CC BY
49
Информация об авторах: Урсуленко Елена Владимировна - врач онкогематологического отделения, 664022, г. Иркутск, бульвар Гагарина, 4, e-mail: ursulenko66@yandex.ru; Мартынович Наталья Николаевна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой, 664003, г. Иркутск, ул.Красного Восстания, 1, e-mail: mn-07@bk.ru; Толмачева Ольга Петровна - врач онкогематологического отделения; Ованесян Светлана Викторовна - врач онкогематологического отделения.
© СВИСТУНОВ В.В. - 2012
УДК: [616.24-002-06:616.98:578.831 ] -037
ХАРАКТЕРИСТИКА СЛУЧАЕВ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ ОТ ОСТРЫХ ПНЕВМОНИЙ В СОМАТИЧЕСКИХ СТАЦИОНАРАХ Г. ИРКУТСКЕ В ПЕРИОД ЭПИДЕМИИ ГРИППА В 2009 Г.
Владимир Владимирович Свистунов (МАУЗ «Клиническая больница №1 г. Иркутска», гл. врач - Л.А. Павлюк)
Резюме. Приведены некоторые клинические сведения и результаты аутопсий 6 умерших от вируснобактериальных поражений легких в период эпидемии острых респираторных вирусных инфекций и гриппа в г. Иркутске в ноябре-декабре 2009 г.
Ключевые слова: вирусно-бактериальные поражения, морфология, сложности диагностики.
THE CHARACTERISTIC OF CASES OF LETHAL OUTCOMES FROM ACUTE PNEUMONIAS IN SOMATIC HOSPITALS IRKUTSK IN A FLU EPIDEMIC IN 2009
V.V. Svistunov (Irkutsk Municipal Clinical Hospital No 1)
Summary. Some clinical data and results of autopsiya of 6 lungs which have died of virus and bacterial defeats in epidemic of sharp respiratory virus infections and flu are given in Irkutsk in November-December, 2009.
Key words: virus and bacterial defeats, morphology, difficulties of diagnostics.
Высокая смертность от пневмоний, которая сохраняется до настоящего времени, является серьезной проблемой, касающейся всех разделов клинической медицины. В России по данным О.В. Зайратьянца, Г.Б. Ковальского и со-авт., смертность от острых пневмоний составляет 20,1 на 100 тыс. населения [1,3]. В Иркутске, по данным статистического отдела департамента здравоохранения, в 2008 г. этот показатель составил 51 на 100 тыс. [2]. В большинстве публикаций, посвященных различным аспектам острых пневмоний, указывается на значительную роль предшествующих вирусных инфекций для их развития. Однако каков удельный вирусных и вирусно-бактериальных поражений легких в структуре летальности неясно, поскольку уверенной статистики в отношении этого показателя нет, а все острые пневмонии, рассматриваясь en masse, не разделяются даже по этиологии.
В ноябре-декабре 2009 г., в период резкого подъема заболеваемости населения г. Иркутска ОРВИ и гриппом, нами были выполнены 6 аутопсий умерших в соматических стационарах города с клиническим диагнозом - «острая вне-больничная пневмония вирусно-бактериальной этиологии». Некоторые статистические и клинические сведения, а так же отчет о выполненных аутопсиях по этим случаям мы приводим ниже.
Распределение умерших по полу было равным: 3 мужчин и 3 женщин. В 4-х наблюдениях возраст умерших составил от 26 до 37 лет, в 2-х - 58 лет (мужчина) и 81 год (женщина).
Анамнестические сведения были схожи. Заболевание начиналось с симптомов ОРВИ: повышения температуры, кашля, насморка, недомогания, слабости, головной боли, одышки. Облегчения от приема жаропонижающих и противовоспалительных препаратов не наступало. Поводом для обращения к врачу и последующей госпитализации во всех наблюдениях послужила нарастающая одышка. Продолжительность заболевания до госпитализации составила в 1 случае 4 дня, в 2-х случаях - 6 дней, в 1 случае - 8 дней и в 2-х - 14 дней. Из вредных привычек: в 1 случае в анамнезе отмечено злоупотребление алкоголем (мужчина 58 лет). Сведения в отношении вредных привычек других больных отсутствовали. Однако, в 3-х случаях, родственники умерших не исключали возможность употребления наркотиков (женщина 37 лет и 2-е мужчин 26 и 37 лет). ВИЧ-инфицированных среди умерших не было.
В стационаре у больных отмечалось нарастание симптомов дыхательной недостаточности, что потребовало их перевода на искусственную вентиляцию лёгких, при этом улуч-
шения состояния не наступало, отмечалось снижение кислородной обеспеченности, усиление симптомов дыхательной недостаточности, угнетение сознания и развитие отека головного мозга, на фоне чего наступала смерть. Пребывание в стационаре в 1 случае составило 3 дня (женщина 81 года), в остальных от 6 до 10 дней. Общая продолжительность заболевания от появления симптомов ОРВИ до смерти в 5-ти наблюдениях была в пределах от 12 до 17 дней и в одном наблюдении - 7 дней (женщина 81 года).
Во всех случаях диагноз пневмонии был подтвержден рентгенологически. Несмотря на подозрения в отношении вирусной этиологии заболевания, прижизненного бактериологического и вирусологического исследований не проводилось. Заключительный клинический диагноз - внебольнич-ная пневмония вирусно-бактериальной этиологии.
Результаты патологоанатомического исследования
Макроскопические изменения в легких. Во всех случаях поражения были двухсторонними, масса лёгких составляла от 700 до 1200 г., изменений висцеральной плевры не было. Лёгкие были резко полнокровны, темно-красного или синюшно-красного цвета. На этом фоне в 4-х случаях были видны одиночные серые пневмонические очажки, выбухаю-щие над поверхностью разреза, размерами до 1 см, располагавшиеся в задних отделах лёгких. В случае смерти 58 летнего мужчины, пневмонические очажки были множественными, иногда носили сливной характер. В 2-х случаях очаговых изменений в лёгких не было (мужчины 26 и 37 лет). При надавливании с поверхности разреза стекала геморрагическая жидкость. При исследовании трахеи у всех умерших отмечалась гиперемия слизистой, иногда с точечными и сливными геморрагиями, в просвете была вязкая слизь с геморрагическим компонентом. В мелких бронхах имелся слизистый и геморрагический экссудат.
Микроскопические изменения в респираторном тракте и лёгких. При исследовании трахеи отмечалось полнокровие сосудов, кровоизлияния, очаги регенерации эпителия, напоминающие метаплазию респираторного эпителия в многослойный плоский. Иногда эпителий был слущен, эрозиро-ванная поверхность замещалась фибрином, среди которого были видны эритроциты, лимфоциты, лейкоциты. При окраске мазков-отпечатков по Павловскому в цитоплазме некоторых клеток определялись фуксинофильные включения. Изменения в легких были схожими. Во всех случаях имелись отчетливые признаки вирусного поражения, степень выраженности которых незначительно варьировала (рис. 1).
Рис. 1. Мужчина 37 лет. Сегментарный бронх.
Слущивание эпителия с признаками регенерации.
В просвете слизисто-геморрагический экссудат, вокруг расстройства кровообращения, лимфоцитарные инфильтраты. Гематоксилин-эозин х200.
Преобладали расстройства кровообращения в виде резкого полнокровия, геморрагий. В просвете альвеол слущен-ный альвеолярный эпителий, аморфные белковые массы, серозная жидкость с примесью эритроцитов. Иногда видны одиночные крупные клетки с несколькими ядрами, лимфоциты. В просвете бронхов слизь, эритроциты, слущенный эпителий, имелись признаки регенерации слизистой, напоминающие метаплазию респираторного эпителия в многослойный плоский. В то же время на этом фоне были видны слабовыраженные признаки бактериального поражения: в части альвеол серозный и серозно-гнойный экссудат, слущенный альвеолярный эпителий, депозиты фибрина. Гистобактериоскопически - немногочисленные кокки, палочки. В случае смерти 58-летнего мужчины имелись признаки нагноения: местами межальвеолярные перегородки были разрушены, в экссудате преобладают лейкоциты. В просвете бронхов серозно-гнойный и гнойный экссудат. Гистобактериоскопически определялась различная микробиота (разнообразные кокки, палочки).
В 2-х наблюдениях (мужчины 26 и 37-и лет), которым проводилась ПЦР на грипп и герпетический вирус, очаговых изменений в лёгких не было. Отчетливо преобладали изменения, характерные для вирусного поражения. В трахее и крупных бронхах выраженный отек, набухание слизистой, слущивание эпителия, подслизистые геморрагии, участки регенерации эпителия с появлением резко уплощенных, напоминающих плоский эпителий клеток. В респираторных отделах на фоне расстройств кровообращения в просвете альвеол серозная и серозно-геморрагическая жидкость, белковые массы, слущенные, увеличенные в размерах альвеоло-циты, иногда видны крупные клетки с несколькими ядрами (рис. 2). В случае положительной ПЦР на герпес, признаков характерных для герпетической инфекции (некрозов), не было. В отдельных полях зрения в просвете альвеол опреде-
Рис. 2. Мужчина 37 лет. Срез лёгкого. Видны крупные альвеолоциты. Гематоксилин-эозин х 200.
лялся серозный экссудат с небольшим числом лейкоцитов. Гистобактериоскопически микробиота представлена скудно, в основном небольшими палочками. При бактериологическом исследования роста не получено.
В случае смерти 37-летнего мужчины (отрицательная ПЦР на грипп и герпес), наряду с морфологическими проявлениями вирусного поражения имелись слабые признаки бактериального присутствия: в части альвеол экссудат носил серозно-гнойный характер, иногда с примесью небольшого количества фибрина. Гистобактериоскопически определялось небольшое количество разнообразной микробиоты (мелкие и средние кокки, палочки). Результат бактериологического исследования - роста нет.
Общим и ярко выраженным для всех наблюдений микроскопическим признаком были множественные гиалиновые мембраны (рис. 3). Иногда они располагались на стенках альвеол равномерно, толщина их была одинаковой. В других полях зрения мембраны были различной толщины, иногда в виде широких полос, аморфных масс, заполняющих до половины просвета альвеол.
Рис. 3. Женщина 37 лет. Срез легкого. Гиалиновые мембраны (указаны стрелкой). Гематоксилин-эозин, х200.
Результаты бактериологического исследования и данные ПЦР: в 2-х наблюдениях был высеян S. aureus, в 1 -Enterobacter, в 1 - P aglomerans, и в 2-х наблюдениях - роста не получено. У 2-х мужчин (26 и 37 лет) результаты ПЦР в отношении вируса гриппа, включая штамм A/H1N1, были отрицательными, при этом у 26-летнего мужчины результат оказался положительным в отношении герпетического вируса.
Морфологические изменения в легких в представленных случаях аутопсий, умерших от острых пневмоний в период эпидемии ОРВИ в г. Иркутске были схожими и характеризовались преобладанием вирус обусловленных изменений над бактериальными. Характер структурных изменений больше напоминал микроскопическую картину гриппа и совпадал с описаниями поражений легких при этом заболевании, имеющимися в литературе [4]. Степень выраженности изменений варьировала, но во всех случаях они сохранялись до финала заболевания. Особенностями микроскопической картины были выраженные и распространенные расстройства кровообращения и формирование гиалиновых мембран, что делало картину схожей с респираторным дистресс-синдромом взрослых. Морфологические изменения, обусловленные бактериальным воздействием, были отчетливо выражены в случае смерти 58-летнего мужчины. Из оставшихся 5-ти случаев в 3-х их можно охарактеризовать как очаговые и слабовыраженные, в 2-х (мужчины 26 и 37 лет) они были минимальными и определялись лишь в отдельных полях зрения. Положительная ПЦР в отношении герпетического вируса в случае смерти 26-летнего мужчины, при микроскопической картине, схожей с гриппом, позволяет высказать предположение о смешанном поражении лёгких, обусловленном воздействием герпетического вируса и вируса гриппа. Более достоверно высказаться в отношении этиологии вирусной компоненты анализируемых случаев невозможно, поскольку вирусологическое исследование не проводилось. Дополнительными методами, позволяющими определить тот или иной вирус в тканях, например методикой постанов-
ки ПЦР в срезах, отделение не располагает. Причина смерти во всех случаях была связана с развитием дыхательной недостаточности, отека головного мозга. Все больные были госпитализированы в стационар в поздние сроки от начала заболевания с клиническими проявлениями прогрессирующей дыхательной недостаточности, обусловленной проявлениями респираторный дистресс-синдром взрослых, что и определило исход заболевания.
Увеличение числа вирусных инфекций создает необ-
ЛИТЕРАТУРА
1. Белялов Ф.И., Погодаева С.И., Пивень Д.В. и др. Медицинская демография и причины смертности населения г. Иркутска: пособие для врачей. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2009. - 36 с.
2. Зайратьянц О.В. Анализ смертности, летальности, числа аутопсий и качества клинической диагностики в Москве за последнее десятилетие (1991-2000 гг.) //Архив патологии.
ходимость для более широкого внедрения в повседневную практику вирусологических исследований. Особенно это актуально в периоды эпидемических вспышек ОРВИ и гриппа. Кроме того, крупные патологоанатомические отделения должны быть оснащены всем необходимым для проведения современных иммунно-морфологических исследований, позволяющих выявлять возбудителя в срезах, что, безусловно, повысит качество и точность диагностики инфекционных заболеваний различной, в том числе вирусной этиологии.
- 2002. - 64 с.
3. Ковальский Г.Б., Рыбакова М.Г. и др. Медикодемографические показатели: Россия, Москва, Санкт-
Петербург. - М., 2006. - С.81.
4. Цинзерлинг А.В. Современные инфекции. Патологическая анатомия и вопросы патогенеза. - СПб: Сотис, 1993. - 363 с.
Информация об авторе: 664046, Иркутск, ул. Байкальская, 118, тел. (3952) 224707, e-mail: vvswistunov@gmail.com, Свистунов Владимир Владимирович - заведующий отделением, к.м.н.
© МАКСИКОВА Т.М., ГУБИН Г.И., КАЛЯГИН А.Н., ГУБИН Д.Г. - 2012 УДК: 664:66.022.32/39
ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ПРОДУКТА ПИТАНИЯ (ВАФЛИ «СТЕША»)
Татьяна Михайловна Максикова1-2, Георгий Иннокентьевич Губин1,
Алексей Николаевич Калягин2, Дмитрий Георгиевич Губин1 ('Областной врачебно-физкультурный диспансер «Здоровье», гл. врач - д.м.н., проф. Г.И. Губин; 2Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра пропедевтики внутренних болезней, зав. - д.м.н., проф. А.Н. Калягин)
Резюме. Представлены результаты обсервационного клинического исследования биологически активной добавки к пище (функционального продукта питания) вафель «Стеша», содержащих в своём составе лекарственную траву стевию. По результатам обследования 30 детей были отмечены положительные сдвиги в функциональном состоянии сердечно-сосудистой, дыхательной, центральной нервной систем, а также эмоциональном состоянии детей.
Ключевые слова: функциональный продукт питания, Stevia rebaudiana, дети.
POSSIBILITIES OF USE OF FUNCTIONAL FOOD STUFF (FOODSTUFF (WAFERS «STESHA»)
T.M. Maksikova1,2, G.I. Gubin1, A.N. Kalyagin2, D.G. Gubin1 ('Irkutsk Regional Medical Exercises Dispensary “Health”; 2Irkutsk State Medical University)
Summary. The results of observational clinical research of biologically active additive to food (functional food stuff) wafers «Stesha», containing in the structure a medicinal grass Stevia have been presented. By results of inspection of 30 children the positive changes in a functional condition of cardiovascular, respiratory and central nervous systems, and also an emotional condition of children have been noted.
Key words: functional food stuff, Stevia rebaudiana, children.
Известно, что питание является одним из главных факторов сохранения здоровья. У большинства населения Российской Федерации имеется выраженный дефицит ми-кронутриентов, в том числе витамина С - у 70%, железа - у 20-40%, кальция - у 40-60%, йода - у 70%, фолиевой кислоты
- у 70-80%, соответственно. По многим причинам обычное питание на сегодняшний день не может покрыть существующего дефицита, поэтому важно использовать в питании населения дополнительные источники макро- и микрону-триентов. Функциональные продукты питания относятся к категории продуктов, которые, сохраняя физиологические свойства привычной пищи, покрывают суточную потребность организма в микронутриентах. К одним из таких продуктов питания относятся вафли «Стеша», которые обладают хорошими вкусовыми качествами за счет добавления травы стевии ($1гг1а тгЪаийгапа), и при этом содержат необходимый набор микроэлементов.
Цель исследования: оценить эффективность коррекции дефицита микронутриентов через функциональный продукт питания - вафли «Стеша».
Материалы и методы
На первом этапе было обследовано 30 мальчиков, на втором - 28 (родители одного ребенка отказались от повторного анкетирования, другой - на момент повторного тестирования болел ОРВИ). Все дети занимались в детско-юношеской спортивной школе бодибилдинга «Атланты». Средний возраст мальчиков составил 11 лет (на первом этапе Ме-10,5, LQ-10, UQ-11; на втором Ме-10,7, LQ-10, UQ-11). Участники исследования и их родители выразили добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
В течение 30 дней все дети получали по 2 вафли «Стеша». Объем обследования включал: расспрос, антропометрическое обследование, общий осмотр, общий анализ крови, электрокардиографическое исследование. Для оценки функциональных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем проводились: тест Руфье с расчётом скорости восстановления по пульсу и артериальному давлению; проба Штанге - максимальная продолжительность произвольной задержки дыхания после вдоха; проба Генче - максималь-
