CC BY
72
© САВВАТЕЕВА В.Г., ВЕТРОВА Н.С. - 2014 УДК: 616.9-053.2
ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕЧЕНИЯ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ С УЧЕТОМ ВИРЕМИИ
Валентина Григорьевна Савватеева, Наталья Сергеевна Ветрова (Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра педиатрии № 2, зав. - к.м.н., доцент Е.И. Васильева)
Резюме. Изучены клинические, лабораторные и инструментальные проявления цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) при манифестации в первые три месяца жизни ребенка в зависимости от обнаружения виремии (методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) у 32 детей в сравнении со 123 детьми, у которых выявлены только антитела к цитомегаловирусу (ЦМВ). Факторы риска виремии при манифестации ЦМВИ статистически значимо связаны с профессиями группы риска, неблагоприятным акушерским анамнезом. Клинические симптомы и результаты инструментальных исследований характеризовали глубокие нарушения практически по всем органам и системам с преобладанием поражения ЦНС на фоне нарастания титра Ig G антител к цитомегаловирусу (ЦМВ) в обеих группах (95,0% против 96,5% в группе сравнения). Статистически значимо более высокая частота судорожного синдрома в условиях виремии (р=0,023), преобладание вентрикулита и неспецифического язвенного колита, в то время как в группе сравнения - эпендиматита. Геморрагический синдром при виремии имел место у 17,4% детей на фоне снижения уровня тромбоцитов и анемии (р=0,001).
Ключевые слова: дети, цитомегаловирусная инфекция, виремия, новорожденные.
COMPARATIVE CHARACTERISTICS OF COURSE OF CYTOMEGALOVIRUS INFECTION TAKING INTO CONSIDERATION
VIREMIA
V.G. Savvateeva, N.S. Vetrova (Irkutsk State Medical University, Russia)
Summary. There have been studied clinical, instrumental and laboratory manifestations of cytomegalovirus infection (cmvi) when the demonstrations in the first three months of a child's life depending on the detection of viremia (PCR diagnostics) in 32 children in comparison with 123 children who showed only antibodies to CMV. Risk Factors of viremia during demonstrations of cmvi statistically significantly associated with the professions of the risk groups, adverse obstetric history. The clinical symptoms and the results of instrumental studies were characterized by profound disturbances in almost all organs and systems with a predominance of CNS against the growth of the titer of IgG antibodies to CMV in both groups (95,0% vs. 96,5% in the comparison group). Significantly higher was the frequency of seizures in terms of viremia (p=0,023), the predominance of ventriculitis and ulcerative colitis, while in the comparison group epidemicity prevailed. Hemorrhagic syndrome in viremia occurred in 17,4% of the children with the decline in the platelet count and anemia (p=0,001).
Key words: children, cytomegalovirus infection, viremia.
Важное место в структуре заболеваемости и смертности детей первого года жизни занимают внутриутробные инфекции, среди которых ведущая роль принадлежит цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) [6,7]. Широкое распространение инфицированности ЦМВИ в человеческой популяции, колеблющееся, по разным данным, от 13% до 90% у детей и от 40% до 95% - у взрослых, разнообразие путей передачи возбудителя, полиморфизм клинической симптоматики, а также тот факт, что инфицирование цитомегаловирусом (ЦМВ) во внутриутробном периоде и после рождения часто приводит к необратимым клиническим проявлениям [3,6,7], обосновывает актуальность научной работы.
Цель исследования: изучить особенности течения цито-мегаловирусной инфекции при клинической манифестации в первые три месяца постнатального периода с учетом ви-ремии.
Материалы и методы
Наблюдения выполнены на базе Городской Ивано-Матренинской детской клинической больницы, лабораторные исследования проводились в лабораториях этой же клиники и Иркутском областном клиническом консультативно-диагностическом центре. Для выявления особенностей клинических проявлений ЦМВИ в ситуации обнаружения антительных маркеров методом иммуноферментного анализа и выявления цитомегаловируса (ЦМВ) в крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) была сформирована основная группа - 32 пациента с верифицированной виреми-ей. Группа сравнения представлена 123 пациентами с проявлениями ЦМВИ (^ О, %М, авидность), но без обнаружения вируса в сыворотке крови методом ПЦР. Группы сравнения были идентичны по гестационным срокам, возрасту, соотношению доношенных и недоношенных детей, характеру вскармливания (табл. 1).
Включение детей в исследование происходило после до-
бровольного информированного согласия всех их законных представителей. Протокол исследования одобрен Локальным этическим комитетом Иркутского государственного медицинского университета.
Таблица 1
Характеристика групп наблюдения при манифестации ЦМВИ с учетом виремии
№ Признаки Основная группа (n=32) Группа сравнения (n=123)
1 Возраст, дни 58±61,5 51±54
2 Мальчики, % 53,1% 65%
3 Девочки, % 46,9% 35%
4 Недоношенные, % 40,6% 40,7%
5 Гестационный возраст, нед 32±2,4 32±3
6 Грудное вскармливание 68,8% 58,6%
7 Искуственное вскармливание 31,3% 41,4%
8 Неонатальная манифестация 31,3% 41%
9 Постнеонатальная манифестация 68,7% 59%
10 Инвалидность в раннем возрасте 18,8% 12,2%
Примечания: различия в основной группе и группе сравнения по указанным признакам незначимы.
В процессе статистического анализа количественные признаки были проверены на соответствие закону нормального распределения с помощью критерия Колмогорова-Смирнова и Шапито-Уилкса ^-теста). В случаях, когда распределение было отличным от нормального, сравнение проводилось по непараметрическим критериям: Т-критерий Манна-Уитни, 2-критерий (для выборочных долей) с определением вероятности ошибки (р). Для характеристики различий качественных признаков использовали х2 - критерий Пирсона с поправкой Иейтса на непрерывность. Различия между группами считались статистически значимыми при р<0,05 (вероятность ошибочного суждения менее 5%).
Результаты и обсуждение
При анализе течения антенатального периода выявлено наличие у беременных профессий высокой группы риска по контаминации ЦМВ в основной группе в 18,8% случаев, в то время как у пациентов из группы сравнения этот показатель составил 4,9% (р=0,025). В ситуации неблагополучия беременности в основной группе в 6 раз чаще имела место замершая беременность, грубая врожденная патология плода, в два раза чаще у женщин этой группы патология органов репродуктивной системы отягощала течение настоящей беременности, у каждой второй женщины в группах наблюдения беременность протекала на фоне анемии.
В структуре патологии в системе мать-плод, по данным УЗИ, обращает на себя внимание наличие хронической фе-топлацентарной недостаточности у всех пациенток, инфицированных ЦМВ, с развитием хронической внутриутробной гипоксии плода в половине случаев, патологии плаценты -у каждой 7 беременной. Статистически значимо дисамнион в виде маловодия чаще имел место у рожениц основной группы (р=0,037).
К особенностям интранатального периода относится то, что у рожениц основной группы в два раза чаще зафиксирована слабость родовой деятельности, требующая медикаментозной помощи в родах, длительный безводный период, который является фактором риска реализации внутриутробной инфекции у новорожденных (р>0,05). Показатели физического развития при рождении, частота появления задержки внутриутробного развития плода, его структура, оценка новорожденных по шкале Вирджинии Апгар, тяжесть и структура патологии в первые дни жизни у новорожденных в группах наблюдения статистически значимых различий не имели.
Патология ЦНС выявлена у 90,6% пациентов первой группы и 95,1% детей второй. Микроцефалия в два раза чаще имела место у пациентов с виремией (6,25% и 3,3% соответственно), гидроцефалия, наоборот, в 5 раз чаще зафиксирована у пациентов группы сравнения (3,1% и 15,5%). Статистически значимых различий в структуре патологии ЦНС в группах наблюдения не выявлено.
Синдромальные проявления патологии ЦНС значимо отличались по следующим позициям: симптомы угнетения ЦНС зафиксированы у 12,5% пациентов с виремией и значительно чаще у детей из группы сравнения - 32,5% (р=0,044), судорожный синдром - в 2 раза чаще у пациентов с виремией (31% и 12,8%, соответственно) (р=0,037). Воспалительные изменения ЦНС по результатам нейросонографии определены у 60% детей с виремией против 67,4%. В структуре воспалительных проявлений вентрикулит в раза чаще имел место у новорожденных первой группы, у пациентов второй группы зафиксировано в 4 раза более частое развитие эпендиматита (р=0,02).
Невоспалительные изменения структуры головного мозга имели место у 76,2% пациентов с виремией и у 90,6% детей группы сравнения. В структуре данной патологии у новорожденных основной группы в 3 раза чаще встречается глиоз в проекции стриарных артерий как проявление исхода течения внутриутробной инфекции.
С одинаковой частотой встречалось генерализованное течение инфекции в группах наблюдения - у 41% пациентов. Латентное течение ВУИ имело место у 31% новорожденных в основной группе, в группе сравнения этот показатель составил 17% (р>0,05). Манифестация заболевания в первые недели жизни (интранатальное инфицирование) у пациентов первой группы имела место в 15,5% случаев и в два раза чаще у пациентов второй - в 31,7% случаев.
Инвалидность в раннем возрасте определена у 18,7% детей основной группы и у 13,0% пациентов группы сравнения (р>0,05).
Патология дыхательной системы представлена преимущественно пневмониями и значимых различий в ее структуре не выявлено. Рентгенологически диагноз подтверж-
ден у 84% и 78% пациентов, соответственно. Патология ЖКТ встречалась у каждого второго пациента с виремией (р=0,023) и характеризовалась в 4 раза более частым развитием некротического энтероколита.
Классические проявления ЦМВИ в виде поражения печени [5] встречались у 69% пациентов основной группы и у 65% детей группы сравнения. Незначительно чаще у детей с виремией верифицирован гепатит - 25% против 18,7%, соответственно.
Патология МВС имела место у 18,8% новорожденных с виремией и у 22% детей без таковой, т.е. статистически не различалась.
Присоединение вторичной инфекции, зачастую осложняющей течение вирусных инфекций, с одинаковой частотой встречалось в группах наблюдения, структура данной патологии значимо не различалась.
Тромбоцитопения на фоне анемии имела место у 22,2% новорожденных с ЦМВИ, протекающей с виремией, и у
Таблица 2
17,1% детей группы сравнения. Геморрагический синдром одинаково часто встречался у пациентов изучаемых групп -27,8% и 23,5%, соответственно (табл. 2).
Таким образом, результаты данного исследования выявляют значимое патогенное влияние ЦМВИ как при наличии виремии, так и без обнаружения возбудителя инфекции в крови. При изучении течения антенатального периода фактором риска развития виремии является наличие у беременных профессий высокой группы риска по контаминации ЦМВ: в основной группе - 18,8% беременных, в группе сравнения -4,9% (р=0,025). Хроническая фетоплацентарная недостаточность имела место у всех пациенток, инфицированных ЦМВ с развитием хронической внутриутробной гипоксии плода, в половине случаев, патология плаценты имела место у каждой 7 беременной, отмечено в два раза более частое развитие маловодия у рожениц основной группы (р=0,037). При манифестации ЦМВИ обращает внимание в 2 раза более частое наличие судорожного синдрома у пациентов с виремией (р=0,037). Вентрикулит в 3 раза чаще имел место у новорожденных с виремией, у пациентов из группы сравнения зафиксировано в 4 раза более частое развитие эпендиматита (р=0,02). Заболевания ЖКТ в группах наблюдения - у 56,3% новорожденных основной группы и у 32,5% пациентов группы сравнения (р=0,023) с развитием некротического энтероколита у каждого четвертого ребенка в основной группе.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.
Работа поступила в редакцию: 15.11.2014 г.
Показатели гемограммы у новорожденных в группах наблюдения
№ Показатель гемограммы Основная группа (п=32) Группа сравнения (п=123) р
1 Содержание эритроцитов, х10|2/л 4,0±1,7* 4,1±0,8* р=0,022
2 Содержание гемоглобина, г/л 96,1±12,9* 113±21,4* р=0,001
3 Гематокрит, % 36,1±9,3 39,2±8,3 р>0,05
4 Содержание тромбоцитов, х109/л 132,4±61,7 116,1± 55,8 р>0,05
5 Содержание лейкоцитов, х109/л 9,3±4,8 9,8±6 р>0,05
6 Эозинофилы, % 3,7±2,5 3,5±3,8 р>0,05
7 Палочкоядерные лейкоциты, % 3,2±3,1 3,1±3,7 р>0,05
8 Сегментоядерные лейкоциты, % 25,6±13,8 27,7±13,6 р>0,05
9 Лимфоциты, % 59,5±16,9 57,1±15,3 р>0,05
10 Моноциты, % 7,9±4,8 7,8±4,5 р>0,05
11 Скорость оседания эритроцитов, мм/ч 9,3±9,8 6,5±9,1 р=0,009
Примечание: * - статистически значимые различия.
ЛИТЕРАТУРА
1. Батышева Т.Т., Пасхина И.Н., Пшемыская И.А. и др. Перинатальное поражение центральной нервной системы у детей первого года жизни с цитомегаловирусной инфекцией // Журнал неврологии и психиатрии. - 2012. - Т. 112. №7. -С.77-83.
2. Божбанбаева Н.С. Клинико-лабораторная характеристика внутриутробной цитомегаловирусной инфекции у новорожденных детей // Инфекционные болезни. - 2010. - №1. - С.107-111.
3. Логинова М.С., Брегель Л.В., Субботин В.М. и др. Поражение сердца у детей с цитомегаловирусной инфекцией // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2012. - Т. 110. №3. - С.79-81.
4. Максимова С.М. Цитомегаловирусная инфекция. Особенности клинического течения у детей раннего возраста // Здоровье ребенка. - 2010. - №6. - С.21-28.
5. Никонов А.П., Асцатурова О.Р. Цитомегаловирусная инфекция // Участковый педиатр. - 2010. - №1. - С.10-11.
6. Учайкин В.Ф., Смирнов А.В., Чуелов С.Б., Россина А.Л. Герпесвирусные гепатиты у детей // Педиатрия. - 2012. - Т. 91. №3. - С.136-142.
7. Boppana S.B. Dried blood spot real-time PCR assays to screen newborns for CMVI // JAMA. - 2010. - Vol. 303. №14. -P.1375-1382.
8. Tian C. Congenital infections, Part 1 // NeoReviews. - 2010. - Vol. 11. - P.436-446.
REFERENCES
1. Barysheva T. T., Pashina I.N., Przemyska I.A., et al. Perinatal Central nervous system in children the first year of life with cytomegalovirus infection // Zhurnal nevrologii i psikhiatrii. -2012. - Vol. 112. №7. - P.77-83. (in Russian)
2. Bozhbanbaeva N.S. With. Clinical and laboratory characteristics of intrauterine cytomegalovirus infection in newborn infants // Infectionnie bolezni. - 2010. - №1. - P.107-111. (in Russian)
3. Loginova M.S., Bregel L. V., Subbotin V.M., et al. Heart injury in infants with cytomegalovirus infection // Sibirskij Medicinskij Zurnal (Irkutsk). - 2012. - Vol. 110. №3. - P.79-81. (in Russian)
4. Maksimova S.M. Cytomegalovirus infection. Peculiarities of
the clinical course in children of early age // Zdorovie rebyonka. -2010. - №6. - P.21-28. (in Russian)
5. NikonovA.P., Ascaturova O.R. Cytomegalovirus infection // Uchastkovij pediatr. - 2010. - №1. - P.10-11. (in Russian)
6. Uchaikin C.F., Smirnov A.V., Chuelov S.B., Rossina A.L. Herpes hepatitis in children // Pediatria. - 2012. - Vol. 91. №3. -P.136-142. (in Russian)
7. Boppana S.B. Dried blood spot real-time PCR assays to screen newborns for CMVI // JAMA. - 2010. - Vol. 303. №14. -P.1375-1382.
8. Tian C. Congenital infections, Part 1 // NeoReviews. - 2010. - Vol. 11. - P.436-446.
Информация об авторах:
Савватеева Валентина Григорьевна - профессор кафедры педиатрии №2 ИГМУ, e-mail: [email protected]; Ветрова Наталья Сергеевна - ассистент кафедры педиатрии №2, e-mail: [email protected].
Information About the Authors:
Savvateeva Valentina Grigorievna - Professor, Department of Pediatrics №2, e-mail: [email protected]; Vetrova Natalia Sergeevna - assistant Department of Pediatrics №2, e-mail: [email protected].
© ЖАРГАЛ Б., ХИШИГСУРЭН З. - 2014 УДК: 616.89.428.1:615.851.133.6
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФАКТОРОВ РИСКА И КЛИНИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ СОМАТОФОРМНЫХ РАССТРОЙСТВ
Батхурэл Жаргал, Зууннаст Хишигсурэн (Монгольский государственный медицинский университет, кафедра психического здоровья, зав. - д.ф.н. З. Хишигсурэн, Улан-Батор, Монголия)
Резюме. Исследованы факторы риска соматоформных расстройств, клинические признаки, частота обращений за медицинской помощью, изменений в жизни и работе, возникших из-за данного расстройства в группе лиц «случай-контроль» и в группе «контроль». Показано, что больные с соматоформными расстройствами имеют признаки соматических заболеваний, чаще изменяют образ жизни. чаще обращаются к врачам за медицинской помощью, проводят многочисленные анализы, тратят по несколько миллионов тугриков на лечение. Факторами риска соматоформных расстройств чаще оказываются воспоминания о неприятных событиях в жизни.
Ключевые слова: соматоформные расстройства, факторы риска, клинические признаки.
THE RESULTS OF RISK FACTORS AND CLINICAL SYMPTOMS OF SOMATOFORM DISORDERS
B. Jargal, Z. Khishigsuren (Mongolian National University of Medical Sciences, Ulaanbaatar, Mongolia)
Summary. Investigated risk factors for somatoform disorders, clinical signs, the frequency of medical consultations, changes in life and work that have arisen because of the disorder in a group of persons "case-control" and in the "control". It has been shown that patients with somatoform disorders have symptoms of somatic diseases, frequently changing lifestyle, increasingly appealing to doctors for medical aid, conduct numerous tests, spend a few million MNT for treatment. The risk factors of somatoform disorders more likely are memories of unpleasant events in life.
Key words: somatoform disorder, risk factor, clinical symptoms.
Иногда у людей наблюдается повторяющееся возникновение физических симптомов, наряду с постоянными требованиями медицинских обследований, вопреки подтверждающимся отрицательными результатами анализов и заверениям врачей об отсутствии органической природы. В большинстве
случаев люди думают, что заболели болезнью, которая нигде не диагностируется, или же считают медицинских работников некомпетентными в решении их проблем [1].
Такие разнообразные, не подтверждающиеся медицинскими анализами жалобы, в основном, возникающие из-за не-
