CC BY
4ХАРАКТЕРИСТИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КЛЕТОЧНОГО И ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ АНЕСТЕЗИИ У БОЛЬНЫХ СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Усмонова Н.У.1, Хамдамов А.Б.2
1Усмонова Нигинабону Усмоновна - студент; 2Хамдамов Алишержон Бахтиёрович - студент магистратуры, кафедра факультетской и госпитальной хирургии, урологии, Бухарский государственный медицинский институт, г. Бухара, Республика Узбекистан
Аннотация: обследованы 48 больных синдромом диабетической стопы, которые составили 3 группы в зависимости от применения методов анестезии: I-группа - 14 пациентов (29,2%), оперированных в условиях эпидуральной анестезии (ЭА). П-группа-19 (39,6%) пациентов, которым анестезия выполнялось путём проводниковой анестезии (ПА). Ш-группа- 15 (31,2%) пациентов, которым проводилась общая анестезия (ОА). Изучали число лимфоцитов с фенотипом CD3, CD4, CD8, CD20 в периферической крови и определяли уровень IgG, IgA, IgM в сыворотке крови методом ИФА. Выявлено, что у пациенток, которым проводили ОА наблюдаются более глубокие изменения в иммунитете, чем исходные данные. Несколько лучше показатели женщин, которым проводили ЭА. У пациенток, которым проводили операцию с применением ПА, иммунологические показатели оставались на уровне исходных данных. Следовательно, ПА является более щадящей анестезией в отношении ее воздействия на параметры иммунной системы.
Ключевые слова: синдром диабетической стопы, анестезия, клеточный и гуморальный иммунитет.
УДК: 616.379-008.64: 617-089.5
Актуальность. В структуре заболеваемости жителей экономически развитых стран сахарный диабет (СД) занимает одно из первых мест. Его распространенность составляет 1,5-6%. Поражения нижних конечностей различного генеза встречаются у 30-80% лиц с нарушенным углеводным обменом [11, 13, 15, 17, 19, 21, 40, 42]. Зачастую эти поражения осложняются развитием хронических язвенных дефектов, что при несвоевременной диагностике и неадекватном лечении приводят к ампутации пораженной конечности. Каждый час в мире происходит 55 ампутаций нижних конечностей у больных сахарным диабетом [1, 2, 3, 12, 14, 16, 18, 20]. Несмотря на значительные достижения в области изучения патогенеза сахарного диабета и его осложнений, количество ампутаций ног при диабете растет. Впервые возникший язвенный дефект на стопе, как правило, переходит в рецидивирующий. В течение 5 лет язвенные дефекты рецидивируют в 70% случаев [4, 5, 6, 23, 25, 27, 29, 31, 33, 35, 37, 39, 41]. Современные средства и методы интраоперационной анестезиологической защиты должны обеспечивать нормальное функционирование всех систем жизнеобеспечения, иметь высокий уровень безопасности, быть удобными и доступными в применении, гарантировать высокое «качество жизни» пациенту в послеоперационном периоде, а также способствовать максимально быстрому восстановлению структурно-функциональной целостности органов и тканей [7, 8, 9, 10, 22, 24, 26, 28, 30].
До сих пор в литературе продолжается дискуссия о выборе оптимального метода анестезии при операциях, выполняемых по поводу синдрома диабетической стопы (СДС). Накоплено достаточное количество данных, свидетельствующих о преимуществе нейроаксиальной анестезии в сравнении с общей [5, 6, 7, 9, 10, 32, 34, 36, 38, 40].
Литературные данные о влиянии различных методов анестезии на иммунную систему у пациенток СДС малочисленны и противоречивы.
Цель исследования сравнительное изучение влияния общей, эпидуральной и проводниковой анестезии на состояние клеточного и гуморального иммунитета у пациентов при синдроме диабетической стопы.
Материалы и методы исследования. В исследование были включены 48 пациентов с диагнозом синдром диабетической стопы, находившиеся на стационарном лечении в отделении гнойной хирургии Бухарского областного многопрофильного медицинского центра. Средний возраст больных составлял 62,5 лет. Многие больные (39,57%) были в возрасте трудовой активности (от 45 до 60 лет). В большинстве случаев наблюдения больные страдали сахарным диабетом 2 типа (94,5%), где в в основном наблюдались средняя и тяжелая степени тяжести течения сахарного диабета в стадии субкомпенсации и декомпенсации. У 57,9% больных наблюдалась гангрена пальцев стопы и у 34,6% -наблюдалась гангрена дистальных отделов стопы. В зависимости от видов анестезии пациенты были разделены на 3 группы: 1-я группа - 14 больных (29,2%), оперированных по поводу СДС в условиях эпидуральной анестезии (ЭА). Вторую группу составили 19 (39,6%) больных, которым анестезия при
оперативных вмешательствах на нижних конечностях выполнялось путём проводниковой анестезии (ПА) (стволовой блокады). Третью группу составили 15 (31,2%) больных, которым проводилась общая анестезия (ОА).
Иммунологические исследования проводились количественным изучением числа лимфоцитов с фенотипом CD3, CD4, CD8, CD20 в периферической крови с применением моноклональных антител серии LT (ТОО «Сорбент»; Москва, Россия), определением уровня IgG, IgA, IgMв сыворотке крови методом ИФА с использованием тест-системы ООО «Вектор Бест» (РФ), согласно прилагаемой инструкции. Контрольную группу составили 20 практически здоровых женщин того же возраста. Исследования у больных проводилось до и после операции.
Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с помощью t-критерия Стьюдента, используя стандартный пакет статистических программ Windows 2000.
Результаты и их обсуждение. Анализ анамнестических данных обследованных больных показал, что по характеру сопутствующих заболеваний больные обозначенных групп были однородными. Наиболее часто встречались следующие нозологии: ИБС, ПИКС, артериальная гипертензия, ХОБЛ, диабетическая нефропатия.
Результаты исследования показали, что в целом в группе больных, которым проводилась общая анестезия (ОА), отмечалась относительная нестабильность показателей гемодинамики на всех этапах операции. У 4.0% пациентов отмечалось нарушение сердечного ритма, 8,0% случаев неуправляемая гипотония. У 11,0% больных наблюдалось длительность постнаркозного пробуждения, у 7,0% больных гипогликемическое состояние. В 12,0% случаев наблюдалась рекураризация релаксантов. Более того, в 8,0% случаев отмечены трудности при интубации трахеи.
Эпидуральная анестезия (ЭА) проводилась по общепринятой методике с применением специального набора «Эспокан». Результаты исследования показали, что в группе больных, которым проводилась ЭА, отмечалась относительная нестабильность показателей гемодинамики у 8,5% пациенток. У 2,0% пациентов отмечалось нарушение сердечного ритма, 2,0% случаев неуправляемая гипотония, у 10,5% отмечалось брадикардия,у 5,0% больных наблюдались технические трудности выполнения эпидуральной анестезии.
У пациентов третьей группы, оперированных в условиях проводниковой (стволовой-нервной блокады) анестезии, через 14-15 минут после блокады нервных стволов проявилось действие анестезии, которая сохранялась на всех этапах операции и не требовалось дополнительного введения анальгетиков. Гемодинамические показатели были достаточно стабильными. При этом дыхательных дисфункций не наблюдалось. Длительность анальгезии в послеоперационном периоде продолжалось от 7 часов до 11 часов. Серьезных осложнений, связанных с анестезией не наблюдалось но отмечались следующие реакции: у 5,0% больных после введения местного анестетика развилась головная боль, у 2,0% тошнота, и у 3,5% пациенток было отмечено мышечная дрожь. Данные симптомы нами были расценены как токсическое действие анестетика. У 3,0% пациентов отмечалась брадикардия, что купировалась введением раствора атропина сульфата. Следует отметить, что, проведение проводниковой анестезии обеспечила полную блокаду ноцицепции при проведение оперативных вмешательств на нижних конечностях, а также гладкое протекание послеоперационного периода с быстрой активизацией пациентов, то есть раннему возврату к обычному приему еды и схеме инсулинотерапии, активности в пределах постели, вертикализации в положении сидя. У всех пациентов проводился рутинный неинвазивный контроль гемодинамики при помощи мониторов DASH 3000: ЭКГ, артериальное давление, частота сердечных сокращений, SpO2. Анализ результатов проведенных иммунологических исследований у больных СДС показал, что в клеточном и гуморальном иммунитете наблюдаются изменения по сравнению с данными контрольной группы (рис.1).
Рис. 1. Показатели клеточного иммунитета у обследованных лиц.
Как видно из рисунка 1, уровень Т-лимфоцитов (CD3+) и его субпопуляций (Т-хелперов ^<0,01) и Т-супрессоров ^<0,05) достоверно снижен относительно данных контрольной группы лимфоцитов с фенотипом CD16 у больных с СДС было сниженным, а уровень В-лимфоцитов достоверно повышенным относительно показателей контрольной группы. Анализ данных по лимфоцитам с активационными маркерами - CD25 и CD95, показал их разнонаправленное изменение, уровень лимфоцитов с маркером ранней активации - CD25+-клетки были достоверно снижены, а лимфоциты с маркером апаптоза-достоверно повышены ^<0,05).
Рис. 2. Показатели гуморального иммунитета у обследованных лиц.
Что касается гуморального иммунитет, уровень IgA и IgG был достоверно повышенным ^<0,01), (рис. 2).
Как известно, любая операция - стресс для организма, в том числе и для иммунной системы. Однако, оказалось, что анестезия также по-разному может влиять на параметры иммунной системы. Анализ результатов исследования после проведенного оперативного мероприятия показал, что общая анестезия, примененная во время операции у больных с СДС оказывает влияние, как на клеточный, так и на гуморальный иммунитет. Как видно из данных, приведенных в рис.3, под влиянием общей анестезии наблюдается достоверное снижение числа CD3+-клеток ^<0,01). Число хелперных и супрессорных клеток также снижены, ^<0,05). А число клеток с фенотипом CD25, CD95 и В-лимфоцитов выше чем исходные данные. Анализ данных больных, которым проводилась операция с применением ЭА, также были изменены, причем большинство показателей были изменены достоверно. Анализируя данные иммунологических показателей у больных, которым операцию проводили с применением ПА, было выявлено, что достоверных изменений не наблюдалось, кроме индекса иммунорегуляции, который был ниже, чем в других группах ^<0,05). Количество ^Ж^-клеток в послеоперационном периоде значительно снижалось во всех группах, но наиболее выраженно - в группе ОА (ПА - 17%; ЭА - 33%; ОА - 42%).
По данным, приведенным в рис. 3, наблюдается активация клеточного иммунитета, что говорит о напряжении регуляторных систем и развитии неблагоприятных стратегий адаптации, преимущественно при ОА.
Сй95+ Сй25+ Сй20+ Сй16+ Сй8+ Сй4+ Сй3+
10
17,9 17,6
17,9
15'17б51
24,2 25,5
28,4 29,4
33,1 34,5
31,2
30,3- 333587
26,3 27,5
29,4
17.5
30.6
20 30 40
ПА ■ ЭА ИОД I До операции
47,3
ЛЛ -> 45,4 442 48,3
50
0
Рис. 3. Динамика параметров клеточного иммунитета у обследованных больных.
Рис. 4. Динамика показателей гуморального иммунитета у обследованных больных.
Гуморальное звено иммунитета ^в, ^М крови) более устойчиво к действию операционной травмы и анестезии. При этом снижение уровня иммуноглобулинов классов А и в наблюдается как при эпидуральной, так и при общем обезболивании, (рис.4).
По данным ряда авторов, у больных общехирургического профиля, оперированных в условиях спинальной и эпидуральной анестезии, отмечается умеренная иммунодепрессия клеточного звена иммунитета (снижение общего количества лимфоцитов о крови, СD3+, СD4+, СD8+ клеток) (4;5). В то же время у пациентов с хирургической патологией брюшной полости, оперированных в условиях ОА, выявляются статистически значимые различия по всем показателям иммунного статуса (10). Этого не наблюдается у пациентов, перенесших оперативное вмешательство в условиях общей анестезии. У данных больных иммунодепрессия в послеоперационный период еще более усугубляется (2,8). Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют, о том, что анестезия оказывает свое влияние на показатели иммунной системы. Однако, наиболее щадящее действие оказывает анестезия при оперативных вмешательствах на нижних конечностях у больных синдромом диабетической стопы, выполненное путём ПА-стволовой блокады.
Выводы 1. Применение общей анестезии при операциях на нижних конечностях у больных женщин синдромом диабетической стопы, сопровождается преимущественно угнетением всех звеньев клеточного и гуморального иммунитета. 2. Применение эпидуральной анестезии сопровождается меньшим напряжением регуляторных систем, что способствует сбережению защитных ресурсов организма и развитию благоприятной стратегии адаптации. 3. С позиции влияния на клеточный и гуморальный иммунитет, методом выбора при операциях на нижних конечностях у пациентов синдромом диабетической стопы является проводниковая анестезия (ПА) на основе стволовых нервных блокад.
Список литературы
1. Аскаров Т.А., Хамдамов Б.З., Олтиев У.Б., Хамдамов И.Б., Тешаев У.Ш. Совершенствование методов анестезиологического пособия при синдроме диабетической стопы. // Материалы XIX Республиканской научно-практической конференции «Вахидовские чтения-2014», «Ошибки и осложнения в плановой хирургии органов грудной и брюшной полости, сердца и сосудов», Фергана. 2014, Узбекистон хирургияси. №3. - С. 157-158.
2. Ахмедов Р.М., Хамдамов Б.З. Оценка способов ампутации на уровне голени при тяжелых формах синдрома диабетической стопы. Биология ва тиббиёт муаммолари. Самарканд, 2019, №4 (113). - С. 29-32.
3. Ахмедов Р.М., Хамдамов Б.З., Хамдамов И.Б. Оценка способов ампутации на уровне голени при тяжёлых формах синдрома диабетической стопы //Проблемы биологии и медицины. - Самарканд, 2019. №4 (113). -С.29-32.
4. Газиев К.У., Хамдамов Б.З., Хамдамов И.Б. Ампутации на уровне голени при критической ишемии у больных сахарным диабетом. Электронный научный журнал. Биология и интегративная медицина. 2021. №1. Январь-февраль (47). - С. 34-43.
5. Давлатов С.С. Клинические, иммуно-микробиологические аспекты развития синдрома диабетической стопы (обзор литературы) //Достижения науки и образования. - 2022. - №. 4 (84). - С. 21-26.
6. Давлатов С.С. Частота встречаемости критической ишемии нижних конечностей с синдромом системной воспалительной реакции при синдроме диабетической стопы (обзор литературы) //Достижения науки и образования. - 2022. - №. 4 (84). - С. 26-33.
7. Давлатов С. С., Хамдамов Б. З. Оценка показателей иммунной системы у больных с гнойными ранами на фоне сахарного диабета // Сборник трудов. - С. 13.
8. Нуралиев Н.А., Хамдамов Б.З. Сравнительная оценка иммунного статуса больных с синдромом диабетической стопы при критической ишемии нижних конечностей. Вестник ташкентской медицинской академии. Ташкент, №1.- 2020. - С. 132-138.
9. Олтиев У.Б. Характеристика показателей клеточного и гуморального иммунитета при различных видах анестезии у больных синдромом диабетической стопы //Журнал биомедицины и практики. -2022. - Т. 7. - №. 1.
10. Сабиров Д.М., Олтиев У.Б., Хамдамов Б.З., Дехконов А.Т. Выбор метода анестезии в хирургическом лечении гнойно-некротических осложнений нижних конечностей у больных сахарным диабетом. Биология ва тиббиёт муаммолари. 2021. №2 (127). - С. 118-121.
11. Сабиров Дж.М., Олтиев У.Б., Хамдамов Б.З., Дехконов А.Т. Выбор метода анестезии в хирургическом лечении гнойно-некротических осложнений нижних конечностей у больных сахарным диабетом. Вопросы науки и образования. Научно-практический журнал. №18 (143) 2021. - С. 20-28.
12. Тешаев О.Р., Муродов А.Х., Садыков Р.Р., Хамдамов Б.З. Improved results of treatment of purulent wounds with complex use photodynamic trerapy and CO2 lazer in the experiment. European Science Review. Austria, Vienna 2016 March-April №3-4. - Р. 185-189.
13.Хамдамов Б.З. Comparative evaluation of methods of amputation related to tidiotarus witn severe forms of diadetic foot syndrome. European Science Review. Austria, Vienna 2014 Septemba-October №9-10. - C. 5860.
14. Хамдамов Б.З. Диабетик товон синдромида бажариладиган юкори ампутациялардан сунг беморларнинг хаёт кечириш сифатидаги узгаришлар тахлили. Самарканд. Биология ва тиббиёт муаммолари. №1, 2019., (107) - С. 115-117.
15.Хамдамов Б.З. Иммунопатогенетические аспекты прогнозирования исходов лечения синдрома диабетической стопы с критической ишемией нижних конечностей. Бухара: "Sadriddin Salim Buxoriy" Durdona, 2022.-188 c.
16.Хамдамов Б.З. Комплексное лечение синдрома диабетической стопы с критической ишемией нижних конечностей. Журнал биомедицины и практики. Ташкент 2020, Специальный выпуск. 5 часть. - С. 801-814.
17.Хамдамов Б.З. Метод лазерной фотодинамической терапии в лечении раневой инфекции при синдроме диабетической стопы. Биология ва тиббиёт муаммолари №1 (116) 2020. - С. 142-148.
18.Хамдамов Б.З. Оптимизация методов местного лечения гнойно-некротических поражений стопы при сахарном диабете. Журнал. Тиббиётда янги кун. 2018, №4 (24) - С. 112-115.
19. Хамдамов Б.З. Способ коррекции критической ишемии нижних конечностей при лечении гнойно -некротических осложнений синдрома диабетической стопы. Журнал биомедицины и практики. Ташкент 2020, Специальный выпуск 2. 8 часть. - С. 968-977.
20.Хамдамов Б.З. Сравнительный анализ эффективности результатов комплексного лечения синдрома диабетической стопы с критической ишемией нижних конечностей с применением перфузии перфторана. Электронный периодический научный журнал «Sci-article.ru», № 14 (Октябрь) 2014. С. 80-84.
21. Хамдамов Б.З., Газиев К.У., Давлатов С.С., Хикматов Ж.С. Локальная гипероксигенация в комплексном лечении раневой инфекции. Бухара-2022 йил. ООО "Бухоро нашр" 115 стр.
22.Хамдамов Б.З., Газиев К.У., Хамдамов А.Б. Иммунный статус у больных синдромом диабетической стопы при критической ишемии нижних конечностей. Электронный научный журнал. Биология и интегративная медицина. 2021. №1. Январь-февраль (47). - С. 50-69.
23.Хамдамов Б.З., Мирходжаев И.А., Хамдамов А.А. Место лазерной фотодинамической терапии в профилактике послеоперационных осложнений синдрома диабетической стопы. Самарканд. Биология ва тиббиёт муаммолари. №1, 2019., (107) стр. 112-114.
24.Хамдамов Б.З., Муродов А.С., Мардонов Ж.Н., Хамдамов И.Б. Оптимизация методов местного лечения гнойно-некротических поражений стопы при сахарном диабете. Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. №2(9) 2015, стр. 87-92.
25. Хамдамов Б.З., Сайфиддинов С.И. Оптимизация методов местного лечения гнойно-некротических поражений стопы при сахарном диабете. Международный журнал прикладных исследований №3, 2015, Часть 1, стр. 22-24.
26.Хамдамов Б.З., Тешаев А.А., Аскаров Т.А. Сравнительный анализ иммунологических показателей после различных методов лечения при переломах дистального конца костей предплечья. Вестник Ташкентской медицинской академии. 2022. №8.- С. 185-189.
27.Хамдамов Б.З., Тешаев Ш.Ж., Хамдамов И.Б. Усовершенствованный способ ампутации на уровне голени при тяжёлых формах синдрома диабетической стопы. Оперативная хирургия и клиническая анатомия (Пироговский научный журнал) - 2020.-Т.4.-№2.-С. 37-40.
28.Хамдамов Б.З., Хамдамов А.Б., Джунаидова А.Х. Совершенствование методов лечения синдрома диабетической стопы с критической ишемией нижних конечностей. Вестник Дагестанской государственной медицинской академии. -2020. -№2(35). - С. 11-17.
29. Хамдамов Б.З., Хамдамов И.Б., Газиев К.У., Дехконов А.Т. Иммуноцитокиновый профиль больных синдромом диабетической стопы при критической ишемии нижних конечностей. Биология ва тиббиёт муаммолари. 2021. №2 (127). - С. 149-156.
30. Azimov S.I., Mukhtarov Sh. T., Rashidov Z.R., Khamdamov B.Z., Davlatov S.S. Current international standards for monitoring lower urinary tract symptoms and signs of benign prostatic hyperplasia and tuberculosis patients. Journal of Natural Remedies Vol. 22, No. 1(2), (2021) P.-147-156. JNR Online Journal ISSN: 23203358 (e) ISSN: 0972-5547(p)
31.Azimov S.I., Mukhtarov Sh.T., Khamdamov B.Z. Monitoring Symptoms of Lover urinari tract and other features of benign hyperplasia of prostate in patients with tubercuiosis. European Journal of Molecular&Clinical Medicine ISSN 2515-8260. Volume 07, Issue 03, 2020. P. 1534-1540.
32. Davlatov S.S. The review of the form of neuropathic diabetic foot //Вопросы науки и образования. - 2021.
- №. 24 (149). - С. 28-42.
33. Davlatov S.S., Khamdamov B.Z., Teshaev S.J. Neuropathic form of diabetic foot syndrome: etiology, pathogenesis, classifications and treatment (literature review) //Journal of Natural Remedies. - 2021. - Т. 22.
- №. 1 (2). - С. 147-156.
34. Davlatov S.S., Khamdamov B.Z., Teshaev Sh.J. Neuropathic form of diabetic foot syndrome: etiology, pathogenesis, classifications and treatment (literature review). Journal of Natural Remedies Vol. 22, No. 1(2), (2021) P.-117-123.
35. Dekhkonov A.T., Khakimboeva K.A., Hamdamov B.Z. Immunological profile of wound infection in patients with diabetes mellitus //European research: innovation in science, education and technology. - 2022. - С. 8486.
36. Khamdamov B.Z., Akhmedov R.M., Khamdamov A.B. The use of laser photodynamic therapy in the prevention of purulent-necrotic complications after high amputations of the lower limbs at the level of the lower leg in patients with diabetes mellitus. Scopus Preview. International journal of Pharmaceutical Research. Volume 11, Issue 3, July-Sept, 2019
37. Khamdamov B.Z. Indicators of immunocitocine status in purulent-necrotic lesions of the lover extremities in patients with diabetes mellitus. //American Journal of Medicine and Medical Sciences, 2020, 10 (7). -Р 473478. DOI: 10.5923/j.ajmm.20201007.08.
38. Khamdamov B.Z., Islomov A.A. Metod of prevention of postoperative complications of surgical treatment of diabetic foot syndrome. European Science Review. Austria, Vienna 2018 Septemba-October №9-10. C. 194196.
39. Khamdamov B.Z., N.A.Nuraliev. Pathogenetic approach in complex treatment of diabetic foot syndrome with critical lower limb ischemia. //American Journal of Medicine and Medical Sciences, 2020 10 (1) p. 17-24 DOI: 10.5923/j.20201001.05
40. Khamdamov B. & Dekhkonov A. (2022). Clinical and laboratory parameters of the wound process complicated by the systemic inflammatory response syndrome in patients with diabetes mellitus. Journal of education and scientific medicine, 2(3), p. 25-29.
41. Khamroev U. & Khamdamov B. (2022). Features of changes in endothelial system parameters in patients with diffuse toxic goiter. Journal of education and scientific medicine, 2(3), p. 62-67.
42. Oltiev U.B., Hamdamov B.Z. Characteristics of changes in cytokine levels in patients with diabetic foot syndrome on the background of various types of anesthesia //European research: innovation in science, education and technology. - 2022. - С. 79-84.
