Характеристика показателей функционального состояния эндотелия в динамике заболевания у детей с геморрагическим васкулитом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

K^/Ju /ребёнка

КёУчна пед1атр1я / Clinical Pediatrics

УДК 616.5-005-053.2-092-018.74-072-078 ОО!: 10.22141/2224-0551.6.74.2016.82139

ОАИНЕЦ Ю.В., ЯВОРОВИЧ м.в.

Харьковский национальный медицинский университет, г. Харьков, Украина

ХАРАКТЕРИСТИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЭНДОТЕЛИЯ В ДИНАМИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ С ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ ВАСКУЛИТОМ

Резюме. Перспективным направлением в изучении развития геморрагического васкулита считается исследование функции эндотелия. Целью исследования явилось изучение структурного и функционального состояния эндотелия сосудов. Материалы и методы. Обследовано 48 детей в возрасте от 4 до 17лет с диагнозом «геморрагический васкулит». Результаты. Исследование эндотелийзависимой дилатации плечевой артерии в манифестный период заболевания показало, что в 87 % случаев регистрировалась вазоконстрикция, а в период выздоровления — у 56% больных. Показатели толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии у пациентов с легким и среднетяжелым течением геморрагического васкулита не отличались от данных у детей контрольной группы. У детей с тяжелым течением геморрагического васкулита в острый период заболевания зафиксирован достоверно больший результат в сравнении с детьми группы контроля. Выводы. При сравнении данных комплекса интима-медиа общей сонной артерии выявлена положительная динамика на фоне терапии. Однако показатели эндотелийзависимой вазодилатаци оставались отрицательными, отражая, вероятно, отставание биологической репарации воспалительного процесса от показателей клинической ремиссии.

Ключевые слова: геморрагический васкулит, дети, комплекс интима-медиа, эндотелийзависимая вазо-дилатация.

Связь публикации с плановыми научно-исследовательскими работами: № 0114U003393 «Медико-биологическая адаптация детей с соматической патологией в современных условиях».

Геморрагический васкулит (ГВ) является одним из наиболее часто встречающихся системных васку-литов у детей, поэтому более глубокое исследование патогенетических механизмов данного заболевания продолжает интересовать экспериментаторов и клиницистов [1]. За последние годы появились сообщения об увеличении встречаемости смешанных форм заболевания. Тяжесть течения ГВ и его прогноз по-прежнему определяются вовлечением в патологический процесс почек [2]. Довольно перспективным направлением в изучении развития ГВ считается исследование функции эндотелия. Открытие его в качестве важнейшего звена регуляции физиологических потребностей сосудов и признание эндотели-альной дисфункции как ключевого патологического состояния привели к большому увеличению коли-

чества исследований его функции за последние три десятилетия [6]. «Стратегическое» расположение эндотелиальных клеток обусловливает тот факт, что они первыми вовлекаются в различные патологические процессы. При нарушении функции или структуры эндотелия резко меняется спектр биологически активных веществ, которые он образует. При неблагоприятных условиях (гипоксия, нарушение обмена веществ, атеросклероз и т.д.) эндотелий становится инициатором многих патологических процессов в организме. В пользу дисфункции эндотелия могут свидетельствовать не только функциональные, но и структурные изменения сосудов [5].

Адрес для переписки с авторами: Яворович Мария Вадимовна E-mail: yavorovich@yandex.ru

© Одинец Ю.В., Яворович М.В., 2016 © «Здоровье ребенка», 2016 © Заславский А.Ю., 2016

KAiHiHHa пед1атр1я / Clinical Pediatrics

Ультразвуковое исследование играет важную роль в диагностике заболеваний сосудов. Данный метод способен как определять эндотелиальную дисфункцию, так и измерять толщину комплекса интима-медиа и выявлять стенозы, окклюзии или аневризмы [7]. Наиболее точными методами оценки функции эндотелия считаются инвазивные тесты, связанные с введением в кровоток вазоактивных препаратов с последующей оценкой эндотелиаль-ных реакций. На сегодняшний день неинвазивные ультразвуковые методы применяют для обнаружения первых доклинических признаков заболевания [3, 4]. В то же время, несмотря на малоинвазивность данных методов, применение их в педиатрической практике, а именно у детей с геморрагическим ва-скулитом, недостаточно изучено.

Целью исследования явилось изучение структурного и функционального состояния эндотелия сосудов путем определения толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии (КИМ ОСА) и показателей изменений эндотелийзависимой ди-латации плечевой артерии (ПА) у детей с геморрагическим васкулитом различной степени тяжести в различные периоды заболевания.

Материалы и методы

Нами обследовано по поводу геморрагического васкулита 48 детей в возрасте от 4 до 17 лет, которые находились на лечении в КУЗ «Харьковская городская клиническая детская больница № 16». Диагноз заболевания верифицировали и устанавливали с помощью общепринятых клинико-лабораторных и инструментальных показателей согласно протоколу Минздрава Украины № 676 от 12.10.2006 года «Клшчний протокол надання медично! допо-моги хворим iз васкулггом Шенлейна — Геноха (геморапчний васкулгг, пурпура Шенлейна — Геноха)». По формам заболевания наблюдали кожную, кожно-суставную, кожно-суставную с абдоминальным и почечным синдромами (смешанную). Степень активности патологического процесса и тяжесть течения заболевания оценивались по таким параметрам, как клинические проявления и данные лабораторных методов исследования, а именно: уровень лейкоцитов в периферической крови, скорость оседания эритроцитов, показатели острой фазы воспаления (серомукоид, гликопротеиды), гамма-глобулины, уровень циркулирующих иммунных комплексов. По тяжести заболевания выделены 3 основные группы больных: 1-я группа — пациенты с легким течением заболевания (п = 15), 2-я группа — дети со среднетяжелым течением ГВ (п = 18) и 3-я группа — с тяжелым течением (п = 15). Исследования проводились в острый период заболевания — период манифестных проявлений заболевания и период достижения клинико-лабораторной ремиссии. Контрольную группу составили 17 практически здоровых детей аналогичного возраста и пола.

Для достижения цели исследования у всех детей основной и контрольной групп проводилось изучение

функционального и структурного состояния сосудистой стенки, а именно: толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии методом ультразвукового дуплексного сканирования в дистальной трети общей сонной артерии по методу Р. Pignolli (1986), проба с реактивной гиперемией по методике, предложенной D. Celermajer и соавт. (1992), с помощью цифрового допплеровского ультразвукового диагностического комплекса Ultima PA с использованием линейного датчика с частотой 10—15 МГц. Согласно классификации типов реакций эндотелийзависимой дилатации плечевой артерии выделяли положительную (увеличение диаметра плечевой артерии до 10 % от исходного уровня), отрицательную (характеризуется отсутствием изменений параметров оценки) и вазоспазм. Изменения диаметра сосуда оценивали в процентном отношении от исходной величины. Коэффициент дилатации (КД) плечевой артерии вычисляли на 60-й с.

Статистическая обработка полученных результатов была проведена с помощью пакета StatSoft Statis-tica Version 8. Для выборок с распределением, не соответствующих закону Гаусса, определяли медиану (Me) и интерквартильный размах (Lq — нижний квартиль; Uq — верхний квартиль). При сравнении показателей, которые характеризовались сравнением более 2 точек, использовали Н-критерий дисперсионного анализа Краскела — Уоллиса (KW). Уровень значимости определяли с учетом поправки Бонферрони. Для оценки статистической значимости различий между двумя независимыми группами использовали непараметрический U-критерий Манна — Уитни (MW), а для оценки статистической значимости между двумя зависимыми группами — непараметрический критерий Вилкоксона (Т). Разницу параметров считали статистически значимой при р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Среди общего количества детей с ГВ преобладали мальчики (62 и 38 % соответственно, p = 0,016). При анализе возрастных периодов обнаружено достоверное преобладание детей дошкольного возраста (от 3 до 7 лет — 61 %, p = 0,016). У большего количества обследованных детей с ГВ (53,84 %) диагностировали кожно-суставную форму, у 20,51 % — кожно-суставную с абдоминальным синдромом, у 15,38 % детей основной группы установили кожную форму заболевания и у 10,25 % детей с ГВ — кожно-сустав-ную с абдоминальным и почечным синдромами.

При анализе анамнестических данных отмечено, что у 87 % (р = 0,013) пациентов зафиксированы перенесенные ранее заболевания органов дыхания и лор-органов более 2 раз в год (бронхит, пневмония, отит, ангина, хронический декомпенсированный тонзиллит). 97 % (р = 0) больных перенесли детские инфекционные заболевания, у 85 % (р = 0,02) детей, больных ГВ, отмечались аллергические реакции (пищевая, лекарственная, бытовая аллергия). В табл. 1 приведены данные общеклинических, биохимических и иммунологических методов исследо-

вания, которые учитывались при оценке степени активности и тяжести процесса.

Измерение толщины КИМ ОСА как показателя функционального и структурного состояния эндотелия сосудов показало, что у детей 3-й группы в острый период заболевания зафиксирован достоверно наибольший результат в сравнении с группой контроля — 1,00 мм (0,92; 1,05) (MW и^! р , . =0). Удетей 1-йи 2-й групп показатели

*к-3 острый период ' ^

сохраняются на уровне нормальных — 0,60 (0,55;

0,70) и 0,65 мм (0,60; 0,70) соответственно (MW

Рисунок 1. Толщина КИМ ОСА у детей, больных геморрагическим васкулитом, в зависимости от степени тяжести в острый период

I острый период

= 0,7956, p

к-2 острый период

= 0,1765)

и-1е8! р , (рис. 1).

При определении данных показателей в период улучшения установлено, что у детей с легким и среднетяжелым течением ГВ толщина КИМ ОСА остается на уровне нормальной относительно детей контрольной группы — 0,53 (0,50; 0,65) и 0,60 мм (0,50; 0,65) соответственно (MW и-1е8! р , = 0,0394, р 2 = 0,0823). На фоне срав-

*к-1 ремиссия ' ' *к-2ремиссия ■>/ т г

нения толщины КИМ ОСА в период начальных проявлений и на фоне проводимой терапии становится очевидным, что показатели уменьшились

(T = 1, Рз

- 3 ремиссия

Та

: 0,000121; MW U-test:

3 острый период

р , = 0,0026). Таким образом, определение

к-3 ремиссия

толщины КИМ ОСА можно рассматривать как маркер тяжести течения заболевания, а с учетом малоинвазивности данного метода в дальнейшем возможны внедрения в общий план обследования детей с ГВ (табл. 2).

Оценка показателей эндотелийзависимой дила-тации почечных артерий показала, что у детей с ГВ, которые вошли в основную группу в манифестный период заболевания, в 87 % случаев регистрировалась констрикция сосуда (процент дилатации < 0), у 13 % больных дилатация составила от 0 до 10 %, что значительно ниже в сравнении с контрольной группой (MW U-test: p , . = 0, p 2 . = 0,

к-1 острый период к-2 острый период

р , . =0).В период выздоровления зафикси-

к-3 острый период

рована вазоконстрикция у 56 % больных. У 38 % больных проба считалась отрицательной и у 6 % — по-

Таблица 1. Лабораторные показатели оценки тяжести течения геморрагического васкулита

в острый период заболевания (Me (Lq; Uq))

Показатель Легкое течение, n = 15 Среднетяжелое течение, n = 18 Тяжелое течение, n = 15

Лейкоциты, х 109/л 5,83 (5,1; 6,9) 8,2 (6,0; 10,2) 9,1 (7,2; 12,3)

Скорость оседания эритроцитов, мм/ч 12 (11; 15) 18 (18; 20) 22 (19; 25)

Серомукоид, ед. 5,2 (4,3; 6,3) 6,5 (4,5; 7,8) 9,7 (7,6; 10,4)

Гликопротеиды, ед. 0,439 (0,343; 0,494) 0,533 (0,320; 0,570) 0,533 (0,417; 0,601)

Циркулирующие иммунные комплексы, усл.ед. 67 (61; 75) 87 (78; 97) 123 (112; 157)

у-глобулины, % 18,7 (17,3; 19,8) 21,4 (19,0; 24,1) 20,5 (17,0; 22,7)

Таблица 2. Показатели КИМ ОСА у детей с геморрагическим васкулитом в динамике заболевания (Me (Lq; Щ))

^^^^^^Подгруппы Группы ^ Острый период Период клинико-лабора-торной ремиссии Т, Р

1-я группа, n = 15 0,60 (0,55; 0,70) 0,53 (0,50; 0,65) Т 2 Р1 острый период — 1 ремиссия 0,015157

2-я группа, n = 18 0,65 (0,60; 0,70) 0,60 (0,50; 0,65) Т — 2, Р2 острый период — 2 ремиссия — °,°25°63

3-я группа, n = 15 1,00 (0,92; 1,05) 0,72 (0,90; 1,00) Т - 1Р - 0 000121 1 -1-' КЗ острый период — 3 ремиссия '

Группа контроля 0,62 (0,61; 0,64) 0,62 (0,61; 0,64)

KWH (острый период) = 28,99, p = 0; KWH (ремиссия) = 31,48, p = 0; MW U-test: p . „ . = 0,4494, x 1 1 ' 7 \i / 7 7 i 7 i i 0СТрЫИ период — 2 острый период p„- 3И = 0, р2И 3И = 0, p 1И = 0,7956, p 2И = 0,1765, 1 1 острый период — 3 острый период ' 1 2 острый период — 3 острый период ' 1 к-1 острый период ' ' 1 к-2 острый период ' ' p 3- = 0; p„ 2 = 0,3538, p„ 3 = 0, p2 3 = 0, p1 = 0,0394, 1 к-3 острый период ' 1 1 ремиссия — 2 ремиссия ' ' 1 1 ремиссия — 3 ремиссия ' 1 2 ремиссия — 3 ремиссия ' 1 к-1 ремиссия ' ' pK-2 ремиссия = 0,°823, ^-3 ремиссия = 0,0026

Примечание: * — р < 0,05 при сравнении с показателями группы контроля.

Таблица 3. Показатели КД на 60-й с от исходного диаметра у детей с геморрагическим васкулитом

в динамике заболевания (Me (Lq; Щ))

^^^^^Подгруппы Группы Острый период Период клинико-лаборатор-ной ремиссии Т, p

1-я группа, n = 15 -10,00 (-19,78; -4,00) 0 (-6,00; 0,50) т = 12, р„ й „ = 1 1 острый период — 1 ремиссия = 0,034171

2-я группа, n = 18 -9,52 (-16,66; 0) 0 (-4,76; 7,00) т = 0, р2 й 2 = ' 1 2 острый период — 2 ремиссия = 0,000652

3-я группа, n = 15 -10,93 (-15,09; -7,69) -10,33 (-13,67; -4,86) т = 16, рз й 3 = 1 3 острый период — 3 ремиссия = 0,071193

Группа контроля 20,00 (18,42; 24,00) 20,00 (18,42; 24,00)

KWH (острый период) = 35,38, p = 0; KWH (ремиссия) = 41,6, p = 0; MW U-test: p . „ — 0,3171, x 1 im/ i i i 7 \i / /ZI? i i 0СТрЫИ период — 2 острый период р., — 0,9080, р2 „ — 0,5258, р „ . = 0, р 2 . = 0, p , . = 0; 1 1 острый период — 3 острый период ' 1 2 острый период — 3 острый период ' 1 к-1 острый период 1 к-2 острый период 1 к-3 острый период p, 2 = 0,2045, р„ 3 = 0,0014, p2 3 = 0,0013, p, = 0, p 2 = 0, 1 1 ремиссия — 2 ремиссия ' 1 1 ремиссия — 3 ремиссия ' 1 2 ремиссия — 3 ремиссия ' 1 к-1 ремиссия 1 к-2 ремиссия рк-3 ремиссия — 0

Примечание: * — р < 0,05 при сравнении с показателями группы контроля.

40 30 20 10 " 0 -10 -20 -30

1-я группа 3-я группа Группа контроля

2-я группа

Медиана 25-75 % Min-Max

Рисунок 2. Показатели КД на 60-й с от исходного диаметра у детей, больных геморрагическим васкулитом, в зависимости от степени тяжести в острый период

ложительной (Т = 12, р, , =0,034171;

^ ' * 1 острый период — 1 ремиссия

T = 0, p2

= 0,000652), одна-

- 2 острый период — 2 ремиссия

ко показатели сохранялись достоверно ниже в сравнении с группой контроля (MW U-test: Pi =0, p , =0,p , =0;T=16,

*к-1 ремиссия ' *к-2 ремиссия ' *к-3 ремиссия '

p3 й 3 = 0,071193) (табл. 3).

* 3 острый период — 3 ремиссия ' ' v '

Приведенные данные свидетельствуют о наличии эндотелиальной дисфункции у всех обследуемых детей, а степень повреждения эндотелия достаточно велика с учетом сохраняющихся изменений на фоне лечения, особенно у детей с тяжелым течением ГВ (рис. 2).

Выводы

Изменения показателей эндотелийзависимой дилатации почечных артерий в период начальных проявлений указывают на наличие эндотелиальной дисфункции у всех детей, больных ГВ. Статистически достоверные изменения при тяжелом течении указывают на выраженную степень повреждения эндотелия. Показатели толщины комплекса инти-

ма-медиа общей сонной артерии у пациентов с легким и среднетяжелым течением ГВ не отличалась от значений детей контрольной группы, что предположительно может свидетельствовать о сохранении компенсаторных свойств организма. У детей с тяжелым течением определялись существенные отличия от группы контроля, а также показатели улучшались на фоне проводимой терапии. Таким образом, толщина КИМ ОСА может выступать как маркер тяжести течения, высокой степени активности, а также, возможно, как маркер неблагоприятного течения патологического процесса у детей с ГВ. Также при сравнении показателей КИМ ОСА нами выявлена положительная динамика на фоне терапии. Однако показатели эндотелийзависимой вазодилатации оставались отрицательными, отражая, вероятно, отставание биологической репарации воспалительного процесса от показателей клинической ремиссии.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Список литературы

1. Геморрагический васкулит у детей: Уч.-метод. пособие / В.А. Кувшинников, С.Г. Шенец. — Минск: БГМУ, 2014. — 31 с.

2. Лыскина Г.А., Зиновьева Г.А. Некоторые аспекты развития, течения и лечения болезни Шенлейна-Геноха у детей // Педиатрия. — 2010. — Т. 89, № 6. — С. 131-136.

3. Ciccone М.М. et al. Morphological and functional vascular changes induced by childhood obesity // European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation. — 2011. — Vol. 18, № 6. — Р. 831-835.

4. Ding Y.-Y. et al. Correlation between brachial artery flow-mediated dilation and endothelial microparticle levels for identifying endothelial dysfunction in children with Kawasaki disease//Pediatric research. — 2013. — Vol. 75, № 3. — P. 453-458.

5. Dudnyk V.M., Korol T.G. Оцшка наявностi ендотелiальноi дисфункци у дтей з пурпурою Шенлейн — Геноха за показника-ми ультразвуковоt допплерографи // Journal of Education, Health and Sport formerly Journal of Health Sciences. — 2015. — Vol. 5, № 2. — С. 34-44.

6. Flammer A.J. et al. The assessment of endothelial function from research into clinical practice // Circulation. — 2012. — Vol. 126, № 6. — P. 753-767.

7. Stiegler, H. Gefäßsonographie // Der Internist. — 2012. — Vol. 53, № 3. — P. 298-308.

Получено 15.10.16 ■

Одинець Ю.В., Яворович M.B.

Харк1вський нацюнальний медичний унверситет, м. Харюв, Укра'на

ХАРАКТЕРИСТИКА ПОКАЗНИЮВ ФУНКЦЮНАЛЬНОГО СТАНУ ЕНДОТЕЛ1Ю В ДИНАМЩ ЗАХВОРЮВАННЯ В ДЛЕЙ ¡3 ГЕМОРАПЧНИМ ВАСКУЛЛОМ

Резюме. Перспективним напрямком у вивченш роз-витку геморапчного васкулiту вважаеться дослiдження функци ендотелiю. Метою дослщження було вивчення структурного та функцiонального стану ендотелш судин. Матерiали та методи. Обстежено 48 дней вiком вщ 4 до 17 рошв iз дiагнозом «геморапчний васкулгг». Результати. Дослщження ендотелшзалежно! дилатацii плечово! артерii в машфестний перiод захворювання показало, що у 87 % випадшв рееструвалася вазоконстрикц1я, а в перiод оду-жання — у 56 % хворих. Показники товщини комплексу iнтима-медiа загально! сонно! артерп в пацiентiв iз легким i середньотяжким перебiгом геморапчного васкулиу не

вiдрiзнялися вiд даних у дией контрольно! групи. У дней iз тяжким перебiгом геморапчного васкулиу в гострий перь од захворювання зафжсовано вiрогiдно б1льший результат порiвняно з дiтьми групи контролю. Висновки. При по-рiвняннi даних комплексу iнтима-медiа загально! сонно! артери виявлена позитивна динамiка на тлi терапГ!. Однак показники ендотелiйзалежно'i вазодилатаци залишалися негативними, в!дображаючи, ймовiрно, вщставання бiо-логiчно'i репарацГ! запального процесу вщ показникгв клi-нiчно'i ремiсii.

Ключовi слова: геморагiчний васкулiт, дни, комплекс iнтима-медiа, ендотелiйзалежна вазодилатац1я.

Odinets Yu.V., Yavorovych M.V.

Kharkiv National Medical University, Kharkiv, Ukraine

CHARACTERISTICS OF ENDOTHELIAL FUNCTION IN THE DYNAMICS OF THE DISEASE IN CHILDREN WITH HEMORRHAGIC VASCULITIS

Summary. Investigation of endothelial function is a promising direction in the study of hemorrhagic vasculitis. The aim of the study was to investigate the structural and functional state of the vascular endothelium. Materials and methods. 48 children aged 4 to 17 years with the diagnosis of hemorrhagic vasculitis were examined. Results. The study of flow-mediated dilatation of the brachial artery showed that 87 % of patients had vasoconstriction in the symptomatic period of the disease, and 56 % of patients — in the recovery period. The thickness of the intima-media complex of the common carotid artery in patients with mild and moderate-to-severe course of hemorrhagic vasculitis

did not differ from values in children of the control group. Children with severe hemorrhagic vasculitis in the acute phase of the disease had significantly higher result compared to the children from the control group. Conclusions. When comparing indicators of intima-media complex of the common carotid artery, a positive dynamics was revealed during the therapy. However, values of flow-mediated dilatation remained negative, reflecting probably the lag of the biological repair of the inflammatory process from the indicators of clinical remission.

Key words: hemorrhagic vasculitis, children, intima-media complex, flow-mediated dilatation.