CC BY
61КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
© Н.К. Демчева, С.В. Кузнецов, 2009 УДК 616.895.87(045)
Для корреспонденции
Демчева Надежда Константиновна - доктор медицинских наук,
ведущий научный сотрудник отдела эпидемиологических
и организационных проблем психиатрии
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной
психиатрии им. В.П.Сербского»
Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23
Телефон: (495) 324-98-91
E-mail: dnk@umail.ru
Н.К. Демчева, С.В. Кузнецов
Характеристика негативных расстройств при различных типах течения параноидной формы шизофрении
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии
им. В.П. Сербского», Москва
Хабаровская краевая психиатрическая больница
The pattern of negative disorders during various types of paranoid schizophrenia course
N.K. Demcheva, S.V. Kuznetsov
Certain peculiarities of negative disorders were identified as a result of clinical and psychometric evaluation of 147paranoid schizophrenic patients. The patients were assessed with the G.V. Logvinovich negative syndrome rating scale for patients in remission. It was found that during episodic and continuous types of schizophrenia negative disorders differ in degree of expression of symptoms, the extent of involvement in the pathological process of emotional, volitional and associative functions, the predominance of qualitative and quantitative changes. Moreover, negative schizophrenic disorders broadly correlate with the severity of productive psychopathological manifestations and the progression of the disease.
В статье на основании клинического и психометрического (Шкала оценки негативных расстройств больных шизофренией в ремиссиях по Г.В. Логвинович) обследования 147 больных, страдающих параноидной формой шизофрении, выявлены определенные особенности негативных расстройств. Результаты исследования показали, что при эпизодическом и непрерывном типах течения заболевания негативные расстройства отличаются по степени выраженности симптомов, по широте охвата вовлеченных в патологический процесс эмоциональных, волевых и ассоциативных функций, по преобладанию качественных или количественных изменений. Кроме того, негативные расстройства во многом соотносятся с тяжестью продуктивных психопатологических проявлений и прогредиентностью течения заболевания.
Параноидная шизофрения является наиболее распространенной формой эндогенных заболеваний и составляет, по данным ряда исследователей, около 28% всех типов шизофрении [3, 6, 7]. В многочисленных исследованиях представлены подробные клинические описания различных вариантов развития и регресса бредовых, галлюцинаторных расстройств, синдрома Кандинского-Клерамбо [1, 4, 6].
В течение последних десятилетий все более отчетливо прослеживается тенденция к пересмотру классической, традиционной классификации психопатологических феноменов, рассматривающей лишь финальный, завершающий этап изменений целостного функционирования головного мозга. Данная тенденция неразрывно связана с необходимостью изменения сложившегося на первых этапах «психофармакологической эры» и ставшего уже привычным подхода к назначаемым психически больным лекарствам, как «действующим непосредственно» на бред, галлюцинации, сенестопатии и т.д. [1, 8, 11, 12].
При этом недостаточная изученность воздействия психофармакологических средств на проявления негативного характера, что, воз-
34
Российский психиатрический журнал № 2, 2009
Н.К. Демчева, С.В. Кузнецов
можно, сопряжено и с меньшей степенью влияния фармакотерапии на негативные проявления, влечет за собой и недостаточную изученность изменений, относящихся к негативным проявлениям. Несмотря на публикующиеся в последние десятилетия клинические описания вариантов формирования дефи-цитарных состояний в зависимости от типа течения шизофрении [2, 5-7], данные литературы свидетельствуют о неоднозначности современных представлений о рассматриваемом предмете.
Вместе с тем в современной литературе появляются указания на снижение выраженности клинических проявлений дефектных состояний [9, 10], однако единого мнения по данному вопросу к настоящему времени у специалистов также не прослеживается.
Исходя из сказанного выше в работе была поставлена цель, заключающаяся в выявлении особенностей клинических проявлений негативных расстройств в зависимости от типов течения параноидной формы шизофрении.
Материал и методы
В соответствии с поставленной целью было проведено обследование 147 больных мужского и женского пола в возрасте от 20 до 60 лет, страдающих параноидной формой шизофрении, находившихся неоднократно на стационарном лечении в Краевой психиатрической больнице (г. Хабаровск). Длительность заболевания составляла от 5 до 20 лет. В контингент обследованных лиц были включены лишь больные с верифицированным диагнозом, соответствующим диагностическим критериям рубрик F20.00 и F20.01 по МКБ-10.
Исследование негативных расстройств было проведено с помощью клинического, клинико-патопсихологического, катамнестического методов. В качестве психометрического метода была использована разработанная Г.В. Логвинович (1990) трехмерная Шкала оценки негативных расстройств в ремиссиях. Шкала Г.В. Логвинович учитывает степень выраженности (ранг) негативных расстройств, заинтересованность сферы поражения (эмоциональная, волевая, ассоциативная), количественно-качественные соотношения негативных проявлений. К первому рангу относятся слабо выраженные проявления негативных расстройств, ко второму - умеренно выраженные и к третьему рангу - отчетливо выраженные. Количественные признаки включали симптомы «выпадения» отдельных психических функций, характеризующие недостаточность их объема, наблюдающегося в норме. К качественным признакам относились симптомы «искажения», характеризующиеся измененностью или «извращением» наблюдаемых в норме психических функций.
Кроме того, в целях верификации полученных результатов использовались статистические методы: дисперсионный анализ и тест Дункана.
Результаты и обсуждение
Из общего контингента обследованных лиц было выделено две группы: группа больных с эпизодическим течением параноидной шизофрении (65 наблюдений, 44,22%) и группа больных с непрерывным течением параноидной шизофрении (82 наблюдения, 55,78%).
Характеристика негативных расстройств при эпизодическом течении параноидной шизофрении
В первой группе обследованных больных с эпизодическим типом течения параноидной формы шизофрении количество перенесенных приступов составляло от 4 до 8 эпизодов, а длительность постманифестного периода - от 6 до 15 лет.
В зависимости от характера клинико-динамичес-ких проявлений, наблюдавшихся во время приступов, в первой группе было выделено две подгруппы. Первая подгруппа состояла из 24 обследованных больных (36,95% случаев), вторая - из 41 больного (63,08% случаев). В первой подгруппе клиническая картина от приступа к приступу не претерпевала сколько-нибудь существенных изменений, т.е. носила характер «клише». Во второй подгруппе от приступа к приступу наблюдалось усложнение картины позитивных психопатологических расстройств.
В первой подгруппе в ряде случаев во время третьего или четвертого приступа происходило углубление позитивных расстройств, которое заключалось в присоединении галлюцинаторных переживаний, по содержанию соответствующих фабуле бредовых идей. Синдром Кандинского-Клерамбо проявлялся психическими автоматизмами с ощущением насильственности, непроизвольности возникновения. Структура последующих приступов не содержала принципиально новых психопатологических феноменов, не происходило дальнейшего расширения и углубления параноидной симптоматики с формированием завершенного синдрома Кандинского-Клерамбо.
В тех случаях (вторая подгруппа), когда очередные приступы протекали с постепенным усложнением позитивных расстройств, патокинез характеризовался все большей систематизацией бредовых переживаний. Аффективные нарушения определялись чувством враждебности окружающего и складывались из тревоги, страха, ожидания угрозы, некоторой растерянности. Трансформация в галлю-цинаторно-параноидный синдром сопровождалась, как правило, нерезко выраженным возбуждением, усилением тревоги, чувством враждебности со стороны окружающих. Постепенно бредовые
Российский психиатрический журнал № 2, 2009
35
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
идеи принимали все более систематизированный, завершенный характер. Пациенты не только констатировали ощущение воздействия, но и указывали, от кого и по какой причине это исходит.
У больных первой подгруппы структура ремиссий наиболее часто была представлена астеническими проявлениями, признаками апатии, редко можно было диагностировать параноидный тип ремиссии. В течение года после выписки у таких пациентов происходила незначительная обратная редукция астенических расстройств (тонический компонент), в то время как апатические нарушения, представленные снижением побуждений, потребностью к активным целенаправленным действиям, оставались практически неизменными. Негативные симптомы, выявляемые после первого, второго, в меньшей степени после третьего приступов, в течение последующего года не имели явной тенденции к нарастанию и характеризовались преимущественно астеническими нарушениями. Это проявлялось сохранением прежнего социального и трудового статуса. Изменения на личностном уровне были представлены нарастающей щизоидизацией, снижением эмоционального отклика, повышенной ранимостью или, наоборот, появлением не свойственной ранее больным холодности, раздражительности.
Во второй подгруппе через год после выписки не происходило сколько-нибудь заметной положительной динамики тонического компонента. Более того, было выявлено постепенное нарастание апатических, адинамических (инициативность) и когнитивных нарушений. В дальнейшем отмечалось нарастание эмоциональных и волевых расстройств с углублением регистра указанных нарушений, в ряде случаев присоединялись симптомы, свидетельствующие о качественных изменениях в указанных сферах психической деятельности и ассоциативных расстройствах. Клинически это проявлялось расплывчатыми, аморфными ответами на задаваемые вопросы (тангенциальность), их непоследовательностью (алогичность), повышенной отвлекаемос-тью ассоциаций (соскальзывание).
При оценке негативных расстройств по шкале Г.В. Логвинович было выявлено, что негативные нарушения, отмечавшиеся у больных с эпизодическим течением шизофрении в ремиссиях, в целом были представлены изолированными эмоциональными, эмоционально-волевыми или сочетанными эмоционально-волевыми и ассоциативными расстройствами, относящимися к умеренной или отчетливой степени выраженности. Расстройства, относящиеся ко второму рангу (умеренной выраженности), были отмечены в 45 наблюдениях (69,23% случаев), в то время как отчетливо выраженные расстройства наблюдались существенно реже и были отмечены лишь в 20 наблюдениях (30,77% случаев). Среди расстройств второго ранга пре-
обладали сочетанные нарушения в эмоционально-волевой и ассоциативной сферах (21 наблюдение, или 32,31%), нарушения в эмоционально-волевой сфере составили 27,69% случаев, или 18 наблюдений. Среди расстройств третьего ранга преобладали эмоционально-волевые расстройства (15 наблюдений, или 23,07%), расстройства в трех сферах психической деятельности составили лишь 7,69% случаев, или 5 наблюдений.
При сравнении негативных симптомов в подгруппе с приступами, протекавшими по типу «клише», и в подгруппе с постепенно усложняющимися приступами были выявлены определенные различия (табл. 1).
Как видно из табл. 1, в первой подгруппе в большем проценте случаев отмечались расстройства второго ранга и в меньшем - третьего ранга, а во второй подгруппе наблюдалась противоположная картина (достоверность различий р<0,001). Вторая подгруппа отличалась от первой также по «широте» охваченности различных сфер психической деятельности. Если в первой подгруппе в ряде случаев наблюдались «изолированные» расстройства эмоциональной сферы, то во второй подгруппе подобных наблюдений отмечено не было. В первой подгруппе, как в группе симптомов второго ранга, так и в группе симптомов третьего ранга, преобладали расстройства, затрагивающие одновременно эмоциональные и волевые функции, а во второй подгруппе - расстройства, затрагивающие одновременно эмоциональные, волевые и ассоциативные функции. Достоверность различий для симптомов второго ранга р<0,005, а для симптомов третьего ранга - р<0,001.
При очевидной определенной схожести негативной психопатологии, наблюдавшейся в ремиссиях у больных первой и второй подгрупп, наблюдается и ряд определенных различий. В первой подгруппе в целом клиническая картина отличается меньшей сложностью психопатологических проявлений. В ряде наблюдений она исчерпывается эмоциональным снижением и ни в одном из случаев не достигает уровня, свидетельствующего о формировании иной личности. Во второй подгруппе во всех случаях нарушения сопряжены со снижением или изменением не только эмоционального, но и волевого компонента, что выражается в идеаторной или моторной сфере, а в ряде случаев формируется личностная патология, что свидетельствует о качественном изменении психических функций.
Клинико-динамические характеристики негативных расстройств при непрерывном течении параноидной шизофрении
Во второй группе по характеру развития ведущего в клинической картине параноидного синдрома также было выделено две подгруппы. В 53 наблюдениях (64,63% случаев) течение заболевания ста-
36
Н.К. Демчева, С.В. Кузнецов
Таблица 1. Распределение негативных симптомов в группе больных с эпизодическим типом течения параноидной шизофрении
#
Негативные расстройства Подгруппа больных Всего Достоверность различий
с приступами по типу «клише» с постепенно усложняющимися приступами
абс. О/ /О абс. О/ /О абс. О/ /О Р
Умеренно выраженные расстройства (второй ранг)
Эмоциональная сфера
Количественные 6 25,00 0 0,00 6 9,23 <0,001
Качественные 0 0,00 0 0,00 0 0,00 -
Эмоционально-волевая
Количественные 4 16,67 4 9,76 8 12,31 <0,005
Качественные 2 8,33 8 19,51 10 15,38 <0,005
Эмоциональная,волевая, ассоциативная
Количественные 6 25,00 4 9,76 10 15,38 <0,005
Качественные 1 4,17 10 24,39 11 16,92 <0,001
Всего 19 79,17 26 64,42 45 69,23 <0,001
Отчетливо выраженные расстройства (третий ранг)
Эмоциональная сфера
Количественные 0 0,00 0 0,00 0 0,00 -
Качественные 0 0,00 0 0,00 0 0,00 -
Эмоционально-волевая
Количественные 4 16,67 2 4,87 6 9,23 <0,001
Качественные 1 4,17 8 19,51 9 13,85 <0,001
Эмоциональная, волевая, ассоциативная
Количественные 0 0,00 1 2,44 1 1,54 <0,001
Качественные 0 0,00 4 9,76 4 6,15 <0,001
Всего 5 20,83 15 36,58 20 30,77 <0,001
И т о г о 24 100,0 41 100,0 65 100,0 -
Ф
билизировалось на параноидном этапе (первая подгруппа), а в 29 наблюдениях (35,37% случаев) была отмечена трансформация параноидного синдрома в парафренный (вторая подгруппа).
Следует отметить, что парафренный синдром не был структурно сформирован как завершенный, окончательный симптомокомплекс [6]. Структура параноидного этапа лишь свидетельствовала о видоизменении клинической картины в сторону «парафренизации» заболевания.
В первой подгруппе динамика заболевания характеризовалась незначительным усложнением феноменологической структуры параноидного симпто-мокомплекса: например, бредовые идеи отношения, преследования, дополнялись идеями воздействия, отравления. Вербальные галлюцинации, симптомы психического автоматизма были тесно взаимосвязаны с бредовыми высказываниями, становились все более резистентными к проводимой терапии. Аффективные нарушения постепенно становились более стертыми, менее выразительными.
В большинстве случаев фармакотерапия приводила к значительному регрессу психопатологи-
Российский психиатрический журнал № 2, 2009
ческой картины, происходил процесс «упрощения» синдрома, заключающийся в редукции одних позитивных расстройств и уменьшении интенсивности других.
Во второй подгруппе динамика позитивных расстройств имела иные особенности. Анализ динамики патологического процесса позволил выделить два основных клинических варианта «парафрени-зации» заболевания на параноидном этапе.
Первый вариант характеризовался постепенной сменой аффективной модальности, когда на фоне уменьшения общего недоверия, подозрительности, некоторой дезактуализации собственно персе-куторной симптоматики появлялись благодушие, приподнятость настроения. Повышенный аффект и завышенная самооценка способствовали изменению содержания бредовых построений. Идеи преследования, воздействия приобретали более фантастический оттенок. Присоединялись идеи обладания особыми качествами, способностями.
Второй вариант характеризовался постепенным изменением структуры продуктивных расстройств, что происходило на фоне сохраненного ригидного
37
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
монотонного аффективного фона, представленного бредовым напряжением. Постепенно доминирующее положение начинали занимать симптомы психического автоматизма, псевдогаллюцинаторные переживания, содержание и интерпретация которых становились все более ирреальными с тенденцией к построению более фантастических, нелепых по содержанию переживаний. «Переосмысление» всей своей предыдущей жизни приводило к пониманию своего иного, нового предназначения, «осознанию» особых способностей с одновременной сохранностью сформировавшихся ранее идей преследования и воздействия.
В первой подгруппе исследования развития негативных нарушений показали, что, несмотря на отсутствие динамики позитивных расстройств, происходило постепенное, плавное нарастание негативной симптоматики, преимущественно в виде углубления волевых нарушений, формирования когнитивных изменений,ассоциативных расстройств.
Во второй подгруппе отмечался более быстрый темп нарастания негативных расстройств по сравнению с предыдущей подгруппой на параноидном этапе. Эмоционально-волевые нарушения часто проявлялись субъективным ощущением больными уныния, мрачности, неуверенности, утраты способности к поддержанию волевого напряжения, периодической раздражительности, при отсутствии депрессивных или экспансивных сдвигов. В части случаев можно было проследить нарастание фор-
мальных расстройств мышления в виде аморфности, нарушения целенаправленности с тенденций к резонерству. В последующем все большее значение в структуре клинической картины приобретали апатические проявления, а в дальнейшем присоединились когнитивные нарушения в виде трудности сосредоточения, рассеянности внимания, нарушения запоминания.
Оценка негативной симптоматики по шкале Г.В. Логвинович показала, что в целом в группе больных с непрерывным течением параноидной шизофрении преобладали негативные нарушения отчетливой выраженности, т.е. третьего ранга (табл. 2).
При этом в подгруппе больных с течением процесса по типу стабилизации параноидного синдрома негативные расстройства третьего ранга составили 67,92% случаев, а в подгруппе больных, у которых наблюдалась постепенная трансформация параноидного синдрома, - 79,31% случаев (достоверность различий р<0,001). Большинство негативных расстройств в обеих подгруппах характеризовались сочетанными нарушениями в эмоциональной, волевой и ассоциативной сферах психической деятельности. Реже наблюдались сочетанные эмоционально-волевые расстройства. Изолированных расстройств, т.е. расстройств исключительно в какой-либо одной сфере психического функционирования (эмоциональной, волевой или ассоциативной) отмечено не было.
Таблица 2. Распределение негативных симптомов в группе больных с непрерывным типом течения параноидной шизофрении
Подгруппа больных Достоверность различий
Негативные расстройства со стабилизацией параноидного синдрома с трансформацией параноидного синдрома Всего
абс. о/ /о абс. о/ /О абс. О/ /О Р
Умеренно выраженные расстройства (второй ранг)
Эмоционально-волевая
Количественные 4 7,55 0 0,00 4 4,88 <0,001
Качественные 4 7,55 2 6,90 6 7,32 <0,05
Поражение всех сфер психической деятельности
Количественные 3 5,66 1 3,45 4 4,88 <0,005
Качественные 6 11,32 3 10,34 9 10,97 <0,05
Всего 17 32,08 6 20,69 23 28,05 <0,005
Отчетливо выраженные расстройства (третий ранг)
Эмоционально-волевая
Количественные 2 3,77 1 3,45 3 3,66 Недостоверны
Качественные 10 18,87 4 13,79 14 17,07 <0,005
Поражение всех сфер психической деятельности
Количественные 9 16,98 2 6,90 11 13,41 <0,001
Качественные 15 28,30 16 55,17 31 37,81 <0,001
Всего 36 67,92 23 79,31 59 71,95 <0,001
И т о г о 53 100,0 29 100,0 82 100,0
Н.К. Демчева, С.В. Кузнецов
Отличительными особенностями между первой и второй подгруппами являлись: более выраженное преобладание в процентном соотношении во второй подгруппе (по сравнению с первой) симптомов третьего ранга и негативных нарушений, охватывающих все рассматриваемые сферы психической деятельности. Кроме того, в первой подгруппе негативные нарушения чаще носили характер количественных изменений, а во второй - качественных. Соотношение качественных и количественных негативных расстройств в первой подгруппе составило 2:1, а во второй подгруппе - 6:1.
Таким образом, результаты анализа клинико-динамических характеристик негативной симптоматики в зависимости от типа и характера течения эндогенного процесса показали, что негативные расстройства во многом соотносятся с динамикой клинической картины параноидной формы шизофрении. Клиническая картина негативных
расстройств, наблюдающаяся при эпизодическом течении шизофрении со стереотипными приступами, характеризуется наименьшей глубиной поражения различных функций деятельности головного мозга и вовлеченностью наименьшего количества таковых в патологический процесс. По мере утяжеления клинико-динамической картины эндогенного процесса и увеличения его прогредиентности происходят усложнение клинической картины негативной симптоматики и увеличение глубины поражения эмоциональных, волевых, ассоциативных функций головного мозга. Кроме того, в зависимости от выраженности прогредиентности течения эндогенного процесса увеличивается и темп нарастания негативных расстройств, что имеет особое значение при разработке дифференцированного подхода к решению лечебных и реабилитационных проблем в отношении больных параноидной формой шизофрении.
Литература
1. Авруцкий Г.Я., Зайцев С.Г. Влияние фармакогенного фактора на клинику и психопатологию шизофрении: Тр. 1-го съезда невропатол., психиатр. и нейрохирургов Армении. -Ереван, 1980. - С. 342-345.
2. Вовин Р.Я. Шизофренический дефект (диагностика, патогенез, лечение). - СПб.: Психоневр. ин-т им. В.П. Бехтерева, 1991. - 171 с.
3. Жариков Н.М. Эпидемиология // Шизофрения. Мультидис-циплинарные исследования / Под ред. А.В. Снежневского. -М.: Медицина, 1972. - С. 186-224.
4. Зеневич Г.В. Ремиссии при шизофрении. - М., 1964. - 216 с.
5. Логвинович Г.В., Семке А.В., Бессараб СТ. Негативные расстройства и адаптационные возможности у больных шизофренией в ремиссиях. - Томск, 1992. - 170 с.
6. Снежневский А.В.Симптоматика и нозология // Шизофрения (клиника и патогенез). - М., 1969. - С. 5-28.
7. Шмаонова Л.М., Либерман Ю.И., Хохлова Т.В. Динамика негативных расстройств и проблема дифференциации приступообразной шизофрении (эпидемиологическое
исследование) // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1984. - Т. 84, № 8. - С. 1177-1187.
8. Bilder R.M., Goldman R.S., Volavka J. Neurocognitive effects of clozapine, olanzapine, risperidone, and haloperidol in patients with chronic schizophrenia or schizoaffective disorder // Am. J. Psychiatry. - 2002. - Vol. 159. - P. 18-1028.
9. Blyler R., Gold J.M. Cognitive effects of typical antipsychotic treatment: another look // Cognitive deficits in schizophrenia / Eds Т. Sharma, P.D. Harvey. - Oxford: Oxford University Press, 2000.
10. Carpenter W., Heinrichs D., Alps L. Treatment of negative symptoms // Schizophr. Bull. - 1985. - Vol. 11, N 3. -P. 440-452.
11. Fenton W.S., Kane J.M. Clinical challenges in the psychopharmacology of schizophrenia // Schizophr. Bull. -1997. - Vol. 23, N 4. - P. 563-565.
12. Kapur S., Remington G. Atypical antipsychotics: new directions and new challenges in the treatment of schizophrenia // Ann. Rev. Med. - 2001. - Vol. 52. - P. 503-517.
39
