CC BY
34
Лікарю, що практикує 1 лг»» іл
To General Practitioner 1раВМа
ГУР'ЄВ С.О., ТАНАСЄНКО П.В.
Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, м. Київ
ХАРАКТЕРИСТИКА ІНФЕКЦІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ У ПОСТРАЖДАЛИХ ІЗ ПОЛІТРАВМОЮ
Резюме. У статті висвітлено проблему інфекційних ускладнень травматичного процесу в постраждалих із політравмою. Вивчені та наведені характеристика та структура інфекційних ускладнень політравми. Наведено клінічні результативні ризики виникнення інфекційних ускладнень. Доведено провідну роль у виникненні ускладнень виду системи у відповіді організму на пошкодження.
Ключові слова: ускладнення, інфекційні, політравма.
Актуальність проблеми
Останні десятиліття характеризуються значним ростом травматизму, що становить велику соціальну проблему. Так, кількість померлих від травм в дорожньо-транспортних пригодах постійно зростає і на початок 2000-х років становила близько 9 млн осіб (В.Ю. Худобин, 2004). Характерною особливістю сучасного травматизму є висока питома вага множинної та поєднаної травми, що відрізняється тяжким перебігом, високою летальністю та інвалідністю (Е.К. Гума-ненко, 2008). Очевидним є той факт, що від політравми помирають переважно молоді люди, на що вказує лідерство цієї причини смерті в осіб до 40 років.
Часто постраждалі з політравмою знаходяться у тяжкому стані, тому закономірним є розвиток інфекційних ускладнень, частота яких, за даними різних авторів, коливається від 20 до 56 % випадків (В.В. Бояринцев, 2008; M. Ilic, 2009). Серед постраждалих є велика група асоціальних громадян, наркомани, алкоголіки, повії, які часто хворіють на СНІД. Серед цієї групи пацієнтів ризик виникнення інфекційних ускладнень політравми є найбільшим і становить 90—98 % (D. Morales García, 2009).
Своєчасне виявлення інфекційних ускладнень у постраждалих із політравмою дозволяє вирішити проблему ранньої діагностики синдрому поліорганної недостатності, що зменшує строки лікування і часто знижує ризик виникнення летального випадку. Все це диктує нагальну необхідність пошуку об’єктивних критеріїв, які б могли дозволити в ранньому періоді травматичної хвороби вчасно діагностувати інфекційні ускладнення й успішно їх лікувати.
Матеріали і методи
При виконанні нашого дослідження ми проаналізували лікування 386 постраждалих із політравмою та ве-рифікованим інфекційним ускладненням, які лікувались в одній з міських лікарень в період 2008—2010 рр. Обстеження проводились у динаміці травматичної хвороби і збігалися з періодами класифікації Е.К. Гу-маненко (1992):
— період гострих порушень — 1-ша доба;
— період відносної стабілізації — 2-га доба;
— період розвитку інфекційних ускладнень — 3-тя — 10-та доба;
— період повної стабілізації — 11-25-та доба.
Серед постраждалих переважали особи чоловічої
статі, яких було 244 (63,21 %), жінок було 142 (36,79 %). Середній вік травмованих становив 38 ± 7 років. Основними причинами політравми були ДТП (51,1 %), падіння з висоти (15,5 %), кримінальна травма (6,6 %). У 87,8 % випадків постраждалі доставлені в клініку протягом перших 2 годин з моменту травмування. Усі травмовані, включені в дослідження, отримали полі-травму, причому у 71,1 % постраждалих відмічалась поєднана травма. Сполучення 2 ділянок відмічалось у 155 (40,15 %) постраждалих, 3 ділянок — у 100 (25,9 %), 4 ділянок — у 43 (11,14 %), 5-6 ділянок — 18 (4,66 %). Домінуючим пошкодженням були травма грудної клітки (30,12 %), голови (22,25 %), живота (13,59 %), у 21,45 % випадків тяжкість травми обумовлена сполученням домінуючих пошкоджень. Тяжка травма хребта відмічалась у 8,84 %, таза — 5,95 %, кінцівок — 3,63 %.
Результати та їх обговорення
Виникнення та розвиток інфекційних ускладнень мали вірогідну залежність від тяжкості стану при надходженні, ступеня травматичного шоку, величини крововтрати та локалізації домінуючого пошкодження. У цілому інфекційні ускладнення перебігу травматичного процесу зустрічалися в 85,78 % за питомою вагою у масиві постраждалих із полісистемними та поліорганними пошкодженнями. Найбільш часто інфекційні ускладнення розвивались у постраждалих із домінуючою торакальною травмою, що становило 89,7 % випадків. На другому ранговому місці за питомою вагою в масиві ви-
© Гур’єв С.О., Танасієнко П.В., 2013 © «Травма», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
никнення інфекційних ускладнень знаходяться по-страждалі з домінуючою абдомінальною травмою, вони зареєстровані в 77,5 %. Значно рідше інфекційні ускладнення реєструвались у постраждалих із травмою таза (50,28 %), голови — 46,88 %, хребта — 36,98 % та кінцівок — 29,04 %.
У першу добу після травми у постраждалих виявляються первинно травматичні пошкодження внутрішніх органів, з другої по п’яту добу (у період нестабільної адаптації травматичної хвороби) у постраждалих розвивались переважно неінфекційні ускладнення. Інфекційні ускладнення виникали в більшості випадків на 3-тю добу (як септичний компонент синдрому системної запальної відповіді) та після 8 діб перебігу травматичного процесу, тобто в періоді нестабільної адаптації травматичної хвороби
Інфекційні ускладнення пошкоджень системи зовнішнього дихання при тяжкій політравмі виявлені у 202 постраждалих (52,33 %). Гострий респіраторний дистрес-синдром був виявлений у 38 постраждалих (9,84 %). Пневмонія була виявлена в 181 постраждалого (46,89 %). Найбільш часто пневмонія розвивалась при торакальній травмі — у 56,7 % випадків, травмі органів черевної порожнини, таза — у 46,5 та 39,9 % відповідно. Рідше посттравматична пневмонія розвивалась у постраждалих з травмою голови —24,3 % випадків, травмою хребта — 20,1 % та травмою кінцівок — 16,7 %. Діагноз пневмонії був поставлений на 3-тю добу у 10,0 % випадків, на 3-тю — 5-ту добу — 36,6 %, на 6—10-ту добу — 49,2 %, у більш пізній період — 4,2 % випадків. Таким чином, 90,0 % випадків пневмонії зареєстровані в період між 3-ю та 10-ю добою спостереження.
Гнійний бронхіт спостерігався у 46 постраждалих (11,92 %), причому часто це ускладнення поєднане з пневмонією. Таке поєднання відмічалось у 45,1 % постраждалих із пневмонією. Середня тривалість пневмонії становила 23,9 І 0,8. У 37 випадках смерті постраж-далих при патанатомічному розтині була встановлена її причина — пневмонія.
У 17 постраждалих (4,4 %) діагностована емпієма плеври. Причиною її у 48,8 % випадків була торакальна травма, у 21,5 % — травма хребта, в 11,0 % — травма голови.
Інфекційні ускладнення травматичного процесу у вигляді патології системи кровообігу виявлені в 52 постраждалих (13,47 %). Найчастіше реєструвалися посттравматичний міокардит та перикардит, що відмічалися в 40 постраждалих (10,36 %). Міокардит розвивався в постраждалих із травмою грудної клітки — 67,77 %, травмою живота — 21,21 %, голови — 4,09 % та хребта — 2,12 %. Це ускладнення діагностувалось в основному на 5-ту — 7-му добу лікування, характеризувалась довготривалим перебігом та високим ризиком смерті постраждалого. Потрібно відмітити, що при поєднані з посттравматичною пневмонією постраждалі помирали у 75 % випадків.
Інфекційні ускладнення травматичного процесу у вигляді патології системи травлення виявлена у 33 постраждалих (8,55 %). Основними причинами цієї
патології були абдомінальна травма (55,55 %) та травма таза (40,12 %). При інших локалізаціях домінуючих пошкоджень ця патологія зустрічалась значно рідше. До патології травної системи ми віднесли гострий ентероколіт, панкреатит та гепатит. Найчастіше реєстрували гострий ентероколіт, що зустрічався у 25,3 % випадків. Набагато рідше спостерігались гострий посттравматичний панкреатит та гепатит — у 2,3 та 1,2 % випадків.
Інфекційні ускладнення травматичного процесу у вигляді патології системи екскреції було виявлено у 54 постраждалих (13,98 %), вона представлена пієлонефритом та посткатетеризаційним циститом. Найбільш часто ця патологія зустрічалась при травмі живота — 60,4 % випадків, хребта — 54,4 % і таза — 40,0 %. Значно рідше ці ускладнення були зареєстровані в постраждалих із травмою грудної клітки — 19,6 % випадків, голови — 16,8 %, кінцівок — 10,1 %.
Пієлонефрит спостерігався частіше на 3-тю — 5-ту добу лікування, характеризувався тяжким перебігом, зі змінами як у сечі, так і в крові. Сечовий синдром мав зв’язок з лихоманкою і підсилювався при збільшенні температури. Дане ускладнення зустрічалось у переважно постраждалих із травмою живота та таза.
Гнійний цистит зустрічався у 18,8 % постраждалих із нефроускладненнями, причому катетер як причина був виявлений у 95,7 % постраждалих. Це ускладнення частіше зустрічалось у постраждалих із травмою таза — 47,4 %, травмою голови — 32,2 %, травмою живота —
30.7 %. Гнійний цистит у 76 % випадків реєструвався на 8—10-й день лікування. Тривалість перебігу циститу коливалась від 10 до 34 днів і в середньому становила
17.7 І 0,3 дня.
Інфекційні ускладнення травматичного процесу у вигляді патології центральної нервової системи було представлено гнійним менінгоенцефалітом. Це ускладнення виявлено у 22 постраждалих (5,69 %). Найчастіше зустрічалось у постраждалих з травмою голови 77,5 %, травмою грудної клітки 14,2 % та травмою живота 5,1 %. Це ускладнення розвивалось на 3-тю — 5-ту добу, розвивалось гостро, характеризувалось тяжким перебігом. 13 постраждалих померли від гнійного менінгоенцефаліту, причому в 11 це було основною причиною смерті.
Визначення показників клінічних результативних ризиків виникнення інфекційних ускладнень перебігу травматичного процесу вказує на значне коливання, таких показників так катастрофічний ризик виникнення інфекційного ускладнення перебігу травматичного процесу в постраждалих з політравмою має система зовнішнього дихання — 1,05; несуттєвий ризик мають система кровообігу (0,15), система ексрекції (0,16); мінімальний ризик — система травлення (0,09) та центральна нервова система (0,06)
Висновки
1. Інфекційні ускладнення політравми є суттєвим компонентом травматичного процесу в постраждалих
із полісистемними та поліорганими пошкодженнями, що зустрічаються у 87,78 % постраждалих.
2. Різні клініко-нозологічні форми полісистемних та поліорганих мають різну частоту та ризик виникнення інфекційних ускладнень травматичного процесу.
3. Інфекційні ускладнення травматичного процесу виникають як з боку органів та систем, що зазнали пошкодження внаслідок впливу травмуючого агента, так й з боку інтактних органів та систем, причому ризик виникнення таких ускладнень залежить в першу чергу не від характеристик об’єкта пошкодження, а від участі (ролі) органу або системи у загальної відповіді організму на отримання пошкодження.
4. Клініко-нозологічна структура інфекційних ускладнень травматичного процесу в постраждалих вказує на превалююче місце систем життезабеспечен-ня, насамперед системи зовнішнього дихання.
5. Результативні ризики виникнення інфекційних ускладнень перебігу травматичного процесу в постраждалих із політравмою не збігаються з нозологічними характеристиками об’єкта пошкодження та є катастрофічними лише для системи зовнішнього
Гурьев С.Е., Танасиенко П.В
Украинский научно-практический центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф, г. Киев
ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ
Резюме. В статье освещена проблема инфекционных осложнений травматического процесса у пострадавших с политравмой. Изучены и представлены характеристика и структура инфекционных осложнений политравмы. Представлены клинические результативные риски возникновения инфекционных осложнений. Доказана ведущая роль в возникновении осложнений вида системы в ответе организма на повреждение.
Ключевые слова: осложнения, инфекционные, политравма.
дихання, для інших систем вони є несуттєвими або
мінімальними.
Список літератури
1. Бояринцев В.В., Гаврилин С.В., Полюшкин С.В., Гайдук С.В. Ранняя диагностика синдрома полиорганной дисфункции у пострадавших с политравмой // Тезисы докладов 2-й Всероссийской научно-практической конференции, г. Ленинск-Кузнецкий, 20—21 сентября 2007.
2. Гуманенко Е.К., Лебедев В.Ф., Петров А.Н., Рудь А.А. Структура инфекционных осложнений политравм // Инфекции в хирургии. — 2008. — Т. 6, прил. 1. — С. 21.
3. Худобин В.Ю., Хоменко Б.Ф., Лобанов Г.В., Прудников Ю.В., Солоницын Е.А, Юрьев И.Ю. Тактика диагностики и лечения при сочетанных повреждениях органов брюшной полости и опорно-двигательного аппарата // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О. Можаєва. — 2004. — Т. 5, № 4. — С. 56-59.
4. Morales García D., Jover Navalon J.M., Migueleña Boba-dilla J.M., Navarro Soto S. Analysis of resident trauma edu-cation// Cir Esp. — 2008Nov. — 84(5). — 267-72.
Отримано 20.12.12 □
GuryevS.O., Tanasiyenko P.V.
Ukrainian Scientific and Practical Center of Emergency Medicine and Disaster Medicine, Kyiv, Ukraine
THE CHARACTERISTICS OF INFECTIONS COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH POLYTRAUMA
Summary. The article deals with the problem of infectious complications of traumatic process in victims with polytrauma. Characteristic and structure of infectious complications of polytrauma had been studied and provided. Effective clinical risks for infectious complications are described. The lead role of the type of body system in occurrence of complications in the response of the organism to injury has been proved.
Key words: complications, infections, polytrauma.
