CC BY
63
Vol.106.— №6,- P. 1820-1826.
10. The endothelin system in septic and endotoxin shock. / M. Wanecek [et al.]//Eur. J. Pharmacol.- 2000.- Vol.407.- № 1.- P.1-15.
11. Xing, D. Hypoxia and hypoxia-inducible factor in the burn wound / D. Xing, L. Liu, G.P. Marti, X. Zhang, M. Reinblatt, S.M. Milner, J.W. Harmon// Wound Repair Regen.- 2011.- Vol.19.- №2.-P. 205-213.
MARKERS OF VASCULAR ENDOTHELIUM AT BURN SHOCK
A.A. BOZHEDOMOV, V.V. MORRISON, N.B. ZAKHAROVA,
N.V. OSTROVSKY
Saratov State Medical University, Chair of Pathophysiology,
Central Scientific Research Laboratory Saratov Burn Centre
The article presents the results of studying the levels of markers of damaged of vascular endothelium (vascular endothelial growth factor, monocytic chemo-attractant protein, circulating endothelial cells, and endothelin) at patients in the condition of various severity burn shock. Essential increase of such factors concentration depending on the severity of burn shock is displayed. It is established, that they are early and significant biomarkers of endothelium damage, being of great importance for the forecast at this category of patients.
Key words: burn shock, endothelium, system inflammatory response syndrome.
УДК 616-053.4:616-037
ХАРАКТЕРИСТИКА ФАКТОРОВ РИСКА ФОРМИРОВАНИЯ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПОДРОСТКОВ Г.СТАВРОПОЛЯ
А.С. КАЛМЫКОВА, 3.M. САРИЕВА, B.C. КАЛМЫКОВА*
Статья посвящена обследование детей проводилось по многоэтапной программе, в ходе которого было установлено, что наиболее значимыми факторами риска артериальной гипертензии у детей и подростков г. Ставрополя явились раннее приобщение к курению, употребление алкогольных напитков, гиподинамия, нерациональное питание, перинатальная патология, отягощенная наследственность. Ключевые слова: дети, подростки, артериальная гипертензия, факторы риска.
Артериальная гипертензия (АГ) является одним из важнейших факторов риска развития кардиоваскулярной патологии и одной из ведущих причин летальных исходов во всем мире [1,2,3,10]. В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что истоки АГ находятся в детском и подростковом возрасте, когда формируются нейрогенные и гуморальные механизмы регуляции сердечно-сосудистой системы [5,7,8]. По данным отечественных авторов, распространенность АГ среди детей и подростков варьирует от 2,4 до 18% [2,3,4,6], апорезультатамзарубежныхисследо-вателей - от 0,76% до 33% [10,11,13].
На формирование АГ у детей и подростков, так же, как и у взрослых, оказывает влияние целый ряд факторов, в том числе рост [9,10], масса тела при рождении человека, исходный эмоциональныый тонус, конституционально-типологические и личностные особенности, высокий уровень тревоги и эмоциональной напряженности, с которыми в значительной степени связаны гипертензивные реакции [7,14]. Артериальная гипертензия может усиливать темп развития атеросклероза, а нередко и инициировать его начало за счет травматизации сосудистой стенки, что облегчает проникновение липопротеидов под внутреннюю оболочку артерий [6,14]. В настоящее время выявление факторов риска стало общепринятой стратегией профилактики сердечно-сосудистой патологии. К категориям факторов риска сердечно--сосуд истых заболеваний относят психосоциальные (стрессорные факторы, низкий образовательный ценз, депрессия), традиционные (АГ, курение, ожирение, дислипидемия) факторы и биохимические маркеры [5]. Это так называемые модифицируемые факторы. К немодифицируемым факторам относятся возраст, пол и генетическая предрасположенность.У подавляющего
большинства подростков имеется комбинация факторов, которая значительно повышает риск развития сердечно--сосудистых
* ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития, г. Ставрополь, ул. Мира, 310, тел. 8 (8652) 35-29-70, e-mail: kangeline@mail.ru
заболеваний [1,2,6,12,15]. В то же время значительная часть ФР (неблагоприятный психоэмоциональный фон в семье, гиподинамия, нерациональное питание, избыточная масса тела, нестабильный уровень артериального давления) относится к модифицируемым [7,9].
Цель исследования - дать характеристику факторов риска формирования эссенциальной артериальной гипертензии у подростков г. Ставрополя.
Материалы и методы исследования. Обследование детей проводилось по многоэтапной программе за период 2006-2010 гг. В качестве базы исследования использовались общеобразовательные школы №№ 15, 23, 24, 27, 29 г. Ставрополя. Для исследования были выбраны образовательные учреждения с равноценной экологической (относительно благоприятной) обстановкой и идентичными санитарно-гигиеническими условиями обслуживания детей. Первичную информацию фиксировали в индивидуальной карте наблюдения. Первый эпидемиологический этап был направлен на изучение распространённости повышения артериального давления и факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний среди подростков г. Ставрополя. На этом этапе исследования путем безвыборочного сплошного метода было обследовано 1074 ребенка школьного возраста от 12 до 17 лет для оценки уровня артериального давления, определения антропометрических показателей физического развития, выявления анамнестических особенностей генеалогической и социальной направленности.
На первом этапе исследования соответствии с целью и задачами было проведено анонимное анкетирование 1062 детей и подростков, 551 (51,3%) мальчик и 511 (47,6%) девочек. У 301 (28,0%) ребенка повышение артериального давления (АД) было зафиксировано однократно при трехкратном проведении исследования в течение 10-14 дней. Это позволило условно отнести их в группу детей и подростков с феноменом «гипертонии белого халата» (ГБХ). В дальнейшем медицинским работникам общеобразовательного учреждения было рекомендовано наблюдение за детьми данной группы с измерением АД в условиях школы не реже 1 раза в месяц.На втором (амбулаторном) этапе обследовано 254 подростка в возрасте 12-17 лет, из них 126 юношей и 128 девушек, у которых при каждом трехкратном скрининговом измерении с интервалом 10-14 дней были выявлены повышенные цифры артериального давления.
Всем пациентам было проведено суточное мониторирова-ние АД (СМАД), по результатам которого из детей двух возрастных групп были сформированы 2 клинико-функциональные группы наблюдения в зависимости от вида гипертензии: дети и подростки с лабильной артериальной гипертензией (ЛАГ) -139 человек - (12,9%) - ИВ САД/ДАД находился в пределах 2550%; дети и подростки со стабильной артериальной гипертензией (САГ) - 115 человек (10,7%) - ИВ САД/ДАД был выше 50%.
Критерием включения пациентов в исследование являлась АГ, определяющаяся как состояние, при котором средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных измерений, был равен или превышал 95 процентиль кривой распределения АД в популяции. У всех обследованных детей АД фиксировалось выше 95-гопроцентиля для соответствующего пола, роста и возраста во время трех осмотров врача с интервалом 10-14 дней. На момент исследования пациенты не получали гипотензивных препаратов. Дети каждой клиникофункциональной группы были разделены на 2 группы в зависимости от возраста. Среди 139 детей с ЛАГ было 72 ребенка 1214 лет, из них 35 мальчиков и 37 девочки, и 67 детей 15-17 лет, соответственно 30 мальчиков и 37 девочек. Среди 115 детей со стабильной АГ было 44 ребенка 12-14 лет, 31 мальчик и 13 девочек, и 71 ребенок 15-17 лет, 30 мальчиков и 41 девочка. В процессе обследования всем пациентам составлялась и анализировалась родословная. На третьем этапе было обследовано 115 детей (66 мальчиков и 49 девочек) в возрасте от 12 до 17 лет, которые были направлены на обследование и лечение в педиатрическое и неврологическое отделения городской детской клинической больницы им. Г.К. Филиппского г. Ставрополя. Было получено информированное согласие на участие в проводимом исследовании детей и подростков и их родителей.
Эссенциальный характер АГ, при котором основным клиническим симптомом является повышенное САД и/или ДАД с неизвестными причинами, был подтвержден проведенным общеклиническим обследованием, исключающим вторичный (сим-
птоматический) характер артериальной гипертензии. Дифференциально-диагностическим поиском исключались наиболее частые причины симптоматической артериальной гипертензии: паренхиматозные заболевания почек, реноваскулярная АГ, гипертоническая форма врожденной дисфункции коры надпочечников, феохромоцитома, синдром Иценко-Кушинга, узелковый периар-териит.Пациенты с вторичными артериальными гипертензиями в исследование не включались. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью компьютерной программы Microsoft Excel с вычислением достоверности по t-критерию Стьюдента и ф критерию Фишера.
Результаты и их обсуждение. В результате статистической обработки анкетных данных было выявлено, что 339 обследованных (31,9%) курят, из них 186 (17,5%) мальчиков и 153 (14,4%) девочки. Частота курения составила от 9,5% до 42,3% опрошенных школьников в зависимости от возраста и пола. Регулярно, т.е. ежедневно, курят 224 (21,1%) обследованных, из них 132 (24,0%) мальчика и 92 (18,0%) девочки. Количество выкуриваемых сигарет в день широко варьирует и составляет от 1-2 до 10-15 сигарет в день независимо от пола школьников. Анализ возрастной динамики выявил рост распространенности табакокурения с возрастом, начиная с 12 лет, как у юношей, так и у девушек. Начали курить до 12 лет 103 (18,7%) мальчика и 22 (4,3%) девочки (p< 0,05). Средний возраст начала табакокурения составляет 13,7 лет у мальчиков и 14,2 лет у девочек. К 15 годам регулярно курящих было 20,3% (112) мальчиков и 10,6% (54) девочек (p< 0,05). К 17 годам количество регулярно курящих мальчиков увеличивается до 21,1%, девочек - до 18,0%.
Употребление алкоголя отмечено в 418 (38,9%) анкетах, причем частота встречаемости положительного ответа не существенно (p>0,05) отличалась среди мальчиков (215 мальчиков -39,0%) и девочек (203 девочки - 39,7%). Начали употреблять алкоголь мальчики в среднем в 11,5 лет, девочки в 12,6 лет. В возрастном аспекте количество подростков, принимающих алкоголь, существенно увеличивается, как среди мальчиков, так и среди девочек. Количество мальчиков, регулярно употребляющих алкоголь, к 17 годам увеличивается с 15,4% в 12 лет до 39,0% (p < 0,05), девочек - с 5,4% до 39,7% ^^^^Однако регулярно, не реже 3-4 раз в неделю, подавляющее большинство подростков употребляют слабо алкогольные напитки - пиво, промышленные коктейли, сухие вина. В их регулярном употреблении признались 35,9% мальчиков и 34,3% девочек (p>0,05).
Данные анкетирования выявили отсутствие соблюдения большинством детей режима дня и принципов здорового образа жизни. Наиболее существенным нарушением режима дня явилась гиподинамия, низкая двигательная активность, которая была обусловлена интеллектуальными перегрузками в связи со значительной тратой времени на выполнение домашних занятий и дополнительные учебные нагрузки. Гиподинамию (регулярные занятия спортом только на уроках физкультуры) отметили 348 (63,2%) мальчиков и 442 (86,5%) девочек (p<0,05). Регулярно занимаются спортом лишь 123 (22,3%) мальчика и 36 (7,0%) девочек (p < 0,05). В возрастном аспекте количество детей и подростков, проводящих на свежем воздухе не менее 2-3 часов в день и играющих в подвижные игры, с возрастом уменьшается, причем более существенно среди девочек. Если в 12-летнем возрасте регулярные и продолжительные прогулки и игры на свежем воздухе отмечают 429 (77,9%) мальчиков и 362 (70,8%) девочек, то к 17 годам их количество уменьшается до 380 (68,9%) и 285 (55,8%) соответственно (p<0,05). Значительную часть свободного времени дети и подростки всех возрастных групп проводят за компьютером и просмотром телевизионных передач. В возрасте 12 лет более 3 часов в день занимаются данными видами деятельности 427 (77,5%) мальчиков и 366 (71,6%) девочек, в возрасте 17 лет - 416 (75,5%) мальчиков и 342 (66,9%) девочек.
Стереотипы нерационального питания, не соответствующего принципам здорового образа жизни, выявлены у 309 (56,1%) мальчиков и 256 (50,1%) девочек. Из нарушений режима питания чаще других отмечаются отсутствие полноценного завтрака, питание по потребности, поздний ужин.Качество питания учащихся отличается неполноценностью и несбалансированностью. Большинство детей и подростков отмечают регулярное сухоядение и ежедневное употребление газированных напитков -485 (88,0%) мальчиков и 388 (75,9%) девочек (p<0,05). Лишь 341 (61,9%) мальчик и 363 (71,0%) девочки имеют в ежедневном рационе питания мясо, молоко и молочные продукты, овощи и
фрукты. При этом досаливают пищу 264 (47,9%) мальчиков и 179 (35,0%) девочек, излишнее употребление поваренной соли достоверно чаще встречается у мальчиков (р<0,05). Значительная частота неблагоприятных факторов жизни среди обследованного контингента позволила предположить их влияние на формирование у детей и подростков АГ. Для уточнения влияния стереотипов нездорового образа жизни на выраженность изменений АД были проанализированы анамнестические социальные факторы в зависимости от вида артериальной гипертензии, возраста и пола детей и подростков (табл. 1).
Анализ частоты неблагоприятных анамнестических факторов по данным анонимного анкетирования выявил ряд особенностей в зависимости от вида артериальной гипертензии, возраста и пола. В группе со стабильной АГ (САГ) частота курения достоверно выше как среди мальчиков (р<0,05), так и среди девочек (р<0,05), по сравнению с группами подростков с нормальным АД, (гБХ) и (ЛАГ) (р>0,05).
Мальчики по сравнению с девочками достоверно чаще начинают курить до 12 лет в группах с нормальным АД (р<0,05), ЛАГ (р<0,05) и САГ (р<0,05). Девочек, начавших курить до 12 лет, достоверно больше в группе с САГ по сравнению с девочками, не имеющими повышенного АД (р<0,05). Средний возраст начала курения мальчиков колеблется по группам от 12,1 до 13,3 лет, девочек - от 12,8 до 14,6 лет. Регулярно употребляют алкоголь в 15-17 лет (в 2-3 раза чаще по сравнению с возрастной группой 12-14 лет) и мальчики (р<0,05), и девочки (р<0,05), независимо от наличия и вида гипертензии. Слабо алкогольные напитки достоверно чаще регулярно употребляют мальчики в группе со САГ (р<0,05) по сравнению с девочками.
Таблица 1
Частота неблагоприятных анамнестических факторов по данным анонимного анкетирования в зависимости от вида артериальной гипертензии, возраста и пола (абс/%)
Факторы Пол Норм. АД (n=512) ГБХ (n=299) ЛАГ (n = 138) САГ (n = 113)
Частота курения М 159/31,0 92/30,8 36/26,1 58/51,3**
Д 121/23,6 68/22,7 32/ 23,2 39/34,5*,**
Регулярное табакокурение м 144/28,1 87/29,1 55/39,9** 41/36,3
Д 83/16,2* 62/20,7 35/ 25,4* 33/29,2**
Начали курить до 12 лет м 71/13,9 44/14,7 26/18,8 25/22,1
Д 18/3,5* 23/7,7 12 8,7 * 16/ 14,2**
Курят в возрасте 12-14 лет м 101/19,7 63/21,1 26/18,8 28/24,7
Д 44/8,6* 40/13,4 16/ 11,6 15/ 13,3*
Курят в возрасте 15-17 лет м 144/28,1 100/33,4 42/30,4 57/50,4**
Д 105/20,5 62/20,7* 27/19,6* 40/35,4*,**
Средний возраст начала табакокурения (лет) м 13,0 13,3 12,8 12,1
Д 14,6 13,5 14,0 12,8
Употребление алкоголя м 166/32,4 92/30,8 46/33,3 34/30,1
Д 149/29,1 76/25,4 42/30,4 35/31,0
Регулярно употребляют алкоголь в 12-14 лет м 85/16,6 47/15,7 19/13,8 16/14,2
Д 40/7,8 28/9,4 14/10,1 14/12,4**
Регулярно употребляют алкоголь в 15-17 лет м 181/33,4 97/32,4 44/31,9 41/36,3
Д 154/30,1 94/31,4 39/28,3 29/25,7**
Регулярно употребляют слабо алкогольные напитки м 150/29,3 106/35,5 55/39,9** 48/42,5**
Д 167/32,6 103/34,4 42/30,4 25/22,1*,**
Гиподинамия м 163/31,8 120/40,1 73/52,8** 48/42,5**
Д 197/38,5 145/48,5** 63/45,7** 47/41,6
Занятия компьютером и просмотр телевизионных передач более 3 часов в день в 12-14 лет м 295/57,6 178/59,5 84/60,9 77/68,1**
Д 237/46,3* 161/53,8 79/57,2** 61/54,0 *
Занятия компьютером и просмотр телевизионных передач более 3 часов в день в 15-17 лет м 313/61,1 179/59,9 81/58,7 62/54,9
Д 353/68,9 210 /70,2* 95/68,8* 75/66,4*
Стереотипы нерационального питания м 193/37,7 151/50,5** 72/52,2** 45/39,8
Д 233/45,5 133/44,5 68/49,3 36/36,3
Регулярное сухоядение м 195/38,1 139/46,5 56/40,6 39/34,5
Д 158/30,9 110/36,8* 41/29,7* 45/39,9**
Досаливание пищи м 138/27,1 109/36,5 56/40,6** 42/37,2**
Д 179/35,0 119/39,8 60/43,5 37/32,7
Примечание: * - достоверность по методу ф между мальчиками и девочками (р< 0,05); ** - достоверность различий по методу ф между группами с нормальным и повышенным АД (р<0,05).
В возрастном интервале 12-14 лет занятия компьютером и просмотр телевизионных передач более 3 часов в день в группе мальчиковс САГ встречаются достоверно чаще по сравнению с пациентами, имеющими нормальное АД (р<0,05). Среди девочек занятия компьютером и просмотр телевизионных передач более 3 часов в день достоверно чаще встречается в группе с ЛАГ (р<0,05) по сравнению с детьми без АГ. В группе подростков 1517 лет частота случаев занятий компьютером и просмотра телевизионных передач более 3 часов в день существенно не отличается как среди юношей (р>0,05) различий, так и среди девушек (р>0,05) во всех сравниваемых группах. Среди мальчиков стереотипы нерационального питания достоверно чаще имеют дети и подростки в группах с нормальным АД (р<0,05) и САГ (р<0,05), а среди девочек - в группе с ЛАГ (р<0,05). Регулярно досаливают пищу мальчики в группах с ЛАГ (р<0,05) и САГ (р<0,05), девочки - в группе с ЛАГ (р<0,05).
В итоге среди всех 1062 детей и подростков, представивших анонимные анкеты, четко прослеживаются худшие показатели не только по срокам приобщения к курению, употреблению алкогольных напитков у мальчиков по сравнению с девочками, но и по гиподинамии и нерациональному питанию.
Таблица 2
Частота перинатальной патологии в анамнезе у детей и подростков с различным уровнем АД, абс/%
Показатель ЛАГ (п=132) САГ (п=114) р
АГ беременных 36/27,3 47/41,2 р<0,05
Избыточная прибавка массы тела беременных 34/25,6 36/31,6 р>0,05
Анемия беременных 16/12,1 13/11,4 р>0,05
Гестозы беременных 42/31,8 28/24,6 р>0,05
Внутриутробная гипотрофия 21/15,9 12/10,5 р>0,05
Кесарево сечение 11/8,3 14/12,3 р>0,05
Затяжные роды 9/6,8 11/9,6 р>0,05
Низкие оценки по шкале Апгар 23/17,4 33/28,9 р<0,05
Примечание: р - достоверность различий по методу ф между двумя группами
Учитывая значимость перинатальной патологии в дальнейшем формировании любой хронической патологии детского возраста, мы проанализировали анкеты, представленные родителями детей с ЛАГ и САГ, вопросы в которых касались перинатального и генеалогического видов анамнеза. При анкетировании родителей было получено 246 анкет (132 анкет детей с ЛАГ и 114 анкет детей со САГ). В перинатальном анамнезе анализировались осложненное течение беременности (повышения АД и избыточная прибавка массы тела во время беременности у матерей обследованных лиц, анемия, гестоз, внутриутробная гипотрофия) и родов (кесарево сечение, затяжные роды, низкие оценки по шкале Ап-гар).Было получено 246 полноценных анкет от 254 детей и подростков, которым были диагностированы данные формы повышения АД (табл. 2).
Артериальная гипертензия во время беременности и низкие оценки по шкале Апгар достоверно чаще (р<0,05) выявлялись у пациентов со стабильным вариантом эссенциальной артериальной гипертензии, 41,2% против 27,3% и 28,9% против 17,4% соответственно. Отягощенная наследственность была констатирована при наличии у родственников 1-й (сибсы, родители) и 2-й (тети, дяди, дедушки и бабушки) степеней родства не менее 3 хронических заболеваний. Из сердечно-сосудистых заболеваний учитывались гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, стенокардия, возникшие до 55 лет.К факторам риска АГ кроме того были отнесены в семейном анамнезе нарушения липидного обмена, заболевания почек, ожирение. Отягощенная наследственность непосредственно не является корригируемым фактором риска, однако её наличие свидетельствует о большей степени вероятности появления у детей и подростков повышенного АД, что позволяет формировать группы риска по развитию АГ и проводить профилактику повышения АД, воздействуя на корреги-руемые факторы внешней среды.
Результаты анализа составленных родословных в семьях детей и подростков с АГ (табл. 3) свидетельствуют о достоверно большей отягощенности генеалогического анамнеза средиобсле-дованных с САГ в сравнении с ЛАГ по гипертонической болезни при 1 (57,0% против 14,4%, р<0,01) и 2 (92,1% против 27,3%, р<0,011) степенях родства.
Таблица 3
Частота неблагоприятных факторов генеалогического анамнеза у детей и подростков с различными видами АГ, абс/%
Показатель Степень родства ЛАГ, п=132 САГ, п=114 р
Гипертоническая болезнь 1-я степень родства 19/14,4 65/57,0 р<0,01
2-я степень родства 36/27,3* 105/92,1* р<0,001
Инфаркт миокарда 1-я степень родства 4/3,0 6/5,3 р>0,05
2-я степень родства 31/23,5* 34/29,8* р>0,05
Стенокардия 1-я степень родства 21/15,9 26/22,8 р>0,05
2-я степень родства 35/26,5 83/72,8* р>0,01
Нарушения липидного обмена 1-я степень родства 33/25,0 35/30,7 р>0,05
2-я степень родства 40/30,3 94/82,5* р<0,01
Заболевания почек 1-я степень родства 3/2,3 10/8,8 р>0,05
2-я степень родства 14/10,6 21/18,4* р>0,05
Ожирение 1-я степень родства 28/21,2 28/24,6 р>0,05
2-я степень родства 56/42,4* 89/78,1* р<0,05
Примечание: р - достоверность различий по методу ф между двумя группами,* - достоверность различий по методу ф между родственниками 1 и 2 степенями родства
Причем частота случаев гипертонической болезни достоверно выше при 2 степени родства по сравнению с 1 степенью родства и в группе с ЛАГ (27,3% против 14,4%, р<0,05), и в группе с САГ (92,1% против 57,0%, р<0,01). Достоверных различий по отягощенности сердечно-сосудистыми заболеваниями между группами с ЛАГ и САГ (инфаркт миокарда, стенокардия) и заболеваниями почек не выявлено (р>0,05). Однако отягощенность существенно выше при 2 степени родства по сравнению с 1 степенью при инфаркте миокарда в группе с ЛАГ (23,5% против 3,0%, р<0,05), и в группе с САГ (29,8% против 5,3%, р<0,01). Отягощенная наследственность по нарушениям липидного обмена является достоверно более значимой при 2 степени родства по сравнению с 1 степенью в группе с САГ (82,5% против 30,7%, р<0,01). Аналогичные результаты в группе с САГ получены и для ожирения при 2 степени родства по сравнению с 1 степенью (78,1% против 24,6%, р<0,01). Нарушения липидного обмена и ожирение также более значимы в группе с САГ по сравнению с ЛАГ при 2 степени родства (82,5% против 30,3%, р<0,01 и 78,1% против 42,4%, р<0,05 соответственно).
Таким образом, наиболее значимыми факторами риска артериальной гипертензии у детей и подростков г. Ставрополя явились раннее приобщение к курению, употребление алкогольных напитков, гиподинамия, нерациональное питание, перинатальная патология, отягощенная наследственность.
Наличие значительного количества неблагоприятных факторов риска формирования эссенциальной артериальной гипертензии у подростков с САГ позволит в дальнейшем использовать полученные результаты для оценки их прогностической значимости с целью донозологической диагностики данной патологии.
Литература
1. Бунина, Е. Факторы риска развития первичной артериальной гипертензии у детей и подростков / Е. Бунина, Н. Миняй-лова, Ю. Ровда // Врач: Ежемесячный научно-практический и публицистический журнал.- 2010.- № 1.- С. 40^3 .
2. Галактионова, М.Ю. Факторы риска сердечно-
сосудистых заболеваний у детей, проживающих в условиях крайнего севера / М.Ю. Галактионова, В.Л. Грицинская // Сб. мат. XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».- М., 2008.- С. 78.
3. Значение факторов риска развития артериальной гипертензии у детей и подростков / И.С. Козлова [и др.] // Сб. мат. XVI Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».-М., 2009.- С. 188.
4. Кардиология: национальное руководство / под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова.- М.: Гэотар-мед.- 2007.- 1232 с.
5. Леонтьева, И.В. Современное состояние проблем диагностики, лечения и профилактики первичной артериальной гипертонии у детей и подростков / И.В. Леонтьева // Российский вестник перинатологии и педиатрии.- 2002.- №1.- С. 38-45.
6. Маркеры метаболического синдрома у подростков с артериальной гипертензией / И. В. Плотникова [и др.] // Педиатрия.- 2007.- Т. 86.- № 3.- С. 39-43.
7. Необходимые условия для профилактики сердечнососудистых и других неинфекционных заболеваний в Российской Федерации / Р.Г. Оганов [и др.]// Кардиоваскулярная терапия и
профилактика.- 2010.- №6.- С. 4-9.
8. Оганов, Р.Г.. Демографическая ситуация и сердечнососудистые заболевания в России: пути решения проблем / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2007.- № 6.- С. 7-14.
9. Российские рекомендации (третий пересмотр): Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии / Комитет экспертов ВНОК.- М., 2008.- 19 с.
10. Correlation of anthropometric indices and cardiovascular disease risk factors: CASPIAN Study. / R. Kelishadi [et al.] Int J Cardiol 2006: 71(4):437^2
11. Cumulative prevalence of risk factors for atherosclerotic-cardiovascular diseases in Iranian adolescents/ R. Kelishadi [et al.]Pediatria 2005;81(6):447-53
12. Messerli, F.H. (2008) Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk of vascular events. / F.H. Messerli, S. Bangalore, V.S. Ram //N. Engl. J. Med., 359(4): 426-427.
13. Paccaud, F. Prevalence of elevated blood pressure and association with overweight in children of a rapidly developing country. / F. Paccaud, P. Bovet // HumHypertens. 2007;21:120-127
14. The metabolic syndrome in children and adolescents / P. Zimmet, G. Alberti, F. Kaufman [et al.] // Lancet. - 2007. - № 369 (9579). - P. 2059-2061.
15. Wang, M.D. Nanotechnology for targeted cancer therapy. ExpertRev / M.D. Wang, D.M. Shin, J.W. Simons, S. Nie // Antican-cerTher., 7(6): 833-837.
THE CHARACTERISTIC OF RISK FACTORS OF FORMATION ESSENTIAL OF THE ARTERIAL HYPERTENSIA AT TEENAGERS OF STAVROPOL
A.S. KALMYKOVA, E.M. SARIEVA, V.S. KALMYKOVA
Stavropol State Medical Academy
The article highlights the checkup of children living in Stavropol, which has revealed that most significant risk factors of arterial hypertension at children and teenagers are early smoking, alcohol drinking, hypodynamia, irrational food, perinatal pathology, burdened hereditary.
Keywords: children, teenagers, arterial hypertension, risk factors.
УДК 616.72-002.77
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ИЗМЕНЕНИЙ В СОДЕРЖАНИИ ЦИТОКИНОВ ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ В СИНОВИАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРОВОДИМОЙ ТЕРАПИИ
А.В. БЕЗГИН*
В данной статье представлены результаты исследования содержания цитокинов провоспалительного действия (ИЛ-1р, ИЛ-6, ФНО-а) в синовиальной жидкости у 74 больных ревматоидным артритом. Установлены различия в уровне исследованных цитокинов у больных с различной длительностью заболевания. Определена большая эффективность корригирующего действия ритуксимаба в сравнении с метотрексатом на показатели цитокинового статуса, большая результативность терапии достигнута при раннем ревматойдном артрите. Ключевые слова: провоспалительные цитокины, ритуксимаб, метотрексат, ревматоидный артрит.
Ревматоидный артрит (РА) относится к числу наиболее распространенных и тяжелых заболеваний суставов человека и в отсутствие эффективной терапии приводит к инвалидизации и сокращению продолжительности жизни пациентов [3]. Заболевание характеризуется прогрессирующим течением, резистентным к терапии, что во многом обусловлено сложными патогенетическими механизмами, гетерогенностью клинико-
иммунологических форм [8].
В последние годы в лечении РА наметился значительный прогресс в связи с разработкой нового класса противовоспалительных средств, так называемых генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), механизм действия которых заключается в деплеции и нарушении взаимодействия клеток, участвующих в развитии воспаления или ингибиции активности провоспа-лительных цитокинов [7]. Однако создание и применение которых привело к изменению стратегической цели терапии РА -достижению ремиссии, а не только симптоматического улучше-
* ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет», 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3, каГе&та n1@bk.ru
ния состояния [5]. Гетерогенность в течении и прогрессировании РА обусловливает гетерогенность ответа на лечение, что обосновывает целесообразность дальнейших исследований, особенностей механизмов заболевания, предикторов ответа на терапию.
Цель исследования - проведение сравнительной оценки влияния ритуксимаба и метотрексата на уровень провоспали-тельных цитокинов (ИЛ-lß, ИЛ-6, ФНО-а) в синовиальной жидкости больных ревматоидным артритом.
Материалы и методы исследования. Обследовано 74 пациента с ревматоидным артритом умеренной и высокой активностью; длительность заболевания составляла от 6 месяцев до 7 лет, в возрасте 48,2±6,5 года. Группа контроля включала 20 здоровых доноров. Критериями включения пациентов в исследование явились: наличие РА 2-3 степени активности, (DAS28>3,2); наличие показаний и отсутствие противопоказаний к применению БПВП; пациенты, получавшие в качестве БПВП метотрексат и инфлик-симаб; наличие информированного согласия пациента о включении в исследование. Количественная оценка активности РА проводилась с использованием индекса DAS 28 (Disease Activity Score). Оценка эффективности терапии проводилась на основании анализа динамики клинической симптоматики РА по критериям EULAR и ACR. Определение показателей цитокинового статуса в синовиальной жидкости проводилась до начала терапии, и после 6 месяцев лечения. С учетом проводимого лечения все больные были рандомизированы на две группы: первую группу (1n=38) составили пациенты, получавшие в качестве базисной противовоспалительной терапии метотрексат (12,515,0 мг/неделю), вторую (2n=36) - больные, получавшие ритуксимаб на фоне приема метотрексата (10 мг/неделю). Ритуксимаб вводили в/вено капельно по 1000 мг/сутки в соответствии рекомендуемой схемой: 0, 2 неделя. Уровень ИЛ-1р, ИЛ-6, ФНО-а в синовиальной жидкости больных РА оценивали с помощью тест-систем Pro Con (НПО «Протеиновый контур», г. Санкт-Петербург). Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы "Microsoft Excel-2000".
Результаты и их обсуждение. Установлено достоверное увеличение цитокинов провоспалительного действия в синовиальной жидкости больных РА, показавшее повышение содержания: ФНО-а до 426,5±14,8 пг/мл; ИЛ-1р до 288,4±11,7 пг/мл; ИЛ-6 до 234,5±13,1 пг/мл в сравнении с группой контроля. Надо отметить, что при анамнезе болезни менее 1,5 лет, имел место достоверно более высокий уровень ФНО-а и ИЛ-1р (498,4±13,7 пг/мл (p<0,05); 354,7±12,3 пг/мл (p<0,05) соответственно). При этом концентрация ИЛ-6 у больных этой группы была ниже (298,5±9,1 пг/мл; p<0,05) в сравнении с показателем при развернутой стадии РА (334,5±13,1 пг/мл, p<0,05). Известно, что ИЛ-1р и ФНО-а обладают свойствами инициировать воспаление и разрушение костной и хрящевой ткани, обладая синергической и самоиндуцирующей активностью, потенцируют развитие синовита с лейкоцитарной инфильтрацией сустава, усиливают экспрессию молекул адгезии (ICAM -1, VCAM -1) на мембранах эндотелия сосудов синовиальной мембраны, стимулируют продукцию фактора роста фибробластов, вызывая тем самым прогрессирование деструкции суставов [1]. ИЛ-1р и ФНО-а являются мощными индукторами синтеза ИЛ-6, который потенцирует эффекты ключевых медиаторов воспаления в синовиальной оболочке, стимулирует остеокластогенез, развитие костной и хрящевой деструкции сустава [2].
Сравнительная оценка клинической эффективности применения метотрексата и ритуксимаба при РА показала, что у пациентов, получавших в качестве БПВП ритуксимаб, эффективность лечения (число пациентов с ответом по DAS 28 составило более 50%) была достоверно выше, чем в группе больных, получавших МТ (всего 17,5% больных с ответом по DAS 28). При этом после 6-ти месяцев терапии только у 15% больных леченных МТ, по сравнению с 45% пациентов, получавших ритуксимаб, имел место «хороший ответ» (снижение DAS>1,2) и минимальная активность заболевания (1,6>DAS28<2,4). Число пациентов, «не отвечающих» на терапию (DAS28>3,7), составило соответственно 50% в группе получавших МТ, и 18% - ритуксимаб.
После 6 мес. терапии выявлена нормализация уровня провос-палительных цитокинов у больных с ранним РА, получавших лечение ритуксимабом. У пациентов с ранним РА, после лечения метотрексатом, было достигнуто достоверное уменьшение концентрации ФНО-а - на 69,8%, ИЛ-1р - на 48,5%, ИЛ-6 - на 78,3%.
У больных с анамнезом болезни более 1,5 лет применение изучаемых БПВП было менее эффективно. После лечения ритук-
