CC BY
25
Актуальт проблеми сучасно!" медицини
УДК 616.346.2-002.1:616.381-072.1
ХАРАКТЕР НАРУШЕНИЙ МОТОРИКИ КИШЕЧНИКА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)*
Миминошвили А.О., Миминошвили О.И., Ярощак C.B., Коцубанов K.B., Корчагин Е.П.
Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К.Гусака, г. Донецк
На основании результатов механографии показана степень нарушения и динамика изменений моторики тонкой и толстой кишок в послеоперационном периоде. Выявлена степень влияния на моторную активность тонкой и толстой кишки различных видов раздражителей (механический, электрический, фармакологический) и определены основные пути коррекции нарушений функционального состояния кишечника. Ключевыеслова: моторная активность, послеоперационный период.
ства на брюшной полости.
Введение
Анализ негативных исходов оперативных вмешательств на брюшной полости показывает, что в большинстве случаев непосредственной причиной тяжелого состояния больных является неразрешенная динамическая непроходимость кишечника. В нефункционирующем кишечнике создаются благоприятные условия для бактериальной колонизации, с последующим развитием транслокации бактерий, продуктов распада и токсинов в кровеносное и лимфатическое русло, с развитием перитонита и синдрома эндогенной интоксикации. Развитие парезов и параличей ЖКТ в послеоперационном периоде наблюдается примерно у 50% больных, а тяжелые формы пареза кишечника - у 0,13-4,8% [2, 4]. При развитии же перитонита нарушение моторики кишечника наблюдается во всех случаях. В тоже время, многочисленные мероприятия, направленные на восстановление перистальтики, обычно эффективны лишь при условии сохранения способности кишечных петель к самостоятельным сокращениям [1, 3, 5]. Поэтому, изучение механизмов развития кишечной недостаточности важно для понимания сути происходящих нарушений моторной активности и разработки мер по профилактике и своевременному купированию пареза кишечника в послеоперационном периоде у больных, оперированных на брюшной полости.
Целью нашей работы явилось изучение нарушений моторно-эвакуаторной функции кишечника у экспериментальных животных после оперативного вмешательства на брюшной полости.
Материалы и методы исследования
Экспериментальная часть работы проводилась на базе лаборатории отдела клинической и экспериментальной хирургии Института неотложной и восстановительной хирургии им.В.К.Гусака АМН Украины.
Объектом исследования послужили 14 беспородных собак, весом от 8 до 12 кг, у которых изучалось функциональное состояние кишечника после выполнения оперативного вмешатель-
На начальном этапе у собак под общим обезболиванием выполняли лапаротомию с формированием подвесной илео- и колостомы без пересечения задней стенки кишки. Запись моторики из тонкой и толстой кишки осуществляли путем введения датчиков давления (баллон и открытый катетер) в просвет кишок через илео- и колостому. Изучалась как фоновая моторная активность, так и стимулированная с использованием метода проксимальной селективной бал-лонографии. Для этого использовалось комплексное устройство, состоящее из системы датчиков и регистрирующих приборов, соединенных между собой с помощью пневматических линий и электрических соединительных кабелей. Для электростимуляции кишечника на поверхности регистрирующего баллончика фиксировали активные электроды. Индифирентный электрод, представляющий собой свинцовую пластину 6-8 см, закреплялась на предварительно выбритой спине животного. Под пластину подкпадывали марлю, смоченную в изотоническом растворе натрия хлорида.
Перед началом исследования аппаратура готовилась к работе в следующей последовательности: устройство включалось в сеть и прогревалось в течение 15-20 минут, в последующем производилась тарировка устройства в целом и отдельных его узлов и блоков.
Величина калибровочного сигнала составляла: 1 см. - 10 мм.вод.ст. Скорость движения ленты 0,5 мм/сек. Условия проведения исследования были стандартными в одно и тоже время, через 2 часа после кормления. Длительность записи фоновой моторики составляла 30-40 минут, после чего изучали ответную реакцию стенки кишки на механическую, электрическую и фармакологическую стимуляцию. Общая продолжительность исследования составляла 1,5 -3,5 часа.
Статистический анализ полученных результатов проводился путем определения среднего арифметического и средней квадратичной ошибки (M±n). Достоверность различий прове-
* Статья является фрагментом выполняемой НИР Института неотложной и восстановительной хирургии им.В.К.Гусака АМН Украины "Вивчення ефективност! електро-фЫологЫних метод/в досл/дження у диференц/альн/й д/агно-стиц/1 л куванн: п/сляоперац/йних парез/в I паралич ¡в кишечника".
BÍCHMK Украгнсъког медичног стоматологгчног академШ
рялась с помощью критерия Стьюдента.
Результаты и их обсуждение
В результате проведенных исследований выявлено, что непосредственно после окончания оперативного вмешательства (лапаротомии, выведения илео- и колостомы) отмечается полное угнетение моторики тонкой и толстой кишок.
На механоколограмме отмечается ровная кривая приближенная к изолинии. Через 12 часов после операции сохраняются явления пареза кишечника. Из илеостомы регистрируются единичные тонические низкоамплитудные сокращения по типу волн 1 типа (Рисунок 1).
Рисунок 1. моторная активность тонкой (толстой) кишки через 12 часов после оперативного вмешательства.
Ответная реакция стенки кишки на раздражение электрическим током неадекватная, вызывает кратковременный ответ в виде сокращения. При этом для достижения ответной реакции требуется повышение силы раздражающего тока. При этом порог чувствительности (минимальное значение силы тока, на которое возникает ответная реакция стенки кишки) для тонкой кишки составлял 14±2.5 мА, для толстой кишки - 17±3.0 мА. (Таблица 1, 2).
На 2-е сутки после операции при исследова-
нии отмечается снижение порога чувствительности в тонкой кишке до 10 мА. При этом ответная реакция стенки кишки на раздражение остается низкоамплитудной, характеризуется кратковременным тоническим сокращением с отсутствием следовой реакции в виде последовательных сокращений. Порог чувствительности толстой кишки также, как и на 1-е сутки был выше, чем регистрируемый в илеостоме, и составлял 13±2.2 мА.
Таблица 1
Характер ответной реакции стенки тонкой кишки в ответ на различные виды раздражения
Сутки от начала операции
1 час 12 час 24 часа 2 суток 3 сутки 5 сутки
Электростимуляция (сила тока, мА) - 14±2,5 12±2,4 10±2,0 8±1,7 3±2,0
Механическая - - ± ± + +
Медикаментозная - - ± + + +
Примечание: - - отсутствие реакции, ± - слабоположительная (неадекватная) реакция, + - адекватная реакция.
Таблица 2
Характер ответной реакции стенки толстой кишки в ответ на различные виды раздражения
Сутки от начала операции
1 час 12 час 24 часа 2 суток 3 сутки 5 сутки
Электростимуляция (сила тока, мА) - 17±3,0 15±2,2 13±2,2 12±1,9 5±2,2
Механическая - - - ± + +
Медикаментозная - - ± ± + +
Примечание: - - отсутствие реакции, ± - слабоположительная (неадекватная) реакция, + - адекватная реакция.
3-й сутки послеоперационного периода характеризовались появлением прослушиваемой аускуль-тативно перистальтики. На механоилеограмме определялись редкие волны 1 и 2 типов и характеризовались низкой амплитудой. Изучение результатов механоколограммы показало незначительное усиление перистальтики по сравнению с 1 и 2-ми сутками с появлением низкоамплитудных единичных волн 1 типа (Рисунок 2).
Актуальт проблеми сучасно! медицини
Рисунок 2. Механоилеограмма. 3-
При этом отмечается дальнейшее снижение порога чувствительности для тонкой и толстой кишок, который составляет 8±1.7 и 12±1.9 соответственно.
На 5-е сутки послеоперационного периода у всех собак отмечали появление активных ритмических перистальтических сокращений регистрируемых как на механоилеограмме, так и на механоколограмме. Ответная реакция на электрическое и механическое раздражение была адекватной, характеризовалась длительной следовой реакцией и наличием высокоамплитудных сокращений. Порог чувствительности достигал своего минимума и составлял 3±2.0 мА для тонкой кишки, 5±2.2 - для толстой кишки.
Механическое раздражение кишечника осуществляли путем раздувания регистрирующего баллончика до 50-100 мл. Раздувание баллончика имитирует физиологическое раздражение барорецепторов кишечной стенки в ответ на изменение внутрипросветного давления и давления кишечного содержимого на стенку кишки. В результате растяжения кишечной стенки происходит сокращение гладкой мускулатуры, которое регистрируется баллонографически. В процессе динамического исследования в послеоперационном периоде у оперированных собак выявлена аналогичная закономерность изменений моторной активности кишечника, полученная при электростимуляции. Так, в первые часы и через 12 часов после операции раздувание баллончика в просвете тонкой и толстой кишки не вызывало никакой ответной реакции. Через 24 часа в ответ на механическое раздражение на механоилеограмме отмечали появление низкоамплитудных медленных сокращений, однако адекватной ответной реакции на раздражение получено не было. Ответная реакция толстой кишки на раздражение вообще не регистрировалась. Такая картина наблюдалась вплоть до 3-х суток послеоперационного периода. Начиная с 3-х суток в ответ на механическое раздражение нами получена удовлетворительная ответная реакция как тонкой, так и толстой кишки с появлением тонических и единичных перисталь-
и сутки послеоперационного периода.
тических волн сокращения. На 5-е сутки отмечали полное восстановление моторики и адекватную реакцию кишечника на механическое раздражение (Таблица 1, 2).
Следует отметить, что данные механоколо-граммы были сопоставимы с послеоперационным поведением животных. Так, если в первые сутки после операции все собаки отказывались от приема пищи и воды, то к концу вторых суток животные начинали пить. На 3-й сутки из 14 собак 9 начинали есть, у всех собак к концу 2-х -началу 3-х суток появилось скудное кишечное отделяемое по илеостоме. На 5-е сутки у 12 собак, на 6-е у 2-х восстанавливался хороший аппетит, появлялось обильное отделяемое по илеостоме.
Проведенные исследования показали, что практически у всех животных в первые сутки отмечается значительное угнетение функциональной активности желудочно-кишечного тракта с развитием пареза кишечника. Воздействие на стенку тонкой и толстой кишки механическим раздражителем не приводило к появлению ответной реакции стенки кишки, а для получения сокращений кишки при электростимуляции требовались большие значения силы тока составлявшие 14±2.5 мАдля тонкой кишки и 17±3.0 мА - для толстой. С течением времени отмечается постепенное восстановление моторной активности кишечника с достижением нормальных показателей на 5-е сутки после операции.
Кроме того, нами изучалось влияние различных фармакологических стимуляторов моторной активности на активность кишечника в послеоперационном периоде (Таблица 1, 2). Изучали влияние таких препаратов, как Прозерин 0,05% 1.0 мл., Бутироксан (в дозе 0.2 мг/кг) и Обзидан (в дозе 0,04 мг/кг).
Представленная характеристика моторной активности тонкой и толстой кишки, а также характер ответной реакции на электрическую, механическую и фармакологическую стимуляцию соответствовали благоприятному течению послеоперационного периода. В случае прогрессиро-вания пареза кишечника, развития послеопера-
BiCHHK Украгнсъког медичног стоматологгчног академШ
ционного перитонита сроки восстановления моторной активности могут значительно пролонгироваться.
Так как, важной составляющей течения послеоперационного периода является более быстрое восстановление функциональной полноценности желудочно-кишечного тракта, на основании полученных данных, нами была разработана методика электростимуляции и фармакологической стимуляции кишечника в послеоперационном периоде, которая позволяет в более ранние сроки, по сравнению с контрольными (Таблица 1, 2), добиться разрешения послеоперационного пареза кишечника.
Выводы:
1. У всех животных в послеоперационном периоде было отмечено резкое угнетение моторной активности тонкой и толстой кишки с отсутствием ответной реакции на раздражение в первые сутки после операции.
Реферат
ХАРАКТЕР ПОРУШЕНЬ МОТОРИКИ КИШЕЧНИКА У П1СЛЯОПЕРАЦ1ЙНОМУ ПЕР10Д1 (ЕКСПЕРИМЕНТАПЬНЕ ДОСЛ1ДЖЕННЯ)
М1мшошвт1 А.О., М1мшошв1гл0.1., ЯрощакС.В., Коцубанов К.В., Корчапн Е.П. Ключов1 слова: моторна активнють, гнеляоперацшний перюд.
За результатами механографп показано ступЫь порушення \ динамку змши моторики тонко!' \ товстоТ кишок у тсляоперацшно-му перюдг Виявлено ступЫь впливу на моторну активнють тонкоТ \ товстоТ кишок р1зних вид1в подразниюв (мехашчний, електри-чний, фармаколопчний) та визначеш основы шляхи корекцп порушень функцюнального стану кишечника.
2. Мониторинг моторной функции кишечника позволяет следить за течением послеоперационного периода, своевременно диагностировать послеоперационные осложнения и проводить их коррекцию.
Литература
1. Гейбулаев A.A. Элекроэнтерография при ведении больных с послеоперационной динамической кишечной непроходимостью // Анналы хирургии. - №1. - 2000. - С69-73.
2. Мартов Ю.Б. Распространенный перитонит. Основы комплексного лечения. - М.: Триада-Х, 1998. - 144 с.
3. Миминошвили О.И., Ярощак C.B. Моторная активность толстой кишки у больных перитонитом // КлЫ. xipyprà. -2003. - №11(додаток). - С.56-57.
4. Шапранський В.О., Гладишенко O.I., Куковиця 1.Г. Патогенез, д1агностика та лкування ранньоУ функцюнально!' пюляоперацшно!' непрохщносл кишечнику //КлУчна xi-рурпя.- 1999.- №8. - С .45-47.
5. Shafik A. Study of the electrical and mechanical activity of the rectum: II-Human study // Coloproctology.- 1993. -Vol.15. - P.215-217.
УДК:616.37-002.1-02546.815
РОЛЬ Т0КСИЧНИХ М1КР0ЕЛЕМЕНТ1В У ПАТ0ГЕНЕ31 Г0СТР0Г0 ПАНКРЕАТИТУ
Мщенко В.В.,Журавок 0.1.,Саввов В.1.,Степанов Ю.1.,Строганов П.В.
Одеський державний медичний уыверситет, м. Одеса
Зростання частоти гострого панкреатиту,особливо його важких, деструктивних форм, вима-гае вивчення патогенетичних зв'язкгв розвитку хвороби у взаемозв'язку з умовами проживання хворих в районах гз збглъшеним вмгстом токсичних металгв в водг,грунтг повгтрг. Проведено обстеження повгтря, води г грунту в районах м.Одеси.Проведено ретроспективний аналгз 235 гсторгй хвороби хворих на гострий панкреатит.Визначено вмгст свинця,ртутг,кадмгю,алъфа-Амглази,основних показникгв згорталъног системи кровг у кровг практично здорових людях г хворих на гострий панкреатит: набрякова г деструктивна форми. Встановлено,що вмгст токсичних металгв у грунтг, водг г повгтрг перевищуе максималъно допустимг концентрацгг. Вста-новлено прямий кореляцгйний зв'язок (г=0.8) мгж частотою передхворобливого стану, гострим панкреатитом г мгсцем проживання.На основг проведеного дослгдження вмгсту токсичних металгв РЪ,Нд,Сй, алъфа-Амглази,основних показникгв згорталъног системи кровг зробдено при-пущення про гх взаемозв'язок г ролъ в пагенетичних механгзмах гострого панкреатиту. Ключов1 слова:токсичы метали.гострий панкреатит, грунт, пов1тря, вода, згортальна система.
Актуальшсть
Гострий панкреатит (ГП) у структур! хфурпчноТ захворюваност1 екпадае 5-10% .Збтьшення час-тоти ГП в останы роки евщчить про те,що в най-ближчий час дана патолопя посяде чтьне мюце як у структур! хфурпчноТ захворюванност1,так \ в повсякденнм жрурпчый практицкДеструктивы форми ГП призводять до летальное^ при ¡нфе-кованому панкреонекроз1 у 60-65% хворих \ 1015% - при асептичному [2,3].
Дан1 л1тератури показують про глибоке та все-бнне вивчення етюлоги ГП.придтяючи основну увагу етюлопчним факторам,ч1тко пщкреслюючи
полютюлопчну суть захворюван-
ня.Патогенетичы мехаызми розвитку ГП також ч1тко визначенкОднак, вище приведен! статис-тичы дан1 ,незважаючи на впровадження у ком-плексне лкування нових метода \ методик лку-вання з урахуванням етюпатогенетичних механн зм1в евщчать про не до юнця виршену проблему ГП \ вимагають Тх подальшого вивченя \ уточ-нення.що е дуже важпивими при вибор1 комплексного лкування цього гр^ного захворювання [3].
Неблагоприсмна д1я фактор^ навколишнього середовища на людину беззаперечна \ в1д1грае
