CC BY
27
По результатам анкетирования было выявлено, что большинство детей (55,0%) вообще не имели физических нагрузок в связи с освобождением от физкультуры ввиду различных причин: сопутствующих хронических заболеваний, в том числе и бронхолегочных, ожирения, осложнений, обусловленных ИМТ. Физическая нагрузка у этих детей была минимальной (пешие прогулки, хождение в магазин, школу).
Среди обследованных мальчиков с ИМТ на фоне БА была снижена физическая активность у 35,8%, в то время как отмечалось не регулярная физическая нагрузка у 44,6% детей с БА. У девочек нерегулярная физическая нагрузка отмечалась у 55,1% с БА и 44,8% имели сниженную физическую нагрузку. Только 8,12% из них посещают спортивные секции, тогда как в группе сравнения таковых 22%.
Практически у половины детей (46,8%) физическая активность была снижена, 30,6% не имели регулярной физической активности, они не посещали даже уроки
физической культуры в школе, то есть среди обследованных больных детей 23,2% имели удовлетворительную физическую нагрузку. Снижение физической активности отмечалось больше у детей с ИМТ при БА (Р<0,05). При этом достоверных различий между мальчиками и девочками не выявлено.
Заключение.
Все факторы риска развития МС у детей с БА были разделены на медико-биологические: наследственная отягощенность, возраст родителей на момент рождения ребенка, соматическая патология матери и отца; поведенческие: вредные привычки (курение, употребление алкоголя), нерациональное питание, гиподинамия; острые и хронические заболевания, перенесенные детьми в различные периоды жизни. В семейном анамнезе детей с БА с ожирением встречался весь спектр заболеваний, ассоциированных с МС. Питание всех детей было нерациональным, гиперкалорийным, несбалансированным по составу белков, жиров, углеводов, и нерегулярным.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Авдеева Е.В. // Пульмонология. - 2003. - №3. -С.83-88.
2. Аверьянов А.П. Ожирение у детей и подростков: клинико-метаболические особенности, лечение, прогноз и профилактика осложнений: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Саратов, 2009. - 50 с.
3. АверьяновА.П., БолотоваН.В. // Педиатрия. - М.,
2009. - №3. - С. 47-52.
4. Агеева В.В, Красильникова ЕМ, Зубина ИМ, Шлях-то Е.В. // Эндокринология. - 2002. - №11. - С.11-16.
5. Айходжаева Г.Т, Ризаева Х.М. Современные методы терапии бронхиальной астмы // 4-й конгресс Евро-Азиатского респираторного общества; 5-й Международный конгресс пульмонологов Центральной Азии. - Ташкент, 2008. - С.31-32.
6. Акбаров З.С., Шамансурова З.М., Алихано-ва Н.М. // Проблемы биологии и медицины. - 2005. -№2. - С.30-33.
7. Барановский А.Ю. // Вестник Санкт-Петербургской мед. академии последипломного образования. -
2010. - Т.2, №1. - С.66-82.
8. Kries R. // Allergy. - 2001. - Vol.56, N4. - Р.318-322.
9. Ford E.S., Li С, Coek S. // J. Pediatr. - 2007. -Vol.150, N6. - Р.608-612.
Поступила 10.07.2016 г.
Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.
Характеристика круговых складок слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки человека
Коваленко В.В.1, Денисов С.Д.2
11омельский государственный медицинский университет, Беларусь 2Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Kovalenko V.V.1, Denisov S.D.2
Gomel State Medical University, Belarus 2Belarusian State Medical University, Minsk
The characteristic of circular folds of duodenal mucosa human
Резюме. С целью выявления особенностей строения круговых складок слизистой оболочки макроскопическим и эндоскопическим методами изучена двенадцатиперстная кишка 40 новорожденных и 151 взрослого человека обоего пола. Установлено, что круговые складки слизистой оболочки каждой части двенадцатиперстной кишки обладают специфическим набором качественных и количественных признаков, которые не повторяются в других ее частях. Динамика морфометрических показателей (высоты и ширины) круговых складок на протяжении двенадцатиперстной кишки характеризуется увеличением их высоты с одновременным снижением ширины и остается неизменной во всех изученных случаях. Эти особенности присущи каждому индивиду, что является выражением общего плана строения рельефа слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки человека.
Ключевые слова: двенадцатиперстная кишка, слизистая оболочка, круговые складки, эндоскопическое исследование, макроскопическое исследование.
Медицинские новости. — 2016. — №10. — С. 69-75. Summary. In order to identify characteristics of a structure of folds of a mucous membrane macroscopical and эндоскопическим methods study a duodenum of 40 newborns and 151 adult people of both sexes. It is established that folds of a mucous membrane of each part of a duodenum possess a specific set of qualitative and quantitative signs which do not repeat in other parts ДПК. Dynamics morphometric indicators (width and height) folds throughout a duodenal gut is characterized by increase in their height with simultaneous decrease in width and remains invariable in all studied cases. These features are inherent in each individual that is expression of the general concept of a structure of a relief of a mucous membrane of a duodenal gut of the person.
Keywords: duodenum, mucous membrane, circular folds, endoscopy, macro examination. Meditsinskie novosti. - 2016. - N10. - P. 69-75.
Круговые складки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (ДПК) являются основным элементом ее
рельефа и одним из объектов исследования в ходе эндоскопических манипуляций [3-5, 7]. При этом до настоящего времени
не установлены закономерности, лежащие в основе их нормальной анатомической организации. Выяснение качественных
и количественных характеристик, особенностей взаиморасположения, динамики морфометрических показателей круговых складок каждой части ДПК позволит определить общий план строения рельефа ее слизистой оболочки. Это в свою очередь даст возможность установить признаки индивидуальной анатомической изменчивости описываемых структур и тем самым избежать затруднений в ходе дифференциации патологии и вариантов анатомической нормы, а также ошибок в правильности трактовки результатов эндоскопических исследований.
Цель исследования - выявить особенности строения круговых складок слизистой оболочки каждой части ДПК человека.
Материалы и методы
В качестве материала для исследования использовалась нефиксированная ДПК 40 новорожденных и 93 взрослых людей (49 мужчин и 44 женщин) в возрасте от 31 до 75 лет, смерть которых наступила от причин, не связанных с патологией гепатопанкреатодуоденальной системы (по данным протоколов вскрытий). С помощью разработанного нами способа определения размеров круговых складок ДПК на статичных изображениях (удостоверение на рационализаторское предложение №2/16 от 14.01.2016) проведено морфометрическое исследование круговых складок и нетипичных рельефных образований каждой части ДПК с последующей статистической обработкой полученных данных с использованием программ «Microsoft Excel 2007» и «Statistica 10.0 for Windows» (серийный номер BXXR207F383402FA-V). Оценка достоверности различия выборок количественных признаков, значения которых соответствовали закону нормального распределения, проводилась с использованием теста Стьюдента. В тех случаях, когда данные выборки не соответствовали закону нормального распределения, для оценки достоверности различий количественных признаков применялся критерий Манна - Уитни (U) для независимых выборок. Достоверность различий в частоте обнаружения признака оценивали с применением критерия %2 [6].
Дополнительно изучена 51 эндо-фотография (26 мужчин и 25 женщин) и 7 видеоизображений слизистой оболочки ДПК взрослых лиц в возрасте от 25 до 69 лет без рубцово-язвенных изменений и оперативных вмешательств на ней, полученная в ходе дуоденоскопии с использованием аппарата фирмы PENTAX модели ED-3480TK.
Рисунок 1
Рельеф слизистой оболочки верхнего изгиба ДПК: 1 - первая круговая складка; 2 - верхняя часть ДПК; 3 - верхний отдел нисходящей части ДПК. Макрофотография (а) и эндофотография (б) слизистой оболочки верхнего изгиба ДПК взрослого человека
ШШЛ
Результаты и обсуждение
С целью стандартизации макроскопического исследования нами определены условные анатомические границы между частями ДПК на поверхности ее слизистой оболочки. Границей между верхней и нисходящей частью было принято считать первую круговую складку, расположенную в области верхнего изгиба на расстоянии от 1,5 до 5 см от привратника. У новорожденных она встречается в 55% наблюдений, незамкнута, прерывиста и представлена цепочкой из 2-3 тонких валикообразных тяжей поперечного направления, расположенных на одном уровне. У взрослых людей первая круговая складка регистрируется в 100% случаев. При этом в 16,3% наблюдений имеет вид удлиненного непрерывного тяжа, замкнутого по окружности кишки, в 83,7% случаев она представлена прерывистым истонченным валиком поперечного направления. Первая круговая складка у взрослых индивидов отчетливо
определяется и при эндоскопическом исследовании как незамкнутое по окружности кишки поперечно ориентированное валикообразное выпячивание слизистой оболочки С-образной формы (рис. 1).
Условной границей между нисходящей и горизонтальной частями ДПК взрослых людей было принято считать область нижнего изгиба, характеризующуюся разреженным расположением разнонаправленных и более сглаженных, чем в смежных отделах, складок слизистой оболочки. У новорожденных такая особенность отсутствует, поэтому граница между указанными частями ДПК определялась как условная линия, проведенная через точку максимального выпячивания латеральной полуокружности кишки в области ее нижнего изгиба.
Между горизонтальной и восходящей частями ДПК какого-либо анатомического ориентира на поверхности слизистой оболочки выявлено не было, поэтому условная
МИД Доля замкнутых складок в различных частях ДПК новорожденных и взрослых лиц мужского (м) и женского (ж) пола, % (абс.)
Части ДПК Замкнутые складки Число наблюдений (100%)
Вся ДПК новорожденные 39,7 (10) 26
взрослые м 18,4 (11) 18,4 (12) 59 64
ж 18,5 (10) 53
Верхняя часть новорожденные 0 0
взрослые м 0 0 0 0
ж 0 0 0
Нисходящая часть новорожденные 36,1 (4) 10
взрослые м 32,5 (4) 34,4 (4) 11 12
ж 30,0 (3) 10
Горизонтальная и восходящая части новорожденные 63,9 (7) 10
взрослые м 67,5 (7) 65,6 (8) 11 12
ж 70 (7) 10
Рисунок 2
Рельеф слизистой оболочки верхней части ДПК: 1 - складки слизистой оболочки; 2 - «железистые» бугорки; 3 - «фиброзно-сосудистый» бугорок; 4 -поперечно ориентированные «складочки-анастомозы»; 5 - «железистые» бугорки с признаками гиперплазии дуоденальных желез; 6 - бугорковидные возвышения слизистой оболочки. Макрофотографии (а-в) и эндофотография (г) слизистой оболочки верхней части ДПК новорожденного (а) и взрослого человека (б-г)
граница между указанными частями ДПК не определялась. В ходе исследования эти смежные отделы ввиду их визуального сходства рассматривались как единый морфологический элемент ДПК.
Среднее значение общего количества складок слизистой оболочки ДПК, выявляемых на всем ее протяжении, у взрослых лиц составляет 59±2, что более чем в два раза превышает аналогичный показатель у новорожденных, который равен 26±2. У взрослых мужчин среднее значение количества складок ДПК составляет 64±2, что статистически достоверно больше (р<0,05), чем у женщин - 53±2.
В Международной анатомической терминологии для обозначения складок ДПК используется термин «круговые». Если строго следовать данному определению, то все складки ДПК должны быть замкнуты по окружности кишки. Однако, как показало наше исследование, что только часть складок слизистой оболочки нисходящей, горизонтальной и восходящей частей ДПК являются действительно замкнутыми по кругу и соответствуют указанному термину. Большинство же из них носят незамкнутый характер. Следовательно, для обозначения подавляющего числа складок ДПК, учитывая их поперечную на-
правленность, целесообразнее использовать термин «поперечные». В свою очередь «поперечные» складки следует разделять на два вида: замкнутые и незамкнутые.
Доля замкнутых круговых складок слизистой оболочки ДПК у новорожденных и взрослых лиц обоего пола представлены в таблице.
У новорожденных доля замкнутых круговых складок на протяжении всей ДПК (39,7%) достоверно (х2=5,4; р<0,05) превышает аналогичный показатель у взрослых индивидов (18,4%). При этом у мужчин и женщин статистически достоверной разницы этого значения не обнаружено (р>0,05). У новорожденных и взрослых людей в нисходящей части ДПК доля замкнутых круговых складок почти вдвое меньше, чем в горизонтальной и восходящей частях.
У новорожденных в нисходящей части ДПК доля замкнутых круговых складок незначительно, но статистически достоверно (х2=0,4; р<0,05) больше, а в горизонтальной и восходящей частях незначительно, но статистически достоверно (х2=0,6; р<0,05) меньше, чем у взрослых лиц. Аналогичное соотношение тех же показателей наблюдается у мужчин и женщин.
Характеристика складок верхней части ДПК. Складки верхней части
ДПК новорожденных выражены слабо и представляют собой единичные, расположенные параллельно, невысокие валикообразные выпячивания слизистой оболочки (рис. 2, а).
Частота их регистрации составляет 35% от общего числа наблюдений. При этом в 20% случаев они характеризуются продольным или близким к нему направлением, а в 15% - ориентированы поперечно.
У взрослых лиц складки в верхней части ДПК регистрируются в 75,3% случаев и имеют продольное или косопродольное направление. Они располагаются или попарно (тесно прилежат друг к другу), или в виде параллельных, одиночных, продольно ориентированных валиков. Иногда складки имеют короткие косонаправленные ответвления либо анастомозируют между собой при помощи единичных коротких складочек поперечного направления (рис. 2, б). Частота обнаружения складок в верхней части ДПК у мужчин достоверно (х2=4,4; р<0,05) больше (77,6%), чем у женщин (72,7%).
Среднее значение количества складок верхней части ДПК новорожденных составляет 3±1, что в два раза меньше аналогичного показателя у взрослых людей - 6±1. В группе взрослых лиц между мужчинами и женщинами статистически достоверных различий по указанному параметру не выявлено (р>0,05).
Среднее значение ширины складок верхней части ДПК новорожденных равно 0,9±0,1 мм. Данный параметр у взрослых лиц составляет 2,5±0,1 мм, что статистически достоверно больше (р<0,05), чем у новорожденных (рис. 3). Достоверного различия средних величин ширины складок верхней части ДПК у взрослых мужчин и женщин не установлено (р>0,05).
Среднее значение высоты складок верхней части ДПК новорожденных составляет 0,6±0,1 мм, что достоверно меньше (р<0,05) аналогичного показателя у взрослых - 1,8±0,1 мм (см. рис. 3). В группе взрослых лиц у мужчин и женщин средние значения высоты складок статистически достоверно не различаются (р>0,05).
Характеристика круговых складок нисходящей части ДПК. Круговые складки нисходящей части ДПК новорожденных визуально представляют собой удлиненные, параллельные, близко расположенные валикообразные тяжи неравномерной ширины и высоты. У взрослых людей в отличие от новорожденных складки нисходящей части ДПК располагаются на некотором удалении друг от друга, формируя различные по ширине межскладчатые промежутки.
Характерной особенностью рельефа слизистой оболочки нисходящей части ДПК является наличие многочисленных продольно или косопродольно ориентированных коротких складочек, залегающих между круговыми складками и соединяющих их между собой, наподобие анастомозов. В литературе эти складки именуются «дополнительными» по отношению к складкам Керкринга [4, 5]. «Дополнительные» складки обнаруживаются на всем протяжении нисходящей части ДПК и образуют 2-3 продольных ряда на ее передней, задней и медиальной стенках. Они замыкают круговые складки в единую сеть с разноразмерными ячейками (рис. 4, б). В ДПК новорожденных «дополнительные» складки не выявляются (рис. 4, а). Вероятно, их формирование происходит в течение последующих периодов постнатального онтогенеза.
Среднее значение количества круговых складок в нисходящей части ДПК новорожденных составляет 14±2, что более чем в два раза меньше такого же показателя у взрослых, который равен 34±1. Среди взрослых лиц у мужчин данный параметр статистически достоверно больше, чем у женщин (38±1 против 30±2, р<0,05).
Среднее значение ширины складок нисходящей части ДПК новорожденных равно 1,0±0,03 мм. Данный параметр увзрослых лиц статистически достоверно больше (р<0,05) и составляет 2,0±0,02 мм (см. рис. 3). Достоверной разницы средних величин ширины складок нисходящей части ДПК у взрослых мужчин и женщин не установлено (р>0,05).
Среднее значение высоты складок нисходящей части ДПК новорожденных достоверно меньше (р<0,05) аналогичного показателя у взрослых (1,4±0,03 против 3,4±0,05 мм) (см. рис. 3). Данный параметр у мужчин незначительно выше, чем у женщин, однако такое различие является статистически достоверным (р>0,05).
Характеристика круговых складок горизонтальной и восходящей частей ДПК. Круговые складки горизонтальной и восходящей частей ДПК новорожденных имеют признаки визуального сходства с такими же складками нисходящей части. Они представляют собой параллельные валикообразные тяжи слизистой оболочки, разделенные узкими межскладчатыми промежутками либо плотно прилежащие друг к другу (рис. 4, в). У взрослых индивидов указанные складки имеют вид тонких тяжей серповидной формы: каждая из складок на протяжении более высокая в отделах, соответствующих медиальной полуокружности кишки, и более низкая на ее передней и задней стенках.
Рисунок 3
Ширина и высота складок слизистой оболочки в различных частях ДПК у новорожденных и взрослых лиц
Рисунок 4
Рельеф слизистой оболочки нисходящей (а, б), горизонтальной и восходящей (в, г) частей ДПК новорожденного (а, в) и взрослого человека (б, г). 1 - круговые складки слизистой оболочки; 2 - «дополнительные» складки; 3 -большой сосочек ДПК; 4 - малый сосочек ДПК
В 100% наблюдений у взрослых лиц на всем протяжении горизонтальной и восходящей частей ДПК в межскладчатых промежутках определяются многочисленные короткие «дополнительные» складки, в виде мостиков соединяющие между собой основания смежных круговых складок (по «принципу жалюзи»). При расправлении последних «дополнительные» складки натягиваются, ограничивая угол отведения круговых складок от стенки кишки (рис. 4, г).
Характерной чертой рельефа горизонтальной и восходящей частей ДПК является черепицеобразное взаиморасположение круговых складок (верхний край вышележащей складки накладывается на основание нижележащей), чему способствуют их серповидная форма, а также наличие «дополнительных» складок.
У новорожденных среднее значение количества складок в горизонтальной
и восходящей частях ДПК составляет 11±1, что почти в два раза меньше, чем аналогичное значение у взрослых - 20±1. У взрослых мужчин тот же показатель, равный 21±1, достоверно больше (р<0,05), чем у женщин, у которых он составляет 18±1.
Среднее значение ширины складок горизонтальной и восходящей частей дПк новорожденных равно 0,7±0,03 мм. Такой же показатель у взрослых лиц статистически достоверно больше (р<0,05) и составляет 1,1±0,01 мм (см. рис. 3). Достоверной разницы средних величин ширины складок горизонтальной и восходящей частей ДПК у взрослых мужчин и женщин не выявлено (р>0,05).
Среднее значение высоты складок горизонтальной и восходящей частей ДПК новорожденных достоверно меньше (р<0,05) аналогичного показателя
Рисунок 5
Изменение ширины и высоты складок на протяжении двенадцатиперстной кишки у новорожденных (а) и взрослых лиц (б)
верхняя часть нисходящая горизонтальная часть и восходящая части
б
верхняя часть
нисходящая горизонтальная часть и восходящая части
а
Рисунок 6
_| Рельеф слизистой оболочки нисходящей (а, б, в), горизонтальной и
восходящей (г) частей ДПК взрослого человека, по данным эндоскопического исследования: 1 - круговые складки; 2 - «дополнительные» складки; а - сеть складок; б - сужение просвета двенадцатиперстной кишки; в - полное закрытие просвета двенадцатиперстной кишки; г - черепицеобразное расположение складок
п ' -4
у взрослых (2,7±0,1 против 5,8±0,04 мм) (см. рис. 3). Незначительное различие по данному параметру у мужчин и женщин статистически недостоверно (р>0,05).
Таким образом, у взрослых лиц обоего пола наиболее широкие и низкие складки регистрируются в верхней части, а максимально узкие и высокие - в горизонтальной и восходящей частях ДПК. У новорожденных наибольшей шириной характеризуются складки верхней и нисходящей частей ДПК, а минимальной высотой - только складки верхней части. Наиболее высокие складки слизистой оболочки у новорожденных, как и у взрослых людей, располагаются в горизонтальной и восходящей частях ДПК. Иными словами, в обеих возрастных группах изменение морфометрических показателей (ширины и высоты) складок слизистой оболочки ДПК по направлению от привратника до двенадцатиперстно-тощекишечного из-
гиба характеризуется увеличением высоты складок с одновременным уменьшением их ширины (рис. 5).
У живых лиц рельеф слизистой оболочки ДПК при эндоскопическом исследовании отличается динамической изменчивостью, которая по-разному проявляется в различных частях ДПК в зависимости от функционального состояния кишечной стенки. Так, в верхней части визуально определяемые складки очень лабильны и легко разглаживаются при нагнетании воздуха. Вероятно, это объясняется высокой степенью растяжимости кишечной стенки, обусловленной интраперитонеальным положением и большей подвижностью верхней части ДПК. Всегда выявляется не исчезающая при инсуфляции воздуха первая круговая складка, служащая условной анатомической границей между верхней и нисходящей частями ДПК.
Круговые и «дополнительные» складки слизистой оболочки нисходящей части ДПК относительно стабильны, образуют общую сеть и не разглаживаются при нагнетании воздуха. Их размеры очень изменчивы и зависят от функционального состояния кишечной стенки. В момент перистальтического сокращения они становятся шире и выше и могут полностью закрывать просвет кишечной трубки (рис. 6, а-в). Образуемая складками сеть отчетливо визуализируется и, вероятно, обеспечивает временную задержку и более плотное взаимодействие кишечного содержимого с желчью и секретом поджелудочной железы во время перистальтики.
В горизонтальной и восходящей частях ДПК «дополнительные» складки в виде «уздечек» фиксируют и ограничивают экскурсию круговых складок в сторону привратника, вероятно, препятствуя их выворачиванию (пролапсу) в аборальном направлении. Этому же способствуют серповидная форма самих круговых складок и их черепицеобразное взаиморасположение (рис. 6, г).
В ходе макроскопического исследования у новорожденных и взрослых лиц в верхней части ДПК выявляются образования, по строению и размерам отличающиеся от складок слизистой оболочки. Они имеют вид локальных возвышений (бугорков) неправильной округлой и овально вытянутой формы (см. рис. 2, а, в). При микроскопическом исследовании указанных образований у новорожденных установлено, что в основу бугорков неправильной округлой формы заложены скопления альвеолярно-трубчатых желез, а в основу бугорков овально вытянутой формы - крупные кровеносные сосуды с обширным просветом (обычно артерия сопровождается веной). Учитывая строение вышеописанных образований, они названы нами «железистыми» и «фиброзно-сосуди-стыми»бугорками ДПКсоответственно [2].
У новорожденных «железистые» бугорки всегда выявляются в сочетании с «фиброзно-сосудистыми». У взрослых индивидов «фиброзно-сосудистые» бугорки не определяются.
У взрослых людей локальные возвышения, обнаруживаемые на слизистой оболочке верхней части ДПК, были нами разделены на два типа. Одни из них выглядят как довольно крупные (толще и выше складок) локальные выпячивания слизистой оболочки округлой или овально вытянутой формы, возвышающиеся над ее поверхностью (см. рис. 2, в). В ходе микроскопического исследования установлено, что их структурную основу образуют мас-
Рисунок 7
Морфометрические характеристики «железистых» бугорков ДПК у новорожденных и взрослых лиц обоего пола
сивные скопления дуоденальных желез с признаками гиперплазии. Указанные образования названы нами «железистыми» бугорками ДПК с признаками гиперплазии дуоденальных желез [1].
Другой разновидностью подобных структур являются возвышения слизистой оболочки, расположенные между складками (ниже их по высоте), обладающие конусовидной или полукруглой формой на поперечном разрезе. Они встречаются, главным образом, в верхней и нисходящей частях ДПК и микроскопически представляют собой скопления дуоденальных желез без признаков гиперплазии. Указанные образования названы нами «железистыми» бугорками ДПК без признаков гиперплазии дуоденальных желез [1].
Учитывая, что в научной литературе отсутствуют сведения о вышеописанных структурах, мы предлагаем называть их в совокупности нетипичными рельефными образованиями слизистой оболочки ДПК.
В результате статистического анализа установлено, что у новорожденных «железистые» и «фиброзно-сосудистые» бугорки обнаруживаются в равном количестве случаев. Частота их регистрации составляет по 20% от общего числа наблюдений. У взрослых людей «железистые» бугорки обоих типов регистрируются несколько реже - в 18,3% случаев. При этом у мужчин они обнаруживаются статистически достоверно (х2=49,6; р<0,05) чаще (20,4%), чем у женщин (15,9%).
Среднее значение количества вышеописанных бугорков, выявляемых у новорожденных, составляет 3±1, что статистически достоверно (р<0,05) меньше, чем у взрослых, у которых аналогичное значение равно 5±1. Достоверной разницы по данному показателю у взрослых мужчин и женщин не установлено (р>0,05).
Статистический анализ выявил существенное преобладание морфоме-трических параметров «железистых» бугорков у взрослых лиц по сравнению
с новорожденными (рис. 7). Так, медиана продольного размера «железистых» бугорков у новорожденных достоверно (и=12; р<0,001) меньше, чем у взрослых индивидов (2,8 (2,6-3,0) против 5,0 (4,7-5,3) мм). Медиана поперечного размера тех же образований составляет 2,4 (2,2-2,6) мм, что статистически достоверно (и=30,5; р<0,001) меньше аналогичного показателя у взрослых лиц - 3,7 (3,4-4,0) мм. Медиана высоты «железистых» бугорков у взрослых достоверно (и=22,0; р<0,001) превышает такой же параметр у новорожденных (2,8 (2,4-5,2) против 1,7 (1,5-1,9) мм).
Половые различия морфометриче-ских показателей «железистых» бугорков статистически не достоверны (р>0,05) (см. рис. 7).
Медиана продольного размера «фи-брозно-сосудистых» бугорков, определяемых только у новорожденных, составляет 3,2 (3,0-3,4) мм, поперечного размера -2,1 (1,8-2,4) мм, высоты - 1,5 (1,3-1,7) мм.
При эндоскопическом исследовании в верхней части ДПК в 8,3% наблюдений у женщин и в 12% случаев у мужчин выявляются структуры, визуально определяемые как «нетипичные» рельефные образования слизистой оболочки (см. рис. 2, г). Они не изменяют свои размеры и форму при инсуффляции воздуха, однако с целью их идентификации необходимы прижизненная биопсия с последующим гистологическим исследованием.
Выводы:
1. Отличительными особенностями складок слизистой оболочки верхней части ДПК являются:
- наименьшее их количество, максимальная ширина и минимальная высота по сравнению с другими частями ДПК;
- преимущественно продольное направление;
- полное разглаживание при растяжении кишечной стенки у живого человека;
- в верхней части ДПК у новорожденных чаще, чем у взрослых, помимо
складок, обнаруживаются нетипичные рельефные образования слизистой оболочки в виде «железистых» и «фиброзно-сосудистых» бугорков. У взрослых людей выявляются только «железистые» бугорки двух типов: с и без признаков гиперплазии дуоденальных желез.
2. Круговые складки слизистой оболочки нисходящей части ДПК характеризуются следующими специфическими признаками:
- количество их максимально по сравнению с другими частями ДПК, большинство из них носит незамкнутый характер;
- «дополнительные» складки вместе с круговыми образуют общую сеть;
- у живого человека круговые складки способны полностью закрывать просвет кишки во время перистальтики и не исчезать, а лишь изменять свои размеры и форму при растяжении кишечной стенки.
3. Круговые складки слизистой оболочки горизонтальной и восходящей частей ДПК имеют следующие характерные черты:
- максимальная высота и минимальная ширина по сравнению с другими частями ДПК;
- большинство из них носит замкнутый характер;
- серповидная форма и черепице-образное взаиморасположение;
- «дополнительные» складки соединяют между собой круговые по «принципу жалюзи», препятствуя их пролапсу в або-ральном направлении;
- круговые складки не исчезают при растяжении кишечной стенки.
4. Независимо от пола и возраста изменение морфометрических показателей (ширины и высоты) складок ДПК по направлению от привратника до две-надцатиперстно-тощекишечного изгиба характеризуется увеличением высоты складок с одновременным уменьшением их ширины.
5. У взрослых по сравнению с новорожденными складки слизистой оболочки ДПК характеризуются 2-3-кратным преобладанием количественных признаков (число складок, их ширина и высота). Исключение составляют доля замкнутых круговых складок во всей ДПК, которая больше у новорожденных, а также процентное распределение замкнутых круговых складок по ее частям, которые у новорожденных и взрослых почти одинаковы.
6. Качественные и количественные характеристики складок и нетипичных рельефных образований слизистой оболочки ДПК отличаются слабо выраженным половым диморфизмом.
Таким образом, каждая часть ДПК обладает специфическим строением складок слизистой оболочки. Форма и размеры складок закономерно изменяются на протяжении ДПК, их высота постепенно увеличивается, а ширина уменьшается. Выявленные закономерности присущи каждому индивиду и являются выражением общего плана строения рельефа слизистой оболочки ДПК человека.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Коваленко В.В., Денисов С.Д. // Мед. журнал. -2016. - №1. - С.112—116.
2. Коваленко, В.В., Денисов С.Д. // Здравоохранение. - 2015. - №10. - С.20-27.
3. Маев И.В. Болезни двенадцатиперстной кишки / И.В. Маев, A.A. Самсонов. - М., 2005. - 512 с.
4. Мурасов В.В. Анатомо-функциональные особенности складок слизистой оболочки области большого сосочка двенадцатиперстной кишки / Современные диагностические технологии на службе здравоохране-
ния: Сб. науч.-практ. работ. - Омск, 2008. - С.143-144.
5. Мурасов В.В. Варианты эндоскопической анатомии двенадцатиперстной кишки / В.В. Мурасов, И.Н. Путалова, П.М. Сидоркин // Научные достижения практике: Сб. науч. работ. - Ставрополь, 2005. - С.183-189.
6. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. - М., 2002. -312 с.
7. Slivka A., Carr-Locke D.L. // Endoscopy. - 1999. -Vol.24, N1. - P.100—119.
Поступила 24.08.2016 г.
Особенности взаимосвязи антифосфолипидных антител и субклинического атеросклероза у пациенток с ревматоидным артритом
Башлакова Н.А.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Bashlakova N.A.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Peculiarities of association between antiphospholipid antibodies and subclinical atherosclerosis in female-patients with rheumatoid arthritis
Резюме. Изучены особенности субклинического течения атеросклероза у пациентов с ревматоидным артритом (РА) на основе определения взаимосвязей между антифосфолипидными антителами (аФЛ), гомоцистеином и традиционными факторами риска (ТрФР). У 37 пациенток с РА и 30 здоровых женщин изучали частоту ТрФР факторов, характеризующих болезнь, толщину комплекса интима-медиа общей сонной артерии, уровни гомоцистеина, IgG/IgMантител к кардиолипину (аКЛ), р -2-гликопротеину-1. Бессимптомное атеросклеротическое поражение сосудистой стенки выявлено у 48,65% пациентов с РА. Подтверждено наличие ТрФР развития атеросклероза (артериальная гипертензия, гипергомоцистеинемия) и значение возраста, избыточной массы тела при его субклиническом течении. Доказано преимущественное повышение аКЛ класса IgG/IgM у пациенток с РА и установлена взаимосвязь повышения уровней аФЛ с возрастом, уровнем гомоцистеина, дозой глюкокортикоидов при субклиническом течении атеросклероза.
Ключевые слова: ревматоидный артрит, антифосфолипидные антитела, гомоцистеин, субклинический атеросклероз.
Медицинские новости. - 2016. - №10. - С. 75-78. Summary. The aim of the study was to clarify the peculiarities of subciinical atherosclerosis in RA patients based on the relationship between antiphospholipid antibodies (aPL), homocysteine (Hcy), and traditional risk factors (TrRF). The frequency of occurrence of TrR, disease-specific factors, carotid intima-media thickness, levels of Hcy, IgG/IgM anti-cardiolipin (aCL) and anti-beta-2-glycoprotein-1 (afi2-GP1) antibodies were studied in 37 patients wtth RA and 30 healthy women. Asymptomatic atherosclerotic atterations of the vascular wall were detected in 48,65% of patients with RA. The presence of conventional cardiovascular risk factors such as hypertension, hyperhomocysteinemia, the significance of age, overweight in the development of subclinical atherosclerosis were confirmed. The great frequency of elevated levels of IgG/IgM aCL was indicated in RA patients. The association between increase of aPL levels and age, levels of Hcy, dose of corticosteroid in subciinical atherosclerosis was established. Keywords: rheumatoid arthritis, antiphospholipid antibodies, homocysteine, subciinical atherosclerosis. Meditsinskie novosti. - 2016. - N10. - P. 75-78.
О развитии раннего атеросклероза у лиц с ревматической патологией свидетельствуют работы многих авторов. Однако объяснить процессы раннего атерогенеза у пациентов с аутоиммунной патологией только наличием традиционных факторов риска развития атеросклероза невозможно. В последнее время нарастает количество работ, посвященных изучению роли антифосфолипидных антител (аФЛ) в развитии раннего атеросклероза [2, 11, 17].
Наиболее изучены структура и функции антител к кардиолипину (аКЛ), р2-гликопротеину-1 (ар2-ГП1), волчаночного антикоагулянта (ВА). Наличие этих типов
аФЛ ассоциируется с повышенным риском венозных и артериальных тромбозов.
Увеличение уровней аФЛ более характерно для пациентов с системной красной волчанкой (СКВ) [2,6]. Однако появились работы, описывающие повышение этих антител при ревматоидном артрите (РА) [10, 11, 20]. Кроме того, было обнаружено, что у пациентов с РА при наличии в сыворотке крови повышенного уровня аФЛ ранний атеросклероз диагностируется чаще по сравнению с пациентами с нормальным уровнем этих антител [17].
Целью нашей работы было уточнить особенности субклинического течения атеросклероза у пациентов с РА на основе определения
взаимосвязей между аФЛ, гомоцистеином (Гц) и традиционными факторами риска.
Материалы и методы
У 37 пациенток с достоверным диагнозом РА (АКР 1987 г.) (средний возраст 45,0 (33,0; 51,0) года, средняя длительность заболевания 9,0 (3,0; 14,0) года) и 30 женщин контрольной группы без анамнеза сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) (средний возраст 40,5 (36,0; 47,0) года) изучали частоту встречаемости традиционных факторов риска (ТрФР) развития атеросклероза: наличие артериальной гипертензии (АГ), избыточной массы тела (ИМТ) или ожирения, гиподинамии, курения, наследственного анамнеза по ССЗ у родственников первой
