CC BY
11Российская оториноларингология № 3 (64) 2013
Карюк Юрий Алексеевич - канд. мед. наук, ординатор оториноларинго-логического отделения клинической больницы № 1. 344022, Ростов-на-Дону, ул. 1-я линия, д. 6, тел.: (863) 254-10-88, e-mail: karyuk2003@mail.ru
Кирасирова Елена Анатольевна - докт. мед. наук, руководитель отдела реконструктивной хирургии полых органов шеи научно-практического центра оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы. 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18 «А», стр. 2, тел.: (495) 633-92-06
Боронджиян Тигран Сергеевич - канд. мед. наук, руководитель рентгенологической службы клинической больницы № 1. 344022, Ростов-на-Дону, ул. 1-я линия, д. 6, тел.: (863) 283-09-29
УДК 616.216.22
ХАРАКТЕРИСТИКА ОСОБЕННОСТЕЙ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОСКОПА С ИЗМЕНЯЕМЫМ УГЛОМ ОБЗОРА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЛОБНОЙ ПАЗУХЕ. ПОСТМОРТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
К. Э. Клименко, А. И. Крюков
VARIABLE-ANGLE ENDOSCOPE IN ENDONASAL FRONTAL SURGERY. CADAVERIC STUDY
K. E. Klimenko, A. I. Kryukov
ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ
(Главный врач - засл. врач РФ, проф. Н. К. Витько)
ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии»
Департамента здравоохранения Москвы
(Директор - проф. А. И. Крюков)
Проведено постмортальное исследование возможностей применения эндоскопа с изменяемым углом обзора Acclarent Cyclops™ для эндоназальных операций на лобных пазухах на пяти препаратах. Исследование показало, что при диссекции лобных пазух диапазон углов обзора эндоскопа составляет 40-90°. Применение мультиградусного эндоскопа позволяет полностью визуализировать все стенки лобной пазухи через расширенное соустье по Draf I, что делает его более эффективным и безопасным по сравнению использованием традиционных эндоскопов 0, 30, 45 и 70°. Ограничением мультиградусного эндоскопа является несколько сниженное качество изображения операционного поля на экране монитора.
Ключевые слова: эндоскопическая хирургия околоносовых пазух, лобная пазуха, решетчатые пазухи, диссекция, эндоскоп с изменяемым углом обзора, мультиградусный эндоскоп.
Библиография: 6 источников.
The aim of present study is to determine the usefulness and feasibility of multi-angle endoscope Acclarent Cyclops™ in endonasal frontal sinus surgery. The study is performed on 5 fresh cadavers (10 sides). The study showed the complete visualization of the walls of frontal sinus in all the cases and improved visualization during frontal sinus surgery according to Draf I compared to the fixed angle endoscopes 0, 30, 45, 70°. The range of angle of view in frontal recess surgery was 40-90°. The limitation on the multi-angle endoscope was a relatively decreased quality of the endoscopic picture.
Key words: endoscopic sinus surgery, frontal sinus, frontal sinus surgery, dissection, variable-angle endoscope, multiangle endoscope.
Bibliography: 6 sources.
Основное свое развитие эндоскопическая ри-носинусохирургия получила в 1970-х годах после того, как компанией Karl Storz были запатентованы внешний источник «холодного» света, оптоволоконный кабель и система линз Хопкинса для жесткого эндоскопа. Развитие эндоскопической ринохирургии было обусловлено в первую
очередь разработкой нового поколения оптики с различным углом обзора и осветителей - источников «холодного» света [3]. Совершенствование эндоскопического инструментария идет по пути улучшения качества визуализации операционного поля, качества видеокамеры и мощности внешнего осветителя. Наиболее современными на се-
годняшний день являются видеокамеры формата HD, светодиодные и ксеноновые осветители, обладающие наиболее ярким и естественным светом, и широкоформатные эндоскопы с панорамным обзором [4].
В ринохирургии традиционно используются различные виды жестких широкоформатных эндоскопов (wide-angle), различающиеся диаметром от 2,7 до 4 мм и углами обзора 0, 30, 45 и 70°. Для выполнения эндоскопической полисину-сотомии, чтобы избежать работы вслепую, недостаточно использовать только оптику с прямым углом обзора, поэтому во время операции хирург вынужден менять эндоскопы несколько раз. Однако необходимость смены эндоскопа связана с проблемой траты дополнительного времени и потери пространственной ориентации при работе градусной оптикой. Такого рода технические ограничения являются сдерживающими факторами в широком применении боковой оптики во время операции [6].
В целях устранения указанных выше недостатков эндоскопов с фиксированным углом обзора было разработано новое поколение оптических устройств эндоскопов с возможностью плавного изменения угла обзора и визуализации операционного поля по окружности 360°, без необходимости выведения эндоскопа из полости носа во время вмешательства.
Однако сообщений, в которых приводились бы результаты исследований по сравнительной оценке эффективности применения различных типов этих устройств при проведении эндоскопических операций, в доступной литературе нами не обнаружено. В связи с этим представлялось актуальным исследование следующих аспектов: обоснование техники использования мультигра-дусного эндоскопа Acclarent Cyclops™ для операций на лобной пазухе, определение степени и качества визуализации соустья и стенок лобных пазух при применении различных типов эндоскопов.
Цель исследования. Характеристика возможностей применения эндоскопа с изменяемым углом обзора в сравнении с традиционными эндоскопами при выполнении эндоназальных операций на лобных пазухах.
Задачи исследования. 1. Разработать технику использования мультиградусного эндоскопа для операций на лобной пазухе.
2. Определить диапазон визуализации при расширении лобного кармана при применении мультиградусного эндоскопа.
3. Провести сравнительную характеристику степени визуализации всех стенок лобной пазухи при использовании различных эндоскопов с фиксированным углом обзора и мультиградусного эндоскопа.
Научные статьи
4. Сравнить качество изображения операционного поля и удобство использования мульти-градусного эндоскопа Cyclops Acclarent corp. и традиционных эндоскопов при операциях на лобной пазухе.
Материалы и методы. Работу проводили на базе патологоанатомического отделения ЦКБ с поликлиникой УДП РФ в августе-сентябре 2012 г.
Применяли эндоскоп Acclarent Cyclops™, который представляет собой жесткий эндоскоп диаметром 4,3 мм и длиной 17,5 мм. Особенностью данного эндоскопа является возможность изменять угол обзора от 10 до 90° и менять направление обзора от 0 до 340° без необходимости манипулирования концевой частью эндоскопа. На рукоятке эндоскопа расположены два поворачивающихся кольца: дистальное - для изменения направления обзора эндоскопа, проксимальное - для регуляции угла обзора эндоскопа. Под проксимальным кольцом расположена шкала углов обзора, цена деления которой составляет 10 градусов. Крепление светового кабеля нефиксированное, что дает возможность поворачивать его в любом направлении вокруг оси эндоскопа в зависимости от предпочтения хирурга.
Нами разработана следующая техника использования эндоскопа при операциях на лобной пазухе: эндоскоп с инверсионным положением светового кабеля (положение вертикально вверх) удерживается левой рукой с положением 1-го и 3-го пальцев на кольцах управления, при этом световой кабель пропускается между 2-м и 3-м пальцами. Введение эндоскопа в полость носа осуществляется в положении концевой части эндоскопа на 10°, при этом маркер устанавливается в положение «12 часов». При подведении эндоскопа к лобному карману угол обзора выставляется на необходимое значение путем поворота проксимального кольца. При каждом новом выведении и введении эндоскопа из полости носа угол обзора выставляется на начальный уровень 10°.
В качестве инструментов сравнения применяли эндоскопы с фиксированным углом обзора 0, 30, 45, 70°, размерами 4х17,5 мм со стандартным прямым креплением светового кабеля.
Визуализацию операционного поля производили посредством портативной эндоскопической стойки Telepack X, включающую 15''-монитор, ксеноновый осветитель 50 Вт и 1-чиповую головку видеокамеры EndoCam.
Исследование проведено на 5 свежих нефиксированных кадаверах раздельно с двух сторон (итого 10 исследований).
После удаления крючковидного отростка с помощью прокусывающих насквозь эндоскопических щипцов и изогнутой кюретки производилось удаление передних клеток решетчатого лабиринта с визуализацией основания черепа и
Российская оториноларингология № 3 (64) 2013 :
соустья лобной пазухи (операция по Draf I). При каждом виде вмешательства поочередно использовали эндоскопы с углом визуализации 0, 30, 45, 70° и мультиградусный эндоскоп. Каждый этап вмешательства фиксировался на жесткий диск с помощью встроенной фотокамеры. Всего было выполнено и проанализировано 465 фотографических изображений различных анатомических структур.
Удаление крючковидного отростка производили с помощью обратного выкусывателя, начиная с нижних участков. Верхние отделы удаляли методом «открывающейся двери».
В лобной пазухе выделяют следующие стенки: заднюю, латеральную, верхнюю, медиальную и нижнюю. Осмотр и последующее фотографирование стенок пазухи проводили через соустье, расширенное за счет удаления клеток решетчатого лабиринта лобного кармана (метод по Draf I).
Рассчитывали и сравнивали частоту (%) визуализации различных анатомических структур с помощью использованных эндоскопов на основании проведения 4 измерений.
Результаты. Первым этапом работы было определение диапазона углов обзора мультигра-дусного эндоскопа Acclarent Cyclops™ при удалении клеток решетчатого лабиринта в области лобного кармана.
Исследование показало, что при расширении лобного кармана путем удаления передних клеток решетчатого лабиринта диапазон углов обзора составил от 40 до 90°.
Далее проводили сравнительную характеристику степени визуализации стенок лобной пазухи при использовании различных эндоскопов (результаты представлены в таблице). При осмотре лобной пазухи через соустье передняя стенка визуализировалась при применении 70-градус-
ного эндоскопа в 50% случаях, в остальных случаях ее удавалось визуализировать с помощью мультиградусного эндоскопа, выставленного на 90°. Верхняя стенка лобной пазухи в большинстве случаев визуализировалась с помощью 45° (60%)- и 70° (100%)-градусных эндоскопов. При осмотре с помощью эндоскопа Acclarent Cyclops™ верхняя стенка лобной пазухи визуализировалась во всех случаях (100%), при этом максимально выставляемый угол визуализации составил 60° (рис.). Задняя стенка лобной пазухи визуализировалась в 40% случаев с помощью оптики 0° при ее максимальном смещении вверх. Во всех остальных случаях задняя стенка лобной пазухи визуализировалась при осмотре 30° оптикой и выше. Латеральная стенка лобной пазухи была наиболее сложной для визуализации. Ее удалось визуализировать посредством эндоскопа 70° в 4 случаях (40%) и во всех случаях с помощью эндоскопа Acclarent Cyclops™ при повороте линзы на 90°. При диссекции лобного кармана наиболее удобным оказался мультиградусный эндоскоп, поскольку при его использовании не было случаев потери ориентации и установка светового кабеля в положение «12 часов» не препятствовало движению инструментария.
На заключительном этапе работы была выполнена сравнительная характеристика качества изображения и удобства использования различных видов эндоскопов при эндоназальных операциях на лобной пазухе. Было установлено, что при использовании мультиградусного эндоскопа с изменяемым углом обзора при диссекции полости носа обращала на себя внимание меньшая яркость эндоскопической картинки, выводимой на монитор, при одинаковой мощности ксенонового осветителя, по сравнению с яркостью картинки, получаемой при использовании традиционных
Т а б л и ц а
Частота визуализации различных структур лобной пазухи через расширенный лобный карман
Структура лобной пазухи Стандартные эндоскопы с различными углами обзора, ° Мультиградусный эндоскоп
0 30 45 70
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Задняя стенка (п = 10) 4 40 10 100 10 100 10 100 10 100
Латеральная стенка (п = 10) - - - - - - 4 40 10 100
Верхняя стенка (п = 10) - - - - 6 60 10 100 10 100
Передняя стенка (п = 10) - - - - - - 5 50 10 100
Лобный карман (п = 10) 4 40 8 80 10 100 10 100 10 100
Научные статьи
Рис. Эндоскопическое изображение операционного поля в области левой лобной пазухи с применением мультиградусного эндоскопа: ПС - передняя стенка лобной пазухи; ВС - верхняя стенка лобной пазухи; ЗС - задняя стенка лобной пазухи; СО - стенка орбиты.
эндоскопов. Для повышения яркости эндоскопической картинки до уровня, сопоставимого с таковым у традиционных эндоскопов, необходимо использовать максимальные параметры мощности осветителя стойки Епёосаш до 50 Вт, что принципиально не изменило качества визуализации анатомических структур при эндоназальной диссекции лобной пазухи.
Обсуждение результатов. Появление эндоскопов с изменяемым углом обзора способствовало преодолению недостатков, присущих традиционным жестким эндоскопам. К такого рода недостаткам относятся:
- частое загрязнение эндоскопа при его проведении к месту вмешательства;
- необходимость смены эндоскопов с различным углом обзора во время одной и той же операции;
- случаи дезориентации при введении эндоскопов с углом обзора 45° и особенно 70°;
- технические сложности при манипуляциях инструментарием, связанные с фиксированным креплением светового кабеля [1].
Эндоскопические эндоназальные операции на лобной пазухе являются наиболее сложными и деликатными, что связано с особенностями анатомии лобного кармана [2]. В связи с этим исследование возможностей применения эндоскопов с регулируемым углом обзора при операциях на лобной пазухе является крайне актуальным.
Проведенное нами диссекционное исследование показало, что мультиградусный эндоскоп позволяет более эффективно и безопасно, по сравнению с использованием традиционных эндоскопов, осуществлять эндоназальные вмешательства на лобной пазухе благодаря возможности изменения угла обзора в широком диапазоне и с точностью до одного градуса.
Недостаточная визуализации соустья лобной пазухи при применении эндоскопов с фиксированным углом обзора часто является причиной неудач при операциях на лобной пазухе [5]. В свою очередь, ограничение обзора всех стенок лобной пазухи при применении традиционных эндоскопов часто является причиной осуществления наружного доступа к пазухе, например в случаях латерального расположения патологического процесса. Проведенное исследование показало, что мультиградусный эндоскоп во всех случаях позволяет полностью осмотреть лобную пазуху через соустье без необходимости манипуляции концевой частью эндоскопа.
Альтернативой мультиградусному эндоскопу при осмотре лобной пазухи может служить 70° эндоскоп, который показал наилучшую степень визуализации передних и латеральных отделов пазухи.
Технические сложности при манипулировании эндоскопическими инструментами нередко вызваны наличием фиксированного крепления светового кабеля противоположно направлению среза концевой части эндоскопа, что часто проявляется при операциях на лобной пазухе и основании черепа. Эта проблема может решаться применением эндоскопов с инверсионным креплением светового кабеля. В мультиградусном эндоскопе крепление светового кабеля не фиксировано, что позволяет осуществлять ротацию в любом направлении. При диссекции лобных пазух наиболее удобной оказалась установка светового кабеля в положении «12 часов», что не препятствовало манипулированию инструментом.
Следует отметить, что недостатками муль-тиградусного эндоскопа явились относительно низкие яркость эндоскопической картинки и качество изображения операционного поля по сравнению с применением традиционных эндоскопов, что, однако, не сказалось на качестве ка-даверной диссекции.
Выводы
Проведенное исследование показало, что эндоскоп с изменяемым углом обзора Acclarent Cyclops™ обладает рядом преимуществ по сравнению с эндоскопами с фиксированным углом обзора 0, 30, 45 и 70° при осуществлении таких действий, как расширение лобного кармана и визуализация всех стенок лобной пазухи через соустье. Возможность менять направление крепления светового кабеля, применять технику введения эндоскопа в положении на 10° с последующим изменением угла обзора на необходимое значение с точностью до 1° без необходимости манипуляции корпусом эндоскопа делает этот инструмент удобным и безопасным для эндоназальных операций на лобных пазухах.
Российская оториноларингология № 3 (64) 2013
^^ =
ЛИТЕРАТУРА
1. A randomized control trial of surgical task performance in frontal recess surgery: zero versus angled telescopes / S. K. Kang [et al.] // Am. J. Rhinol. - 2002. - Vol.16. - P. 33-36.
2. High-resolution computed tomography analysis of the frontal sinus ostium: A pilot study/ J. A. Eloy [et al.] // Am. J. Otolaryngol. - 2012. - Vol. 10. - P. 126-132.
3. Kennedy D. W. Technical innovations and the evolution of endoscopic sinus surgery // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. Suppl. - 2006. - Vol. 196. - P. 3-12.
4. Kennedy D. W., Hwang P. H. Rhinology: diseases of the nose, sinuses, and skull base. - USA: Thieme, 2012. - 776 р.
5. Kountak S. E., Senior B. A., Draf W. The frontal sinus. - Germany: Springer, 2005. - 294 р.
6. Schlosser R. J., Harvey R. J. Endoscopic sinus surgery: optimizing outcomes and avoiding failures/Ed. by R. J. Schlosser and R. J. Harvey. - USA: Plural Publishing, 2012. - 356 р.
Клименко Ксения Эльдаровна - канд. мед. наук, врач ЛОР-отделения ЦКБ с поликлиникой Управления делами Президента РФ. Москва, ул. Маршала Тимошенко, д. 15, тел.: 8 (926) 536-36-52, e-mail: ent.klimenko@gmail. com
Крюков Андрей Иванович - докт. мед. наук, профессор, директор Московского научно-практического центра оториноларингологии им. Свержевского Департамента здравоохранения Москвы. Москва, Загородное шоссе, д. 18А, тел.: 8-495-633-92-26.
УДК 616.22-008.5:534.532
РЕЗУЛЬТАТЫ АКУСТИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ГОЛОСА БОЛЬНЫХ С ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ И ОРГАНИЧЕСКИМИ ДИСФОНИЯМИ
Е. Е. Корень, Ю. Е. Степанова, М. В. Мохотаева, В. М. Бахилин
TOE ATOUSTIC ANALYSIS RESULTS VOICE OF THE PATIENTS WITH ORGANIC AND FUNCTIONAL DYSPHONIAS
Е. Е. когсп, Y. E.Stepanova, M. V. Mokhotaeva, V. M. Bakhilin
ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Минздрава России» (Директор - засл. врач РФ, член-корр. РАМН, проф. Ю. К. Янов)
В статье представлены результаты акустического исследования голоса у 78 больных c органическими и функциональными дисфониями. Наиболее выраженные изменения выявлены у пациентов с полипами голосовых складок.
Ключевые слова: органические и функциональные дисфонии, акустическое исследование. Библиография: 15 источников.
The article presents the results of the arnustic analysis voice which has been made for 78 patients with organic and functional dysphonias. Most pronounced changes observed in patients with vocal cords polyps. Key words: organic and functional dysphonias, arnustic analysis. Bibliography: 15 sourses.
Известно, что большинство заболеваний гортани сопровождается нарушением голосовой функции, которое субъективно воспринимается как охриплость. Основным механизмом возникновения охриплости является непериодичность основного тона по частоте и амплитуде, а также дополнительные шумовые компоненты в спектре звукового сигнала [7, 10]. Субъективную оценку качества голоса аудиторами нельзя считать достаточно точной. Поэтому для объективной оценки состояния голосовой функции используется акустический анализ голоса.
В фундаментальных работах по акустике, проведенных Г. Фантом и В. П. Морозовым, изучался
голос как здоровых лиц без вокального образования, так и профессиональных певцов [4, 12]. В последующих отечественных и зарубежных публикациях представлены результаты исследования голосовой функции у взрослых и детей с функциональными дисфониями, хроническим ларингитом, стенозами гортани и церебральным параличом [1, 2, 5, 6, 8, 13-15].
Однако сравнение акустических показателей при различных органических и функциональных нарушениях голоса не проводилось.
Цель исследования. Сравнительный анализ голосовой функции у больных с функциональными и органическими дисфониями.
