CC BY
20
Всего, дополнительно, к основным причинам смерти (3074), при проведении секционного и гистологического исследований было обнаружено около 10000 заболеваний. Мы объединили их в классы и составили сводную таблицу, которая отражала общее соотношение основных и дополнительно выявленных заболеваний. В среднем, в ходе проведения одного судебно-медицинского исследования диагностируется 4,2±0,03 нозологии, в том числе у мужчин 4,1±0,04, у женщин 4,3±0,07.
Анализируя в целом частоту встречаемости выявленных сопутствующих заболеваний на 100 случаев основной причины смерти (по двум категориям причин), мы выяснили, что в случаях смерти от ненасильственных причин (заболеваний), частота заболеваний, выявляемых дополнительно к основному, значительно выше, чем в случаях смерти от насильственных причин (несчастные случаи, отравления и травмы) - 365,9 против - 243,1 соответственно.
Кроме того, установлена статистически достоверная (по всем показателям 3т<р, р<0,05) прямая сильная корреляционная связь между наличием сопутствующей
патологии и смертью от неестественных причин. Для установления величины взаимовлияния данных коррелируемых явлений мы воспользовались коэффициентом детерминации, (корреляционным отношением) р2, значения которого продемонстрировали, что при рассмотрении внутренних условий, влияющих на наступление смерти, доля влияния имеющихся при жизни заболеваний от всех эндогенных факторов, составляет от 51% до 95% в зависимости от класса, к которому относятся заболевания.
Таким образом, в настоящее время здоровье взрослого населения характеризуется сочетанием высокой смертности на фоне высокой заболеваемости. При этом, ее видимая часть, регистрируемая в лечебных учреждениях, не отражает действительного положения вещей. Вместе с тем, высокая заболеваемость является фоном, продуцирующим высокую смертность и должна рассматриваться как фактор риска последней, что по нашему мнению должно учитываться при разработке мер снижения преждевременной смертности населения, в том числе и трудоспособного возраста.
Литература:
1. Борисов В.А. Демография. - М., 1999. - 268 с.
2. Злоказоеа А.И. [и др.]. Трудоспособное население Удмуртской Республики: численность и состояние здоровья - Ижевск, 1998. -163 с.
3. Общая заболеваемость по материалам обращаемости населения в областных (краевых, республиканских) центрах, комплексное изучение состояния здоровья населения, приуроченного к Всесоюзной переписи населения 1970 г. - М., 1977. - т. II, ч. 1,11. - 389 с.
4. Шадрин С.Г. и соавт. Сельское население трудоспособного возраста: образ жизни и состояние здоровья - Ижевск, 2006. -179 с.
5. Школьников В.М., Червяков В.В. Политика по контролю кризисной смертности в России в переходный период - М., 2000. - 180 с.
© А.Р. Поздеев, В.И. Жихорев, И.С. Нелюбина, Т.Н. Иванова, 2009 УДК 340.62/.65:615.03:378.14.6(470.51)
А.Р. Поздеев, В.И. Жихорев, И.С. Нелюбина, Т.Н. Иванова
ХАРАКТЕРИСТИКА КОМИССИОНЫХ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ, ПРОВОДИМЫХ ПО ДЕФЕКТАМ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Кафедра криминалистики (начальник - д.м.н. А.Р.Поздеев) ИФ Нижегородской академии МВД РФ, ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» УР (начальник - к.м.н. В.И. Жихорев); Кафедра судебной медицины (завкафедрой - проф. В.И. Витер)
ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Росздрава»
Масштабы и социальные последствия проблемы медицинских ошибок осознаны общественностью после публикации в 1999 году отчета «To Err Is Human: Building a Safer Health System», подготовленного экспертами Института медицины Национальной академии наук США, которые установили, что по этой причине ежегодно в США погибает от 44 до 98 тысяч американских граждан. Это, прежде всего, относится к случаям, связанным с ошибочным применением лекарств, на долю которых в США ежегодно приходится более 7 тысяч смертельных случаев (Витер В.И. и соавт., 2008; Яворский А.Н., 2008). По предостережению академика Д.А.Харкевича «.. .малейшая неточность в их назначении может стать причиной неблагоприятных эффектов, пагубно отражающихся на состоянии пациентов» (Харкевич Д.А., 1993). Однако, характеристика комиссионных судебно-медицинских экспертиз, проводимых по дефектам фармакологического лечения, в научной литературе представлена ограниченно, что и явилось поводом для настоящего исследования.
Материалы и методы.
Проанализировано 516 комиссионных (комплексных) СМЭ (ККСМЭ), проведенных в ГУЗ БСМЭ УР в 2006-2008 гг. Выборка ККСМЭ осуществлялась на основе критериев: вопросов перед экспертами о дефектах лечения, в т.ч. фармакологического лечения и влияния лекарственных средств
на неблагоприятный исход; содержания анализа фармакологического лечения в основной части экспертизы (при отсутствии прямых вопросов пред экспертами об этом). Заполнялись анкеты. Статистическая обработка проведена в приложении 8Р88-13 при уровне достоверности 95%.
Результаты и их обсуждение.
Результаты выборки ККСМЭ представлены в таблице 1. В ГУЗ БСМЭ УР в 2006-2008 гг. всего проведено 516 ККСМЭ. Из них вопросы фармакологического лечения и влияния конкретных лекарственных средств на наступление неблагоприятных исходов рассмотрены в 79 (15,3%) ККСМЭ. В остальных 437 (84,7%) экспертизах изучались вопросы механизма травмы, возможности совершения активных действий пострадавшим после получения травмы, определения степени тяжести вреда здоровью и др. За 2006 год выборка ККСМЭ составила 30 (14,4%) случаев, за 2007 г - 19 (12,1%), за 2008 г - 30 (20,0%), что указывает на достоверный рост удельного веса ККСМЭ, касающихся вопросов фармакологического лечения.
Средний возраст подэкспертных составил в 20062008 гг. соответственно, 41,9, 44,5, 40,1 лет. Доля мужчин преобладала в 1,4 раза.
Экспертизы проведены судебно-медицинскими экспертами отдела сложных экспертиз ГУЗ БСМЭ УР, имеющими высшую и первую квалификационную категорию.
Таблица № 2
Эксперты, привлекаемые к участию в ККСМЭ по вопросам качества лечения
Год Судебно- медицинские эксперты Хирурги -и г а, ° рл ео Э И уе ^1 Терапевты Травматологи Нейрохирурги Стоматологи и г о л о м ¡3 Фармакологи Анестезиологи Офтальмологи Рентгенологи Всего
2006 23,3% 10,0% 6,7% 10,0% 13,3% 16,7% 3,3% 3,3% 13,3% 0,0% 0,0% 0,0% 100%
2007 78,9% 5,3% 10,5% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 5,3% 0,0% 0,0% 0,0% 100%
2008 0,0% 16,7% 13,3% 10,0% 20,0% 13,3% 0,0% 0,0% 10,0% 3,3% 10,0% 3,3% 100%
Среднее 34,1% 10,6% 10,2% 6,7% 11,1% 10,0% 1,1% 1,1% 9,5% 1,1% 3,3% 1,1% 100%
Привлекаемые к участию эксперты в ККСМЭ по вопросам качества лечения представлены в таблице 2.
Таблица № 1
ККСМЭ, проведенные в ГУЗ БСМЭ УР в 2006-2008 гг.
Год Количество ККСМЭ Экспертизы, где изучены вопросы фармакологического лечения н. О*
2006 209 30 14,4
2007 157 19 12,1
2008 150 30 20,0
Всего 516 79 15,3
В 34,1% случаев ККСМЭ проводились несколькими врачами судебно-медицинскими экспертами из отдела сложных экспертиз. При этом в 2006 г. удельный вес составил 23,3%, в 2007 г. 78,9%, в 2008 г. 0%, что объясняется, по-видимому, финансированием этой деятельности. Из клиницистов наиболее часто привлекались хирурги (10,6%), акушеры-гинекологи (10,2%), травматологи (11,1%), нейрохирурги (10,0%), клинические фармакологи (9,5%).
Распределение ККСМЭ по месяцам 2006 года указывает на наибольшее их назначение в августе - 5 случаев (16,7%), апреле и сентябре - по 4 (по 13,3%), октябрь, ноябрь, декабрь - по 3 (по 10%), по 2 случая - в январе, марте и мае (по 6,67%), по 1 экспертизе - в июне и феврале (по 3,33%). В июле 2006 года экспертизы по вопросам фармакологического лечения не назначались. В 2007 году распределение ККСМЭ отмечалось следующее: наибольшее назначение в июне, ноябре и феврале (по 15,79%), по 2 случая (10,53%)
- в январе, апреле, декабре, в марте, июле, августе, сентябре (по 5,26%). В мае и октябре 2007 года экспертизы по вопросам фармакологического лечения не назначались. В 2008 году наибольшее назначение в сентябре - 5 экспертиз (16,7%), марте, мае, августе - по 4 (по 13,3%), июле - 3 (10%), феврале, апреле, июне, декабре - по 2 (по 6,67%), январе и ноябре - по 1 (по 3,33%). В октябре 2008 года экспертизы по вопросам лечения не назначались. Следовательно максимальное назначение ККСМЭ осуществляется в августе
- сентябре, а минимальное - в октябре месяце.
В рамках месячного срока за 2006 г. выполнено 40% ККСМЭ, за 2007 г. - 42,11%, 2008 г. - 76,66%. Количество экспертиз, выполненных в срок, превышающий 30 календарных дней, составляет: в 2006 г. - 53,3%, в 2007 г.
- 52,6%, в 2008 г. - 23,3%, что указывает на их достоверное уменьшение.
Наблюдается возрастание случаев постановки правоохранительными органами вопросов, находящихся в причинно-следственной связи с фармакологическим лечением: 66,67% - 2006 г., 94,74% - 2007 г., 63,3% - 2008 г., что в среднем составило 74,9%.
Прослежена следующая динамика структуры заболеваний за период 2006-2008 гг., указанная в таблице №3.
Таблица № 3
Динамика структуры заболеваний за 2006-2008 гг.
Экспертный диагноз 2006 г. (%) г. 0% 0( 2 2008 г. (%) Всего (%)
Травма сочетанная и отдельных областей тела 46,68 42,14 51,64 46,82
ЖКТ + психические расстройства 13,34 - - 13,34
Болезни ССС 10,0 10,52 9,68 10,07
Болезни ЖКТ 10,0 10,52 6,45 8,99
Патология беременности 6,66 15,78 9,68 10,71
Патология костномышечной системы 3,33 5,26 3,22 3,94
Болезни глаз 3,33 - 3,22 3,28
Болезни нервной системы 3,33 10,52 - 6,93
Психические расстройства и состояния 3,33 - - 3,33
Осложнения, связанные с применением ЛС для наркоза - 5,26 - 5,26
Болезни эндокринной системы - - 6,45 6,45
Гинекологические болезни - - 3,22 3,22
Болезни дыхательной системы - - 3,22 3,22
Инфекционные болезни - - 3,22 3,22
Как видно из таблицы, преобладающим диагнозом явилась сочетанная травма и патология беременности, что связано с дефектами оказания медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах; с одновременным уменьшением доли патологии сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта.
Определяется тенденция снижения полного совпадения клинического и судебно-медицинского (патологоанатомического) диагнозов: 63,3% (2006 г.), 52,6% (2007 г.), 60,0% (2008 г.). Процент частичного совпадения диагнозов в в 2006 г. увеличивается к 2007 г. и уменьшается к 2008 г. (30,0%, 36,8%, 26,7%, соответственно). И лишь в 2008 г. в 3,3% случаев отсутствовал судебно-медицинский диагноз (в ввиду не проводившегося вскрытия по религиозным причинам). Количество случаев несовпадения диагнозов увеличивается (2006 г. - 6,7%, 2007 г. -10,5%, 2008 г. - 10,0%), что подчеркивает важность привлечения экспертов-кли-ницистов для уточнения диагнозов.
Таким образом, выявленные особенности ККСМЭ, проводимые по делам о дефектах лечения, могут быть использованы в работе бюро судебно-медицинской экспертизы.
