CC BY
25
научный раздел
А. В. ДИДЕНКО Заместитель начальника ФКУ ДПО Томский ИПКР
ФСИН России по учебной и научной работе, доктор медицинских наук, доцент, подполковник внутренней службы
A. V. DIDENKO
Характеристика реабилитационной модели
Risk-Need-Responsivity и ее применение в зарубежных исправительных учреждениях при работе с осужденными, страдающими психическими расстройствами
The characteristics of the rehabilitation Risk-Need-Responsivity model and its application in foreign correctional facilities during the work with the convicts with mental disorders
Аннотация. В статье на основе литературных данных рассматривается широко применяемая в иностранных пенитенциарных системах в работе с осужденными с психическими расстройствами модель Шзк-№е4-Ке$рот1уйу. Представлена структура модели и ее основные компоненты, отмечается необходимость дальнейшего изучения модели на предмет возможного использования ее элементов в отечественной пенитенциарной практике.
Ключевые слова: модель Шзк-Ыее^Кезрожюйу, реабилитация осужденных с психическими расстройствами.
Abstract. In this article the author considers article resource data on the Risk-Need-Responsivity model which is widely applied in foreign penal systems in work with convicts with mental disorders. The structure of the model and its main components are presented, need of further studying of model regarding possible use of its elements in domestic penitentiary practice is noted.
Key words: the Risk-Need-Responsivity model, rehabilitation of convicts with mental disorders.
Использование реабилитационного направления в работе с осужденными, страдающими психическими расстройствами, в отечественной и зарубежной пенитенциарной психиатрии не является новым подходом, ранее не апробированным в пенитенциарной практике. Однако цели и задачи реабилитации могут быть различными. К их числу можно отнести лечение и восстановление психических функций и лечение, сочетаемое с профилактикой рецидива и снижением риска совершения преступлений лицами с
психическими расстройствами. Эти различия в реабилитационных подходах определяются задачами, которые стоят перед уголовно-исполнительной системой каждого государства и определяются местным уголовным и уголовно-исполнительным законодательством.
Необходимо отметить, что в последние десятилетия в иностранных государствах, таких как США, Канада и Европейские страны, отмечается увеличение числа осужденных с психическими расстройствами, отбывающих наказания в местах лишения свободы [1]. По данным официальной
американской статистики 2006 года [2], более чем половина осужденных, отбывавших уголовные наказания, имели психические расстройства, включая осужденных тюрем штатов (705 600 чел.), федеральных тюрем США (70 200 чел.) и местных тюрем (479 900 чел.). Более 43 % осужденных исправительных учреждений и свыше половины обитателей тюрем штатов проявляли симптомы аффективных нарушений в виде маниакальных эпизодов; у 23 % осужденных исправительных учреждений и у 30 % преступников, находящихся в тюрьмах, выявлены симптомы большого депрессивного эпизода. По оценке специалистов, у 15 % осужденных исправительных учреждений и у 24 % лиц, находящихся в тюрьмах штатов, обнаружены симптомы психических расстройств.
Распространенность психических расстройств также высока и среди определенных категорий осужденных, к которым относят женщин, представителей определенных этнических групп и лиц молодого (несовершеннолетнего) возраста.
По тем же данным, у 23 % осужденных женщин, содержавшихся в исправительных учреждениях штатов и в местных тюрьмах, в течение года диагностировались психические расстройства, что почти в три раза превышает количество диагностированных психических расстройств у осужденных мужчин (8 %) [2]. Распространенность проблем с психическим здоровьем варьирует в зависимости от расы и этнической группы. Так, в исправительных учреждениях штатов 62 % белых осужденных, в сравнении с 55 % осужденных афроамерикан-цев и 46 % осужденных латиноамериканцев, имели клинически установленные диагнозы психических расстройств. Широко распространена в пенитенциарных учреждениях комор-бидная психическая патология в виде зависимости от психоактивных веществ. Зависимость от алкоголя и наркотиков среди осужденных, имеющих психические расстройства, составила 76 %. Лишь третья часть осужденных с психическими расстройствами, попадая в места принудительного содержания, получает медикаментозную и психотерапевтическую помощь.
Недавний обзор Е. Б. Тоггеу и др. (апрель 2014 года) деятельности психиатрической службы в исправительных учреждениях штатов США показал, что приблизительно 75 из
всех обитателей мест лишения свободы, имеющих психические расстройства, не получали терапию, соответствующую их психическому состоянию [3].
Ряд исследователей [4, 5, 6, 7] делают вывод, что среди актуальных проблем в деятельности исправительных учреждений отмечаются: переполнение тюрем, связанное с тем, что осужденные с психическими расстройствами содержатся дольше, чем лица без психических расстройств; поведенческие последствия, связанные с беспокойным поведением осужденных с психическими расстройствами, нарушениями ими режима содержания, отражающимися на окружающих; физическая агрессия со стороны лиц с психическими расстройствами в отношении персонала исправительных учреждений и других осужденных; виктимизация осужденных с психическими расстройствами, растущая в непропорциональных количествах; ухудшение состояния здоровья осужденных с психическими расстройствами, поскольку они не всегда получают адекватное лечение, что отчасти связано с проблемами финансирования психиатрической помощи в некоторых штатах США; помещение осужденных с психическими расстройствами для содержания в одиночные камеры; высокий уровень суицидов в исправительных учреждениях и тюрьмах; непропорциональные финансовые затраты налогоплательщиков на содержание уголовно-исполнительной системы в сравнении с высоким уровнем рецидива среди лиц с психическими расстройствами.
Таким образом, все сказанное говорит об актуальности проведения реабилитационной работы с осужденными, страдающими психическими расстройствами, в исправительных учреждениях за рубежом.
Необходимо отметить, что в основе зарубежных реабилитационных программ лежит определенная теоретическая база, определяющая компоновку программы и последовательность ее реализации.
D. A. Andrews, J. Bonta, J. S. Wormith выделяют следующие принципы построения эффективной исправительной программы на примере модели Risk-Need-Responsivity, используемой в исправительных учреждениях Канады, США и Австралии не только для снижения рецидива совершаемого преступления, но и в целях получения клинических, социально-психологических реабилитационных эффектов [8, 9].
НАУЧНЫЙ РАЗДЕЛ
Теоретической базой реабилитационной программы являются криминологические теории, объясняющие механизмы криминального поведения, а не биологические, психологические, социологические подходы, и тем более гуманистические направления в психологии, теории социального равенства и проч.
При реализации программы учитываются индивидуальные особенности личности с целью понимания возможностей изменяемости криминального поведения и его рецидива. Идентифицируют следующие факторы риска криминального поведения лиц с психическими расстройствами:
1) установки, ценности, убеждения, рационализация (оправдание) поведения, когнитивный эмоциональный статус, специфически поддерживающий криминальное поведение;
2) непосредственная межличностная и социальная поддержка антисоциального поведения;
3) базовые характерологические свойства и характеристики темперамента осужденных, поддерживающие такие качества, как слабый самоконтроль, постоянное агрессивное напряжение и гедонистическую направленность личности;
4) история антисоциального поведения, включающая раннее его начало в подростковом и юношеском периоде;
5) проблемное социальное окружение в домашней, учебной, рабочей сферах и в местах досуга и отдыха;
6) зависимость от психоактивных веществ.
Поведенческая база программы предполагает, что лечение лучше всего проводить в условиях сообщества лиц, у которых проявляется проблемное поведение, в том числе и в группах осужденных, находящихся в местах лишения свободы. При этом работа по сокращению рецидива преступлений может быть основана на клинически и психологически соответствующих подходах в условиях только этических и нормативно-правовых рамок.
Для участия в программах широко привлекаются различные социальные службы, оказывающие поддержку и помощь в трудоустройстве. Для усиления эффекта ресоциализации осужденный в дальнейшем должен содержаться в условиях, максимально приближенных к условиям освобождения, условиям семьи. Необходим поэтапный, постепенный переход к освобождению из мест лишения свободы.
Высокий риск рецидива преступления требует интенсивной работы с осужденными различных служб исправительного учреждения. Для осужденных с низким риском совершения рецидива преступлений не требуется интенсивного реабилитационного воздействия в условиях исправительного учреждения, поскольку возможно ненамеренное усиление риска рецидива за счет контакта с другими осужденными или за счет влияния условий изоляции. Существуют определенные категории осужденных, для которых прогнозирование риска рецидива весьма сложно. Например, осужденные, отнесенные к категории «психопаты» («социопаты»), могут использовать полученные во время исправления навыки для совершения новых криминальных действий.
Основной целью воздействия исправительной программы является воздействие на криминогенные потребности (потребности в совершении преступлений). В рамках программы проводится работа по редукции так называемых больших динамических факторов риска и усилению защитных факторов.
В данном контексте в лечебно-реабилитационных программах участвуют не все осужденные с психическими расстройствами, а только те, которые в них нуждаются (принцип оценки риска и потребности в его снижении). Основными точками приложения являются динамические факторы риска, оцениваемые в процессе отбывания наказания, подвергающиеся изменениям, а не статические, в целом не подверженные изменениям (например, предшествующая криминальная история, преступный опыт). «При включении в программу необходим учет чувствительности (ответа) на терапевтические и реабилитационные воздействия, поскольку преступники отличаются между собой восприимчивостью к различным методам терапии» [10].
Криминогенные потребности относятся к так называемым большим динамическим факторам риска. Редукция криминогенных потребностей снижает в дальнейшем рецидив преступлений. После воздействия на большие факторы риска многообещающими целями программы могут стать изменение антисоциального мышления, стабилизация эмоционального состояния и снижение, таким образом, их ассоциации с криминальным поведением, а также формирование навыков самоконтроля,
саморегуляции и проблемно-решающего поведения.
История криминального поведения, конечно, не может быть устранена в процессе реализации программы, но могут быть приобретены навыки нового, некриминального поведения. Вознаграждением за непреступное поведение может быть нахождение в более свободных условиях, с измененным режимом содержания. Менее перспективные промежуточные цели программы включают в себя самоизменение и снижение личностного дистресса. Личностная и межличностная поддержка, организованная в среде осужденных, может также увеличивать страх перед официальным наказанием за счет влияния пенитенциарной субкультуры. Поэтому при имеющихся множественных криминогенных потребностях, особенно в ситуации высокого риска совершения повторных преступлений, используется мультимодальный принцип работы, охватывающий как личностную и межличностную сферу, так и социальное окружение осужденного.
Используемая в зарубежных исправительных учреждениях система оценки риска совершения повторных преступлений играет важную роль. Для инструментальной оценки используются обеспечивающие наилучшие доказательства факторы риска, среди которых можно выделить возраст, пол, принадлежность к определенной этнической группе, влияние правовой системы, действующей на территории определенного региона, и особенности реализации процесса исправления. Существующие индикаторы могут включать в себя различные оценки в зависимости от специфики совершенного осужденным преступления. Например, для сексуальных преступников индикатором может быть уровень девиантно-го сексуального возбуждения, определяемый с помощью психофизиологических и экспериментально-психологических методов, а также изменения, происходящие в когнитивной сфере, системе социальной поддержки преступников в процессе реализации реабилитационной программы. Серьезность преступления, его тяжесть влияют на назначение уголовного наказания, условий его отбывания, но сама по себе тяжесть преступления не является фактором риска рецидива.
Другим немаловажным фактором эффективности реализуемой программы является
упоминавшаяся способность осужденного отвечать на оказываемые воздействия. В этой связи говорят о так называемой общей чувствительности, при которой поведение, взгляды, установки личности способны меняться в соответствии с влиянием, оказываемым на нее различными структурами и службами исправительного учреждения в процессе коррекци-онной, терапевтической работы. Специальная чувствительность включает факторы, на которые непосредственно направляется коррекци-онное воздействие: индивидуально-личностные особенности, способности, мотивация, возраст, пол, раса, языковой барьер. Точками приложения при воздействии на индивидуальные личностные особенности являются межличностная тревога (например, обучение избеганию тяжелой конфронтации в процессе общения), межличностная и когнитивная незрелость, аномальные личностные черты и низкий вербальный интеллект. Указанные особенности требуют внесения изменений в программу реабилитации и ее цели в зависимости от уровня мотивации и способности личности к изменениям. Как правило, оценка чувствительности и силы действующих факторов, влияющих на достижение эффектов программы и чувствительности к изменениям, производится с помощью стандартизированных инструментов оценки (методик, опросников и шкал). Кроме этого, после освобождения заключенного от отбывания наказания дается оценка действию возможных специфических стрессоров и продолжается структурированная работа с уже бывшим осужденным с целью профилактики рецидива.
Большое внимание при реализации программы уделяется учету индивидуальных особенностей и потребностей каждого конкретного осужденного. Речь идет о профессиональной свободе выбора специалиста, которая предполагает возможное отклонение от стандартной программы в зависимости от конкретных случаев (например, сочетание психических расстройств с антисоциальным поведением, коморбидная, сочетанная психическая патология). Формируется особый модифицированный план работы с осужденным с учетом риска, потребностей, общей и специальной чувствительности.
Завершение реализации программы перед освобождением осужденного не означает,
НАучНЫй РАзДЕл
что работа выполнена и дальнейшее терапевтическое воздействие больше не требуется. В процессе исполнения наказаний и освобождения из мест лишения свободы всегда должно иметь место объединение различных структур, служб исправительного учреждения, участвующих в реабилитации. В целом успешная интеграция программ реабилитации и системы работы с осужденными зависит от следующих условий:
- ясно сформулированной эмпирической или рациональной теоретической базы;
- отбора сотрудников для реализации программы;
- качества обучения, клинической суперви-зии сотрудников и системы подготовки супервизоров;
- оказания консультативных услуг для клинических супервизоров;
- методического обеспечения программы (печатные издания, записи руководств, структурированные методики);
- мониторинга промежуточного процесса работы;
- контроля промежуточных изменений;
- адекватной дозировки лекарственных препаратов, продолжительности и интенсивности лечения.
Важным условием успешного выполнения реабилитационной программы является подготовка персонала, осуществляющего взаимодействие с осужденными. Среди условий и требований, предъявляемых к сотрудникам, реализующим программу, можно выделить следующие:
- личное отношение сотрудника к программе. Его индикаторами являются проявление уважения, открытости в общении, теплоты, заботы, необвиняющего стиля общения с осужденными, гибкости, рефлексивности, уверенности в себе, зрелости и др.; уверенности в том, что осужденные могут измениться, основная исправительная практика работает, а сокращение рецидивной преступности является важной задачей и проч.;
- обладание специальными навыками, связанными с использованием в работе методик социального обучения, когнитивно-поведенческих стратегий, когнитивного реструктурирования, моделирования антикриминальной альтернативы криминальному поведению и проч.;
- оказание профессиональной помощи специалисту для эффективной практики: взаимодействие с другими практическими работниками в сфере реабилитации (развитие социальной сети профессиональных контактов) и с клиницистами соответствующего профиля, а также использование неклинических, немедикаментозных методов терапии.
Управленческая сторона проблемы предполагает организацию указанных взаимоотношений между службами, формирование навыков работы персонала с базой данных и системой клинической и психологической работы с осужденными. Кроме этого, руководители (менеджеры) программ предпринимают шаги для их развития, определения лучших специалистов и их премирования. Также должны учитываться все актуальные аспекты работы по ясному определению точки исправительного воздействия (например, снижение домашней преступности, охрана детей, первичная профилактика преступности, помощь проблемным семьям и проч.). Однако если исправительное учреждение будет озабочено лишь содержанием осужденных и их наказанием и не будет заинтересовано в реализации клинически релевантных подходов к снижению социальной опасности осужденных с психическими расстройствами, редукции антисоциального поведения, то эффективность исправительной работы также будет снижаться.
В заключение необходимо отметить, что «немаловажным аспектом реализации реабилитационных программ с участием лиц с психическими расстройствами (особенно с зависимыми от психоактивных веществ) является цена подобных проектов, стоимость привлечения ресурсов в виде специалистов, медикаментозной терапии, различных социальных проектов и связанная с ней эффективность» [11]. Б. А. РтаЬ считает, что имеется прямая зависимость между стоимостью программы и ее эффективностью. Данное соотношение в виде снижения количества рецидивов преступлений является важным с точки зрения ее использования в местах лишения свободы, поскольку реализация исправительных программ на местном уровне (например, исправительная система отдельного штата) не поддерживается федеральным бюджетом США, ориентированным на так называемых федеральных преступников
или федеральные исправительные программы [12].
Н. К. Шехкг, М. Ь. Prendergast указывают на то, что использование множественных, этапных форм воздействия на осужденного с психическими расстройствами в виде амбулаторных программ психотерапии осужденных также имеет свой эффект, хотя мало отражено в литературе. Более дорогие реабилитационные программы, связанные с созданием терапевтических сообществ (терапевтических общин), отделенных от основной массы осужденных, представлены в трудах ученых как более эффективные [13].
Представленные основные особенности реализации программы реабилитации лиц с психическими расстройствами говорят о том, что медикаментозная терапия психических расстройств является всего лишь дополнительным компонентом программы реабилитации. Основной блок реабилитационной модели составляют различного рода психосоциальные и психотерапевтические воздействия на личность осужденного. Наличие четких ориентиров, целей и задач программы позволяет структурировать воздействие специалистов, определять временные сроки ее реализации и контролировать эффекты с помощью инструментов оценки. Представленная реабилитационная модель требует своего дальнейшего изучения с целью формирования отечественных подходов к реабилитации осужденных с психическими расстройствами, находящихся в местах лишения свободы и отбывающих наказания без изоляции от общества. ^
1. Helms R., Gutierrez R. S., Reeves-Gutierrez D. Public Sector Responses to Jail Mental Health: A Review with Recommendations for Future Research // Sociology Mind. 2014. Vol. 4. № 1. P. 31-35.
2. James D. J., Glaze L. E. Mental health problems of prison and jail inmates // U.S. Department of Justice. Bureau of Justice Statistics. Washington, DC, 2006. NCJ 213600.
3. Torrey E. F., Zdanowicz M. T., Kennard A. D., Lamb R., Eslinger D. F., Biasotti M. C., Fuller D. A. The Treatment of Persons with Mental Illness in Prisons and Jails: A State Survey. Treatment Advocacy Center, 2014. P. 116.
4. Psychiatric Services to Jails and Prisons / American Psychiatric Association. Task Force Report № 29. 2nd ed. Washington, DC : American Psychiatric Association, 2000.
5. Wolff N., Blitz C. L, Shi J. Rates of sexual victimization in prison for inmates with and without mental disorders // Psychiatric Services. 2007. Vol. 58. P. 1087-1094.
6. Carson E. A., Sabol W. J. Prisoners in 2011 // U.S. Department of Justice. Bureau of Justice Statistics. Washington, DC, 2012. NCJ 239808.
7. Minton T. D. Jail Inmates at Midyear 2012 -Statistical Tables // U.S. Department of Justice. Bureau of Justice Statistics. Washington, DC, 2013. NCJ 241264.
8. Andrews D., Bonta J. Rehabilitating criminal justice policy and practice // Psychology, Public Policy and Law. 2010. № 16. P. 39-55.
9. Andrews D. A., Bonta J., Wormith J. S. The risk-need-responsivity (RNR) model: Does adding the good lives model contribute to effective crime prevention? // Criminal Justice and Behavior. 2011. № 38. P. 735-755.
10. Kennedy S. M. Treatment responsivity: Reducing recidivism by enhancing treatment effectiveness // Forum on Corrections Research. 2000. № 12. P. 19-23.
11. Daley M., Love C. T., Shepard D. S., Petersen C. B., White K. L., Hall F. B. Costeffectiveness of Connecticut's in-prison substance abuse treatment // Journal of Offender Rehabilitation. 2004. № 39. P. 69-92.
12. Pinals D. A. Forensic Services, Public Mental Health Policy and Financing: Charting the Course Ahead // The Journal of the American Academy of Psychiatry and Law. 2014. Vol. 42. № 1. P. 7-19.
13. Wexler H. K., Prendergast M. L. Therapeutic Communities in United States' Prisons: Effectiveness and Challenges // Therapeutic communities. 2010. Vol. 31. № 2. P. 157-175.
