CC BY
734 Клиническое обоснование выбора средств гигиены полости рта для достижения эффекта отбеливания зубов / Л.Ю. Орехова, Е.Д. Кучумова, Т.В. Порхун [и др.] / Клин. стомат. - 2007. - № 4. - C. 92-97.
5 Остроумов С.А. Биологические эффекты при воздействии поверхностно-активных веществ на организмы. -М.: МАКС-Пресс, 2001, 334 c.
6 Смирнова М.А. Поддержание результатов депигментации зубов специализированными зубными пастами / М.А. Смирнова, А.В. Акулович, Д.И. Горохова / Клин. стомат. - 2010. - № 3. - С. 46-50.
7 Gonzalez-Cabezas C. Determination of the abrasivity of dentifrices on human dentin using the radioactive dentin abrasion (RDA) method // J Clin Dent. - 2010. - Vol. 21. - P. 9-10.
8 Schemehorn B.R. Abrasion, polishing, and stain removal characteristics of various commercial dentifrices in vitro / BR Schemehorn, MH Moore, M. S. Putt / J. Clin. Dent. - 2011. - № 22 (1). - Р. 11-18.
Рукопись получена: 4 февраля 2019 г. Принята к публикации: 5 февраля 2019 г.
УДК 616.314
ХАРАКТЕРИСТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ МЕТОДА ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ В УСЛОВИЯХ АТРОФИИ АЛЬВЕОЛЯРНОЙ КОСТИ ЧЕЛЮСТЕЙ
© 2019 Н.В. Попов1, Е.А. Ищенко2, Е.В. Новикова3, А.А. Ипполитов1, М.А. Борисова1
1ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Самара
2Частное образовательное учреждение высшего образования
«Медицинский университет «Реавиз», Самара
3Институт инновационного развития ФГБОУ ВО СамГМУ Министерства здравоохранения Российской Федерации, Самара
Статья посвящена рассмотрению ошибок и осложнений, возникающих на этапах проведения дентальной имплантации при утраченном объеме альвеолярной кости на основании данных научной литературы.
Ключевые слова: осложнения дентальной имплантации, атрофия альвеолярной кости.
Введение. Несмотря на стремительное развитие дентальной имплантации, методик костно-реконструктивных операций на челюстях, высокие достижения в разработке и применении костно-замещающих материалов, количество осложнений, связанных с комплексной реабилитацией больных с дефектами зубных рядов в условиях дефицита костной ткани, не уменьшается [1]. Преимплантационная подготовка с целью восстановления достаточного объема и формы альвеолярных гребней (отростков, частей) заключается в проведении дополнительных костно-реконструктивных операций. Дентальную имплантацию проводят либо одномоментно с костной пластикой, либо в отдаленные сроки (6-12 месяцев) [2].
Детальное изучение ошибок, осложнений и неудач дентальной имплантации с одномоментной костной пластикой челюстей или отсроченной дентальной имплантацией позволит совершенствовать эти виды специализированного лечения. Основное внимание в этой обла-
сти по-прежнему уделяется проблемам остеоинтеграции имплантатов, но в последние годы лидирующие позиции все чаще занимают вопросы неудовлетворительного качества проведенного комплексного лечения, преимущественно эстетики, что нередко становится основанием судебных разбирательств [3].
Цель исследования - провести анализ научной литературы и изучить осложнения, возникающие на этапах дентальной имплантации в условиях атрофии альвеолярной кости челюстей.
По данным анализа комплексных судебно-медицинских заключений, среди основных причин возбуждения гражданских исков пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи выделяют: недостаточное клинико-лабораторное обследование пациентов, пренебрежение данными о наличии у них соматических заболеваний, отсутствие детального планирования комплексного лечения, недостатки профессиональной подготовки специалистов [3]. Стремление некоторых врачей скрыть свои ошибки и возникающие осложнения приводят к невозможности их публичного объективного анализа. Проведенное для их оценки социологическое исследование (анонимное анкетирование среди стоматологов) позволило частично воссоздать достоверную картину о наиболее распространенных осложнениях.
К возникновению осложнений приводят ошибки, допущенные на любом из этапов: при планировании, непосредственно при проведении операций костной пластики и дентальной имплантации, в раннем и отдаленном послеоперационных периодах, причем связанные как с объективными, так и субъективными причинами. Субъективные связаны с клиническим мышлением, квалификацией, компетентностью, грамотностью врача, как человека, не сумевшего в данный момент всесторонне оценить клиническую ситуацию и (или) использовать все имеющиеся в арсенале методы инструментального обследования, материалы и специальное оборудование. Объективные же причины заключаются в наличии объективных недостатков у каждого метода обследования или технологии лечения пациента, приводящих к неточностям и ошибкам в диагностике, планировании, исполнении, и, как следствие, к ошибкам и осложнениям в лечении. Наличие погрешностей неизбежно, однако стремление уменьшить их размер, умение учитывать и компенсировать их является залогом успеха последующего лечения.
Успех комплексной реабилитации пациентов методом дентальной имплантации в условиях дефицита костной ткани челюстей определяется множеством факторов, играющих важную роль на различных этапах проведения лечения. Рассмотрим подробнее причины, приводящие к развитию вышеперечисленных осложнений.
Диагностическое обследование. Важнейшим этапом, обеспечивающим последующий успех предполагаемого комплексного лечения пациентов, является тщательное обследование, постановка диагноза, определение и соблюдение показаний и противопоказаний к дентальной имплантации в условиях, далеких от оптимальных.
Недостаточный учет особенностей соматического и стоматологического анамнезов, жалоб, мотивации и ожиданий пациента от предстоящего лечения, данных осмотра, клинического обследования, оценки функционального состояния зубочелюстной системы пациента, уровня гигиены полости рта, которые являются основополагающими для заполнения первичной медицинской документации и ее юридической ценности, могут привести к неудовлетворенности ожиданий пациента, местным и общим осложнениям и судебным искам. Прене-
брежение использованием методов лучевой диагностики в качестве дополнительных инструментально-лабораторных методов исследования или ошибки в их интерпретации недопустимы для корректной оценки качественных и количественных характеристик челюстных костей в зоне предполагаемой имплантации, определения индивидуальных анатомических особенностей, выявления патологических процессов в костной ткани челюстей, оценки необходимости проведения костно-реконструктивных операций, точной их топографии и объема, зачастую приводят к неоправданному расширению показаний к дентальной имплантации.
Среди объективных причин, опосредованно приводящих к неточностям диагностики, выделяют несовершенство и недостаточную информативность лучевых методов, неверное масштабирование при определении размеров предполагаемой области для имплантации [4].
Планирование комплексного лечения. При планировании костно-реконструктивных операций у пациентов с дефицитом костной ткани недооценка, недостаточный анализ, неверная интерпретация диагностических данных ведут к возникновению ряда лавинообразно наслаивающихся ошибок, вызывающих различные осложнения. Допущение ошибок возможно на любом из этапов планирования, которыми являются: выбор адекватной методики костно-реконструктивной операции; вида костно-замещающего материала, формы его выпуска, способа и качества его индивидуальной моделировки, расчет необходимого его количества, способа введения, наложения, определения его точного ориентирования, фиксации к реципи-ентному ложу; выбор методики дентальной имплантации (одномоментно с костной пластикой или отсроченно); выбор дентального имплантата (его вид, форма, размер, материал изготовления, количество, точное планирование будущей позиции имплантата в костной ткани челюсти с учетом ее рентгенологических характеристик, соотношения с антагонистами, рядом стоящими зубами, протетической плоскости); выбор времени начала функциональной нагрузки на дентальный имплантат и вида ортопедической конструкции [5].
Наибольшая точность в планировании объема биоматериала, его расположения, расстановки дентальных имплантатов достигается на основании высокотехнологичных методов лучевой диагностики с применением специализированного программного обеспечения [4]. Стало возможным также создание анатомических и трехмерных моделей челюстей, что позволяет правильно спланировать операцию костной пластики и имплантации, выбрать оптимальные размеры костнозамещающих материалов и имплантатов и математически рассчитать и обосновать места их установки.
Этап костно-реконструктивной операции. Основное количество ошибок и осложнений, возникающих на данном этапе комплексного лечения, связаны с недостатками диагностики и планирования на предыдущих этапах. Это неудачный выбор костно-замещающего материала, его объема, сложность придания ему необходимой формы в операционном поле, адаптации к форме реципиентного ложа, трудности позиционирования и фиксации, дефицит мягких тканей при ушивании раны, а также уровень сложности выбранной костнопластической техники, ее травматизм.
Этап операции дентальной имплантации. Ошибки диагностики и планирования, несовершенство либо несоблюдение выбранной хирургической техники дентальной имплантации сопровождаются такими интраоперационными осложнениями, как: перфорация дна верхнечелюстного синуса или стенки нижнечелюстного канала (с повреждением сосудисто-
нервного пучка или без), кровотечение, перегрев костной ткани при формировании ложа им-плантата, перелом инструмента, перфорация компактного слоя нижней челюсти, уклонение от оптимальной оси предполагаемого дентального имплантата, неточное его позиционирование, отсутствие первичной стабильности имплантата. Немаловажными обстоятельствами являются также сложность исполнения, длительность и травматизм выбранной методики дентальной имплантации [2].
Послеоперационный период. Период от проведения дентальной имплантации до введения их в нагрузку (то есть протезирования) ознаменован возникновением таких осложнений, как: послеоперационные кровотечения, гематомы, развитие синуситов и невритов, ранних мукозитов и периимплантитов, отсутствием стабильности имплантата, отторжением имплан-тата (острый очаговый остеомиелит), миграцией имплантата под слизистую оболочку, смещением, резорбцией костнозамещающего материала, его инфицированием, иммунным конфликтом с реципиентными тканями, отторжением. Большинство из них являются следствием ошибок, допущенных на предыдущих этапах.
Период функциональной нагрузки. Здесь, помимо поздних периимплантитов, возможной утраты имплантата, резорбции костного регенерата, развития хронических гайморитов и невритов нижнего луночкового нерва могут присоединяться ошибки в выборе рациональной ортопедической конструкции, а также допущенные в самом процессе протезирования.
Как уже упоминалось выше, совокупность субъективных факторов, связанных с личностью врача, осуществляющего тот или иной этап комплексной реабилитации, а также слаженный междисциплинарный подход, последовательность и преемственность действий врачей различных специальностей (рентгенологов, гигиенистов, терапевтов, хирургов, ортопедов, пародонтологов) является залогом успешного итогового результата для пациента. К ним относятся личностные качества врача (ответственность, усердие, внимательность, решительность, способность к аналитическому и клиническому мышлению), степень овладения его всесторонними знаниями и современными методиками диагностики, планирования и исполнения операций костной реконструкции челюстей и дентальной имплантации, различных видов протезирования, способность к дифференцированному подходу в различных клинических ситуациях.
Общая доля осложнений при проведении дентальной имплантации колеблется от 5 до 15 % [5]. По данным ряда авторов, наиболее распространенными осложнениями при дентальной имплантации являются: 25 % - перфорация верхнечелюстных синусов; 20 % - перфорация нижнечелюстного канала; 15 % - частичное обнажение имплантата; 8 % - отторжение имплантата; 7 % - перелом винта, фиксирующего головку имплантата; 5 % - некроз костной ткани; 5 % - воспалительный инфильтрат и нагноение послеоперационной раны; 5 % - перелом шейки имплантата; 2 % - несостоятельность швов операционной раны; 8 % -другие осложнения [6, 7, 8].
В литературе имеются данные о том, что частота периимплантитов составляет от 5 до 35 % [9, 10]. По данным рандомизированного 7-летнего исследования российских ученых, наличие хронических воспалительно-деструктивных процессов в мягких или костных периимплантатных тканях было выявлено в 16,1 % [11].
Через год функционирования после введения в нагрузку выживаемость имплантатов составляет 97,4-99,6 % [12].
Применение и использование костно-замещающих материалов может вызвать возникновение осложнений на всех этапах комплексного лечения. После выполнения костной реконструкции с дентальной имплантацией возможны: воспалительные явления; потеря объема костного регенерата вследствие несоответствия скоростей резорбции материала и неоостео-генеза или большого объема материала; полное или частичное отторжение костно-замещающего материала; неполноценная остеорепарация, изменяющая первоначальную форму и объем введенного биоматериала и его качество.
При анализе результатов лечения И.В. Болонкиным [13] пациентов с атрофированными альвеолярными отростками челюстей при помощи дентальной имплантации с костной пластикой лиофилизированной аллоспонгиозой осложнения были выявлены в 13,8 % случаев.
А.Н. Литвиненко [14] при исследовании результатов дентальной имплантации с различными видами костной пластики у пациентов с недостаточным объемом альвеолярной части нижней челюсти показано, что количество неудачных исходов может достигать 40 %. Между тем, среди прочих причин возникновения ошибок и осложнений имплантологического лечения (по данным анонимного опроса врачей) на первый план выходят недостаточность знаний и практических навыков.
М. Уайз [15] в отдаленные сроки после протезирования оценивает выживаемость имплан-тационного протеза с удовлетворительной жевательной функцией в пределах 74,9-86,1 %.
Исследователями Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России на основании данных ретроспективного исследования результатов 10-летнего функционирования дентальных имплантатов было выявлено наличие осложнений при проведении имплантации в сочетании с направленной тканевой регенерацией с мембранами разных типов - в 46,4 %, а при использовании костных блоков - в 45,3 % случаев.
Заключение. Таким образом, ввиду роста неудовлетворенности пациентов результатами лечения с использованием дентальных имплантатов, а также числа конфликтов и судебных исков по поводу данного вида стоматологической реабилитации, становится очевидным [1], что назрела необходимость разработки точного объективного анализа исходной клинической ситуации и планирования комплексного лечения, использования цифровых диагностических данных для реализации цифрового планирования, цифрового проектирования, навигации в условиях оперативного вмешательства и производства прецизионных индивидуальных кост-но-восстановительных имплантатов челюстей, формулировки четких цифровых обоснований для определения показаний к проведению реконструктивных операций и дентальной имплантации, поскольку математическая объективизация позволяет индивидуализировать подход к каждому конкретному пациенту, а следовательно, прогнозировать и снизить количество неудач в лечении.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Робустова Т.Г. Имплантация зубов (хирургические аспекты). - М.: Медицина, 2003. - 560 с.
2 Жданов, Е.В. Хирургическая подготовка пациентов к протезированию на имплантатах при выраженной атрофии альвеолярного отростка / Е.В. Жданов, А.В. Хватова, И.В. Корогодин // Клиническая стоматология. -2007. - № 1. - С. 78-83.
3 Камалян, А.В. Повышения эффективности дентальной имплантации на основании комплексного анализа врачебных ошибок / А.В. Камалян, Г.А. Пашинян, Э.А. Базикян // Институт стоматологии. - 2006. - № 4. -С. 20-23.
4 Серова, Н.С. Лучевая диагностика в планировании и контроле костно-реконструктивных операций перед стоматологической имплантацией / Н.С. Серова, И.Ю. Гончаров, Н.Г. Перова [и др.] // Кубанский научный медицинский вестник. - 2010. - № 6. - С. 129-134.
5 Жусев, А.И. Дентальная имплантация. Критерии успеха / А.И. Жусев, А.Ю. Ремов. - М.: Центр дентальной имплантации, 2004. - 223 с.
6 Миргазизов, М.З. Критерии эффективности в дентальной имплантологии / М.З. Миргазизов, А.М. Миргази-зов // Российский стоматологический журнал. - 2000. - № 2. - С. 4-7.
7 Яременко, А.И. Анализ осложнений дентальной имплантации / А.И. Яременко, М.В. Котенко, С.Н. Мейснер // Институт стоматологии. - 2015. - № 2. - С. 46-49.
8 Herten, M. Biologic aspects of peri implantitis / M. Herten, F. Schwarz, J. Becker // European Journal for Dental Implantologist. - 2008. - Vol. 1.
9 Elias, C.N. Mechanical properties, surface morphology and stability of a modified commercially pure high strength titanium alloy for dental implants [Text] / C.N. Elias, D.J. Fernandes, C.R. Resende [et al.] // Dent. Mater. - 2015. -Vol. 31 (2). - Р. 1-13.
10 Shi, J.Y. Peri-implant conditions and marginal bone loss around cemented and screw-retained single implant crowns in posterior regions: A retrospective cohort study with up to 4 years follow-up / J.Y. Shi, Jie-Ni, L.F. Zhuang [et al.] // PLoS One. - 2018. - Vol. 13 (2). - Р. 191717.
11 Головина, Е.С. Клиникорентгенологическая диагностика периимплантатного мукозита и дентального пери-имплантита хронического течения [Текст] / Е.С. Головина, Е.А. Кузнецова, В.П. Тлустенко [и др.] // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. - 2014. - Т. 16, № 6. - С. 330-335.
12 Del Fabbro, M.The fate of marginal bone around axial vs. tilted implants: a systematic review [Text] / M. Del Fab-bro, V. Ceresoli // Eur. J. Oral. Implantol. - 2014. - Vol. 7 (2). - P. 171-189.
13 Болонкин, И.В. Обоснование использования комбинированного имплантата у больных с атрофией альвеолярных отростков челюстей (клинико-экспериментальное исследование) : дис. ... канд. мед. наук: 14.00.21 / Болонкин Игорь Владимирович. - Самара, 2008. - 167 с.
14 Литвиненко, А.Н. Дентальная имплантация при недостаточном объеме костной ткани альвеолярной части нижней челюсти: дис. ... канд. мед. наук 14.00.21 / Литвиненко Андрей Николаевич. - М., 2005. - 134 с.
15 Уайз М. Ошибки протезирования. Лечение пациентов с несостоятельностью реставраций зубного ряда: пер. с англ.; в 2 т. / М. Уайз. - М.: Азбука, 2007. - Т. 1. - 350 с.
Рукопись получена: 19 декабря 2018 г. Принята к публикации: 22 декабря 2018 г.
