CC BY
11
https://russjcardiol.elpub.ru doi:10.15829/1560-4071-2020-3934
ISSN 1560-4071 (print) ISSN 2618-7620 (online)
Характеристика реакции системной и периферической гемодинамики на ортостаз под влиянием комбинированной терапии блокатором кальциевых каналов и ингибитором ангиотензинпревращающего фермента у мужчин с артериальной гипертензией и хроническими заболеваниями вен
Летягина С. В.1, Баев В. М.2, Агафонова Т. Ю.2
Цель. Изучение характеристики реакции системной и периферической гемодинамики на ортостаз при использовании комбинации блокатора кальциевых каналов (БКК) и ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) у мужчин с артериальной гипертензией (АГ) и хроническими заболеваниями вен (ХЗВ).
Материал и методы. У 46 мужчин 30-50 лет с неконтролируемой АГ на фоне антигипертензивной терапии выполнена сравнительная оценка динамики систолического артериального давления (САД), диастолического артериального давления (ДАД), периферического венозного давления (ПВД) бедра, диаметра и площади просвета, скорости кровотока поверхностных и глубоких вен левой ноги в ответ на ортостаз. Венозную гемодинамику изучали методом ультразвукового ангиосканирования. ПВД оценивали при осциллометриче-ской тонометрии на бедре и одновременном ультразвуковом сканировании большой поверхностной вены. Проводили сравнительный анализ указанных параметров в динамике у пациентов двух групп: 23 пациента с АГ без ХЗВ и 23 пациента с АГ и ХЗВ. ХЗВ определяли по СЕАР. Ортостаз выполнен до и после 14 дневной антигипертензивной терапии с комбинацией БКК и иАПФ. Результаты. Ортостаз до лечения у пациентов обеих групп сопровождался идентичной динамикой — снижением САД, ДАД и ПВД, расширением поверхностных и глубоких вен, снижением скорости венозного кровотока. В результате лечения 43 пациента достигли показателей первого целевого офисного уровня САД (<140 мм рт.ст.). Из них пациентов с АГ без ХЗВ было 21 человек, с ХЗВ — 22 человека. После лечения при ортостазе большинство параметров пациентов обеих групп повторили динамику, зафиксированную до лечения. Но отмечены и различия по сравнению с динамикой до лечения — в обеих группах повысился уровень ДАД, САД снизилось только у мужчин с ХЗВ. Если при ХЗВ в задней большеберцовой вене (ЗББВ) после лечения при пробе фиксировали расширение вены и падение скорости кровотока, то у пациентов без ХЗВ после лечения во время пробы выявлено сужение ЗББВ и ускорение кровотока. После лечения при ортостатической нагрузке пациенты с ХЗВ характеризовались большим диаметром и площадью поверхности просвета поверхностных и глубоких вен, чем у пациентов без ХЗВ. Заключение. Ортостатическая нагрузка до начала антигипертензивной терапии у пациентов как без ХЗВ, так и с ХЗВ, характеризуется идентичной реакцией гемодинамики — снижением САД, ДАД, ПВД, тотальным расширением вен и падением скорости кровотока в поверхностных и глубоких венах. После 14 дневной антигипертензивной терапии ортостаз сопровождается различиями в реакции гемодинамики между изучаемыми группами. У пациентов с АГ и ХЗВ терапия БКК и иАПФ при ортостазе приводит к перераспределению си-
стемного и периферического кровообращения, увеличивает дилатацию вен, которая зафиксирована до начала лечения.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, хронические заболевания вен, антигипертензивная терапия,ортостаз.
Отношения и деятельность: нет.
1ФКУЗ МСЧ МВД России по Пермскому краю, Пермь; 2ФГБОУ ВО Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е. А. Вагнера Минздрава России, Пермь, Россия.
Летягина С. В. — врач отделения ультразвуковой диагностики, ORCID: 00000002-1635-7149, Баев В. М.* — д.м.н., профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи, ORCID: 0000-0001-92838094, Агафонова Т. Ю. — к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, ORCID: 0000-0001-9935-0040.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): VMBaev@Hotmail.com
АГ — артериальная гипертензия, АГТ — антигипертензивная терапия, иАПФ — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, БКК — блокатор кальциевых каналов, БПВ — большая подкожная вена, ДАД — диастоличе-ское артериальное давление, ЗББВ — задняя большеберцовая вена, МВД — Министерство внутренних дел, МПВ — малая подкожная вена, ОБВ — общая бедренная вена, ПВД — периферическое венозное давление, САД — систолическое артериальное давление, ХЗВ — хронические заболевания вен.
Рукопись получена 28.05.2020 Рецензия получена 02.07.2020 Принята к публикации 09.07.2020
Для цитирования: Летягина С. В., Баев В. М., Агафонова Т. Ю. Характеристика реакции системной и периферической гемодинамики на ортостаз под влиянием комбинированной терапии блокатором кальциевых каналов и ингибитором ангиотензинпревращающего фермента у мужчин с артериальной гипертензией и хроническими заболеваниями вен. Российский кардиологический журнал. 2020;25(12):3934. doi:10.15829/1560-4071-2020-3934
Central and peripheral hemodynamic responses to orthostasis in hypertensive males with chronic venous disorders taking combined therapy with a calcium channel blocker and an angiotensin-converting enzyme inhibitor
Letyagina S. V.1, Baev V. M.2, Agafonova T. Yu.2
Aim. To study the characteristics of central and peripheral hemodynamic responses to orthostasis in hypertensive (HTN) males with chronic venous disorders (CVD) taking combined therapy with a calcium channel blocker (CCB) and an angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor.
Material and methods. In 46 men 30-50 years old with uncontrolled HTN taking antihypertensive therapy, a comparative assessment of the dynamics of systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), peripheral venous pressure (PVP), lumen diameter and area, blood flow velocity of superficial and deep veins
of the left leg in response to orthostasis. Venous hemodynamics was studied by duplex ultrasound. PVP was assessed by oscillometry on the thigh and ultrasound of the great superficial vein. A comparative dynamic analysis of these parameters was carried out in patients of two groups: 23 hypertensive patients without CVD and 23 patients with HTN and CVD. CVD was assessed using Comprehensive Energy Assistance Program (CEAP). Orthostasis was performed before and after 14 days of antihypertensive therapy with a combination of CCB and ACE inhibitors. Results. Central and peripheral hemodynamic responses to orthostasis before treatment in patients of both groups was the same — a decrease in SBP, DBP and PVP, expansion of superficial and deep veins, and a decrease in venous blood flow velocity. As a result of treatment, 43 patients achieved the first target office SBP (<140 mm Hg). Of these, there were 21 HTN patients without CVD and 22 patients with CVD. After treatment, most responses to orthostasis in both groups was similar to pre-treatment ones. However, differences were also noted — in both groups, the DBP increased; SBP decreased only in men with CVD. In patients with CVD, the posterior tibial vein (PTV) dilated and blood flow velocity decreased after treatment in response to orthostasis, while in patients without CVD, there was a narrowing of PTV and blood flow acceleration. After treatment, patients with CVD were characterized by a larger diameter and area of the lumen of superficial and deep veins than those without CVD in response to orthostasis.
Conclusion. Orthostasis before antihypertensive therapy in patients both with and without CVD is characterized by an identical hemodynamic response — a decrease in SBP, DBP PVP expansion of superficial and deep veins, and a decrease in venous blood flow velocity. After 14-day antihypertensive therapy, there were differences in
hemodynamic response between the study groups. In patients with HTN and CVD, CCB and ACE inhibitors therapy leads to a redistribution of central and peripheral circulation and increases the dilatation of the veins in response to orthostasis.
Key words: hypertension, chronic venous disorders, antihypertensive therapy, or-thostasis.
Relationships and Activities: none.
1Medical Unit of the Ministry of Internal Affairs of Russia in the Perm Krai, Perm; 2E.A. Wagner Perm State Medical University, Perm, Russia.
Letyagina S.V. ORCID: 0000-0002-1635-7149, Baev V. M.* ORCID: 0000-00019283-8094, Agafonova TYu. ORCID: 0000-0001-9935-0040.
'Corresponding author: VMBaev@Hotmail.com
Received: 28.05.2020 Revision Received: 02.07.2020 Accepted: 09.07.2020
For citation: Letyagina S.V., Baev V. M., Agafonova T.Yu. Central and peripheral hemodynamic responses to orthostasis in hypertensive males with chronic venous disorders taking combined therapy with a calcium channel blocker and an angiotensin-converting enzyme inhibitor. Russian Journal of Cardiology. 2020;25(12):3934. (In Russ.) doi:10.15829/1560-4071-2020-3934
Лечение артериальной гипертензии (АГ) с комор-бидными заболеваниями представляет для врачей определенные трудности как в диагностике и оценке состояния здоровья пациента, так и в выборе антигипертензивной терапии (АГТ) [1, 2]. Однако, наряду с известными коморбидными с АГ заболеваниями, мало что известно о коморбидности АГ и хронических заболеваний вен (ХЗВ), несмотря на их высокую распространенность в популяции [3, 4]. Остается открытым вопрос об эффективности и безопасности АГТ пациентов с данной коморбид-ностью, т. к. недостаточно полно изучено влияние АГТ на венозный кровоток нижних конечностей не только в покое, но и при физиологических нагрузках [4, 5]. Полученные знания помогут врачам в повышении качества медицинской помощи пациентам с коморбидностью АГ и ХЗВ, снизят риски сердечнососудистых заболеваний. Поэтому целью настоящего исследования было изучение характеристики реакции системной и периферической гемодинамики на ортостаз при использовании комбинации блокато-ра кальциевых каналов (БКК) и ингибитора ангио-тензинпревращающего фермента (иАПФ) у мужчин с АГ и ХЗВ.
Материал и методы
Объект исследования — мужчины с неконтролируемой АГ в возрасте 30-50 лет (сотрудники органов Министерства внутренних дел (МВД)). Предмет исследования — системная и венозная гемодинамика нижних конечностей при ортостазе в процессе АГТ. Объем выборки — 46 человек. Выбывших пациентов за время наблюдения не было. Тип исследования —
динамический, рандомизированный, с вмешательством (фармакологическое лечение и ортостатиче-ская проба). Критерии исключения: употребление наркотиков; онкологические заболевания; эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз, патология надпочечников); острые и хронические заболевания дыхательной системы; перенесенные острые респираторно-вирусные инфекции в течение последних 2 нед.; острые инфекционные заболевания; острые и хронические заболевания почек (пиелонефрит, гломерулонефрит); дифференцированные дисплазии соединительной ткани; анемии; гепатиты, цирроз печени, панкреатиты, язва желудка и двенадцатиперстной кишки; профессиональные спортсмены; переломы и операции на нижних конечностях; травмы и органические заболевания центральной нервной системы и спинного мозга; нарушения ритма сердца и проводимости; гиперка-лиемия; двусторонний стеноз почечных артерий; подагра; тяжелая почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации <30 мл/мин); ишемическая болезнь сердца: стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность; гипертонический криз, ортостатическая гипотензия. Критерии включения и исключения из исследования подтверждены результатами медицинского обследования в стационаре. Поскольку наблюдаемые нами пациенты являются сотрудниками органов МВД, то впервые выявленная АГ и неконтролируемая АГ явились основанием для госпитализации и подбора методов лечения.
Медиана возраста 46 мужчин была 42 (37-46) года, индекс массы тела — 29 (27-31) кг/м2. Продолжи-
тельность АГ — 4 (1-7) года. Систолическое артериальное давление (САД) на начало исследования составило 161 (150-160) мм рт.ст., диастолическое артериальное давление (ДАД) — 100 (91-104) мм рт.ст. АГ 1 степени зафиксирована у 12 человек, 2 степени — у 32, АГ 3 степени — у 2 пациентов. АГ I стадии отмечена у 24 человек, II стадии — у 22 человек (бессимптомное поражение органов-мишеней в виде изолированного утолщения стенки сонных артерий или наличия бляшки отмечено у 10 человек; гипертрофия левого желудочка, как изолированный признак, выявлена у 8 пациентов; сочетанное проявление утолщения стенки сонной артерии и гипертрофии левого желудочка зафиксировано у 4 человек). Пациенты с АГ III стадии (наличие сердечно-сосудистых заболеваний, цереброваскулярных болезней, хронических болезней почек) не были зарегистрированы.
На постоянный прием антигипертензивных препаратов в амбулаторных условиях указали (со слов больных) только 11 пациентов (24%). Антигипер-тензивные препараты, которыми пользовались пациенты до госпитализации, мы не оценивали. 8 (17%) пациентов ранее уже были госпитализированы по поводу АГ.
Для выполнения цели исследования все пациенты были разделены на две группы: с наличием ХЗВ (23 человека) и без ХЗВ (23 человека). Данные группы по возрасту, величине САД и ДАД не отличались друг от друга.
АГ диагностировали у пациентов, проходящих в госпитале стационарное лечение по поводу неконтролируемой АГ, на основании критериев ESH/ ESC от 2018г [7]. САД и ДАД измеряли в покое, после 5 мин отдыха (лежа), на левом плече осцилло-метрическим методом с помощью тонометра A&D UA-777 (AND, Япония, 2017г). ХЗВ выявляли при объективном осмотре обеих ног по классификации CEAP [6]. Были зарегистрированы следующие формы: С1 (телеангиэктазии или ретикулярные вены) зафиксированы у 14 пациентов (22%), С2 (варикоз-но-измененные подкожные вены) — у 9 (19,5%). Другие проявления (С3, C4, C5 и C6) отмечены не были. Параметры венозного кровообращения оценивали с помощью ультразвукового сканера iU22 xMatrix ("Phillips", США, 2014). Измеряли диаметр и площадь просвета вены, скорость кровотока большой (БПВ) и малой (МПВ) подкожных вен бедра, общей бедренной (ОБВ) и задней большеберцовой (ЗББВ) вен в стандартных "ультразвуковых окнах" [8]. Периферическое венозное давление (ПВД) оценивали по результатам одновременного ультразвукового сканировании левой БПВ и осциллометри-ческой тонометрии на бедре [9]. Оценку параметров кровообращения проводили в день поступления пациентов в стационар до приема препаратов (в покое, лежа после 5 мин отдыха и затем повторно, на
3 минуте ортостаза) и в день выписки из стационара (в покое и после ортостаза). Случаи ортостатической гипотензии фиксировали по величине падения САД при вертикализации [10]. Продолжительность АГТ в стационаре составляла 14 дней. АГТ проводилась в течении всей госпитализации в виде ежедневного контролируемого приема комбинации лекарств — БКК ("Амлодипин", суточная доза — 5 мг) и иАПФ ("Лизиноприл", суточная доза — 10 мг). Работа выполнена на базе госпиталя ФКУЗ "МСЧ МВД России по Пермскому краю".
Статистический анализ. Объем необходимого размера выборки для настоящего исследования (для количественных параметров) рассчитан с использованием программы "BIOSTAT" (Версия 4.03, ИД "Практика", Москва, 1999) на основании заданной нами мощности исследования — 95% и альфа-уровня (порогового уровня статистической значимости) — 0,01. С помощью программы "Statistica 6.1" (серийный номер AXXR912E53722FA, StatSoft-Russia, 2009) оценивали нормальность распределения вариационных рядов с помощью критерия H. Lilliefors, который подтвердил их асимметрию (р<0,05). Количественные результаты представлены в виде медианы (Ме) со значениями первого (Qi) и третьего (Q3) квартилей. Сравнительный анализ между зависимыми группами выполнен с помощью критерия Wilcoxon, между независимыми группами — с помощью критерия Mann-Whitney U-test. Различия статистически значимыми считали при р<0,05.
Этические вопросы. Этическим комитетом ПГМУ им. акад. Е. А. Вагнера Минздрава России были утверждены: дизайн, протокол исследования и информированное согласие пациента на участие в исследовании (протокол № 11 от 26.12.2018г). Все участники дали письменное информированное согласие на проведение обследования до начала исследования.
Результаты
Сравнение исходных данных пациентов без ХЗВ и ХЗВ, полученных до лечения в состоянии покоя, вывило, что при ХЗВ некоторые параметры были выше, чем у пациентов без ХЗВ. Например, при ХЗВ были выше параметры ПДВ — 30 (24-34) мм рт.ст. (без ХЗВ — 23 (20-31) мм рт.ст.) при р=0,038, в БПВ площадь просвета — 8,6 (7,0-9,7) мм2 (без ХЗВ — 7,1 (5,9-8,4) мм2) при р=0,048 и зафиксирована большая скорость кровотока — 9,8 (8,7-12,1) см/сек (без ХЗВ — 7,9 (6,4-9,8) см/сек) при р=0,025.
Ортопроба до лечения в обеих группах сопровождалась идентичной динамикой параметров — снижением САД, ДАД и ПВД, тотальным расширением поверхностных и глубоких вен, снижением скорости венозного кровотока. В обеих группах пациентов наибольшим изменениям подверглась гемодинамика в ОБВ, где зафиксировано трехкратное увеличение
Таблица 1
Результаты анализа динамики кровообращения у пациентов без ХЗВ и с ХЗВ при ортостатической пробе до начала лечения
Параметр/Вена Пациенты без ХЗВ, п=23 Пациенты с ХЗВ, п=23
До пробы После пробы Р До пробы После пробы Р
Ме (О.-Оз) Ме(С1-С3)
САД, мм рт.ст. 160 (150-161) 142 (126-150) <0,001 161 (151-162) 122 (120-124) <0,001
ДАД, мм рт.ст. 96 (91-107) 94(84-98) 0,010 100 (91-101) 94(90-98) 0,016
ПВД, мм рт.ст. 23(20-31) 10(5-20) <0,001 30 (24-34) 14 (10-18) <0,001
0, мм 3,1 (2,7-3,3) 3,8 (3,3-4,0) <0,001 3,3 (3,0-3,5) 3,9 (3,5-4,5) <0,001
Б, мм2 71 (5,9-8,4) 11,3 (8,3-12,7) <0,001 8,6 (7,0-9,7) 11,9 (9,5-161) <0,001
V, см/сек 79 (6,4-9,8) 6,9 (5,6-8,6) 0,08 9,8 (8,7-121) 7,6 (6,6-9,0) 0,001
0, мм 2,1 (1,9-5,5) 3,0 (2,9-75) <0,001 2,2 (2,0-4,8) 2,8 (2,2-7,5) <0,001
Б, мм2 3,5 (2,9-7,5) 7,0 (61-7,4) <0,001 4,3 (3,4-10,2) 6,0 (3,7-7,5) 0,001
V, см/сек 6,7 (5,9-78) 6,0 (5,3-7,0) 011 75 (6,2-8,6) 71 (61-79) 012
0, мм 76 (7,0-8,9) 12,9 (121-13,7) <0,001 79 (6,9-8,6) 13,6 (11,9-15,0) <0,001
Б, мм2 45,2 (40,3-61,7) 130,7 (114,3-147,4) <0,001 49,0 (37,8-58,0) 143,0 (107,5-175,3) <0,001
V, см/сек 26,3 (20,3-38,0) 141 (9,4-16,6) <0,001 28,9 (24,2-38,9) 12,3 (79-161) <0,001
0, мм 2,7 (2,4-31) 3,3 (2,8-3,9) 0,001 2,8 (2,4-3,0) 3,3 (2,9-3,5) <0,001
Б, мм2 5,6 (4,7-76) 8,7 (6,3-11,8) <0,001 6,2 (4,5-6,9) 8,6 (6,4-9,7) <0,001
V, см/сек 77 (6,0-9,8) 61 (5,5-6,9) 0,003 8,7 (74-10,6) 71 (6,4-8,6) <0,001
Сокращения: БПВ — большая подкожная вена, ОБВ — общая бедренная вена, ПВД ния вен, 0 — диаметр вены, Б — площадь
вена, ДАД — диастолическое — периферическое венозное просвета вены, V — скорость
артериальное давление, ЗББВ — задняя большеберцовая вена, МПВ — малая подкожная давление, САД — систолическое артериальное давление, ХЗВ — хронические заболева-кровотока, Р — уровень значимости различия.
площади сечения вены и двукратное снижение скорости венозного кровотока (табл. 1).
После лечения 43 пациента достигли первого целевого офисного уровня САД (<140 мм рт.ст.). Из них пациентов без ХЗВ было 21 человек, с ХЗВ — 22 человека.
Отмечен 1 случай ортостатической гипотензии, который был зафиксирован среди пациентов без ХЗВ. После лечения при ортостатической пробе большинство параметров у пациентов обеих групп повторили динамику, зафиксированную до лечения — снижение ПВД, тотальное расширение вен и снижение скорости кровотока. Но отмечены и различия — повысилось ДАД в обеих группах, снизилось САД у мужчин с ХЗВ. Если после лечения при пробе в группе с ХЗВ в ЗББВ фиксирована дилатация вен и падение скорости кровотока, то у пациентов без ХЗВ выявлено сужение ЗББВ и ускорение кровотока (табл. 2).
Сравнение изучаемых параметров между группами после лечения при ортостазе вывило у пациентов с ХЗВ в БПВ больший диаметр — 4,1 (3,9-4,9) мм, без ХЗВ — 4,0 (3,4-4,4) мм (р=0,046) и большую площадь просвета БПВ — 13,5 (11,9-19,1) мм2, без ХЗВ — 12,4 (8,8-15,5) мм2 (р=0,028). Аналогичные различия были между группами в ОБВ. Диаметр ОБВ при ХЗВ составил 14,4 (14,1-15,8) мм, без ХЗВ 13,9 (12,5-14,6)
мм, при р=0,032. Площадь ОБВ между группами также отличалась большими параметрами при ХЗВ — 162,9 (155,2-194,8) мм2 и без ХЗВ — 143,1 (107,8-166,3) мм2 (р=0,023).
Обсуждение
В норме у человека при ортостазе происходит смещение объема крови, порядка 500-700 мл, в нижнюю часть туловища и в большей степени в вены нижних конечностей. Оптимальный контроль за реакцией осуществляется за счет неповрежденной структуры и функции сердца и сосудов. Состояние вен и скелетных мышц нижних конечностей, вегетативная регуляция играют важную роль в поддержании адекватного кровотока у человека при такой нагрузке [11]. При ортостазе увеличение крови в венах нижних конечностей сопровождается увеличением внутривенозно-го давления, что сопровождается их адекватным, физиологическим расширением и последующей нормализацией венозного давления [4, 12]. Полученные нами результаты подтвердили наличие признаков флебогипертензии у пациентов с АГ и ХЗВ, которое подтверждается повышением ПВД и дилатаци-ей вен [13]. Несмотря на имеющиеся различия исходных параметров, эти различия не повлияли на идентичность реакции гемодинамики на ортостаз до
Таблица 2
Результаты анализа динамики кровообращения у пациентов без ХЗВ и с ХЗВ при ортостатической пробе после лечения
Параметр/Вена Пациенты без ХЗВ, п=23 Пациенты с ХЗВ, п=23
До пробы После пробы Р До пробы После пробы Р
Ме (01-0з) Ме (ОгОа)
САД, мм рт.ст. 124 (120-131) 120 (115-135) 0,18 138 (131-145) 120 (117-124) 0,014
ДАД, мм рт.ст. 78(76-83) 83 (81-87) <0,001 78(76-83) 82(78-91) <0,001
ПВД, мм рт.ст. 11 (5-20) 10 (5-15) <0,001 14 (10-18) 10 (5-15) <0,001
БПВ
0, мм 3,8 (3,3-4,0) 4,0 (3,4-4,4) <0,001 3,9 (3,5-4,5) 41 (3,9-4,9) <0,001
Б, мм2 11,3 (8,3-12,7) 12,4 (8,8-15,5) <0,001 11,9 (9,5-161) 13,5 (11,9-191) <0,001
V, см/сек 6,9 (5,6-8,6) 6,2 (5,3-8,6) 0,005 7,6 (6,6-9,0) 6,8 (6,0-72) <0,001
МПВ
0, мм 3,0 (2,9-75) 3,0 (2,3-8,3) <0,001 2,8 (2,2-7,5) 2,9(2,4-8,8) <0,001
Б, мм2 7,0 (61-74) 71 (4,6-7,5) 0,002 6,0 (3,7-7,5) 6,6 (4,4-6,9) <0,001
V, см/сек 6,0 (5,3-7,0) 6,9 (5,3-81) 0,97 71(61-79) 61 (5,5-6,8) 0,038
ОБВ
0, мм 12,9 (121-13,7) 13,9 (12,5-14,6) <0,001 13,6 (11,9-15,0) 14,4 (141-15,8) <0,001
Б, мм2 130,7 (114,3-147,4) 1431 (107,8-166,3) <0,001 143,0 (1075-175,3) 162,9 (155,2-194,8) <0,001
V, см/сек 141 (9,4-16,6) 101 (8,2-12,3) <0,001 12,3 (79-161) 121 (8,6-14,6) <0,001
ЗББВ
0, мм 3,3 (2,8-3,9) 3,3 (3,0-3,5) 0,003 3,3 (2,9-3,5) 3,5 (3,0-4,0)
Б, мм2 8,7 (6,3-11,8) 8,4 (7,0-9,8) 0,003 8,6 (6,4-9,7) 9,5 (71-12,3)
V, см/сек 61 (5,5-6,9) 6,3 (5,8-8,0) 0,014 71 (6,4-8,6) 6,9 (5,8-75)
Сокращения: БПВ — большая подкожная вена, ДАД — диастолическое артериальное давление, ЗББВ — задняя большеберцовая вена, МПВ — малая подкожная вена, ОБВ — общая бедренная вена, ПВД — периферическое венозное давление, САД — систолическое артериальное давление, ХЗВ — хронические заболевания вен, 0 — диаметр вены, Б — площадь просвета вены, V — скорость кровотока, Р — уровень значимости различия.
лечения, которая характеризовалась снижением АД и ПВД, тотальной дилатацией вен и падением скорости венозного кровотока в обеих группах. Этот факт указывает на достаточную адаптацию к ортостазу системной и периферической гемодинамики у пациентов с АГ и ХЗВ, что, как мы предполагаем, обусловлено не только полом, молодым и зрелым возрастом пациентов, уровнем социальной активности, но и длительной адаптацией венозного кровообращения к АГ.
Однако после проведенной АГТ, которая привела с нормализации артериального давления, уже не отмечено полной идентичности реакций между группами. Авторы полагают, что именно применяемая комбинация антигипертензивных препаратов повлияла на эти различия. Имеются результаты исследований, посвященных изучению влияния антигипертен-зивных препаратов, в частности, иАПФ и БКК, на венозный кровоток, в т.ч. нижних конечностей. Но эти данные противоречивы. Если венодилатирую-щий эффект иАПФ уже давно подтвержден [14], то данные о влиянии БКК на венозную гемодинамику противоречивы. Некоторые ученые отмечают, что сосудорасширяющее действие БКК ограничено артериальным кровообращением и на гемодинамику вен не влияет [14]. Другие авторы отмечают у паци-
ентов с АГ побочные эффекты при использовании больших доз БКК, особенно, при длительном орто-стазе, в виде появления симптомов ХЗВ — отек лодыжек и нижней части голеней, боль в ногах [15, 16]. Авторы данных исследований утверждают, что развитие изменений венозного кровотока при использовании БКК связано с уменьшением артериолярного сопротивления, которое не имеет себе равных в венозном кровообращении. Это непропорциональное изменение сопротивления увеличивает гидростатическое давление в прекапиллярной циркуляции и позволяет жидкости перемещаться в интерстици-альный отек.
Таким образом, если ортостатическая нагрузка у пациентов с АГ и ХЗВ до применения АГТ не сопровождается различиями гемодинамики по сравнению с пациентами с АГ без ХЗВ, то АГТ с применением БКК и иАПФ, на фоне нормализации АД, проявляется дезадаптивной реакцией системной и периферической гемодинамики, усугублением ди-латации поверхностных и глубоких вен. Увеличение дилатации вен после АГТ у пациентов с ХЗВ мы рассматриваем как фактор риска прогрессирования хронической венозной недостаточности. Авторы не исключают, что при более длительном наблюдении у пациентов на фоне нормального давления парамет-
ры венозного кровотока нормализуются, но это требует дальнейших исследований. В противном случае необходимо пересмотреть перечень применяемых антигипертензивных препаратов, ограничить продолжительность ортостаза и использовать компрессионные чулки [16].
Заключение
Ортостатическая нагрузка до начала АГТ у пациентов как без ХЗВ, так и с ХЗВ характеризуется идентичной реакцией гемодинамики — снижением САД, ДАД, ПВД, тотальным расширением вен и падением
Литература/References
1. Cardiology. National leadership. Shlyakhto EV (editor). M.: GEOTAR-Media. 2020. p. 816. (In Russ). Кардиология. Национальное руководство. Под. ред. Шляхто Е. В. M.: ГЭОТАР-Медиа, 2020 г. с. 816. ISBN: 978-5-9704-5397-1.
2. Oganov RG, Simanenkov VI, Bakulin IG, et al. Comorbidities in clinical practice. Algorithms for diagnostics and treatment. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2019;18(1):5-66. (In Russ.) Оганов Р. Г., Симаненков В. И., Бакулин И. Г. и др. Коморбидная патология в клинической практике. Алгоритмы диагностики и лечения. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2019;18(1):5-66. doi:10.15829/1728-8800-2019-1-5-66.
3. Zolotukhin IA, Seliverstov EI, Shevtsov YN, et al. Prevalence and risk factors for chronic venous disease in the general russian population. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017;54(6):752-758. doi:10/l016/j.ejvs.2017.08.033.
4. Baev VM, Vagapov TF, Shmeleva SA. Comorbidity of hypertension and chronic venous disease in men. Russian Journal of Cardiology. 2020;25(3):3258. (In Russ.) Баев В. М., Вагапов Т. Ф., Шмелева С. А. Коморбидность артериальной гипертензии и хронических заболеваний вен у мужчин. Российский кардиологический журнал. 2020;25(3):3258. doi:1015829/1560-4071-2020-3-3258.
5. Letyagina SV, Baev VM, Agafonova TYu. Effect of angiotensin-converting enzyme inhibitor combined with diuretic on hemodynamics under physical load in men with arterial hypertension and chronic venous diseases. Practical medicine. 2020;18(1):70-6. (In Russ.) Летягина С. В., Баев В. М., Агафонова Т.Ю. Особенности влияния комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента и диуретика на гемодинамику при физической нагрузке у мужчин с артериальной гипертензией и хроническими заболеваниями вен. Практическая медицина. 2020;18(1):70-6. doi:10.32000/2072-1757-2020-1-70-76.
6. Rabe E, Pannier F. Clinical, aetiological, anatomical and pathological classification (CEAP): "gold standard" and limits. Phlebology. 2012;27(1 suppl):114-8. doi:101258/ phleb.2012.012s19.
скорости кровотока в поверхностных и глубоких венах. После 14-дневной АГТ ортостаз сопровождается различиями в реакции гемодинамики между изучаемыми группами. У пациентов с АГ и ХЗВ терапия БКК и иАПФ при ортостазе приводит к перераспределению системного и периферического кровообращения, увеличивает дилатацию вен, которая зафиксирована до начала лечения.
Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
7. Williams B, Mancia G, Spiering W. et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021-3104. doi:101093/eurheartj/ ehy339.
8. Churikov DA, Kirienko AI. Ultrasound diagnosis of vein diseases. М.: LitTerra. 2016. p. 176. (In Russ.) Чуриков Д. А., Кириенко А. И. Ультразвуковая диагностика болезней вен. М.: Литтерра, 2016. с. 176. ISBN:978-5-4235-0235-5.
9. Shumilina MV. Complex ultrasound diagnosis of peripheral vascular pathology. A. N. Bakulev National Medical Research Center of Cardiovascular Surgery. 2012. p. 383. (In Russ.) Шумилина М. В. Комплексная ультразвуковая диагностика патологии периферических сосудов: учебно-методическое руководство. Научный центр сердечнососудистой хирургии РАМН. 2012. c. 383. ISBN:978-5-7982-0298-0.
10. Mar PL, Raj SR. Orthostatic hypotension for the cardiologist. Curr Opin Cardiol. 2018;33(1):66-72. doi:101097/HCO.0000000000000467.
11. Gutkin M, Stewart JM. Orthostatic Circulatory Disorders: From Nosology to Nuts and Bolts. Am J Hypertens. 2016;29(9):1009-19. doi:101093/ajh/hpw023.
12. Klabunde RE. Cardiovascular Physiology Concepts. Published by Lippincott Williams & Wilkins, 2012. р. 256. ISBN:9781451113846.
13. Bevilacqua M, Vago T, Rogolino A, et al. Affinity of angiotensin I-converting enzyme (ACE) inhibitors for N- and C-binding sites of human ACE is different in heart, lung, arteries, and veins. J Cardiovasc Pharmacol. 1996;4:494-9. doi:101097/00005344-199610000-00003.
14. Thakali KM, Kharade SV, Sonkusare SK, et al. Intracellular Ca2+ Silences L-Type Ca2+ Channels in Mesenteric Veins: Mechanism of Venous Smooth Muscle Resistance to Calcium Channel Blockers. Circ Res. 2010;106:739-47. doi:1011161/CIRCRESAHA1109.206763.
15. Youn YJ, Lee J. Chronic venous insufficiency and varicose veins of the lower extremities. Korean J Intern Med. 2019;34(2):269-83. doi:10.3904/kjim.2018.230.
16. Godfraind T. Discovery and Development of Calcium Channel. Blockers. Front Pharmacol. 2017;8:286. doi:10.3389/fphar.2017.00286.
