CC BY
28
Характеристика клинических показателей у больных клещевым боррелиозом в острой стадии на фоне описторхозной инвазии
Першина С.А., Жукова Н.Г., Лукашова Л.В., Удинцева И.Н.
Characterization of clinical indices of patients with tick-borne borreliosis in acute stage against the background of opisthorchosis invasion
Pershina S.A., Zhoukova N.G., Loukashova L.V., Oudintseva I.N.
Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск
© Першина С.А., Жукова Н.Г., Лукашова Л.В., Удинцева И.Н.
Изучены клинические аспекты течения острой стадии иксодового клещевого боррелиоза на фоне опи-сторхозной инвазии. На основании проведенного исследования установлено неблагоприятное течение острого иксодового клещевого боррелиоза, ассоциированного с гельминтозом, характеризующееся удлинением инкубационного периода, энцефалопатией со стойкими вегетативными нарушениями и продолжительным астеническим синдромом. Все это в целом приводит к увеличению продолжительности периодов ре-конвалесценции и реабилитации.
Studied clinical aspects of a current of a sharp stage tick-borne borreliosis against opisthorchosis. On the basis of the conducted research an adverse current sharp tick-borne borreliosis, which is characterizing lengthening of the incubatory period, an encephalopathy with proof vegetative infringements and a long asthenic syndrome was established. All it as a whole leads to increase in duration of the period rehabilitations.
Введение
Сопутствующая патология зачастую оказывает значительное влияние на течение основного заболевания, привнося в его клиническую картину дополнительные симптомы и изменения. Вопрос о ведущей, определяющей тяжесть состояния патологии в таких ситуациях нередко бывает спорным. В этом ряду совершенно особое место принадлежит микст-инфекциям. Они являют собой не сумму двух различных по происхождению патологических процессов с простым сложением симптомов и синдромов, а комплекс взаимодействий сложных, в некоторых случаях даже конкурентных возбудителей и макроорганизма. Большая распространенность вялотекущих и нелеченых хронических инфекций приводит к широкой встречаемости разнообразных микст-инфекций (хронический тонзиллит, хро-
нические вирусные гепатиты и т.д.). Западная Сибирь является эндемичным регионом по хроническому описторхозу (ХО) и иксодовым клещевым боррелиозам (ИКБ), поэтому сочетание данных инфекций привлекает пристальное внимание.
ИКБ — инфекционное трансмиссивное при-родно-очаговое заболевание. Возбудителями являются спирохеты, передающиеся клещами рода Ixodes. ИКБ имеет наклонность к хроническому и рецидивирующему течению с преимущественным поражением кожи, нервной системы, опорно-двигательного аппарата и сердца п, з, 8, 9]. ХО относится к гельминтозам. Возбудитель описторхоза — трематода Opisthorchis felineus, мелкий плоский червь ланцетовидной формы. Заражение человека происходит при употреблении в пищу сырой или недостаточно термически обработанной рыбы семейства карповых. В патогенезе хронического описторхоза
значительную роль играет механическое и токсическое воздействие гельминтов на стенку желчного пузыря, печеночных и панкреатических протоков [4]. Кроме того, пребывание гельминта в организме запускает целый каскад иммунологических реакций вследствие вызванной им аллергической перестройки организма, которая, в свою очередь, является результатом сенсибилизации продуктами жизнедеятельности гельминта и продуктами распада тканей [5]. К настоящему времени накоплен достаточно большой материал о том, что описторхоз вызывает функциональные изменения сердечно-сосудистой системы с вовлечением в процесс центральной и вегетативной нервной системы [2]. Однако стоит отметить, что описторхоз не вызывает выраженных органических поражений нервной системы. Наблюдаемые при гельминтозе изменения носят функциональный характер [7].
В единичных публикациях, посвященных ассоциированному варианту микст-инфекции, отмечена значимая роль описторхозной инвазии как в клиническом течении, так и в динамике лабораторных показателей больных хронической формой ИКБ. При микст-патологии достоверно чаще встречается астеновегетативный синдром в виде эмоциональной лабильности, головной боли, головокружения и общей слабости. Отмечен периодический субфебрилитет. Из неврологической симптоматики выявлены болезненность при движении глазных яблок, рефлексы орального автоматизма, светобоязнь, снижение остроты слуха. Часто имеют место артралгии и выраженный диспепсический синдром. В крови отмечены высокие цифры эозинофилии и изменение печеночных проб [4]. Наблюдаются полиморфные нарушения во всех звеньях иммунитета. Оценка В-звена иммунитета показала, что у большинства больных имело место увеличение количества В-лимфоцитов и повышение уровня специфических иммуноглобулинов всех классов. При изучении Т-звена иммунитета обнаружено снижение общего количества Т-лимфоцитов. У 70% больных с микст-патологией установлено высокое содержание циркулирующих иммунных комплексов [6].
Цель исследования — изучить клинические, в том числе неврологические, проявления ИКБ в сочетании с описторхозной инвазией и без таковой в Томской области.
Материал и методы
В соответствии с целью и задачами исследования из 426 больных ИКБ в эпидемиологические сезоны 2001—2007 гг., обратившихся после присасывания клеща и в дальнейшем госпитализированных в лечебные учреждения г. Томска (клиники инфекционных болезней Сибирского государственного медицинского университета и МЛПМУ «Строитель»), были отобраны 120 пациентов с ИКБ. Из них 60 человек с острым течением ИКБ без описторхоза (I группа) и 60 больных — с острым ИКБ на фоне хронической описторхозной инвазии (II группа). В I группе было 63,33°% (38) женщин и 36,67% (22) мужчин; средний возраст составил (39,0 ± 2,6) года. Среди пациентов с микст-инфекцией (II группа) — 56,67% (34) женщин и 43,33% (26) мужчин; средний возраст составил (44,0 ± 4,2) года.
Диагноз ИКБ основывался на эпидемиологических данных (присасывание клеща, обнаружение ползающих клещей, пребывание в лесу) с учетом клинических признаков. Патогномонич-ным симптомом инфекции является первичная кольцевидная эритема. Диагноз считали подтвержденным при наличии кольцевидной эритемы в начале заболевания размером 5 см и более в диаметре, зафиксированной и четко описанной больным и (или) обнаруженной при обращении за медицинской помощью и указанной в медицинской документации, а также эритемы меньших размеров (1—3 см) или ее отсутствии при наличии клинико-эпидемиологических, серологических (обнаружение в сыворотке крови больного диагностического титра специфических ранних антител к боррелиям или четырехкратное нарастание титра этих антител в процессе наблюдения) и генных (положительный результат полимеразной цепной реакции (ПЦР) крови) маркеров. Для исключения вероятного сопутствующего клещевого энцефалита (КЭ) проводили исследование крови на содержание
антигенов (АГ) в реакции непрямой гемагглю-тинации (РНГА) и (или) иммуноферментным анализом (ИФА) с использованием коммерческих тест-систем НИИ вакцин и сывороток (г. Томск) и специфических иммуноглобулинов (1д) м и (или) G к АГ вируса клещевого энцефалита с помощью ИФА (тест-системы ЗАО «Вектор-Бест», п. Кольцово, Новосибирская область). Критерии исключения из исследования: серонегативные безэритемные формы ИКБ; наличие специфических 1дм к вирусу КЭ и де без указания на плановую вакцинацию против КЭ; наличие сопутствующей патологии, которая могла повлиять на лабораторные показатели и клиническую картину (аутоиммунные заболевания, воспалительные заболевания мочеполовой сферы, выраженные сосудистые изменения любой этиологии (гипертоническая болезнь, атеросклероз) и др.).
На каждого больного оформляли индивидуальную карту наблюдения с последующей статистической обработкой данных. В карту вносили сведения о возрасте и месте проживания пациента, об эпидемическом анамнезе заболевания, жалобы, клинические симптомы, результаты исследования неврологического и соматического статусов, лабораторных и функциональных исследований при первичном обращении, после стационарного лечения и в течение года диспансерного наблюдения с контрольными точками в з, 6 и 12 мес.
Методы серологической диагностики ИКБ были основаны на выявлении специфических антител против боррелий в реакции непрямой иммунофлюоресценции (нРИФ) с корпускулярным антигеном B. afze^ii (штамм 1р21) производства НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи (г. Москва) ( диагностический титр антител с поливалентной сывороткой 1 : 40 и выше); метод ИФА с использованием диагностических тест-систем «Боррелиоз-ИФА» производства НПФ «Хеликс» (г. Санкт-Петербург) для определения 1дм и (или) ^ по общепринятой методике (диагностический титр антител с поливалентной сывороткой 1 : 100 и выше).
ПЦР применяли для определения элементов специфической ДНК боррелий с помощью тест-
системы производства ЗАО «Вектор-Бест» (п. Кольцово, Новосибирская область).
Исследования проводили в бактериологической и вирусологической лабораториях Центра гигиены и эпидемиологии в Томской области, лаборатории медицинского диагностического центра НПО «Вирион» и лаборатории Медицинского научно-практического центра.
Результаты и обсуждение
Проводя сравнительное исследование течения ИКБ в двух группах, первыми подвергли анализу данные о продолжительности инкубационного периода. Достоверно определить этот показатель представилось возможным только у тех, кто зафиксировал присасывание клеща (54 человека из I группы и 60 человек из 11 группы). У 6 больных I группы это сделать не удалось, так как они неоднократно снимали с себя и домашних животных ползающих клещей, при этом не фиксировали факта присасывания. Таким образом, за медицинской помощью в первый месяц после присасывания клеща обратились 90% (54) пациентов I группы и 86,7% (52) пациентов 11 группы. Кроме того, во 11 группе в 13,3% (8 больных) случаев от момента присасывания клеща до обращения к врачу прошло более 30 дней (табл. 1).
Из приведенных в табл. 1 данных видно, что на фоне хронической описторхозной инвазии происходит удлинение инкубационного периода, вероятно, из-за изменения реактивности организма на фоне гельминтоза.
Таблица 1
Продолжительность инкубационного периода I и II групп (п = 60), %
Группа Продолжительность, дни Всего
3 5 | 10 | 14 | 21-30 | 31-45
I 14,8 7,4 7,4 37,1 33,3 0,0 100,0
II 7,7* 7,7 1,9* 36,5 30,8 15,4* 100,0
* Здесь и в табл. 2-5 - достоверность различий показателей между группами р < 0,05.
Характеристику клинических проявлений рассматриваемых нозологических форм (ИКБ и ХО) было решено разобрать по отдельным симптомам и синдромам. Так, у большинства
пациентов в обеих группах заболевание начиналось постепенно проявлениями общеинфекционного синдрома — общее недомогание, головные боли, общая слабость, утомляемость. Лишь в 1 (1,7%) случае в I группе причиной обращения к врачу послужило обнаружение пациентом мигрирующей кольцевидной эритемы в подмышечной области через 14 дней после присасывания клеща без прочих жалоб. Вероятно, токсическое влияние инфекций на центральную нервную систему обусловливало возникновение головных болей различной интенсивности и локализации, несистемного головокружения, нарушений сна в виде бессонницы и сонливости, эмоциональной лабильности с неустойчивостью настроения, плаксивостью и раздражительностью. У больных снизился аппетит, они испытывали периодическую тошноту и боли в правом подреберье. У ряда пациентов появились признаки конъюнктивита. Относительно редко наблюдались профузный пот и озноб (табл. 2).
Табл и ца 2
Частота встречаемости симптомов у пациентов I и II групп, % (абс.)
Симптом I группа II группа
Разбитость 90 (54) 90 (54)
Общее недомогание 93,3 (56) 100 (60)
Головная боль 86,7 (52) 96,7 (58)
Миалгии 90 (54) 76,7 (46)**
Боли в суставах 60 (36) 58,3 (35)
Оссалгии 60 (36) 53,3 (32 )
Головокружение 71,7 (43) 76,7 (46)
Бессонница 53,3 (32) 70 (42)**
Сонливость 23,3 (14) 23,3 (14)
Снижение аппетита 46,7 (28) 36,7 (22)
Тошнота 41,7 (25) 50 (30)
Озноб 8,3 (5) 6,7 (4)
Эмоциональная лабиль- 50 (30) 36,7 (22)
ность
Конъюнктивит 38,3 (23) 53,3 (32 )**
Профузный пот 16,7 (10) 13,3 (8)
Боль в правом подребе- 23,3 (14) 25 (15)
рье
Катаральные симптомы 56,7 (34) 66,7 (40)
Сравнивая течение начала заболевания в обеих группах, отмечено более тяжелое начало ИКБ на фоне описторхозной инвазии в виде выраженных проявлений общеинфекционного синдрома.
Одним из частых симптомов инфекции была гипертермия — у 90% (54 пациента) в I группе и у 86,7% (52) во II группе (табл. 3). На продолжительность гипертермии влияло не только состояние иммунного ответа макроорганизма, но и своевременное начало антибиотикотерапии, которую в стационаре получали все пациенты, на фоне лечения показатели температурной кривой возвращались к норме. При сравнении результатов обеих групп отмечено, что у пациентов, перенесших ИКБ в сочетании с хронической описторхозной инвазией, лихорадка достигала меньших цифр (р < 0,05), при этом ее продолжительность увеличивалась, что, несомненно, обусловлено сочетанием двух нозоло-гий.
Таблица 3 Гипертермия у пациентов I и II групп, % (абс.)
Признак I группа II группа
Гипертермия 90 (54) 86,7 ( 52 )
Выраженность лихорадочной ре-
акции
Нормальная температура 10 (6) 13,3 (8)
Субфебрильная 35,2 (19) 94,2 (49)*
Фебрильная 57,4 (31) 0*
Гиперпиретическая 7,4 (4) 5,7 (3)
Тип лихорадки
Неправильный 87 (47) 73 (38)
Постоянный 9,3 (5) 27 (14)*
Двухволновый 3,7 (2) 0
Продолжительность лихорадки
1-5 дней 24 (13) 7,7 (4)*
6-10 дней 76 (41) 65,4 (34)
11-15 дней 0 26,9 (14)*
Поскольку ХО зачастую сопровождается хо-лангиохолециститом, в лечении которого также эффективно используют антибиотики, нормализация температуры тела в этих случаях вполне объяснима.
Стоит отметить, что у 4 больных I группы лихорадка имела двухволновый характер, что более свойственно лихорадке при КЭ. В обоих случаях ни методом ИФА, ни ПЦР КЭ не был подтвержден.
Жаловались на болезненность в месте укуса клеща 73,3% (44) больных I группы и 70% (42) II группы, причем одинаково часто как при наличии, так и при отсутствии мигрирующей эри-
темы. По 60% (36) пациентов в каждой группе характеризовали свои ощущения как жжение в месте первичного аффекта, что расценено как поражение кожных веточек периферических нервов.
У всех пациентов обеих групп была выявлена реакция лимфатической системы, характеризующаяся умеренным увеличением региональных к месту присасывания клеща лимфоузлов, а у части больных (11,7% (7 человек) в I группе и 48,3% (29 человек) во II группе) зафиксирована и генерализованная лимфаденопатия. Лимфоузлы были безболезненными, плотноэластичной консистенции.
Одним из наиболее частых компонентов общеинфекционного синдрома являлась головная боль (ГБ). Головные боли отметили 86,7% (52) больных I группы и 96,7% (58) больных II группы. Для оценки интенсивности ГБ использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) в баллах (рис. 1). По локализации пациенты отмечали ГБ в затылочной, лобной и теменной областях.
60,С
38,5 1,9
— 16,7 20,0
11
1-3 4-7 8-10 Баллы
СИ I группа В II группа
Рис. 1. Головные боли
Кроме того, ряд больных характеризовали ее как диффузную, без четкой локализации (табл. 4). Головные боли значительно уменьшались в процессе лечения вместе с нормализацией температуры, уменьшением проявлений интоксикации. После выписки из стационара они отмечены лишь у 1 (1,9%) пациента
I группы, перенесшего эритемную форму И КБ, и у 15% (9) пациентов II группы (у 6 пациентов, перенесших эритемную форму ИКБ, и у 3 с
безэритемной формой). ГБ, несмотря на уменьшение интенсивности и частоты возникновения, сохранялись весь период наблюдения этих пациентов в течение года даже после получения отрицательных серологических проб. При сравнительной оценке описанных показателей отмечено, что течение ИКБ на фоне описторхоза сопровождается более интенсивными и продолжительными ГБ. С учетом того, что у пациентов с моноинфекцией регресс ГБ произошел в абсолютном большинстве случаев еще на этапе стационарного лечения, то правомерно предположить, что длительное их существование у пациентов II группы даже в период диспансерного наблюдения обусловлено описторхозной интоксикацией. Учитывая эти факты, можно предположить, что головные боли обусловлены сопутствующим ХО.
Таблица 4
Локализация головных болей у пациентов I и II групп, % (абс.)
Локализация I группа II группа
Затылочная область 44,2 (23) 20,6 (12)*
Лобная область 23,1 (12) 43,1 (25)*
Теменная область 19,2 (10) 15,5 (90)
Диффузная боль 13,5 (7) 20,6 (12)
Изучен неврологический статус обследованных пациентов. Обнаружены признаки энцефалопатии с астеноневротическим синдромом (снижение работоспособности, лабильность настроения, нарушение сна в виде сонливости и (или) бессонницы), цефалгическим синдромом (см. вышеизложенное) и когнитивными расстройствами ( снижение памяти, нарушение концентрации внимания). У ряда больных выявлены мозжечковые нарушения в виде неустойчивости в позе Ромберга и интенции при выполнении координаторных проб. Жжение в месте присасывания клеще расценено как вовлечение в патологический процесс кожных нервов и отнесено к повреждению периферической нервной системы. Также зафиксированы краниальные нейропатии лицевого и тройничного нервов. При обследовании пациентов обнаружен синдром вегетативной недостаточности.
Из его составляющих зарегистрированы гиперемия лица, шеи и верхней половины туловища, дистальный и общий гипергидроз. Установлен белый стойкий дермографизм, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс парасимпатического звена вегетативной нервной системы. Кроме того, выявлена лабильность пульса и артериального давления ( табл. 5).
Из представленных данных видно, что изменения в неврологическом статусе у больных I и II групп имеют одинаковую структуру. Соче-танное течение ИКБ с описторхозом характеризуется более выраженными вегетативными нарушениями и большей частотой мозжечковых нарушений (р < 0,05). Кроме того, чаще встречается энцефалопатия, хотя различия этих показателей статистически не значимы.
Таблица 5
Неврологический профиль у больных I и II групп, % (абс.)
Проявления I группа II группа
Энцефалопатия 93,3 ( 56) 100 ( 60 )
Мозжечковые нарушения 23,3 (14) 61,7 (37)*
Вегетативная дисфункция 75 (45) 83,3 (50)*
Поражение периферической си- 100 ( 60 ) 100 ( 60 )
стемы
Рефлекторные нарушения 23,3 (14) 23,3 (14)
Стоит особо отметить тот факт, что, несмотря на значительную положительную динамику в состоянии пациентов на фоне лечения, именно астеноневротический синдром сохранялся наиболее длительно (до 6—12 мес). Безусловно, все пациенты при выписке из стационара отмечали существенное улучшение своего состояния, однако 96,7% (58) во II группе по-прежнему жаловались на нарушение сна, общую слабость и изменение когнитивных функций ( нарушение памяти и концентрации внимания), в то время как в I группе период реконвалесценции протекал более гладко.
Заключение
В остром периоде ИКБ формируются ранние неврологические проявления — поражения центрального, периферического отделов нерв-
Характеристика клинических показателей у больной системы в виде энцефалопатии со стойкими головными болями и синдромом вегетативной дисфункции, мозжечковых нарушений периферических нейропатий. Выявленные вегетативные нарушения свидетельствуют о несомненном вовлечении в патологический процесс сегментарных и надсегментарных вегетативных структур, что сопровождается симптомокомплек-сом вегетососудистой дистонии и зачастую определяет степень тяжести заболевания и продолжительность восстановительного периода. Этот факт обусловливает целесообразность включения в комплексную терапию острого периода вегетокорректоров, которые позволят улучшить качество жизни и уменьшить сроки временной нетрудоспособности реконвалесцен-тов ИКБ. Кроме того, течение острого ИКБ на фоне хронической описторхозной инвазии характеризуется удлинением инкубационного периода, более низким уровнем гипертермии с более длительной ее продолжительностью, меньшим количеством эритемных форм заболевания, более выраженной энцефалопатией со стойкими головными болями и синдромом вегетативной дисфункции. В период реконвалесцен-ции длительно сохраняются симптомы энцефалопатии и астении.
Литература
1. Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней: Руководство для врачей. 3-е изд., перераб. и доп. М.: МЕДпресс-информ,
2004. 488 с.
2. Лепехин А.В., Мефодьев В.В., Филатов В.Г., Бу-жак Н.С. Эпидемиология, клиника и профилактика описторхоза. Томск, 1991. 230 с.
3. Лобзин Ю.В., Усков А.Н., Козлов С.С. Лайм-борре-лиоз (иксодовые клещевые боррелиозы). СПб.: Фолиант, 2000. 157 с.
4.
5. Лукашева Л.В., Киюцина Т.А., Лепехин А.В. и др. Клиническая характеристика хронического иксодо-вого клещевого боррелиоза на фоне описторхоз-ной инвазии // Сиб. журн. гастроэнтерологии и гепатологии. 2004. № 18. С. 172—173.
6. Озерецковская Н.Н. Эозинофилия крови и имму-ноглобулинемия Е, особенности регуляции при гельминтозах и аллергических болезнях // Мед. паразитология и паразитар. болезни. 1997. № 2. С.
3—9.
7. Степанова К.Б. Клещевые боррелиозы: Материалы науч.-практ. конф. Ижевск, 2002. С. 266—268.
8. Яблоков Д.Д. Описторхоз человека. Томск: Изд-во Том. ун-та, 1979.
9. Backenson P.B., Coleman J.L., Benach J.L. Borrelia burgdorferi shows specificity of binding to glycosphingolipids // Infect. Immun. 1995. № 63. Р. 2811—2817.
10. O Connell S., Granström M., Gray J.S. et al. Epidemiology
of European Lyme borreliosis // Zentralbl. Bakteriol. 1998. № 287. P. 229—240.
Уважаемые рекламодатели!
На страницах журнала можно разместить рекламу о медицинских и оздоровительных организациях и учреждениях, информацию о новых лекарственных препаратах, изделиях медицинской техники. Приглашаем вас разместить информацию о деятельности вашего учреждения на страницах журнала в виде научной статьи, доклада или в форме рекламы.
Тарифы на размещение рекламного материала
Площадь на полосе Черно-белая печать, руб. Полноцветная печать, руб.
1/1 210 X 280 мм (А4) 4000 10000
1/2 2500 7500
1/4 1500 5000
1/8 1000 2500
1/16 800 1000
Текстовая реклама 50 руб. за 1 кв. см
Скидки: 2 публикации — 5%, 4 публикации — 10%, 6 публикаций — 15%
