CC BY
16
Характеристика очагов туберкулеза в Удмуртской республике
О. В. Моисеева, А. Н. Голубев, Ю. П. Чугаев
ГОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия, кафедра фтизиатрии, ФГУ Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии, Екатеринбург
Проведен дискриминантный анализ факторов риска в 61 очаге туберкулезной инфекции в Удмуртской республике. Установлено, что в различных группах очагов эти факторы выражены в различной степени; при этом очаги могут быть разделены на 3 основные группы риска в соответствии с 3 блоками показателей: высокого, среднего, низкого. Для удобства практического использования рассчитан интегральный показатель, который можно использовать для цифрового отображения этих групп, по величине которого семейный очаг может быть отнесен к какой-либо группе риска. Ключевые слова: дискриминантный анализ, дети, очаги туберкулезной инфекции
Очаг туберкулеза, как определяет Приказ М3 Рф № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской федерации» от 21.03.03., — место пребывания источника инфекции с окружающими его людьми и обстановкой в тех пределах пространства и времени, в которых возможно возникновение инфицирования и развития заболеваний туберкулезом. Причинами, способствующими высокой заболеваемости детей в очагах туберкулезной инфекции, являются: несвоевременная и в неполном объеме проводимая химиопрофилактика, плохие жилищные условия больных, нередко их асоциальное поведение и несоблюдение санитарных норм. Не всегда проводится изоляция детей от больных туберкулезом, и недостаточно строго выполняются дезинфекционные мероприятия [1]. В очагах туберкулезной инфекции 64,5% родителей страдали алкоголизмом, 68,0% семей проживали в неудовлетворительных санитарно-бы-товых условиях, у 34,8% семей имелся низкий материальный уровень. Около 15,0% источников инфекции находились в исправительных учреждениях (ИУ), каждый второй бактериовыделитель лечился нерегулярно [2, 3]. Необходимо отметить, что 32,0% детей были из многодетных семей, 15,0% — из неполных семей. Низкое качество вакцинопрофилактики туберкулеза и невыполнение протоколов химиопрофилактики, а также недостаточный охват ею соответствующих контин-гентов и сопутствующая патология повышают риск развития туберкулеза [4—8].
Цель исследования —определить значимость факторов риска для развития туберкулеза у детей Удмуртской республики из очагов туберкулезной инфекции по результатам дискриминантного анализа и выделить группы риска в очагах туберкулезной инфекции.
Материалы и методы исследования
Единицей исследования явился каждый ребенок, находящийся в контакте с туберкулезным больным. Объем выборки — 61 ребенок, при этом в контрольную группу вошли 30 детей, находящиеся в очагах туберкулеза, но не заболевшие туберкулезом, основную группу составил 31 ребенок, находящийся в очаге туберкулезной инфекции и заболевший туберкулезом. Исследование проводилось в 2000—2004 гг. Основу статистической обработки составил метод дискриминантного ранжирования факторов риска (дискриминантный анализ). Анализ проводился с помощью программы SPSS 10. Рассчитан интегральный показатель суммы средних коэффициентов, позволяю-
щий окончательно определить значимость основных факторов риска в очагах (в соответствии с Приказом № 109 от 21.03.03) и дополнительных факторов риска, которые, по-нашему мнению, должны быть внесены в современную классификацию очагов туберкулезной инфекции. Отобраны 24 наиболее значимых фактора, характеризующих эпидемический риск очагов для развития туберкулеза у контактных лиц.
Результаты и их обсуждение
Факторы риска в очагах анализируемых групп по данным дискриминантного анализа в 2000— 2004 гг. представлены в материалах таблицы 1.
Для удобства практического использования рассчитан интегральный показатель, который можно использовать для цифрового отображения этих степеней риска по величине. Интегральный показатель основных факторов риска (т. е. факторов, имеющих средний коэффициент 2,6) рассчитывался по формуле: Косн = 1/4Z0- = = 2,27, где Косн — средний коэффициент, 4 — число степеней свободы.
Интегральный показатель дополнительных факторов риска (т. е. факторов, имеющих средний коэффициент 2,6 до 1,3333) рассчитывался по формуле: Кроп = 1/7Z0- = = 1,75, где К — средний коэффициент, 7 — число степеней свободы.
В результате проведенного анализа все факторы риска были разделены на основные и дополнительные. Основные факторы: 2 и более детей в семье (средний коэффициент 2,6), бактериовыделение источника инфекции (2,6), более 1 источника инфекции (2,6), наличие полости распада хотя бы у 1 источника инфекции (2,6). Дополнительные факторы I группы: низкий материальный уровень семьи (средний коэффициент 2,6), нерегулярное прохождение профилактической флюорографии источника инфекции (2,5), нерегулярная или непроведенная текущая дезинфекция в очаге
(2.5), недостаточных размеров поствакцинальные знаки после проведенной вакцинации (2,2667), нерегулярная или непроведенная заключительная дезинфекция в очаге (2,2667), наличие хронических очагов инфекции у ребенка (2,2667). Факторы || группы: низкая санитарная грамотность источника инфекции (средний коэффициент 1,9333), нерегулярное лечение источника инфекции (1,9333), тубконтакт в течение 2—4 лет (1,8667), нерегулярная, неконтролируемая химиопрофилактика (1,7667), отсутствие полной семьи (1,6667), нерегулярная туберкулинодиагностика
(1.6). Факторы III группы: низкий средний показатель
Таблица 1. Факторы риска в очагах анализируемых групп в 2000 — 2004 гг.
Факторы риска Контрольная группа Основная группа
средний коэфф. станд. отклонение средний коэфф. станд. отклонение
Более 2 детей в семье 1,9667 0,8503 2,6000 0,9279
Бактериовыделение у источника инфекции 1,3333 0,6609 2,6000 0,7555
Более 1 источника инфекции в очаге 1,0000 0,0000 2,6000 0,7949
Полость распада хотя бы у 1 источника инфекции 1,7333 0,4498 2,6000 0,7700
Низкий материальный уровень 1,3000 0,6513 2,6000 0,7701
Нерегулярная профилактическая флюорография источников инфекции 2,2667 0,7849 2,5000 0,6297
Нерегулярная или непроведенная текущая дезинфекция 1,7333 0,9072 2,5000 0,7768
Недостаточных размеров поствакцинальные знаки после проведенной вакцинации или их отсутствие 1,5000 0,7311 2,2667 0,7849
Нерегулярная или непроведенная заключительная дезинфекция 1,1333 0,3457 2,2667 0,7849
Очаги хронической инфекции у ребенка 2,7000 0,6513 2,2667 0,7846
Низкая санитарная грамотность 2,0000 0,7878 1,9333 0,7397
Нерегулярное лечение источника инфекции 1,3333 0,4795 1,9333 0,2537
Тубконтакт в течение 2—4 лет 1,4000 0,4983 1,8667 0,8193
Нерегулярная, неконтролируемая химиопрофилактика 2,2000 0,8469 1,7667 0,4302
Отсутствие полной семьи 1,6333 0,6149 1,6667 0,4795
Нерегулярная туберкулинодиагностика 1,0667 0,2537 1,6000 0,4983
Неблагоприятные санитарно-бытовые условия в очаге 1,5333 0,5074 1,6000 0,4983
Недостаточность кв. м жилой площади на каждого проживающего 1,8000 0,4068 1,5333 0,5074
Тубконтакт 1—2 года 1,5000 0,5085 1,5333 0,5074
Недостаточных размеров поствакцинальные знаки после проведенной ревакцинации или их отсутствие 1,3667 0,4901 1,5000 0,5724
Пребывание в ИУ 1,4667 0,6288 1,4333 0,5040
Низкий уровень образования источников инфекции 1,5000 0,7311 1,4667 0,5074
Вредные привычки 1,4287 0,7210 1,3333 0,4795
Отсутствие бактериовыделения 1,5766 0,7345 1,3333 0,4555
Таблица 3. Возможные варианты сочетания факторов риска
Возможные варианты сочетания факторов Основной фактор I группа факторов II группа факторов III группа факторов Сумма коэффициентов Степень эпидопасности очага
Ill 1,45 1,45 низкая степень эпидопасности (10,0% очагов)
II 1,77 1,77
I 2,4 2,4
1 основной 2,6 2,6
II + Ill 1,77 1,45 3,22 средняя степень эпидопасности (30,0% очагов)
I + III 2,4 1,45 3,85
1 осн. + III 2,6 1,45 4,05
I + II 2,4 1,77 4,17
1 осн. + II 2,6 1,77 4,37
1 осн. + I 2,6 2,4 5,0 высокая степень эпидопасности (60,0% очагов)
I + II + III 2,4 1,77 1,45 5,62
1 осн. + II + III 2,6 1,77 1,45 5,82
1 осн. + I + III 2,6 2,4 1,45 6,45
1 осн. + I + II 2,6 2,4 1,77 6,77
1 осн. + I + II + III 2,6 2,4 1,77 1,45 8,22
кв. м. жилой площади на каждого проживающего в очаге (средний коэффициент 1,5333), тубконтакт в течение 1—2 лет (1,5667), недостаточных размеров поствакцинальные знаки после проведенной ревакцинации или их отсутствие (1,5), пребывание ранее источника инфекции в ИУ (1,4333), низкий уровень об-
разования источника инфекции (1,4667), вредные привычки источника инфекции (1,3333), отсутствие бактериовыделения у источника инфекции (1,3333).
Для упрощения определения степени эпидопаснос-ти очага туберкулезной инфекции и уточнения наличия факторов риска нами разработана анкета-опросник в
Таблица 2. Анкета-опросник
Вопрос Ответ отметка против каждого найденного ответа
Основные факторы 1. Есть ли дети в очаге? да нет
2. Число детей в очаге 2 и более? да нет
3. Есть ли полость распада хотя бы у 1 источника инфекции? да нет
4. Установлено ли бактериовыделение у источника инфекции? да нет
5. Число бактериовыделителей более 1? да нет
Дополнительные факторы I группы 6. Низкий материальный уровень семьи? да
7. Нерегулярное прохождение профилактической флюорографии источником инфекции? да
8. Нерегулярная или непроведенная текущая дезинфекция? да
9. Недостаточных размеров поствакцинальные знаки после проведенной вакцинации? да
10. Нерегулярная или непроведенная заключительная дезинфекция в очаге? да
11. Есть хроническая сопутствующая патология у ребенка? да
Дополнительные факторы II группы 12. Низкая санитарная грамотность у источника инфекции? да
13. Нерегулярное лечение источника инфекции? да
14. Тубконтакт в течение 24 лет? да
15. Нерегулярная или неконтролируемая хи-миопрофилактика? да
16. Отсутствует полная семья? да
17. Нерегулярная туберкулинодиагностика? да
18. Неблагоприятные санитарно-бытовые условия в очаге? да
Дополнительные факторы III группы 19. Недостаточный средний показатель распределения кв. м. на каждого проживающего? да
20. Тубконтакт в течение 12 лет? да
21. Недостаточных размеров поствакцинальные знаки после проведенной ревакцинации или их отсутствие? да
22. Пребывание ранее в ИУ источника инфекции? да
23. Низкий уровень образования источника инфекции? да
24. Вредные привычки источника инфекции? да
виде формализованного интервью (табл. 2). Часть анкеты заполняется на приеме у фтизиатра, другая часть — при выходе в очаг с целью его обследования, третья часть заполняется после получения всех необходимых результатов обследования очага.
После заполнения анкеты можно перейти к алгоритму определения степени эпидопасности очага туберкулезной инфекции. Алгоритм позволяет врачу с минимальными затратами времени определить степень риска очага, упрощает работу врача и дает возможность планировать периодичность обследования на туберкулез каждого ребенка. Пользуются алгоритмом следующим образом: проводят обследование семейного очага туберкулезной инфекции в соответствии с приказом М3 рф № 109 от 21.03.03., ч. I, пункт 4.1, стр. 133—134, выясняют наличие детей. Если детей нет, то алгоритм не работает. Далее продвигаются до следующего пункта и указания к действиям. Итогом такого движения является установленная степень эпидопасности очага туберкулезной инфекции для конкретного ребенка и получение рекомендаций по объему и кратности противотуберкулезных мероприятий. Если дети есть, то устанавливают их число. Далее переходят к определению наличия полости распада хотя бы у 1 источника инфекции. В случае положительного ответа переходим к определению наличия или отсутствия бактериовыделения. Если один ребенок в семье, есть полость деструкции у источника инфекции, но нет бактериовыделения, то приступаем к оценке дополнительных факторов риска (см. анкету). Если обнаружены 2 и более факторов | группы, то такой очаг относим к высокой степени эпидопасности. В этом случае формула очага: 1 осн + 2 доп. I группы. Если один ребенок в семье, есть полость деструкции у источника инфекции и бактериовыделение, то очаг имеет высокую степень эпидопасности. Если в очаге 1 ребенок, полости деструкции у источника инфекции нет, но есть бактериовыделение, то необходимо определить число бактериовыделителей. Если их более одного, то очаг имеет высокую степень эпидопаснос-ти. Если бактериовыделитель один, то приступаем к оценке дополнительных факторов риска. Допустим, обнаружено 2 дополнительных фактора II группы. Тогда формула очага: 1 осн + 2 доп. II группы и такой очаг имеет среднюю степень эпидопасности. Однако во фтизиатрической практике возможны и другие варианты сочетания основных и дополнительных факторов риска. Любой случай обнаружения 1 дополнительного фактора из любой группы позволяет нам обратиться к возможным вариантам сочетания факторов, приведенных в таблице 3.
Для этого был рассчитан интегральный показатель суммы коэффициентов каждой группы дополнительных факторов. Было получено 15 вариантов сочетаний данных факторов и соответственно этому обоснованные критерии отнесения очага к той или иной степени эпи-дриска.
Из данных таблицы 3 следует, что наличие по 1 фактору из каждой группы дополнительных факторов определяет высокий риск эпидопасности. В случае отсутствия основного фактора, но при наличии 2 дополнительных факторов (I и II группы, либо I и III) определяется риск не ниже среднего. В случае наличия 1 основного фактора без дополнительных факторов определяется низкий риск эпидопасности. Таким образом, чем больше наиболее значимых факторов риска встречается в очаге, тем выше степень эпидопасности
очага, выше вероятность инфицирования и последующего заболевания. Правило отношения очага к высокой степени риска: наличие 2 любых основных факторов, либо наличие 1 основного фактора и 2 дополнительных из I группы. Правило отношения очага к средней степени эпидопасности: наличие 1 основного фактора и 2 дополнительных факторов из II группы. Наличие хотя бы 1 основного фактора в сочетании с 1 дополнительным фактором из любой группы определяет риск не ниже среднего, что подтверждают результаты дискриминантного анализа. Правило отношения очага к низкой степени эпидопасности: наличие 1 основного фактора и 2 дополнительных факторов из III группы. Использование данного алгоритма приведем на конкретном примере, взятого из выборки исследования.
Пример 1. В ходе обследования семейного очага туберкулезной инфекции установлено, что в очаге проживает
I ребенок 7 лет. Необходимо выяснить, есть ли полость распада хотя бы у 1 источника инфекции. В нашем случае ответ: нет. Далее установлено, что источник инфекции не является бактериовыделителем. Таким образом, в очаге нет ни одного основного фактора. Переходим к поиску дополнительных факторов риска. Из анкеты-опросника выясняется, что в очаге наблюдается низкая санитарная грамотность источника инфекции, низкий средний показатель кв. м. жилой площади на каждого проживающего. Таким образом, в очаге есть 2 дополнительных фактора риска (1 из
II группы факторов, другой из III группы). Из таблицы 3 следует, что данный очаг относится к средней степени эпидопасности.
Выводы
1. Выделены 3 группы риска очагов туберкулезной инфекции.
2. Наличие нескольких групп риска туберкулеза
обуславливает дифференцированные противотуберкулезные мероприятия в очагах в зависимости от наличия
факторов риска.
Литература:
1. Березовский Б. А. Влияние социальных факторов на заболеваемость туберкулезом / Б. А. Березовский, Р. Ю. Самойлов // Пробл. туберкулеза. — 1991. — № 12. — С. 5—7.
2. Аксенова В. А. Об очагах туберкулезной инфекции /
B. А. Аксенова, Т. М. Александрова // Туберкулез сегодня: матер. VII Росс. съезда фтизиатров. — М., 2003. —
C. 140.
3. Волчкова И. Л. Причины формирования туберкулеза у детей и подростков в современных условиях / И. Л. Волчкова, Л. О. Олейник // Туберкулез сегодня: матер. VII Рос. съезда фтизиатров. — М., 2003. — С. 141.
4. Губкина М. Ф. Основные факторы риска развития туберкулеза у детей и подростков / М. Ф. Губкина, Е. С. Овсянки-на // Пробл. туберкулеза и болезней легких. — 2005. — № 1. — С. 10—13.
5. Аксютина Л. П. Факторный анализ состояния эпидемического и инфекционного процессов туберкулеза у детей // Пробл. туберкулеза и болезней легких. — 2006. — № 1. — С. 19—21.
6. Аксютина Л. П. Оценка эффективности БЦЖ у детей с помощью факторного корреляционно-регрессионного анализа // Пробл. туберкулеза и болезней легких. — 2006. — № 3. — С. 35—37.
7. Богданова Е. В. Влияние семейного контакта на развитие туберкулеза у детей раннего и дошкольного возраста / / Пробл. туберкулеза. — 1997. — № 4. — С. 9—11.
8. Бутыльченко О. В. Критерии определения степени риска у детей и подростков, инфицированных туберкулезом // IV съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров: тез. докл. — М.; Йошкар-Ола, 1999. — С. 135.
Обнаружение маркеров внутриутробных инфекций у детей с синдромом Дауна
Е. М. Малкова, И. П. Терешенко, И. Д. Петрова, Н. М. Егошина, С. Г. Дроздова, Ю. С. Горбунова, Д. А. Киншт, О. Н. Гришаева, Л. Н. Яшина, Г. И. Тюнников, М. П. Гришаев, В. С. Петров
ФГУН Государственный научный центр вирусологии и биотехнологии «Вектор» (Колыгово, Новосибирская область), Омская государственная медицинская академия, Зональный перинатальный центр, Новокузнецк
Представлены результаты клинического наблюдения за 57 новорожденными детьми с синдромом Дауна. При использовании ПЦР выявлена РНК вируса краснухи в 57,9% случаев. Клиническая картина определялась врожденными пороками сердца и другими аномалиями развития. Показано течение инфекционного процесса у детей с синдромом Дауна. В 6 случаях ПЦР проводилась на материале парафиновых блоков, в которых обнаружены РНК вируса краснухи, ДНК вируса простого герпеса, цитомегаловируса и токсоплазмы. Полученные результаты определяют возможность новых подходов при диагностике врожденной краснухи, к профилактике рождения детей с ВПР и генетической патологией. Ключевые слова: дети, синдром Дауна, внутриутробные инфекции, полимеразная цепная реакция, синдром врожденной краснухи
Использование современных диагностических методов в акушерстве, гинекологии и перинатологии в последние годы повысило качество диагностики внутриутробных инфекций (ВУИ) и раскрыло новые воз-
можности в изучении инфекционной патологии неона-тального периода. В настоящее время увеличивается число врожденных пороков развития (ВПР) как причин заболеваемости и смертности новорожденных детей,
