CC BY
86
УДК 616.514-036.12-07
О.В. СКОРОХОДКИНА1, А.Р. КЛЮЧАРОВА2
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Характеристика больных хронической крапивницей на этапе поликлинического обследования
Скороходкина Олеся Валерьевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической иммунологии с аллергологией, тел. +7-917-392-50-45, e-mail: olesya-27@rambler.ru
Ключарова Алия Рафаиловна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры клинической иммунологии с аллергологией, тел. +7-917-282-44-14, e-mail: aliluia@yandex.ru
В статье представлены результаты обследования 209 больных хронической крапивницей. На основании полученных результатов выделены наиболее распространенные формы крапивниц: идиопатическая, физическая, холинергическая, в то время как аллергическая форма была выявлена только в 2% случаев. Дана характеристика особенностей течения хронической крапивницы, а также средняя продолжительность персистенции уртикарных элементов у пациентов разных возрастных групп. Было отмечено преобладание физических форм крапивницы у пациентов мужского пола, в то время как среди женщин преобладала идиопатическая хроническая крапивница. Определены наиболее распространенные сопутствующие заболевания, выявленные у пациентов с крапивницей. У подавляющего большинства больных наблюдались заболевания желудочно-кишечного тракта, у 12,5% больных диагностирован аутоиммунный тиреоидит, а у каждого десятого пациента выявлена паразитарная инвазия.
Ключевые слова: хроническая крапивница, физические формы крапивницы, аллергодиагностика.
O.V. SKOROKHODKINA1, A.R. KLUCHAROVA2
1 Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 2Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012
Characteristics of patients with chronic urticaria at the stage of outpatient examination
Skorokhodkina O.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Clinical Immunology and Allergology, tel. +7-917-392-50-45, e-mail: olesya-27@rambler.ru
Klyucharova A.R. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Clinical Immunology and Allergology, tel. +7-917-282-44-14, e-mail: aliluia@yandex.ru
The article presents the results of a survey 209 patients with chronic urticaria. The most widespread forms of urticaria were spontaneus, physical, cholinergic; allergic form was found only in 2% of cases. The characteristic features of chronic urticaria and duration of persistent urticaria elements among patients of different age groups were determined. It was noted the predominance of physical forms of urticaria among male patients. The dominated chronic urticaria among women was spontaneus. The most common comorbidities among patients with urticaria were identified too. The majority of patients had disease of the gastrointestinal tract, 12.5% of patients were diagnosed autoimmune thyroiditis, and one in ten patients revealed parasitic infestation. Key words: chronic urticaria, physical forms of urticaria, diagnostic of allergic disease.
За последние 70 лет в мире отмечается неуклонный рост аллергических заболеваний. На территории Российской Федерации показатель заболеваемости аллергическими заболеваниями варьирует от 5 до 20% [1, 2]. Крапивница по распространенности занимает ведущее четвертое место среди других форм аллергопатологии. Симптомы острой крапивницы в своей жизни испытывает каждый четвертый житель Земли, а хроническая крапивни-
ца (ХК) наблюдается у 5% населения [3]. ХК имеет преимущественно затяжное течение, когда симптомы заболевания беспокоят больного в течение нескольких месяцев и даже лет. Наиболее распространенной формой хК является идиопатическая, которая встречается у 80-95% больных. Однако, по данным современной литературы, существуют некоторые различия степени тяжести и форм заболевания среди пациентов различных возрастных
132
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'4 (89) июнь 2015 г. / том 2
Рисунок 1. Распределение пациентов ХК в Рисунок 2. Распространенность форм хро-соответствии с возрастом нической крапивницы (п=209)
групп. Считается, что у детей чаще встречается острая крапивница при пищевой аллергии и при острой вирусной инфекции. У подростков в большинстве случаев выявляются физические формы крапивницы, а тяжелые формы хронической иди-опатической крапивницы наблюдаются преимущественно у женщин старше 30 лет.
Цель исследования — установить особенности течения хронической крапивницы у пациентов, наблюдающихся в Республиканском центре клинической иммунологии.
С 2011 по 2013 год было обследовано 209 пациентов, страдающих хронической крапивницей, в возрасте от 16 до 64 лет (33,8±13,8) (рис. 1), в том числе 67 мужчин (32%) и 142 женщины (68%). Обследование больных ХК проводилось согласно стандартам диагностики аллергических заболеваний и включало общеклинические методы исследования и специфическое аллергологическое обследование [1, 3].
Для характеристики степени тяжести хронической крапивницы использовалась классификация, основанная на бальной оценке основных клинических симптомов заболевания (количества уртикар-ных элементов, интенсивности кожного зуда), разработанная совместно рабочими группами eaaci, GA2LEN, EDF, WAO [4].
Лабораторное обследование включало исследование общего анализа крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, общего анализа мочи, биохимического анализа крови, ревматологических проб. Кроме того, проводилась копроовоцистоскопия, а также исследование сыворотки крови больных на наличие маркеров RW, ВИЧ, Hbs. Из инструментальных методов исследования обязательным являлись назначение ультразвукового исследования органов брюшной полости и проведение фи-брогастродуоденоскопии. В случае выявления сопутствующей патологии, больной направлялся на консультацию к смежным специалистам (гастроэнтерологу, эндокринологу и др.).
Специфическое аллергологическое обследование включало в себя анализ данных аллерголо-гического анамнеза пациента, постановку кожных проб с неинфекционными аллергенами. При подозрении на наличие физической формы крапивницы проводились холодовая аппликационная проба, определение наличия уртикарного дермографизма, проба с физической нагрузкой при подозрении на наличие холинергической формы крапивницы. Кроме того, в алгоритм специфического аллерго-логического обследования включено исследование уровня общего IgE в сыворотке крови, которое было проведено у 92 больных.
На основании проведенных диагностических мероприятий было установлено, что наиболее распространенной формой крапивницей являлась иди-опатическая (ХИК), которая наблюдалась у 71,7% больных. В то же время, физическая крапивница была диагностирована у 22,5% пациентов, а аллергическая только у 2% больных (рис. 2). Более чем у половины пациентов с ХИК (63%) наблюдалось заболевание средней степени тяжести, а тяжелое течение крапивницы было выявлено у 9,7% больных (рис. 3).
Большинство пациентов (44,4%) отмечали наличие основных симптомов хронической крапивницы более одного года. У 22,2% больных срок рецидивов симптоматики составил от 6 месяцев до 1 года (рис. 4).
Следует отметить, что каждый третий пациент с ХК находился в возрасте от 16 до 25 лет (табл. 1). Причем во всех возрастных группах, количество женщин, страдающих ХК, было в 2 раза больше, чем мужчин (табл. 1), при этом крапивница тяжелой и средней степени тяжести в данной тендерной группе встречалась существенно чаще (у 60,8 и 11,3% больных соответственно) (табл. 2).
При анализе распространенности различных форм ХК оказалось, что распределение крапивницы по форме заболевания у женщин и мужчин также различается. Так, физическая и индуцибельная
Рисунок 3. Распределение больных ХИК по степени тяжести заболевания (n = 167)
Рисунок 4. Распределение больных по длительности заболевания (n=209)
Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту и полу
Возраст (лет) Мужчины Женщины Всего
абс. % абс. % абс. %
16-25 26 12,3% 57 27,3% 83 39,6%
25-35 14 6,7% 21 10% 35 16,7%
35-45 9 4,2% 26 12,3% 34 16,5%
45-55 14 6,7% 23 11% 37 17,7%
55-64 5 2,4% 15 7,1% 20 9,5%
Итого 67 32,3% 142 67,7% 209 100%
Таблица 2. Распределение больных по степени тяжести заболевания и полу
формы крапивниц преобладали у пациентов мужского пола: дермографическая крапивница наблюдалась в 31,4% случаев, а холинергическая — у 16,4% пациентов, в то время как у женщин наиболее распространенной формой крапивницы являлась идиопатическая (81,6%) (табл. 3).
Исследование общего анализа крови (ОАК) было проведено у 177 больных ХК. При этом следует отметить, что у подавляющего большинства пациентов ХК изменений в ОАК выявлено не было. В то же время, у 21 пациента (11,9%) была выявлена эо-зинофилия, что могло указывать на аллергический генез ХК. В дальнейшем, в данной группе пациентов особое внимание уделялось специфическому аллергологическому обследованию.
Для исключения наличия паразитарной инвазии у 179 больных ХК проводилась копроовоцистоско-пия, а у 79 пациентов проведено определение наличия антител к гельминтам в сыворотке крови с помощью иммуноферментного анализа. По результатам копроовоцистоскопии у 21 больного (11,7%) были обнаружены цисты лямблий. У 8 (10,1%) из 79 пациентов в сыворотке крови выявлены антитела класса IgG к токсакарам, у 6 (7,6%) — к лямблиям, а у 1 больного — к описторхам.
Биохимических анализ крови проведен у 165 пациентов, а определение уровня глюкозы в крови натощак — у 172 больных. Анализ полученных результатов показал наличие у 4% обследуемых гипергликемии, что явилось показанием к дальнейшему обследованию этих пациентов у эндокринолога для верификации диагноза сахарного диабета. У 3% больных выявлен высокий уровень общего билирубина, значение которого оказалось
увеличенным за счет непрямой фракции. Пациенты с гипербилирубинемией были обследованы гастроэнтерологом на наличие патологии гепатобил-лиарной системы.
При проведении у 116 больных ХК ультразвукового исследования органов брюшной полости выявленная у 27,6% больных дискинезия желчного пузыря являлась наиболее распространенной патологией. Кроме того, у 26,7% пациентов обнаружен перегиб шейки желчного пузыря, а у 10,3% — стеатогепатоз (рис. 5).
ФГДС проведена у 111 пациентов. По результатам полученных данных было выявлено, что подавляющее большинство больных ХК (73,9%) страдало поверхностным гастродуоденитом, у 17,1% пациентов обнаружены эрозивные изменения в слизистой желудка, а у 7,2% больных — язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (рис. 6). У 10,8% пациентов имелись изменения слизистой пищевода, а у 2,7% больных выявлена гастроэзофагальная рефлюксная болезнь.
Таким образом, совокупность результатов лабораторных и инструментальных методов обследования, а также консультация гастроэнтеролога подтвердили у каждого второго пациента ХК (66,5%) наличие заболевания желудочно-кишечного тракта, что в целом соответствует данным и других авторов, указывающих патологию ЖКТ как наиболее распространенную при ХИК [5].
Другой наиболее частой сопутствующей патологией ХК, согласно данным литературы, является аутоиммунный тиреоидит, частота которого составляет от 12 до 29% [6]. В связи с этим, все пациенты с ХК были проконсультированы эндокринологом, у 35 из них был выставлен предварительный диагноз: Аутоиммунный тиреоидит (АИТ), который в последующем подтвержден у 48,6% больных, после проведения дополнительных методов обследования: ультразвукового исследования щитовидной железы, а также определении уровня антител к тиреоидной пероксидазе в крови.
Анализ данных аллергологического анамнеза показал, что у подавляющего большинства пациентов (71,7%) симптомы крапивницы появлялись спонтанно, а физические формы крапивницы наблюдались у 22,5% больных. Так, 17,7% пациентов связывали появление уртикарных высыпаний линейной формы с расчесыванием кожных покровов, 6,7% отмечали покраснение кожи, появление выраженного зуда и волдырей в местах воздействия холода, а 4,8% больных указывали на взаимосвязь наличия основных симптомов заболевания с физическими нагрузками.
Степень тяжести Пол
Мужчины Женщины
абс. % абс. %
Легкая 10 25,6% 32 27,8%
Средняя 27 69,2% 70 60,8%
Тяжелая 2 5,2% 13 11,3%
Всего 39 100% 115 100%
134 1А ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА_'4 (89) июнь 2015 г. / том 2
Таблица 3. Распределение пациентов по форме хронической крапивницы и полу
Форма крапивницы Пол
Мужчины Женщины
абс. % абс. %
Аллергическая 2 3% 2 1,4%
Дермографическая 21 31,4% 15 10,6%
Долодовая контактная 1 1,5% 5 3,6%
Замедленная от давления 1 1,5% 0 0%
Форма крапивницы Пол
Мужчины Женщины
абс. % абс. %
Холинергическая 3 4,5% 1 0,7%
Холодовая+холинергическая 8 11,9% 0 0%
Идиопатическая 28 41,7% 116 81,6%
Идиопатическая+дермографическая 3 4,5% 3 2,1%
Итого 67 100% 142 100%
Кожные скарификационные пробы с группой бытовых, эпидермальных пищевых и пыльцевых аллергенов были проведены у 56 больных в период ремиссии заболевания. По результатам исследования у 5 пациентов (8,9%) была выявлена сенсибилизация к бытовым, у 1 больного (1,79%) — к эпидермальным, у 2-х (3,57%) — к пищевым и у 10 человек (17,9%) — к пыльцевым аллергенам.
Определение наличия уртикарного дермографизма проводилось у всех обратившихся пациентов с симптомами крапивницы. Положительный результат был выявлен у 20,6% больных.
Тест с аутологичной сывороткой был проведен у 115 больных ХИК. Положительный результат пробы выявил аутоиммунную форму идиопатической крапивницы у 23,4% пациентов.
Определение уровня общего 1дЕ в сыворотке крови проводилось у 92 пациентов. Высокий уро-
вень иммуноглобулина был определен у 36,9% больных, что позволило заподозрить у данной группы больных наличие аллергического заболевания или паразитарной инвазии и назначить им дополнительные методы исследования.
Таким образом, на основании проведенного ал-лергологического обследования было выявлено, что аллергический генез ХК был подтвержден у незначительного числа пациентов (у 2%), а подавляющее большинство больных страдало идиопа-тической и физическими формами крапивниц.
Выводы
1. Несмотря на проведенный значительный объем клинических исследований, соответствующий современным стандартам диагностики крапивницы, у подавляющего большинства пациентов выявить истинную причину заболевания не удалось.
Рисунок 5. Патология, выявленная при уль- Рисунок 6. Патология, выявленная у боль тразвуковом исследовании органов брюшной ных ХК при проведении ФГДС полости
Ь1Е ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ /
Таким образом, у 71,7% больных нами была диагностирована идиопатическая форма хронической крапивницы. Физическая форма крапивница отмечалась у 22,5 % больных, а аллергическая только в 2% случаев.
2. Тяжелые формы хронической идиопатической крапивницы в 2 раза чаще наблюдаются у женщин, в то время как физические формы ХК наблюдаются преимущественно у пациентов мужского пола.
3. Наиболее часто встречаемой сопутствующей патологией у больных ХК являлись заболевания ЖКТ (75%) и аутоиммунный тиреоидит (12,5%). Каждый десятый больной ХК имел паразитарную инвазию, и только 3,4% пациентов страдали аллергическими заболеваниями.
ЛИТЕРАТУРА
1. Клинические рекомендации. Аллергология / под ред. Р.М. Ха-итова, Н.И. Ильиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 240 с.
2. Олехнович В.М. Клиника и терапия неотложных состояний в аллергологии и их профилактика / В.М. Олехнович. — М.: Медицинская книга, 2005. — 96 с.
3. Российский национальный согласительный документ «Крапивница и ангиоотек», рекомендации для практических врачей. — Москва, 2007. — 126 с.
4. EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria / T. Zuberbier [et al.] // Allergy. — 2009. — Vol. 64. — P. 1417-1426.
5. Pseudoallergic reactions in chronic urticaria are associated with altered gastroduodenal permeability / S. Buhner [et al.] // Allergy. — 2004. — 59. — P. 1118-1123.
6. Thyroid autoimmunity in chronic idiopathic urticaria / D. Zauli [et al.] // Am. J .Clin. Dermatol. — 2002. — Vol. 3, № 8. — P. 525-528.
