CC BY
53
УДК 616.366-089-07:616.8-003.9
ХАРАКТЕРИСТИКА НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА И КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ ДО И ПОСЛЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
© Масалева И.О.
Кафедра неврологии и нейрохирургии, кафедра нормальной физиологии им. А.В. Завьялова Курского государственного медицинского университета, Курск
E-mail: [email protected]
На основании комплексного клинического и нейропсихологического обследования 136 женщин с хроническим холециститом (возраст 20-59 лет), в том числе 106 - до и после эндоскопической холецистэктомии показано, что операция существенно повышает риск пирамидной недостаточности, легких координаторных нарушений и когнитивной дисфункции в послеоперационном периоде. Когнитивная дисфункция характеризуется снижением внимания, слухоречевой и зрительной памяти, более выраженным в старшем возрасте. Это следует учитывать при назначении восстановительной терапии и определении сроков временной нетрудоспособности.
Ключевые слова: послеоперационная когнитивная дисфункция, хронический холецистит, операция, эндоскопическая холецистэктомия.
THE DESCRIPTION OF NEUROLOGICAL STATUS AND COGNITIVE FUNCTIONS IN PATIENTS WITH CHRONIC CALCULOUS CHOLECYSTITIS BEFORE AND AFTER ENDOSCOPIC CHOLECYSTECTOMY
Masaleva I.O.
Neurology &Neurosurgery Department, A.V. Zavyalov Normal Physiology Department of Kursk State Medical University, Kursk According to the comprehensive clinical and neuropsychological study of 136 women with chronic cholecystitis (aged 2059), including 106 - before and after endoscopic cholecystectomy it has been revealed that surgery substantially increases the risk of pyramidal insufficiency, light coordination disorders and cognitive dysfunction in the postoperative period. Cognitive dysfunction is characterized by decreasing attention, oral-aural and visual memory, more evinced in older age. This should be considered in administering the reparative therapy and timing the temporary disability.
Keywords: postoperative cognitive dysfunction, chronic cholecystitis, surgery, endoscopic cholecystectomy.
Характер, стойкость, причины и возможности устранения послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) при использовании общей анестезии широко обсуждаются в медицинской литературе и на интернет-порталах [1, 3]. Известными факторами риска ПОКД являются тип и длительность анестезии, возраст пациента, низкий образовательный (интеллектуальный) уровень, депрессивные нарушения в дооперацион-ный период, отягощенный неврологический и соматический анамнез [8, 9]. Возможность развития ПОКД, особенно в условиях длительного анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах большого объема, заставляет с большим вниманием относиться к предикторам когнитивной дисфункции и искать пути профилактики и коррекции выявленных изменений [7].
Лапароскопический способ удаления желчного пузыря (эндоскопическая холецистэктомия -ЭСХЭ) при неосложненном калькулезном холецистите является ныне признанным алгоритмом современной хирургической помощи [6]. Несмотря на очевидные достоинства способа - малая травматизация, короткий восстановительный период, и лапароскопия, и холецистэктомия сопря-
жены с комплексным негативным воздействием анестезиологического пособия, стресса ожидания операции и операционной травмы на функции центральной нервной системы (ЦНС), токсического влияния ингаляционных и инъекционных анестетиков [3]. Однако ПОКД при ЭСХЭ не изучена.
Между тем развитие холецистита рассматривается ныне как одно из возможных последствий дисплазии соединительной ткани, сопряженной с особенностями обмена веществ [4]. Условия для заболевания гепатобилиарной зоны формируются в раннем онтогенезе под влиянием перинатальной патологии, а также в подростковом возрасте, и подобные премордибные особенности, по нашему мнению, вполне могут служить дополнительными факторами риска нестабильности когнитивных функций в условиях операционного стресса и других ятрогенных воздействий.
В рутинной хирургической практике возможность развития ПОКД под влиянием ЭСХЭ игнорируется и количественная оценка высших психических функций до и после операции не проводится, за исключением редких случаев тяжелых интраоперационных осложнений (срыв ритма
сердечных сокращений, остановка сердечной деятельности, неконтролируемая артериальная гипотензия).
Между тем ПОКД даже при легкой ее степени, не проявляясь в диаде "врач-хирург - пациент", может тем не менее затруднить профессиональную деятельность пациента после выписки из стационара. В связи с этим актуально изучение возможности развития ПОКД при ЭСХЭ.
Цель исследования: оценка возможности развития когнитивного дефицита у женщин с хроническим неосложненным калькулёзным холециститом после ЭСХЭ.
Задачи: 1) сравнительная оценка неврологической сферы, когнитивных и психоэмоциональных функций в динамике: до ЭСХЭ и в ближайшем послеоперационном периоде перед выпиской больных из стационара; 2) в случае выявления ПОКД - оценка ее степени; 3) поиск нейросома-тических особенностей пациента как факторов риска развития ПОКД.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
На базе Курской областной клинической больницы нами обследовано 166 женщин в возрасте от 20 до 59 лет. Среди них были выделены:
1) основная группа из 106 пациенток хирургического отделения с неосложненным кальку-лезным холециститом, которым была проведена ЭСХЭ;
2) группа сравнения - 30 пациенток гастроэнтерологического отделения с хроническим холециститом, лечившихся консервативно;
3) контрольная группа из 30 практически здоровых женщин (медицинский персонал, родственники пациентов).
Все группы сопоставимы по возрасту; группы сравнения и контрольная созданы для интерпретации возможных особенностей когнитивной сферы до операции и оценки влияния на нее неосложненного калькулезного холецистита в период ожидания ЭСХЭ.
С учетом возрастных особенностей соматической, эндокринной и когнитивной сфер, для исключения возможного влияния инволюционной гормональной перестройки на психоэмоциональные и когнитивные функции, группы пациенток были поделены пополам в зависимости от возраста с выделением подгрупп "А" молодого возраста (20-44 года) и подгрупп зрелого возраста "Б" (4559 лет). В результате образовались подгруппы 1А, 2А и ЗА (соответственно из 53, 15 и 15 чел.) и подгруппы 1Б, 2Б и 3Б (той же численности).
Средний возраст пациенток в группах достоверно не различался и составлял для 1 -й группы
46± 11 лет, для 2-й - 40±13 лет, 3-й - 40±12 лет (p>0,05). Между подгруппами внутри каждой группы этот показатель достоверно разнился (р<0,05).
Критерии включения:
1) основная группа: пациентки хирургического отделения, возраст от 20 до 59 лет, хронический калькулезный холецистит, ЭСХЭ: предоперационный и ближайший послеоперационный периоды;
2) группа сравнения: пациентки гастроэнтерологического отделения, возраст от 20 до 59 лет, хронический калькулезный холецистит, консервативное лечение;
3) контрольная группа: женщины, возраст от 20 до 59 лет, практически здоровые, отсутствие жалоб на самочувствие, отсутствие соматической и неврологической патологии на момент обследования, отсутствие оперативных вмешательств в анамнезе.
Критерии исключения: наблюдение неврологом по поводу заболеваний нервной системы; язвенная болезнь желудка, 12 перстной кишки; черепно-мозговые травмы; гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, отсутствие в анамнезе оперативных вмешательств.
Операция холецистэктомии проведена с помощью комбинированной общей анестезии: кета-мин, дроперидол, фентонил, тиопентал натрия. Длительность операции составляла от 50 до 80 минут.
Методы исследования: неврологическое и нейропсихологическое исследование пациенток до и после ЭСХЭ (в ближайшем послеоперационном периоде, перед выпиской из стационара).
Для объективизации вегетативной дисфункции использованы анкеты Российского центра вегетативной патологии: "Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений" (далее -Вопросник) и "Схема исследования для выявления признаков вегетативных нарушений" (Схема) в дооперационном периоде. Наличие тревожности оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Группы сравнения и контроля исследованы однократно.
Нейропсихологическое исследование: тесты для оценки внимания, краткосрочной и долговременной памяти, зрительно-пространственной ориентации: Краткая шкала исследования психического статуса (MMSE - Mini Mental State Examination), тест десяти слов (А.Р. Лурия), Батарея исследования лобных функций (Frontal Assessment Battery), таблицы Шульте, Шкала исследования общего ухудшения (Global Deterioration Rating). Для оценки возможных депрессивных проявлений пользовались Шкалой депрессии центра эпидемиологических исследо-
ваний CED-S (Center for Epidemiological Studies Depression Scale CES-D) [10].
Статистическая обработка данных проводилась с помощью программных пакетов STATISTICA v.6.0 и Microsoft Office Excel 2007.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Самочувствие пациенток в основной группе в дооперационном периоде и в группе сравнения определялось наличием умеренно или нерезко выраженного болевого синдрома в проекции желчного пузыря, а в основной группе - и стрессом ожиданием операции с повышенной тревожностью и нарушением засыпания в 90% случаев. В контрольной группе жалоб на самочувствие не было.
Результаты оценки неврологического статуса и вегетативной сферы по данным Вопросника и
Схемы у молодых пациенток в возрасте 20-44 лет (подгруппа А) суммированы в табл. 1.
Отмеченные в основной группе неврологические очаговые микросимптомы были нерезко выражены и не сопровождались клинически явными нарушениями функций. Регистрацию их в предоперационном периоде можно объяснить остаточными явлениями перенесенных ранее травматических, гипоксических, инфекционных и иных процессов (возможно, в перинатальном периоде), с оживлением давних очажков микроструктурных изменений в условиях предоперационного стресса.
При анализе данных табл. 1 обращает внимание возрастание частоты синдромов пирамидной недостаточности и координаторных нарушений в послеоперационном периоде. Достоверное учащение случаев обнаружения органической мик-
Таблица 1
Характер и частота неврологических нарушений у пациенток молодого возраста (20-44 лет) в группах основной (до и после операции ЭСХЭ), сравнения и контрольной (в %)
№ Неврологические Подгруппы
[А 2А ЗА
синдромы До ЭСХЭ После ЭСХЭ
1 2 3 4 5 6
1 Синдром пирамидной недостаточности 4,8 16,7 РЗ-4<0,001* 0,0 РЗ-5<0,05 Р4-5<0,01* 0,0 РЗ-6<0,05 Р4-6<0,01*
2 Синдром легкой координатор-ной дисфункции 0,0 4,4 РЗ-4<0,001* 0,0 Р4-5<0,05 0,0 Р4-6<0,05
2.1. Атаксия в позе Ромберга 0,0 4,3 РЗ-4<0,001* 0,0 0,0
2.2. Мимопопадание при координаторных пробах 0,0 4,2 РЗ-4<0,001* 0,0 Р4-5<0,05 0,0 Р4-5<0,05
3 Соматоформная дисфункция (психо-вегетативный синдром) 67,1 67,1 6,6 РЗ-5<0,05 5,4 РЗ-6<0,05
3.1. Кардиоваскулярная дисфункция 18,5 18,5 0,0 РЗ-5<0,05 0,0 РЗ-6<0,05
3.2. Гипервентиляционный синдром 73,0 73,0 33,0 РЗ-5<0,05 0,0 РЗ-6<0,01* Р5-6<0,01*
3.3.Гипергидроз 83,0 83,0 46,0 РЗ-5<0,05 0,0 РЗ-6<0,05 Р5-6<0,01*
3.4. Синкопальные состояния 2,7 2,7 6,6 0,0 Р5-6<0,05
3.5. Инсомнии 60,3 60,3 26,1 РЗ-5<0,05 14,8 РЗ-6<0,001* Р5-6<0,05
3.6. Панические атаки 43,0 43,0 0,0 РЗ-5<0,001* 0,0 РЗ-6<0,001*
Примечание: * - различия между группами достоверны (P <0,05).
росимптоматки после операций указывает на очевидный "вклад" в ее появление негативных факторов оперативного вмешательства.
Результаты оценки нейровегетативных функций у пациенток возраста 45-59 лет приводятся в табл. 2.
При анализе данных табл. 2 обращает на себя внимание наличие неврологической симптоматики у представителей всех групп, включая контрольную. Органические микроочаговые симптомы выявлены нами, несмотря на отсутствие функционального дефекта при полной социальной, профессиональной и бытовой адаптации пациенток и представительниц контрольной группы (за исключением болевого синдрома и связанного с этим ограничения). Обследованные женщины
зрелого возраста не имели артериальной гипертонии, каких-либо токсических или метаболических нарушений, и трактовка органической микрооча-говой симптоматики у них вызывает затруднения и требует дополнительного изучения.
Весьма значительной была доля пациенток с вегетативной дисфункцией среди пациенток основной группы, несмотря на молодой возраст многократно опережавшей по этому показателю группу сравнения и особенно контрольную группу. Эта же закономерность касалась пароксизмальных вегетативных нарушений и расстройств сна.
Среди пациенток зрелого возраста пирамидная недостаточность встречалась в основной подгруппе в 2,8 раза чаще, чем в контрольной, и в 1,5
Таблица 2
Характер и частота неврологических нарушений у пациенток зрелого возраста (45-59 лет) в группах основной (до и после операции ЭСХЭ), сравнения и контрольной (в %)
№ Группы
Неврологические 1Б
синдромы До ЭСХЭ После ЭСХЭ 2Б 3Б
1 2 3 4 5 6
1 Синдром пирамидной недостаточности 19,8 37,3 Р3-4<0,05 13,3 Р4-5<0,05 7,0 Р3-6<0,05 Р4-6<0,001* Р5-6<0,05
2 Синдром легкой координа-торной дисфункции 2,4 23,0 Р3-4<0,05 6,0 Р3-5<0,05 Р4-6<0,05 2,0 Р4-6<0,001* Р5-6<0,01*
2.1. Атаксия в позе Ромберга 3,0 22,0 Р3-4<0,05 6,0 Р4-5<0,001* 3,0 Р4-6<0,01* Р5-6<0,05
2.2. Мимопопадание при координаторных пробах 1,0 20,0 Р3-4<0,05 6,0 Р4-5<0,001* 2,0 Р4-6<0,01* Р5-6<0,05
2.3. Нистагм 0,0 2,0 0,0 0,0
3 Соматоформная дисфункция (психо-вегетативный синдром) 56,0 56,0 0,0 Р3-5<0,001* 0,0 Р3-6<0,001*
3.1. Кардиоваскулярная дисфункция 13,0 13,0 0,0 Р3-5<0,05 0,0 Р3-6<0,05
3.2. Гипервентиляционный синдром 56,0 56,0 0,0 Р3-5<0,001* 0,0 Р3-6<0,001*
3.3. Гипергидроз 77,0 77,0 73,0 12
3.4. Синкопальные состояния 26,0 26,0 0,0 Р3-5<0,01* 0,0 Р3-6<0,01*
3.5. Инсомнии 94,0 94,0 80,0 38,0 Р3-6<0,05 Р5-6<0,05
3.6. Панические атаки 13,0 13,0 0,0 Р3-5<0,05 0,0 Р3-6<0,05
Примечание: * - различия между группами достоверны ^ <0,05).
раза чаще, чем в группе сравнения. В послеоперационном периоде в той же подгруппе 1Б пирамидная недостаточность регистрировалась почти в 2 раза чаще, чем до операции.
Частота легкой координаторной дисфункции в подгруппе 1Б до операции примерно соответствовала таковой в подгруппе 3Б и недостоверно превышала показатели подгруппы 2Б. После операции она резко возросла - в 9,6 раза, и значительно превысила показатели в других подгруппах.
Таким образом, наличие калькулезного холецистита существенно повышает риск пирамидной недостаточности и легкой координаторной дисфункции. Причиной тому может быть как повышенная стигматизация больных в связи с вероятностью дисплазии соединительной ткани и муль-тифакториальная генная патология, так и последствия перестройки нейродинамических процессов под влиянием боли, стресса и токсико-сосудистых факторов оперативного вмешательства [4]. С учетом нарастания частоты органических неврологических микросимптомов в ранние сроки после ЭСХЭ и их регресса спустя 30-35 дней нельзя исключить функциональнообратимый характер [9].
Обсуждение феномена появления органических неврологических микросимптомов у пациенток до оперативного вмешательства, их учащения после ЭСХЭ и последующей редукции представляет собой не только большой научнопрактический интерес, но и трудную задачу. Феномен появления нестойкой пирамидномозжечковой симптоматики под влиянием стресса и утомления ранее был описан у операторов атомной электростанции после трудовой смены В.Б. Ласковым и его учениками [5]. Для объяснения генеза микросимптоматики, появление которой в классической неврологии обычно связывают с развитием структурной патологии, уместно провести аналогию с подобными явлениями в рамках транзиторных ишемических атак, что не вызывает удивления неврологов, даже при прехо-
дящей регистрации рефлекса Бабинского. Вполне возможно, что и у наших больных в стрессовый период ожидания операции и затем после дозированного токсико-гипоксического воздействия также возникают нестойкие изменения кровоснабжения и метаболизма цереброспинальных структур, что приводит к появлению патологической симптоматики.
Изучение когнитивной сферы в разновозрастных подгруппах в динамике выявило четкое негативное влияние оперативного вмешательства (табл. 3, 4).
Для объяснения динамических процессов в когнитивной сфере уместно сослаться на концепцию элективности - избирательности поражения и ранимости мозга [2]. Согласно этой концепции, определенные группы нейронов демонстрируют избирательную чувствительность к повреждающим воздействиям; она обусловлена некими функциональными или физико-химическими особенностями этих групп, различиями кровоснабжения и иными факторами, определяющими их недостаточную адаптивную способность и повышенную ранимость. Концепция элективности в равной мере может послужить и хорошим объяснением механизма формирования преходящей микроорганической симптоматики у наших пациенток.
Результаты нейропсихологического тестирования после операции позволили выявить нарушения краткосрочной и долговременной памяти, зрительно-пространственной ориентации, замедление скорости переключения внимания. Эти когнитивные расстройства были более выражены в подгруппе 1Б.
Для оценки возможного вклада депрессивного компонента в когнитивное снижение определили его наличие до и после операции; по данным опросника CES-D, доля пациенток с депрессивными протявлениями (>19 баллов) в основной группе до операции составляла 62%; а после операции - 34%. Таким образом, частота депрессивных нарушений после операции снизилась почти
Таблица 3
Результаты нейропсихологического тестирования пациенток молодого возраста (20-44 лет) в группах _________________основной (до и после операции ЭСХЭ), сравнения и контрольной_____________
№ Когнитивные шкалы Группы
іа 2А ЗА
До операции После операции
1 2 3 4 5 6
1 Таблицы Шульте З8,4±2,1 40,0±2,З З5,4±1,2 34,б±0,8
2 MMSE 27,9±1,б 27,5±1,б 29,9±0,З 29,8±0,2
3 FAB 17,0±0,8 15,9±1,2 17,9±0,З 17,9±0,1
4 Тест 10 слов 8,З±1,1 7,2±1,5 9,8±0,З 9,8±0,2
Таблица 4
Результаты нейропсихологического тестирования пациенток зрелого возраста (45-59 лет) в группах основной (до и после операции ЭСХЭ), сравнения и контрольной
№ Когнитивные шкалы Группы
1Б 2Б ЗБ
До операции После операции
1 2 3 4 5 6
1 Таблицы Шульте 40,1±2,1 42,2±2,1 З7,2±1,1 Зб,9±0,9
2 MMSE 2б,9±1,3 25,б±1,5 29,0±1,2 29,З±0,4
3 FAB 17,0±1,0 15,5±1,З 17,5±0,7 17,б±0,3
4 Тест 10 слов 8,2±1,1 7,0±1,З 9,5±0,5 9,б±0,2
в 2 раза, что не привело улучшению когнитивного статуса. В связи с этим депрессивные переживания не должны были играть заметной роли в гене-зе выявленной нами ПОКД.
Целенаправленный анализ психоэмоционального статуса пациенток основной группы показал, что первое место по частоте у подавляющего большинства ожидающих операцию (90%) занимает тревожность в связи с отсутствием уверенности в существенном улучшении самочувствия после операции. Второе-третье места (82%) занимали переживания неуспешности консервативного этапа лечения, которые можно описать следующим образом: "...Почему именно мне не помогло лечение, которое помогло другим больным с таким же заболеванием избежать операции? ". Ту же частоту имели переживания, связанные с опасением не справиться с работой, потерять работу, иметь неприятности на работе по поводу длительной временной нетрудоспособности.
Четвертое-пятое места (примерно 73%) разделили: тревога, обусловленная страхом смерти при оперативном вмешательстве при отсутствии гарантий существенного улучшения самочувствия (выздоровления) после операции ("оправдан ли мой риск? "), а также возможность испытать сильную боль при операции.
На шестом месте (у 68% пациенток) - переживания по поводу предстоящей утраты органа -желчного пузыря (опасения за состоятельность пищеварительной функции и неготовность представить жизнь без одного из органов).
Остальные эмоции встречались менее чем у 60% пациенток. Среди них - возможные или реальные сложности в финансовой сфере, связанные с пребыванием в больнице, предстоящей операцией; нетрудоспособность (после операции доля таких переживаний снизилась в 3 раза - до 18% (р<0,05), что указывает на ситуационное преувеличение ожидаемых проблем).
Обратило на себя внимание, что доля лиц с беспокойством по поводу возможных проблем с
работой и опасениями, что перенесенная операция не приведет к существенному, коренному улучшению их самочувствия, к моменту выписки больных из стационара не понизилась. В то же время к моменту выписки из стационара достоверно возросла доля пациенток с немотивированным, безадресным ощущением тревоги - с 36 до 64% (р<0,05). Это обстоятельство представляет собой возможную основу для развития сомато-формных расстройств и утраты трудоспособности, не обусловленных основным заболеванием. В связи со значительной долей таких случаев после ЭСХЭ целесообразен анализ психологических особенностей этого контингента с выработкой рекомендаций по предупреждению психовегетативных нарушений, посттравматического стрессового расстройства.
Высокий уровень тревожности и очевидные психологические особенности пациенток с хроническим холециститом, перенесших операцию ЭСХЭ, вероятно, могут объяснить высокий процент больных (82%), опасающихся рецидива заболевания.
Анализируя причины развития церебральных осложнений оперативных вмешательств у ряда больных, следует учесть возможную роль пре-морбидных особенностей [4].
Определить вклад отдельных патогенных факторов (заболевания, оперативного вмешательства или анестезиологического пособия) в генез изменений функционального состояния нервной системы и когнитивной сферы не представляется возможным. Вероятнее всего, имеет место комплексное воздействие, а случаи осложнений связаны еще и с преморбидными конституциональными особенностями больных.
Таким образом, проведение ЭСХЭ оказывает негативное влияние на функциональное состояние нервной системы и когнитивную сферу. Наиболее часто в послеоперационном периоде наблюдаются нарушения внимания, слухоречевой и зрительной памяти, они более выражены у па-
циенток старшего возраста. Это следует учитывать при назначении восстановительной терапии и определении сроков временной нетрудоспособности у данного контингента больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аронов Б.З., Бобринская И.Г., Сапанюк А.И. с со-авт. Мозговое кровообращение при лапароскопических вмешательствах: новые аспекты повышения безопасности больного // URL: http ://www. medlinks. ru/article.php?sid=27932.
2. Гулевская Т.С., Моргунов В.А. Патологическая анатомия нарушений мозгового кровообращения при атеросклерозе и артериальной гипертонии. - М.: Издательство «Медицина», 2009. - 679 с.
3. Давыдов В.В., Неймарк М.И. // Анестезиология и реаниматология. - 2004. - № 4. - С. 37-40.
4. Евтушенко С.К., Лисовский Е.В., Евтушенко О.С. Дисплазия соединительной ткани в неврологии и педиатрии (клиника, диагностика, лечение) // Руководство для врачей. - Донецк, 2009. - 372 с.
5. Ласков В.Б. Неврологические особенности операторов блока управления атомной электростанции.
- Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2008. -112 с.
6. Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Юрасов А.В. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. - М., 2003. - 543 с.
7. Шнайдер Н.А. Новый взгляд на проблему послеоперационной когнитивной дисфункции // Острые и неотложные состояния в практике врача. - 2008.
- № 5-6. - С. 64-68.
8. Шнайдер Н.А., Шнайдер В.А. Организация работы и роль консультанта-невролога в профилактике неврологических осложнений общей анестезии. Методическое пособие. - Красноярск, 2003. - 96 с.
9. Шнайдер Н.А., Шпрах В.В., Салмина А.Б. Постоперационная когнитивная дисфункция (диагностика, профилактика, лечение). - Красноярск, 2005. -95 с.
10. Radloff L.S. // Appl. Psychol. Meas. - 1977. - Vol. 1
- P. 385—401.
