CC BY
110
2015
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
Вып. 2
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
УДК 616.9:616-097
Н. С. Пронъкина1'2, Г. В. Булыгин1, Н. И. Камзалакова1, Ю. С. Тихонова1
ХАРАКТЕРИСТИКА ПАРАМЕТРОВ ИММУННОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ С ФОРМИРОВАНИЕМ СИНДРОМА ХРОНИЧЕСКОЙ УСТАЛОСТИ И ИММУННОЙ ДИСФУНКЦИИ
1 Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого, Российская Федерация, 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1
2 Краевая клиническая больница, Российская Федерация, 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, ЗА
Цель исследования — изучение особенностей иммунного ответа при хронической герпетической инфекции и оценка эффективности сочетанной противовирусной и иммуномодулирую-щей терапии (панавир и глутоксим).
В исследование включены 30 пациентов обоего пола с хронической рецидивирующей инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса (ВПГ), вирусом Эпштейна—Барр (ВЭБ), цитоме-галовирусом (ЦМВ) или их сочетанием (микст-инфекция).
Изучены особенности иммунного ответа при обострении хронической формы герпесвирус-ных инфекций с формированием синдрома хронической усталости. Проведено изучение клинической эффективности сочетанной иммуномодулирующей и противовирусной терапии. Комплексная терапия ведет как к регрессии основных клинических симптомов при герпесвирусных инфекциях, так и к нормализации параметров иммунного статуса. Библиогр. 13 назв. Табл. 2.
Ключевые слова: герпесвирусные инфекции, иммунный статус, иммунная дисфункция, им-муномодулирующая терапия.
CHARACTERISTICS OF THE IMMUNE STATUS OF PATIENTS WITH CHRONIC HERPES MIXED INFECTION ACCOMPANIED BY FORMATION OF CHRONIC FATIGUE SYNDROM AND IMMUNE DISFUNCTION
N. S. Pronkina1,2, G. V Bulygin1, N. I. Kamzalakova1, Yu. S. Tikhonova1
1 V. F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, 1, ul. Partizana Geleznyaka, Krasnoyarsk, 660022, Russian Federation
2 Krasnoyarsk Regional Hospital, 3A, ul. Partizana Geleznyaka, Krasnoyarsk, 660022, Russian Federation
This is a study of special features of immune response with the chronic herpetic infection and the estimation of the effectiveness of concomitant antiviral and immunomodulating therapy (Panavir and Glutoksim). 30 patients of both sexes having a chronic relapsing infection caused by the virus of herpes simplex, by the Epstein-Barr virus, by cytomegalovirus or by their combination (mixed infection) are included in the study. We study the special features of immune response with the aggravation of the chronic form of herpetic infections with the development of the syndrome of chronic fatigue. A study of the clinical effectiveness of concomitant immunomodulating and antiviral therapy is carried out. Complex therapy causes both the regression of basic clinical symptoms with the herpetic infections and the normalization of the parameters of immune status. Refs 13. Tables 2.
Keywords: herpes virus infection, immune status, immune disfunction, immunomodulating therapy.
Вирусы герпеса широко распространены в человеческой популяции, они способны поражать практически все органы и системы организма-хозяина, вызывая латентную, острую и хроническую формы инфекции [1-3]. Вирусами герпеса инфицировано 65-90% населения планеты. По данным ВОЗ, смертность, обусловленная герпесвирусами, занимает второе место после гриппа. Считается, что на территории России различными формами герпетической инфекции страдают около 20 млн человек. Особую актуальность герпетическая инфекция приобрела в связи с одновременной циркуляцией в организме человека нескольких серотипов вирусов одновременно. При герпесе, как и при других заболеваниях с персистенцией вируса, часто развиваются иммунодефицитные состояния, обусловленные недостаточностью различных звеньев иммунной системы и ее неспособностью полностью элиминировать вирус из организма [1, 3, 4]. По данным ряда исследователей, у больных с хронической герпесвирусной инфекцией в сравнении с контролем обнаружено достоверное повышение цитотоксических клеток (CD8), лейкоцитарного индекса интоксикации, снижение содержания Т-хелперов (CD4), T-клеток (CD3), иммуно-регуляторного индекса в периоде обострения заболевания. Изменение клеточного иммунитета зависело от периода заболевания и степени тяжести патологического процесса, т. е., чем тяжелее протекало заболевание, тем выраженнее были иммунологические изменения [5-8]. При наличии микст-инфекции (герпес 1-го, 2-го типов в комплексе с цитомегаловирусом) авторы отмечали увеличение количества активированных T-лимфоцитов и клеток T-хелпера, тогда как смешанная инфекция (цитомегалови-русная инфекция и ВЭБ-инфекция) сопровождалась острым уменьшением в лимфоцитах CD3+/CD95+ [4, 9].
Спектр клинических проявлений герпесвирусных инфекций отличается значительным разнообразием, однако все более характерным для данных инфекций становится атипичное течение с преобладанием первично-хронических и рецидивирующих форм [1, 3]. Все чаще хронические герпесвирусные инфекции ассоциируются с формированием у больных синдрома хронической усталости [10, 11].
В последние годы при изучении патогенеза герпесвирусных инфекций были получены доказательства ключевой роли иммунной системы и неспецифической резистентности организма в развитии особенностей течения заболевания. Это связано с тем, что нарушения иммунного реагирования являются немаловажным фактором, определяющим течение болезни и ее исход. Знание особенностей иммунопатогене-за хронической формы герпесвирусных инфекций позволит предупредить развитие активного непрерывно-рецидивирующего варианта заболевания и позволит наиболее эффективно определить тактику терапии, особенно у пациентов с часто рецеди-вирующими формами.
Целью настоящей работы явились изучение особенностей иммунного ответа при хронической герпетической инфекции и оценка эффективности сочетанной противовирусной и иммуномодулирующей терапии (панавир и глутоксим).
Материалы и методы. Основную группу составили 30 пациентов обоего пола с хронической рецидивирующей инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса (ВПГ), вирусом Эпштейна—Барр (ВЭБ), цитомегаловирусом (ЦМВ) или их сочетанием (микст-инфекция), в возрасте от 20 до 50 лет. Отбор больных в группы осуществлялся методом сплошного наблюдения при обращении в консультативную
поликлинику Красноярской краевой клинической больницы. Анализ результатов проводился при обострении заболевания.
Контрольную группу составили 36 практически здоровых на момент обследования человек, идентичных по полу и возрасту, без острых патологических процессов в течение 2 месяцев, предшествующих обследованию, а также хронических заболеваний в анамнезе.
Для иммунологического исследования в утренние часы натощак согласно стандартной методике у всех пациентов проводилось взятие периферической крови из локтевой вены в вакуумные пробирки Green Vac-Tube (Южная Корея) с консервантом, содержащим раствор Li-гепарин и этилендитетрамин (ЭДТА).
Лимфоциты периферической крови выделяли в градиенте плотности фиколл-верографина по методу А. Boyum (1968). Определение в крови регуляторных субпопуляций лимфоцитов проводилось методом проточной цитофлуориметрии с помощью Epics XL («Beckman Coulter», США) с использованием панели сертифицированных моноклональных антител, меченных флуоресцеинизотиоционатом (FITC — Fluorescein Isothyocyanate, англ.), фикоэритрином (PE — Phycoerythrin, англ.), фикоэритрином-техасским красным (ECD — Energy Coupled Dye или PE-TxR, англ.) линии IOTest («Beckman Coulter», США). Данным методом определялись соответственно кластеры клеточной дифференцировки (CD — Cluster of Differentiation, англ.) клеток человека: Т-лимфоциты, несущие CD3+, — маркер всех зрелых Т-клеток крови, CD4+ — маркер Т-хелперных клеток, CD8+ — цитотических Т-лимфоцитов. Рассчитывали соотношение CD4+/CD8+. Для удаления эритроцитов подготовку проб крови проводили по безотмывочной технологии с использованием следующих лизирующих растворов: OptiLyse C («Beckman Coulter», США). Для корректного исключения из зоны анализа всех частиц, которые не соответствовали по размерам и гранулярности живым лимфоцитам, вводили необходимые логические ограничения в гистограммы распределения частиц по малоугловому, боковому светорассеянию. Математическую обработку цитометрических данных проводили при помощи программ EXPO-32 и CXP v. 2.2 («Beckman Coulter», США). В каждой пробе анализировали не менее 104 клеток, используя трехцветный цитометриче-ский анализ.
Определение концентрации циркулирующих иммунных комплексов проводилось после инкубации сыворотки крови с раствором ПЭГ-6000 и последующим учетом результатов на фотоэлектроколориметре фильтром № 1 (длина волны 315 нм). Концентрация сывороточных иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG измерялась методом Mancini [8]. Определение количественных показателей фагоцитарного звена производилась методом латексной агглютинации [12].
Иммуноферментным методом с использованием тест-систем фирмы «HUMAN» (Германия) определялись титры специфических антител (IgM и IgG) в сыворотке крови к указанным возбудителям и авидности специфических антител IgG к ВПГ, ЦМВ и IgG к VCA, EA, NA-антигенам ВЭБ.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью непараметрического критерия Манна—Уитни (T) [13].
Результаты и обсуждение. Все пациенты с хронической формой герпесвирусной инфекции при осмотре предъявляли жалобы на наличие у них без видимых причин
выраженной утомляемости, усталости и снижения работоспособности, которые отмечались в течение последних 1 года — 3 лет. У 7 больных (23,33%) на протяжении этого срока отмечалась постоянная температура до 37,2-37,5°С с периодическими повышениями до 38°С и ознобами. Значительная часть обследованных (21 человек; 70%) предъявляли жалобы на эпизоды повышения температуры до 38°С, повторяющиеся 2-4 раза в год и продолжающиеся до 2-3 недель. Практически все пациенты (93,33%) отмечали частые периодические боли в горле или повторные ОРВИ (5 и более раз в год). У большинства имели место разной степени выраженности головные боли, нарушения сна и ухудшение памяти (17 человек; 56,67%), миалгия (66,67%), артралгия (26,67%) и мышечная слабость с быстрой утомляемостью (83,33%). При осмотре у 22 больных (73,33%) определялись увеличение и легкая болезненность лимфатических узлов, чаще — шейных, затылочных и нижнечелюстных, а у 7 человек (23,33%) установлено наличие гепатоспленомегалии. Учитывая данную симптоматику, больным был выставлен диагноз СХУ (по МКБ 10 — 093.3).
В качестве стандартной терапии назначался панавир — высокомолекулярный полисахарид, относящийся к классу гексозных гликозидов, обладающий противовирусным действием за счет индукции интерферонов всех субклассов, а также — глу-токсим, являющийся иммуномодулятором и системным цитопротектором за счет влияния на внутриклеточные процессы тиолового обмена.
После лечения субфебрильная температура тела и боли в горле сохранялись лишь у 5 пациентов (16,7%). Лимфаденопатия отмечалась всего у 8 пациентов (26,7%), миалгии — у 7 (23,3%), слабость, утомляемость — у 10 (33,3%), а нарушения памяти и расстройства сна — у9 (30%).
Таким образом, после комбинированной противовирусной и иммуномодулиру-ющей терапии отмечается значительная регрессия основных симптомов заболеваВ иммунограмме больных хронической герпесвирусной инфекцией до лечения по сравнению с показателями контрольной группы (табл. 1) отмечалось увеличение процентного содержания лимфоцитов, но не выявлялось абсолютного лимфоци-тоза, Т-лимфоцитоза. Отмечался дисбаланс иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов за счет снижения содержания СБ4-клеток и увеличения количества СБ8-цитотоксических лимфоцитов, что, вероятно, объясняется стимуляцией диф-ференцировки СБ8-клеток при длительной персистенции вирусов в организме.
По сравнению с контрольной группой отмечались уменьшение содержания в сыворотке крови и увеличение уровня ЦИК, уровни же других классов иммуноглобулинов достоверно не различались. Также были отмечены уменьшение количества активно-фагоцитирующих клеток и подавление их поглотительной способности.
После лечения в группе больных с хронической герпесвирусной инфекцией наблюдалось стремление к нормализации иммунорегуляторного индекса за счет роста процентного содержания СБ4 и снижения уровня СБ8, что связано с уменьшающейся вирусной нагрузкой. Отмечались тенденция к увеличению уровня 1дА в сыворотке крови и достоверное увеличение уровня по сравнению с группой контроля, несколько уменьшался уровень ЦИК. По фагоцитарному звену отмечена нормализация показателей поглотительной активности (фагоцитарный индекс достоверно с контролем не различался).
Таблица 1. Показатели иммунного статуса больных хроническими герпесвирусными инфекциями
до и после лечения (М±т)
Показатели Контроль (n - 36) Больные
До лечения (n - 30) После лечения (n - 30)
Лейкоциты, 109/л 6,2±1,42 5,89±0,23 5,88±0,18
Лимфоциты, % 30,17±0,76 34,30±1,32 р! < 0,01 31,97±0,93
Лимфоциты, 109/л 1,85±0,04 2,02±0,10 1,87±0,07
CD3, % 61,1±1,53 63,37±1,74 65,10±1,28
CD3, 109/л 1,12±0,038 1,28±0,08 1,22±0,06
CD4, % 45,36±0,99 31,73±1,89 р1 <0,001 37,10±1,47 р1 < 0,05 р2 < 0,05
CD8, % 28,61±0,70 40,47±1,74 р1 < 0,001 34,30±1,34 р1 < 0,05 р2 < 0,01
CD4/CD8 1,61±0,05 0,81±0,04 р1 < 0,001 1,12±0,05 р1 < 0,01 р2 < 0,001
IgA, г/л 2,89±0,10 1,87±0,19 р1 < 0,001 2,16±0,17 р1 < 0,01
IgM, г/л 1,38±0,06 1,29±0,06 1,37±0,05
IgG, г/л 12,23±0,35 13,35±0,59 14,70±0,77 р1 < 0,05
ЦИК, у. е. 30,86±1,48 48,67±4,88 р1 < 0,001 41,33±4,42 р1 < 0,05
ФИ,% 61,14±1,34 49,04±3,17 р1 < 0,001 57,31±2,26 р2 < 0,05
ФЧ 5,78±0,16 3,96±0,27 р1 < 0,001 4,28±0,25 р1 < 0,01
Примечание: р1 — достоверность различий с контролем; р2— достоверность различий показателей до и после лечения.
По маркерограмме герпесвирусных инфекций при сравнении групп между собой (табл. 2) значительно снижалось содержание О ЕБМА к ВЭБ, практически не встречались маркеры активации ВЭБИ О ЕЛ к ВЭБ — у 3,33%, М УСЛ к ВЭБ — у 3,33%), увеличивалась авидность О УСЛ к ВЭБ. Отмечены снижение титра к ВПГ и ЦМВ и увеличение авидности этих антител.
Комплексная терапия хронических герпесвирусных инфекций, включающая в себя помимо противовирусных препаратов (панавир) и метаболическую коррекцию (глутоксим), ведет к восстановлению параметров иммунной защиты индивида и к значительному снижению вирусной нагрузки, что доказывается как клиниче-
Таблица 2. Маркеры герпесвирусных инфекций у больных до и после лечения (M±m)
Показатели Больные
До лечения (n = 30) После лечения (n = 30)
^ С ЕВЫА к ВЭБ (МЕ/мл) 131,39±11,20 50,92±8,49 p < 0,001
^ С к ЕА ВЭБ (наличие у кол-ва пациентов, % ) 43,33 3,33
^ М к УСА ВЭБ (наличие у кол-ва пациентов, % ) 26,67 3,33
^ С к УСА ВЭБ (наличие у кол-ва пациентов, % ) 60,00 33,33
Авидность ^ С к УСА ВЭБ (%) 59,20±1,77 65,10±1,28 p < 0,001
^ М к ВПГ (наличие у кол-ва пациентов, % ) 3,33 0,00
^ С к ВПГ (титр) 3700,33±519,78 1318,33,10±218,80 p < 0,001
Авидность ^ С к ВПГ (% ) 60,80±1,45 80,27±1,65 p < 0,001
^ М к ЦМВ (наличие у кол-ва пациентов, % ) 10,00% 3,33%
^ С к ЦМВ (титр) 2682,07±274,72 p < 0,001 1108,28±155,46 p < 0,001
Авидность ^ М к ЦМВ (% ) 63,50±0,53 77,45±1,52 p < 0,001
Примечание: р — достоверность различий в группах пацентов с герпесвирусной инфекцией до и после лечения.
ски (регрессия основных симптомов заболевания), так и лабораторно показателями маркерограммы герпесвирусных инфекций и нормализацией параметров иммунного статуса.
Литература
1. Исаков В. А., Архипова Е. И., Исаков Д. В. Герпесвирусные инфекции человека: руководство для врачей / под ред. В. А. Исакова. СПб.: СпецЛит, 2006. 303 с.
2. Черевко Н. А., Попова И. С., Климов В. В. и др. Особенности изменения популяционного иммунитета населения на фоне герпесинфицирования // Российский аллергологический журнал. 2010. № 1 (1). С. 207-208.
3. Fatahzadeh M., Schwartz R. A. Human herpes simplex virus infections: epidemiology, pathogenesis, symptomatology, diagnosis, and management // J. Am. Acad. Dermatol. 2007. Vol. 57 (5). Р. 737-63; quiz 764-6.
4. Loutfy S. A., Alam El-Din H. M., Ibrahim M. F., Hafez M. M. Seroprevalence of herpes simplex virus types 1 and 2, Epstein-Barr virus, and cytomegalovirus in children with acute lymphoblastic leukemia in Egypt Kundi // Saudi Med. J. 2006. Vol. 27 (8). Р. 1139-1145.
5. Нагоев Б. С., Камбачокова 3. А. Состояние клеточного иммунитета у больных герпесвирусны-ми инфекциями // Вестник новых медицинских технологий. 2011. № 3 (18). С. 325-327.
6. Камбачокова 3. А. Состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных рецедивиру-ющим генитальным герпесом // Медицинский вестник Башкортостана. 2012. № 1 (7). С. 46-49.
7. Koelle D. M., Corey L. Herpes Simplex: Insights on Pathogenesis and Possible Vaccines // Annu Rev. Med. 2008. Vol. 59. Р 381-395.
8. Manchini G., Carbonara A. O., Heremas J. F. Immunochemical quantitation of antigens by single radical immunodiffusion // Immunochemistry. 1965. Vol. 2. P. 235-254.
9. Соколова Т. Ф., Минакова Е. Ю., Долгих Т. И. Изучение иммунофенотипа лимфоцитов у пациентов с микст-инфекцией, вызванной вирусами семейства HERPESVIRIDAE // Медицинская иммунология. 2010. № 4-5 (12). С. 433-436.
10. Синдром хронической усталости: диагностика и лечение / под ред. Ю. В. Лобзина. СПб.: Спец-Лит, 2005. 79 с.
11. Wozniak M. A., Mee A. P., Itzhaki R. F. Herpes simplex virus type 1 DNA is located within Alzheimer's disease amyloid plaques // J. Pathol. 2009. Vol. 217 (1). P. 131-138.
12. Воробьев А. А., Быков А. С., Караулов А. В. Иммунология и аллергология. 2006. 287 с.
13. Гланц С. Медико-биологическая статистика / пер. с англ. М.: Практика, 2004. 459 с.
Статья поступила в редакцию 6 мая 2015 г.
Контактная информация
Пронькина Наталья Сергеевна — ассистент; врач аллерголог-иммунолог; serav79@mail.ru
Булыгин Геннадий Викторович — доктор медицинских наук, профессор
Камзалакова Наталья Ивановна — доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой клинической иммунологии
Тихонова Юлия Сергеевна — ассистент
Pronkina Natalia S. — Assistant Professor; serav79@mail.ru Bulygin Gennadiy V. — Doctor of Medicine, Professor
Kamzalakova Natalia I. — Doctor of Medicine, Professor; Head of Department Tikhonova Yuliya S. — Assistant Professor
