of aggressive-protective factors in the erosive lesions of the mucous membrane gastroduodenal zone. Therapeutic archive. 2002;2:17-20. (In Russ.)].
6. Парфенов А.И., Васильев Ю.В., Чикунова Б.З. Сравнительная диагностика значимости данных, полученных при инте-стиноскопии с биопсией различных отделов тонкой кишки. Терапевтический архив. 2001;12(8):38-43. [Parfenov AI, Va-siliev YV, Chikunov BZ. Comprehensive diagnostics data of significance obtained by intestinoscopy with various biopsy of the small intestine. Therapeutic Archives. 2001; 12(8): 38-43. (In Russ.)].
7. Мирзаев А.Н. Дуоденальный стаз. Л.: Медицина; 1976. [Mirzaev AN. Duodenal stasis. L.: Medicine; 1976. (In Russ.)].
8. Маев И.В., Самсонов А.А. Хронический дуоденит. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ и СР РФ; 2005. [Maiev IV, Samsonov AA. Chronic
duodenitis. M.: SEI VUNMTS Ministry of Health of the Russian Federation, 2005. (In Russ.)].
9. Логинов А.С., Васильев Ю.В., Востриков Г.П. Эрозии луковицы двенадцатипестной кишки. Клиническая медицина. 1980;6(8):76-80. [Loginov AS, Vasil'ev Yu V, Vostrikov GP. Erosion of the bulb, dvenadtsatiperstnoi intestine. Clinical medicine. 1980 6(8):76-80. (In Russ.)].
10. Фролькис А.В. Энтеральная недостаточность. Л.: Наука; 1989. [Frolkis AV. Enteric failure. L.: Science; 1989. (In Russ.)].
11. Циммерман Я.С. Очерки клинической гастроэнтерологии. П.: ПГМА;1992. [Zimmerman Ya S. Sketches of Clinical. Gastroenterology. P.: PGMA, 1992. (In Russ.)].
12. Hiyama T, Yoshihara M. Effectivness of prokinetics agents against diseasec external to the gastrointestinal tract . Gastroenterol. Hepa-tol. 2009;18(24):537-546. https://doi.org/10.11117j.1440-1746.2009.05780 .x
13. Longstreth GF, Thonpson WG. Functional bowel disorders. Gastroenterology. 2006;32(13):1480-1491. https://doi.org/10.10537j.gastro.2005.11.061
14. Zhong YQ, Zho J. A randomized and case-control clinical study on trimebutine maleate in treating functional dyspepsia coexisting with diarrhea dominant irritablt bowel syndrome. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2007;13(46):899-902.
15. Левин М.Д., Коршун З., Мендельсон Г. Двигательная функция двенадцатиперстной кишки в норме и при некоторых заболеваниях (гипотеза). Терапевтический архив. 2016;12(4): 68-74. [Levin MD, Kite Z, Mendelson G. Motor function of the duodenum in normal conditions and in some diseases (hypothesis). Therapeutic Archives. 2016;12(4):68-74. (In Russ.)]. https://doi.org/10.17116/terarkh 201688468-74
Поступила 21.07.16
