CC BY
22
УДК 616.124.2-06:616.379-008.64-053.81
К. Махамат1, Д.А. Медведев1, В.П. Ефимова2, А.Ф. Сафарова*1, Ж.Д. Кобалава1
1 — Российский университет дружбы народов, кафедра пропедевтики внутренних болезней, Москва, Россия
2 -ГБУЗ города Москвы «ГКБ №64» ДЗ города Москвы», отделение функциональной и ультразвуковой диагностики, Москва, Россия
ХАРАКТЕРИСТИКА СУБКЛИНИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У МОЛОДЫХ ПАЦИЕНТОВ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА БЕЗ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
K. Mahamat1, D.A. Medvedev1, V.P. Efimova2, A.F. Safarova*1, Z.D. Kobalava1
1 — RUDN University, Department of internal Medicine, Moscow, Russia
2 — Clinical Hospital №64 City Health Department, Department of functional and ultrasound diagnostic, Moscow, Russia
SUBCLINICAL MYOCARDIAL INJURY OF YOUNG PATIENTS WITH TYPE1 DIABETES MELLITUS WITHOUT CARDIOVASCULAR DISEASE
Резюме
Цель: изучить влияние СД 1 типа на структурное и функциональное состояние левого желудочка у молодых пациентов без клиники поражения сердечно-сосудистой системы. В одномоментное исследование включены 71 пациент с СД 1 типа без ИБС. Средний возраст пациентов 28,7 лет, 57% мужчин, уровень гликированного гемоглобина 9,9%, ИМТ 23,4 кг/м2, продолжительность диабета 6,84 лет [0,5; 24], NT-proBNP 62,62 пг/мл, ФВ ЛЖ 61,7%. Всем пациентам был проведен тредмил-тест с целью исключения коронарной патологии. ЭхоКГ исследование включало стандартное исследование с определением ФВ (Simpson method) и продольной систолической функции левого желудочка (GLS) с помощью метода спекл-трекинг (VIVD 7, GE). Субклиническая систолическая дисфункция ЛЖ, определяемая как GLS <20%, наблюдалась у 63,3% (45/71). Нарушение диастолической функции ЛЖ по типу замедленная релаксация отмечалось у 5,6 (4/45) пациентов СД 1 типа с GLS <20%. Выявлена взаимосвязь для СКФ и GLS (х2 12,9, р<0,05, r=0,62). При этом относительный риск снижения GLS при СКФ <90 мл/мин /1,73 м2 увеличивался в 2,8 раза (95% ДИ: 1,4;3,2), а при СКФ < 60 мл/мин /1,73 м2 — в 3,4 раза (95% ДИ: 2,3;4,6). Таким образом, ранним маркером субклинического поражения сердца у молодых пациентов СД 1 типа без ИБС является снижение глобальной продольной систолической функции. Также выявлена ассоциация СКФ<90 мл/мин/1,73 м2 со снижением продольной систолической функцией ЛЖ. Ключевые слова: сахарный диабет 1 типа, продольная систолическая функция ЛЖ, спекл-трекинг
Для цитирования: Махамат К., Медведев Д.А., Ефимова В.П., Сафарова А.Ф., Кобалава Ж.Д. ХАРАКТЕРИСТИКА СУБКЛИНИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У МОЛОДЫХ ПАЦИЕНТОВ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА БЕЗ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА. Архивъ внутренней медицины. 2017;7(2): 107-114. DOI: 10.20514/2226-6704-2017-7-2-107-114
Abstract
The aim: to study the impact of Type1 Diabetes mellitus (DM) on systolic function of left ventricle (LV) of young patients without cardiovascular disease (CVD) and identify factors associated with dysfunction of global longitudinal systolic deformation. Young patients with Type1 DM (N=71) and without CVD were included in the study. Mean age was 28,7 years, 57% men, glycated hemoglobin 9,9%, body mass index 23,4 kg/m2, and diabetes duration 6,84 [0,5; 24], NT-proBNP 62,62 pg/ml, LV EF 61,7%. Treadmill test was conducted to all patients in order to exclude coronary disease.
"Контакты/Contacts. E-mail: [email protected]
EchoCG examination including analysis of global longitudinal systolic deformation by two-dimensional image. Subclinical systolic dysfunction, that is defined as GLS<20%, was observed in 63,3% cases. Left ventricle diastolic dysfunction with slow relaxation (Typel) was observed in 5,6% patients with Typel DM and GLS<20%. The correlation was found for GFR and GLS (x2 12,9, р<0,05, r=0,62). At the same time the relative risk of GLS decreasing with GFR<90ml/min/1,73m2 increased in 2,8 (OR 2,8; 95% CI: 1,4;3,2;p<0,001), with GFR<60ml/min/1,73m2 increased in 3,4 (OR 3,4; 95% CI: 2,3; 4,6; p<0,001). Conclusions: Global longitudinal systolic LV myocardial deformation is a sensitive marker of subclinical myocardial injury of young patients with Typel DM without CVD.
Key words: Type1 Diabetes mellitus, global longitudinal systolic function LV, speckle-tracking
For citation: Mahamat K., Medvedev D.A., Efimova V.P., Safarova A.F., Kobalava Z.D. SUBCLINICAL MYOCARDIAL INJURY OF YOUNG PATIENTS WITH TYPE1 DIABETES MELLITUS WITHOUT CARDIOVASCULAR DISEASE. Archive of internal medicine. 2017; 7(2): 107-114. [In Russian]. DOI: 10.20514/22266704-2017-7-2-107-114
DOI: 10.20514/2226-6704-2017-7-2-107-114
КМП — кардиомиопатия, СД — сахарный диабет, СН — сердечная недостаточность, ФВ — фракция выброса
Введение
Сахарный диабет (СД) считается одной из основных причин развития сердечной недостаточности (СН), несмотря на отсутствие ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии даже у больных с сохранной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка. Патологические изменения со стороны сердечной мышцы, возникающие при СД, расцениваются как диабетическая кардиомиопатия (КМП) [2, 19, 23, 24].
Несмотря на то, что патогенез диабетической карди-омиопатии многофакторный, точная причина остается неизвестной. Важную роль в этиологии этого состояния играют гипергликемия и гиперинсулине-мия, которые приводят к изменениям в метаболизме кетоновых тел, увеличению апоптоза, активации ренин-ангиотензиновой системы, отклонению в метаболизме меди, автономной нейропатии, дефекту стволовых клеток и увеличению окислительного стресса. Эти процессы создают патогенетические условия для изменения сердечной мышцы и могут привести к развитию миокардиального фиброза [20].
В настоящее время активно обсуждается, какие же ранние функциональные и структурные изменения сердца возникают при диабетической кардиомио-патии. По данным ряда исследований выявлено, что ранним маркером поражения сердца является диа-столическая дисфункция левого желудочка [5, 7, 17], кроме того установлена ее прогностическая роль. С другой стороны, недавние исследования [25] показали, что у пациентов с СД с сохранной ФВ без ишемической болезни первым маркером доклинической формы диабетической КМП является нарушение продольной систолической функции левого желудочка в отсутствии нарушения диастолической функции.
Однако какие именно факторы ассоциированы с клиническими признаками нарушения продольной систолической функции левого желудочка у бессимптомных больных СД с сохранной ФВ, остается до конца не изученным.
Цель исследования
Изучить влияние СД 1 типа на структурное и функциональное состояние левого желудочка у молодых пациентов без клиники поражения сердечно-сосудистой системы.
Материалы и методы исследования
В одномоментное исследование были включены пациенты молодого возраста с верифицированным диагнозом СД 1 типа (N=71), поступившие в терапевтическое отделение ГКБ №64 в период с 2015 по 2016 гг. (табл.1). Не включали пациентов с ФВ ЛЖ <50%, СД 2 типа, ИБС, АД> 180/100 мм рт. ст., фибрилляцией предсердий, врожденными пороками сердца, полной блокадой левой ножки пучка Гиса, неадекватным акустическим окном при эхокардио-графии. Всем пациентам была проведена проба с физической нагрузкой (тредмил-тест) с целью исключения коронарной патологии, а также обязательное и расширенное обследование крови и мочи (дополнительно NT-proBNP, HbA1c). Для оценки альбуминурии определяли отношение альбумин/креатинин, согласно Национальным рекомендациям по ХБП. Диагноз нефропатии был определен при альбуминурии >30 мг/сут и СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 [1]. Наличие у ряда пациентов диабетической ангиопатии, нейропатии и ретинопатии было установлено при обследовании соответствующих специалистов.
Для оценки структурно-функционального состояния сердца выполняли запись стандартной ЭКГ в 12-ти отведениях (Shiller) и ЭхоКГ исследование на экспертном УЗ-аппарате VIVD 7 Dimension, GE. Стандартные измерения левого желудочка были получены в соответствии с рекомендациями [18]. Нормальными значениями ИММЛЖ считали <115 г/м2 у мужчин и <95 г/м2 у женщин. Объемы левого желудочка и ФВ были рассчитаны с использованием модифицированного бипланового метода по Симпсону. У всех пациентов оценивали дефор-
мацию миокарда в 18 сегментах из трех стандартных апикальных позиций на глубине 12-14 см и средней частоты кадров 67 ± 8 кадров/сек. с помощью метода спекл-трекинг (Speckle tracking) ЭхоКГ. Значения глобальной продольной систолической функции (GLS) <20% расценивались как субклиническое поражение систолической функции левого желудочка [18]. Скорость ранней диастолической (Е) и предсердной волны (А) и время замедления E-волны (DT) были измерены с использованием импульсно-волнового допплера из апикальной че-тырекамерной позиции. Для определения и уточнения типа диастолической дисфункции применяли метод тканевой допплерографии с помощью расчета амплитуды движения фиброзного кольца митрального клапана, а также учитывался объем левого предсердия.
Исследование одобрено ЛЭК ГБУЗ города Москвы «ГКБ №64» ДЗ города Москвы». Обследование проводилось на основе информированного согласия больного.
Статистический анализ результатов проводили с помощью прикладного пакета программ Statistica 8.0. Для количественных показателей рассчитывали среднее значение (М) и стандартное отклонение (SD). О различиях качественных признаков судили по критерию х2. Корреляционный анализ проводился по методу Спирмена. Различия статических величин и корреляционные связи считали статистически значимыми при p <0,05.
Результаты и обсуждение
Обследован 71 пациент с СД 1 типа в возрасте от 18 до 44 лет, с длительностью заболевания от шести месяцев до 24 лет (табл. 1). Уровень гликированно-го гемоглобина ИЪЛ1с при поступлении лишь у 23 (32,4%) пациентов был в пределах целевых значений. Обращал внимание высокий уровень СРБ у 66 (93%) у пациентов СД 1 типа.
Учитывая высокий риск поражения почек при сахарном диабете, для выявления нарушения их функции пациенты были распределены по уровню СКФ и уровню альбуминурии (альбумин/кре-атинин) согласно рекомендациям (рис. 1, рис. 2). Снижение СКФ имели 17 (23,9%) пациентов, у 10 (14,1%) отмечалась альбуминурия. Согласно рекомендациям [1], 5 (7%) пациентов имели нефропа-тию. Не было выявлено ни одного пациента со СКФ менее 29 мл/мин/1,73м2.
У 30 пациентов определен уровень предшественника «мозгового» натриуретического пептида, среди которых ни одного случая со скрытой сердечной недостаточностью выявлено не было.
Для сравнения клинических данных и структурно-функциональных изменений сердца пациенты были выделены в две группы с GLS <20% и > 20% (табл. 2). Субклиническая систолическая дисфункция ЛЖ, определяемая как GLS <20%, наблюдалась у 45 больных (63,3%).
Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика больных СД 1 типа (N =71)
Table 1. Clinical and demographic characteristics of patients with Type1 DM (N =71)
Показатели/Index Пациенты СД 1 типа/ Patients with Type1 DM
Возраст, лет /Age, years 28,77 ± 8,40
Мужчины, n (%)/ Male, n (%) 41 (57,7)
Курение, n (%)/Smoking, n (%) 29 (40,8%)
Длительность СД, лет/ DM duration, years 6,84 [0,5; 24]
ИМТ, кг/м2/ Body Mass Index, kg/m2 23,43±3,19
САД, мм рт.ст./ Systolic blood pressure, mmHg 121,93±15,66
ДАД, мм рт.ст./ Diastolic blood pressure, mmHg 77,32±8,67
ПД, мм рт.ст./Pulse pressure, mmHg 44,18±15,81
ЧСС, уд/мин./Heart rate, bpm 82,87±17,79
Общий холестерин, ммоль/л/ ^o^sterel, mmol/l 5,21±1,14
ЛПВП, ммоль/л / High-density lipoprotein, mmol/l 1,18±0,31
ЛПНП, ммоль/л/ Low-density lipoprotein, mmol/l 3,40±0,89
Триглицериды, ммоль/л/ Triglyceride, mmol/l 1,59±1,26
СРБ, мг/л / CRP, mg/l 20,63±15,88
NT-proBNP, пг/мл/ NT-proBNP, pg/ml 62,62±54,83
Креатинин, мкмоль/л/ Creatinine, mcmol/l 84,30±22,31
СКФ, мл/мин /1,73 м2 / eGFR, ml/min/1.73 m2 100,59 [41; 150]
Альбумин, мг/Креатинин, г/ Albumin, mg/Creatinine, g 28,61 [12; 388]
HbA1c, % 9,93±2,59
Полинейропатия, n (%) / Neuropathy, n (%) 27 (38)
Ангиопатия, n (%)/ Angiopathia, n (%) 17 (23,9)
Ретинопатия, n (%) / Retinopathy, n (%) 1 (1,4)
Инсулинотерапия, Ед/сут/ Insulin, U / day 42,16±17,66
Примечание: ИМТ — индекс массы тела, САД — систолическое артериальное давление, ДАД — диастолическое артериальное давление, ПД- пульсовое давление, ЧСС — частота сердечных сокращений, ЛПВП — липопротеиды высокой плотности, ЛПНП — липопротеиды низкой плотности, СРБ — С-реактивный белок, NT-proBNP — мозговой натрийуретический пропептид, СКФ — скорость клубоч-кой фильтрации, HbA1c — гликозилированный гемоглобин
При сравнении клинико-демографических и лабораторных данных в группе пациентов с GLS <20% выявлены достоверные различия по уровню СКФ (р <0,06), альбуминурии (р <0,09) и ЛПВП (р <0,001). Обращало внимание на достоверно низкие
значения дозы инсулина, как короткого, так и длительного действия (р <0,01) у пациентов с субклиническими признаками нарушения систолической функции ЛЖ. Однако, различия показателей, оцененные с помощью критерия хи-квадрат Пирсона,
60
70
54
61
60
50
50
40
40
30
30
20
20
12
10
10
0
С3а/С3а
С1
С2
А1
А2
A3
Рисунок 1. Распределение пациентов СД 1 типа (N =71) по уровню СКФ
Figure 1. The distribution of type 1 diabetic patients (N = 71) of GFR
Примечание. Стадии/Stages: С1 — Высокая или оптимальная, >90 мл/мин/1,73 K^Kidney damage with normal or tGFR; С2 — Незначительно сниженная, 60-89 мл/мин/1,73 м2 мл/мин/1,73 м2/Kidney damage with mild IGFR; С3а/С3а- Умер енно сниженная, 45-59/ModeratelGFR; С3б/С3Ь — Существенно сниженная, 30-44 мл/мин/1,73 м 2/Severe^GFR
Рисунок 2. Распределение пациентов СД 1 типа (N =71) по уровню альбуминурии (альбумин, мг/креатинин, г/)
Figure 2. The distribution of patients with Type1 DM (N = 71) at the level of albuminuria (albumin, mg / creatinine, g)
Примечание. Стадии/Stages: А1 — Оптимальная, 10-29/ Optimal, 10-29; А2 — Высокая, 30-300/High, 30-300; А3- Очень высокая, >300/Very high, >300
Таблица 2. Сравнительная характеристика пациентов СД 1 типа в зависимости от продольной сократительной способности левого желудочка (GLS)
Table 2. Comparative characteristics of the patients with Type1 DM depending on the global longitudinal systolic function of left ventricular (GLS)
Параметр/Index GLS <20% (n=45) GLS >20% (n=26) P
Возраст, лет /Age, years 29,95±9,66 28,57±6,23 нд
Мужчины, n (%)/ Male, n (%) 31 (68,9) 10 (38,5) <0,01
Курение, n (%)/Smoking, n (%) 9(34,6%) 20(44,4%) нд
Длительность СД, лет/ DM duration, years 6,62[0,5; 20] 7,25[0,5;24] нд
ИМТ, Kr/M2/Body Mass Index, kg/m2 23,62±3,78 22,39±1,94 нд
САД кл, мм рт.ст./ Systolic blood pressure, mmHg 121,88±16,08 121,52±15,34 нд
ЧСС, уд/мин/Heart rate, bpm 80,50±16,30 85,00±20,59 нд
Общий холестерин, ммоль/л/ Cholesterol, mmol/l 5,26±1,35 5,11±0,70 нд
ЛПВП, ммоль/л / High-density lipoprotein, mmol/l 1,09±0,32 1,32±0,26 <0,001
ЛПНП, ммоль/л/ Low-density lipoprotein, mmol/l 3,41±1,07 3,37±0,50 нд
Триглицериды, ммоль/л/ Triglyceride, mmol/l 1,71±1,45 1,35±0,80 нд
СРБ, мг/л / CRP, mg/l 20,26±16,96 20,73±14,09 нд
NT-proBNP, пг/мл/ NT-proBNP, pg/ml 61,36±58,19 67,05±60,74 нд
Креатинин, мкмоль/л/ Creatinine, mcmol/l 85,23±22,33 79,16±23,56 нд
СКФ, мл/мин /1,73 м2 / GFR, ml/min/1.73 m2 97,57 [41;143] 105,30 [90;150] нд
Альбумин, мг/Креатинин, г/ Albumin, mg/Creatinine, g 34,27[2;388] 19,00[13;90] <0,09
HbAlc, % 9,77±2,15 10,39±3,23 нд
Полинейропатия, n (%) / Neuropathy, n (%) 16 (22,5%) 11 (15,5%) нд
Ангиопатия, n (%), Angiopathia, n (%) 10 (14,08) 7 (9,9%) нд
Ретинопатия, n (%) /Retinopathy, n (%) 1 (1,4%) 0 нд
Инсулинотерапия, Ед/сут/ Insulin, U / day 34,6±14,93 44,33±16,56 <0,01
продемонстрировали сильную взаимосвязь только для СКФ и GLS (х2 12,9, р <0,05, г=0,62), для показателя альбумин/креатинин (х2 2,47, р <0,05, г=0,26) эта корреляция была слабой. При этом относительный риск снижения продольной систолической функции у молодых пациентов СД 1 типа при СКФ <90 мл/мин /1,73 м2 увеличивался в 2,8 раза (95% ДИ: 1,4;3,2), а при СКФ <60 мл/мин /1,73 м2 — в 3,4 раза (95% ДИ: 2,3;4,6).
Сравнение параметров структурно-функционального состояния ЛЖ у пациентов СД 1 типа с GLS <20% и >20%
Масса миокарда левого желудочка, конечно-систолический объем и конечно — систолический размер ЛЖ у пациентов с GLS <20%, были значительно больше, чем у пациентов с GLS > 20%. Кроме того, ФВ, систолическая экскурсия фиброзного кольца МК и ТК (MAPSE; TAPSE) у пациентов с GLS <20% была значительно ниже, а показатели раннего диа-столического наполнения левого желудочка Е и Е' были значительно выше, чем у пациентов с GLS > 20%. Следует обратить внимание, что объем левого предсердия, индексированный к площади поверх-
ности тела (LAVI) для пациентов с GLS <20% был также больше, но различие было статистически не значимым (табл.3).
Нарушение диастолической функции ЛЖ по типу замедленная релаксация (1 тип ДД) отмечалось только у 4 (5,6%) пациентов СД 1 типа с GLS <20% в отличии от пациентов с GLS > 20%, у которых диа-столическая дисфункция не была выявлена.
У пациентов СД 1 типа с GLS >20% нарушение геометрии ЛЖ выявлено в 19% случаев и представлено только концентрическим ремоделированием ЛЖ. У пациентов с GLS <20% достоверно чаще определялись нарушение геометрии: в 40% случаев — концентрическое ремоделирование ЛЖ (р <0,06), в 8% — концентрическая гипертрофия (р <0,04), в 2% — эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (р <0,09) (табл. 4).
При проведении многомерного регрессионного анализа для выявления связи клинических показателей со структурно-функциональными показателями ЛЖ было выявлено, что альбуминурия является одним из независимых определяющих факторов Е/Е' (р = 0,22, р <0,001) вместе с возрастом (р = 0,36, р <0,001) и женским полом (р = 0,24, р <0,004), а СКФ тесно коррелирует с GLS (г = 0,28, р <0,006).
Таблица 3. Показатели морфофункционального состояния сердца у пациентов СД 1 типа по данным ЭхоКГ Table 3. Indicators of morpho-functional state of the heart in patients with Type1 DM according to echocardiography
Параметр/ Index Общая группа/ General group GLS<20% (n=45) GLS>20% (n=26) P
Аорта, см/ Aorta, cm 2,75±0,80 2,86±0,42 2,56±1,1T нд
ЛП, см/ Left atrial, cm 3,05±0,40 3,02±0,45 3,00±0,34 нд
Объем ЛП /ППТ, мл/м2 / 24,0T±2,31 24,65±1,92 23,0T±2,12 <0,01
Left atrial volume index, ml/m2
ПЖ, см/ RV, cm 2,48±0,22 2,52±0,26 2,43±0,35 нд
КСР, см/ LVIDs, cm 2,95±0,51 3, 05±0,54 2,T8±0,52 <0,04
КДР, см/ LVIDd, cm 4,4T±0,51 4,52±0,51 4,38±0,51 нд
КДО, "/End-diastolic volume, ml 92,89±25,51 95,20±25,44 89,00±25,53 нд
КСО, мл/End-systolic volume, ml 36,02±14,19 38,30±15,53 31,76±10,35 <0,05
ТМЖП, см/ IVSd, cm 0,99±0,13 1,01±0,13 0,96±0,13 нд
ТЗСЛЖ, см/LVPWd, cm 0,90±0,11 0,91±0,11 0,89±0,10 нд
УО, мл /Stroke volume, ml 56,88±16,09 56,86±14,99 5T,34±18,88 нд
ОТС/ Relative wall thickness 0,42±0,06 0,42±0,0T 0,42±0,06 нд
ФВ, %/ EF, % 61,T2±T,60 60,44±T,82 64,19±T,03 <0,05
TAPSE, cm 2,00±0,41 1,90±0,35 2,16±0,45 <0,008
MAPSE, cm 1,45±0,2T 1,40±0,24 1,55±0,31 <0,03
ММЛЖ, г/ LV mass, g 140,62±42,T5 14T,35±42,22 129,95±42,35 <0,09
ИММЛЖ, г/м2 / LV mass index, g/m2 80,56±20,52 82,59±22,23 77,80±17,65 нд
Примечание: ЛП — левое предсердие, Ао — аорта, ПЖ — правый желудочек, КСР — конечно-систолический размер, КДР — конечно-диастолический размер, КДО — конечно-диастолический объем, КСО — конечно-систолический объем, ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки, ТЗСЛЖ — толщина задней стенки ЛЖ, УО — ударный объем, ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка, ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка, MAPSE — систолическая экскурсия фиброзного кольца митрального клапана, TAPSE — систолическая экскурсия фиброзного кольца трикуспидального клапана
Наиболее тесная связь ИММЛЖ (р = 0,24, р <0,006), ОТС (р =0,22, р <0,004) была выявлена с уровнем систолического артериального давления (табл. 5).
Пациенты СД 1 типа молодого возраста, как правило, не имеют клинических признаков поражения сердечно-сосудистой системы, что приводит к поздней диагностике изменений, связанных с диабетом. В связи с этим, терапия, направленная на замедление прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний, не назначается своевременно [3,14]. Очень важно выявлять субклинические поражения сердечно-сосудистой системы в этой группе пациентов для обнаружения факторов, предрасполагающих к неблагоприятным осложнениям в дальнейшем [12].
По нашим данным, у 63,3% (45/71) пациентов молодого возраста СД 1 типа без клинических признаков сердечно-сосудистых заболеваний было выявлено субклиническое поражение ЛЖ, проявляющееся снижением продольной систолической функции ЛЖ (GLS <18,7%), что согласуется с исследованиями ряда авторов. Так, по данным Nakai Н. и соавт., 43% (26/60) пациентов СД имели GLS <18,2% [15]. Согласно результатам Ета^е и соавт., у 23% (36/154) пациентов СД и сохранной ФВ выявлена продольная систолическая дисфункция ЛЖ, GLS <18% [6].
Считается, что в основе патофизиологических причин нарушения продольной сократительной способности ЛЖ лежит микроваскулопатия, гипертрофия миокарда и миокардиальный фиброз [2].
В проспективном исследовании 154 пациентов СД с сохранной ФВ, Ета^е и соавт. продемонстрировали связь ремоделирования ЛЖ с GLS <18%. Так, по наблюдениям авторов, ремоделирование ЛЖ прогрессировало у пациентов с GLS <18% в течение 3-х летнего наблюдения. Кроме того, GLS была независимо связана с изменениями как конечно- систолического, так и конечно-диастолического объема ЛЖ [6].
В нашем исследовании у пациентов с GLS <20% также достоверно чаще наблюдалось ремоделиро-вание ЛЖ, чем у пациентов с GLS >20% (53% У8 19% р <0,006) и выявлена тесная связь GLS с КСО ЛЖ, КСР ЛЖ, ММЛЖ.
В настоящее время, по мнению ряда авторов, считается, что в основе диабетической КМП лежит диа-столическая дисфункция, которая является самым ранним проявлением функциональных изменений [5, 7, 17]. В некоторых работах установлена также прогностическая роль диастолической дисфункции [7]. Однако, диастолическая функция зависима
Таблица 4. Типы ремоделирования ЛЖ у молодых пациентов СД 1 типа (N=71) Table 4. Types of remodeling LV in patients with Typel DM (N=71)
Типы геометрии ЛЖ/ Общая группа/ GLS<20% GLS>20% P
Types of remodeling LV General group (n=45) (n=26)
Нормальная/ Normal
Концентрическая гипертрофия/ Concentric hypertrophy
Концентрическое ремоделирование/ Concentric remodeling
Эксцентрическая гипертрофия/ Eccentric hypertrophy
42(59,15%) 4(5,63)
23(32,39%)
2(2,81%)
21(46,66%) 4(8%)
18(40%)
2(4,44%)
21(81%)
5(19%)
<0,04 <0,04
<0,06
<0,09
Таблица 5. Ассоциация клинико-демографических показателей у пациентов СД 1 типа с структурно-функциональной характеристикой ЛЖ
Table 5. Association of clinical and demographic variables in patients with Typel DM with structural and functional characteristics of the left ventricle
Показатели/ Index ИММЛЖ/ LVIMM ОТС/RWT ФВ/EF E/E' GLS
ß P ß P ß P ß P ß P
Возраст/Age 0,25 <0,007 0.36 <0,001
Женщины/ Female 0,24 <0,004
САД/ SBP 0,24 <0,006 0,22 <0,004
СКФ/GFR 0.28 <0,006
Альбумин/Креатинин/ 0,27 <0,001 0,22 <0,001 Albumin / Creatinine
от многих факторов, таких как возраст, артериальная гипертония, гипертрофия левого желудочка. Ernande и соавт., Yasuhide Mochizuki с соавт. в своих исследованиях показали нарушение продольной сократительной способности ЛЖ (GLS) у пациентов СД как 1, так и 2 типа с сохранной ФВ, несмотря на нормальную диастолическую функцию у этих пациентов [6, 25]. У молодых пациентов СД 1 типа с сохранной ФВ, обследованных в нашем центре, лишь у 5,6% (4/45) была выявлена ДД по 1 типу, в то время как GLS <20% наблюдалось в 63,3% случаев (45/71). Наши результаты согласуются с данными авторов, считающих, что диастолическую дисфункцию не следует рассматривать как первый маркер доклинической формы диабетической кардиомио-патии [6, 25].
Одной из задач, поставленных в нашем исследовании, было выявление у молодых бессимптомных пациентов СД 1 типа ассоциации между клини-ко- демографическими показателями и нарушением продольной систолической функции ЛЖ. Различия показателей, оцененные с помощью критерия хи-квадрат Пирсона, продемонстрировали сильную взаимосвязь для СКФ и GLS (х2 12,9, р <0,05, r=0,62), для показателя альбумин/креати-нин (х2 2,47, р <0,05, r=0,26) эта корреляция была слабой. При этом относительный риск нарушения продольной систолической функции у молодых пациентов СД 1 типа при снижении СКФ <90 мл/мин /1,73 м2 увеличивался в 2,8 раза (95% ДИ: 1,4;3,2), а при СКФ < 60 мл/мин /1,73 м2 увеличивался в 3,4 раза (95% ДИ: 2,3;4,6). Наши данные согласуются с результатами Jensen MT и со-авт., целью которых было изучение систолической функции ЛЖ у бессимптомных 1065 пациентов СД 1 типа. Средний возраст пациентов составил 49,5 лет, 52% мужчин, уровень гликозилирован-ного гемоглобина 8,2%, ИМТ 25,5 кг/м2, а средняя продолжительность диабета 26,1 лет. Было выявлено, что наиболее значимым и последовательным клиническим предиктором субклинического поражения миокарда (ФВ <45%) является альбуминурия и СКФ<60 мл/мин/1,73 м2. Относительный риск снижения систолической функции при СКФ<60 мл/мин/1,73м2 увеличивался в 3,8 (95%ДИ:2,5; 5,9), а при микроальбуминурии в 2 раза (95%ДИ1,3;3,0), при макроальбуминурии в 5,9 раза (95% ДИ:3,8;9,3) [9].
Согласно данным Yasuhide Mochizuki и соавт., многомерный регрессионный анализ продемонстрировал сильное влияние нефропатии на снижение продольной систолической функции ЛЖ (GLS) [25].
Таким образом, современные исследователи оказывают пристальное внимание изучению взаимодействия нефропатии и функции ЛЖ у больных СД [8,10,11,13,16,21].
Кроме того, альбуминурия рассматривается как зеркало микрососудистой дисфункции и является основным медиатором фиброза миокарда за счет повышение экскреции коллагена, трансформирующего фактора роста р1 (ТФР-Р1), металлопротеи-наз. Мочевая экскреция матриксных металлопроте-иназ (ММП-2, ММП-9) и их ингибиторов (ТИМП-1, ТИМП-2, ИАП-1) возрастает у больных СД 1-го типа по мере прогрессирования нефропатии [4, 22].
Таким образом, патогенез диабетической карди-омиопатии считается многофакторным, и точная причина в настоящее время остается неизвестной. Как было указано выше, снижение продольной систолической функции ЛЖ может быть ключевым маркером развития СН или ремоделирования ЛЖ у пациентов СД с сохранной ФВ. Наши результаты показывают, что самым высоким фактором риска снижения GLS является диабетическая нефропа-тия, и СКФ наиболее тесно связана с GLS. Обнаружение диабетической кардиомиопатии на ранних стадиях имеет важное значение для профилактики СН, которые будут развиваться в будущем у бессимптомных больных СД с сохранной ФВ.
Выводы:
1. Первым маркером субклинического поражения сердца у молодых пациентов СД 1 типа без ИБС является снижение глобальной продольной систолической функции (GLS).
2. Выявлена ассоциация СКФ <90 мл/мин/1,73 м2 со снижением продольной систолической функцией ЛЖ (GLS <20%).
Конфликт интересов/Conflict of interests
Авторы заявляют, что данная работа, её тема, предмет и содержание не затрагивают конкурирующих интересов/ТЬе authors state that this work, its theme, subject and content do not affect competing interests
Список литературы / References:
1. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. А.В. Смирнов, Е.М. Шилов, В.А. Добронравов и соавт. Клиническая нефрология. 2012; 4: 4-26.
National recommendations. Chronic illness of kidneys: main principles of screening, diagnostics, preventive maintenance and approaches to treatment. A.V. Smirnov, E.M. Schilov, V.A. Dobronravov et al. Clinical nefrology. 2012; 4: 4-26 [in Russian].
2. Bando Y.K., Murohara T. Diabetes-related heart failure. Circ J. 2014; 78(3): 576-83.
3. Cho Y.H., Craig M.E., Davis E.A., Cotterill A.M., Couper J.J., Cameron F.J. et al. Cardiac autonomic dysfunction is associated with high-risk albumin-to-creatinine ratio in young
adolescents with type 1 diabetes in AdDIT (Adolescent type 1 diabetes cardio-renal interventional trial). Diabetes Care. 2015; 38(4): 676-81.
4. Deckert T., Feldt-Rasmussen B., Borch-Johnsen K., Jensen T., Kofoed-Enevoldsen A. Albuminuria reflects widespread vascular damage. The Steno hypothesis. Diabetologia. 1989; 32(4): 219-222;
5. Di Bonito P., Moio N., Cavuto L., Covino G., Murena E., Scilla C. et al. Early detection of diabetic cardiomyopathy: usefulness of tissue Doppler imaging. Diabet. Med. 2005; 22(12): 1720-1725.
6. Ernande L., Bergerot C., Girerd N., Thibault H., Davidsen E.S., Gautier Pignon-Blanc P. et al. Longitudinal myocardial strain alteration is associated with left ventricular remodeling in asymptomatic patients with type 2 diabetes mellitus. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2014; 27(5): 479-488.
7. From A.M., Scott C.G., Chen H.H. The development of heart failure in patients with diabetes mellitus and pre-clinical diastolic dysfunction a population-based study. J. Am. Col. Cardiol. 2010; 55(4): 300-305.
8. Guo R., Wang K., Song W., Cong T., Shang Z.J., Sun Y.H. et al. Myocardial dysfunction in early diabetes patients with microalbuminuria: a 2-dimensional speckle tracking strain study. Cell. Biochem. Biophys. 2014; 70(1): 573-578.
9. Jensen M.T., Sogaard P., Andersen H.U., Bech J., Fritz Hansen T., Biering-Sorensen T., Jorgensen P.G., Galatius S., Madsen J.K., Rossing P., Jensen J.S. Global longitudinal strain is not impaired in type 1 diabetes patients without albuminuria: the Thousand & 1 study. JACC Cardiovasc. Imaging. 2015 Apr; 8(4): 400-410.
10. Katz D.H., Selvaraj S., Aguilar F.G., Martinez E.E., Beussink L., Kim K.Y. et al. Association of low-grade albuminuria with adverse cardiac mechanics: findings from the hypertension genetic epidemiology network (HyperGEN) study. Circulation. 2014; 129(1): 42-50.
11. Krishnasamy R., Isbel N.M., Hawley C.M., Pascoe E.M., Leano R., Haluska B.A. et al. The association between left ventricular global longitudinal strain, renal impairment and all-cause mortality. Nephrol. Dial. Transplant. 2014; 29(6): 1218-1225.
12. Labombarda F., Leport M., Morello R., Ribault V., Kauffman D., Brouard J. et al. Longitudinal left ventricular strain impairment in type 1 diabetes children and adolescents: a 2D speckle strain imaging study. Diabet. Metab. 2014; 40(4): 292-298.
13. Liu J.E., Robbins D.C., Palmieri V., Bella J.N., Roman M.J., Fabsitz R. et al. Association of albuminuria with systolic and diastolic left ventricular dysfunction in type 2 diabetes: the Strong Heart Study. J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 41(11): 2022-2028.
14. Maftei O., Pena A.S., Sullivan T., Jones T.W., Donaghue K.C., Cameron F.J. et al. Early atherosclerosis relates to urinary albumin excretion and cardiovascular risk factors in adolescents with type 1 diabetes: adolescent type 1 diabetes cardio-renal intervention trial (AdDIT). Diabetes Care. 2014; 37(11): 3069-3075.
15. Nakai H., Takeuchi M., Nishikage T., Lang R.M., Otsuji Y. Subclinical left ventricular dysfunction in asymptomatic diabetic patients assessed by two-dimensional speckle tracking echocardiography: correlation with diabetic duration. Eur. J. Echocardiogr. 2009; 10(8): 926-932.
16. Orem C., Kucukosmanoglu M., Hacihasanoglu A., Yilmaz R., Kasap H., Erdogan T. et al. Association of Doppler-derived myocardial performance index with albuminuria in patients with diabetes. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2004; 17(11): 1185-1190.
17. Poirier P., Bogaty P., Garneau C., Marois L., Dumesnil J.G. Diastolic dysfunction in normotensive men with well-controlled type 2 diabetes: importance of maneuvers in echocardiographic screening for preclinical diabetic cardiomyopathy. Diabetes Care. 2001;
24(1): 5-108.
18. Roberto M. Lang, Luigi P. Badano, Victor Mor-Avi et al. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2015; 28: 1-39.
19. Ryden L., Grant P.J., Anker S.D., Berne C., Cosentino F., Danchin N. et al. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: the Task Force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur. Heart J. 2013; 34(39): 3035-3087.
20. Sacre J.W., Franjic B., Jellis C.L., Jenkins C., Coombes J.S., Marwick T.H. Association of cardiac autonomic neuropathy with subclinical myocardial dysfunction in type 2 diabetes. JACC Cardiovasc Imaging. 2010; 3(12): 1207-1215.
21. Shim C.Y., Park S., Choi E.Y., Kang S.M., Cha B.S., Ha J.W. et al. Is albuminuria an indicator of myocardial dysfunction in diabetic patients without overt heart disease? A study with Doppler strain and strain rate imaging. Metabolism. 2008; 57(4): 448-452.
22. Thrailkill K.M., Bunn R.C., Moreau C.S. et al. Matrix metallo proteinase-2 dysregulation in type 1 diabetes. Diabetes Care 2007; 30 (9): 2321-2326.
23. Timothy J. Bradley, Cameron Slorach, Farid H. Mahmud, David B. Dunger, John Deanfield, Livia Deda, Yesmino Elia, Ronnie L. H. Har, Wei Hui,Rahim Moineddin, Heather
N. Reich, James W. Scholey, Luc Mertens, Etienne Sochett and David Z. I. Cardiovascular Diabetology. 2016. 15-31
24. Yancy C.W., Jessup M., Bozkurt B., Butler J., Casey Jr.D.E., Drazner M.H. et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J. Am. Coll. Cardiol. 2013; 62(16): e147-239.
25. Yasuhide Mochizuki, Hidekazu Tanaka, Kensuke Matsumoto, Hiroyuki Sano, Hiromi Toki, Hiroyuki Shimoura, Junichi Ooka, Takuma Sawa, Yoshiki Motoji, Keiko Ryo, Yushi Hirota, Wataru Ogawa and Ken-ichi Hirata. Cardiovascular.
Diabetology. 2015. 14-37. -®
Статья получена/Article received 09.01.2017 г. Принята к публикации/ Adopted for publication
06.02.2017 г.
