CC BY
51
Рис. 1. Пациентка Ч. Меланома в области щеки слева
Рис. 2. Пациентка Ч. Папулы красного плоского лишая на голени
рапия, местная рассасывающая терапия) привело к клиническому выздоровлению спустя три месяца.
Заключение. Представленный клинический случай пациентки с сочетанием красного плоского лишая и двух онкологических заболеваний после успешного лечения онкопатологии и комбинированной терапии красного плоского лишая, включая акупунктуру, привел к полному выздоровлению. В течение двух лет пациентка чувствует себя здоровой, в терапии не нуждается. Приведенный случай интересен тем, что рецидивы красного плоского лишая у пациентки возникали каждый раз после лечения в онкологической клинике, что может быть результатом психологического стресса, иммунодефицита.
Конфликт интересов не заявляется.
References (Литература)
1. Khebif TP. Skin diseases: Diagnostics and treatment. Moscow: MEDpress-inform, 2008; 672 p. Russian (Хэ-биф Т. П. Кожные болезни: диагностика и лечение. М.: МЕД-пресс-информ, 2008; 672 с.).
2. Bhattacharya A, Kaur I, Kumar B. Lichen planus: a clinical and epidemiological study. J Dermatol 2000; 27: 576-82.
3. Bisharova AS. Lichen planus. Lechaschi Vrach 2012; (5): 32-5 Russian (Бишарова А. С. Красный плоский лишай. Лечащий врач 2012; (5): 32-5).
4. Khamaganova IV. Advantan (metilprednizolona atseponat) in complex treatment of lichen planus. Vestnik Dermatologii i Venerologii 2004; (3): 31-3. Russian (Хамага-нова И. В. Адвантан (метилпреднизолона ацепонат) в комплексном лечении красного плоского лишая. Вестник дерматологии и венерологии 2004; (3): 31-3).
5. Dorozhenok IYu, Snarskaya ES, Shenberg VG. Lichen planus and associated psychosomatic disorders. Vestnik Dermatologii i Venerologii 2016; (4): 27-32. Russian (Дороже-нок И. Ю., Снарская Е. С., Шенберг В. Г. Красный плоский лишай и ассоциированные психосоматические расстройства. Вестник дерматологии и венерологии 2016; (4): 27-32).
6. Wagner G, Rose C, Max M. Sachse: clinical variants of lichen planus. JDDG 2012.
7. Fedotova KYu, Zhukova OV, Kruglova LS, et al. Lichen planus: etiology, pathogenesis, clinic forms, histological picture and basic principles of treatment. Clinical Dermatology and Venereology 2014; 12 (6): 9-20. Russian (Федотова К. Ю., Жукова О. В., Круглова Л. С. и др. Красный плоский лишай: этиология, патогенез, клинические формы, гистологическая картина и основные принципы лечения. Клиническая дерматология и венерология 2014; 12 (6): 9-20).
8. Ivanova IN, Shchava SN. About the combination of lichen planus and breast cancer. Clinical Dermatology and Venereology 2017; 16 (4): 76-8. Russian (Иванова И. Н., Щава С. Н. О сочетании красного плоского лишая и рака молочной железы. Клиническая дерматология и венерология 2017; 16 (4): 76-8).
УДК 616.5-006.38-08 Клинический случай
Х-СЦЕПЛЕННЫЙ ИХТИОЗ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
М. В. Яндутова — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, ассистент кафедры дерматовенерологии и косметологии; А. Ю. Епифанова — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, ассистент кафедры дерматовенерологии и косметологии; А. В. Каракаева — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, ассистент кафедры дерматовенерологии и косметологии; А. А. Моисеев — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, ассистент кафедры дерматовенерологии и косметологии.
X-LINKED ICHTHYOSIS (A CLINICAL CASE)
M. V. Yandutova — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Аssistant of Department of Dermatovenereology and Cosmetology; A. Yu. Epifanova — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Аssistant of Department of Dermatovenereology and Cosmetology; A. V. Karakaeva — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Аssistant of Department of Dermatovenereology and Cosmetology; A. A. Moiseev — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Аssistant of Department of Dermatovenereology and Cosmetology.
Дата поступления — 03.08.2020 г. Дата принятия в печать — 10.09.2020 г.
Яндутова М.В., Епифанова А.Ю., Каракаева А.В., Моисеев А.А. Х-сцепленный ихтиоз (клинический случай). Саратовский научно-медицинский журнал 2020; 16 (3): 849-852.
Х-сцепленный ихтиоз — генодерматоз с Х-сцепленным рецессивным типом наследования, характеризующийся нарушением десквамации, сухостью и огрубением кожи, что связано с дефицитом стероидной сУльфа-тазы. Заболевание встречается у лиц мужского пола и может приводить к нарушению зрения, крипторхизму, задержке умственного развития, эпилепсии, скелетным аномалиям и другим дисплазиям. Для иллюстрации приведено собственное клиническое наблюдение Х-сцепленного ихтиоза у родных братьев.
Ключевые слова: генодерматоз, ихтиоз, Х-сцепленный, клинический случай.
Yandutova MV, Epifanova AJ, Karakaeva AV, MoiseevAA. X-linked ichthyosis (a clinical case). Saratov Journal of Medical Scientific Research 2020; 16 (3): 849-852.
X-linked ichthyosis is a genodermatosis with X-linked recessive inheritance. It characterized by impaired desquamation, dryness and coarseness of the skin due to steroid sulfatase deficiency. The disease occurs in males and can lead to visual impairment, cryptorchidism, mental retardation, epilepsy, skeletal anomalies and other dysplasias. To illustrate, we present our own clinical observation of X-linked ichthyosis in siblings.
Key words: genodermatosis, ichthyosis, X-linked, clinical case.
Введение. Ихтиоз — термин, который используется для определения особой генерализованной дистрофии кожи в виде ее огрубения и сухости, сочетающихся с шелушением. Представляет собой группу клинически и генетически гетерогенных заболеваний, проявляющихся диффузным, однородным, обычно стойким шелушением кожи без вовлечения в патологический процесс слизистых оболочек и внутренних органов [1]. Ихтиозы, согласно данным различных авторов, представляют собой самую частую форму кератозов, составляющую от 85 до 90% от всех форм генодерматозов [2, 3].
На современном этапе наиболее актуальной является принятая в 2009 г во Франции в рамках Первой консенсусной конференции, посвященной ихтиозам, клинико-генетическая классификация, согласно которой следует выделять синдромные и не-синдромные формы ихтиоза, а также формы с врожденными проявлениями и ихтиозы с отсроченным началом. В составе несиндромных форм выделяют группу общих ихтиозов, одним из представителей которой является Х-сцепленный ихтиоз [4].
Впервые Х-сцепленный ихтиоз как отдельная нозология был выделен в 1965 г Уэллсом и Керром, которым удалось выявить данную патологию у 81 пациента мужского пола [5]. В 1978 г. первопричина, лежащая в основе Х-сцепленного ихтиоза, была идентифицирована как дефицит стероидной сульфатазы, обусловленный делецией гена STS, расположенного на хромосоме Хр22.з2, в результате чего развивается аномалия метаболизма липидов в эпидермаль-ном слое кожи [6, 7].
Стероидная сульфатаза (STS) — это микросо-мальный фермент, который локализуется в эндо-плазматической сети, аппарате Гольджи и эндосо-мальных мембранах [8, 9]. В нормальном эпидермисе холестерин сначала сульфатируется в базальном слое, достигая пика содержания в зернистом слое, а затем под действием STS гидролизуется до пула холестерина, доступного для формирования внеклеточных ламеллярных бислоев. Дефицит STS приводит к нарушению эпидермального цикла холестерина и, как следствие, к накоплению в поверхностных слоях эпидермиса сульфата холестерина, который ингибирует протеазы рогового слоя, в результате чего нарушается процесс десквамации корнеоцитов и проницаемость кожного покрова [10].
Поскольку данная патология возникает из Х-сцеп-ленной мутации и наследуется по рецессивному типу, Х-сцепленный ихтиоз встречается только у лиц муж-
Ответственный автор — Яндутова Маргарита Валерьевна
Тел.: +7 (937) 1446851
E-mail: Margarita.yandutova@yandex.ru
ского пола. В 85% случаев мутация считается унаследованной от гетерозиготной матери-носителя [11]. В литературных источниках имеются данные о трех случаях возникновения Х-сцепленного рецессивного ихтиоза у женщин, которые оказались потомками отца, пораженного Х-сцепленным рецессивным ихтиозом, и матери — носительницы дефектной хромосомы [5, 12].
Показатели распространенности Х-сцепленного рецессивного ихтиоза среди новорожденных варьируются от 1:3000 до 1:6000 мальчиков [13], но дефицит STS на основе пренатального скрининга выявляется примерно у 1 на 1500 плодов мужского пола [14], а следовательно, дефицит STS не всегда приводит к клинически идентифицируемому заболеванию.
Заболевание проявляет себя у ребенка сразу после рождения или в первые месяцы жизни. Вначале в клинике дерматоза превалируют нежные, слабо прилегающие мелкопластинчатые чешуйки, которые спустя 2-4 месяца становятся крупными, полигональными, приобретают темно-коричневый оттенок, четко выделяются на боковых поверхностях туловища, разгибательных поверхностях конечностей, подмышечных впадин, коже ушных раковин и задней поверхности шеи («болезнь грязной шеи»). Не характерно поражение кожи лица, ладоней и подошв. С возрастом клиническая картина дерматоза не меняется, отмечается некоторое улучшение патологического процесса в летнее время года [3, 15]. По данным клинических наблюдений, у 50% больных фиксируется помутнение роговицы, которое не сопровождается нарушением зрения, у 20% верифицируется крипторхизм, возможно наличие задержки умственного развития, эпилепсии, скелетных аномалий и других дисплазий [13].
Диагноз Х-сцепленного рецессивного ихтиоза, помимо характерной клинической картины и имеющихся данных о наличии дерматоза у родственников пробанда 1-2-й степени родства, основывается на данных гистологического исследования, которое выявляет выраженный ретенционный гиперкератоз, зернистый слой эпидермиса не изменен или наблюдается незначительный гранулез, умеренный акантоз и околососудистые лимфогистиоцитарные инфильтраты в дермальном слое.
Подтверждают диагноз биохимические исследования, такие как электрофорез протеинов сыворотки крови или тест, определяющий активность стероидной сульфатазы в лейкоцитах или фибробластах.
Из цитогенетических методов диагностики используют флуоресцентную гибридизацию in situ (FISH), ПЦР, которые позволяют выявить мутации гена STS [16, 17].
Рис. 1. Пациент А. Плотно сидящие пластинчатые чешуйки грязно-серого цвета, разделенные поверхностными трещинами на коже разгибательных поверхностей верхних конечностей (1-3), на коже нижних конечностей (4)
Рис. 2. Пациент С. Темно-серые тонкие чешуйки, поверхностные трещины с преимущественной локализацией на коже туловища и разгибательной поверхности верхних конечностей (1), нижних конечностей (2-3)
Клинический случай. В ноябре 2019 г. в детское отделение клиники кожных и венерических болезней Саратовского государственного медицинского университета с жалобами на наличие зудящих высыпаний по всему кожному покрову, чувство стягивания и сухость кожи поступили два родных брата: пациент А. 2006 г. р. и пациент С. 2009 г. р.
Из истории заболевания пациента А. известно, что болен ребенок с первых дней жизни: обращали на себя внимание яркая эритема кожного покрова и обильное шелушение на поверхности. Постепенно чешуйки приняли сероватый оттенок. Мальчик находится на диспансерном учете у дерматолога по месту жительства с диагнозом «Ихтиоз врожденный». Неоднократно получал амбулаторное лечение раствором ретинола пальмитата внутрь, наружными средствами: эмолентами, парафиновыми аппликациями, ваннами с морской солью и сероводородными ваннами — с незначительным улучшением. Отмечается позитивный эффект от ультрафиолетового облучения в летнее время года. Данное обострение длится около двух месяцев.
Анамнез жизни: ребенок от второй беременности; двое срочных родов. Рос и развивался соответственно возрасту.
При осмотре: общее состояние удовлетворительное.
Объективно: патологический процесс на коже носит распространенный характер. Высыпания преимущественно локализуются на заднебоковых по-
верхностях шеи, на боковых поверхностях туловища, разгибательных поверхностях конечностей; представлены плотно спаянными с кожей чешуйками полигональной формы грязно-серого цвета, разделенными узкими поверхностными трещинами (рис. 1). Отмечается выраженная сухость кожного покрова. Кожа лица, ладоней и подошв не поражена. Придатки кожи: без патологии.
Младший брат, пациент С., — ребенок от 3-й беременности; трое срочных родов. Отставания в физическом и нервно-психическом развитии не наблюдалось.
Со слов родителей, с рождения отмечали шелушение кожи нежными мелкопластинчатыми чешуйками. В возрасте одного месяца обнаружили появление плотных темно-коричневых чешуек на разгибательных поверхностях нижних конечностей, постепенно аналогичные высыпания распространились на другие участки кожного покрова. С диагнозом «Врожденный ихтиоз» находился на диспансерном учете, получал системную и наружную терапию, аналогичную терапии пациента А.
На момент осмотра: общее состояние удовлетворительное. Отмечается выраженная сухость кожного покрова. На коже туловища, разгибательных поверхностей верхних и нижних конечностей, в проекции локтевых и коленных суставов сосредоточены тонкие, плотно сидящие пластинчатые чешуйки грязно-серого цвета (рис. 2). В проекции мелких суставов кистей, голеностопных суставов имеется гиперпиг-
ментация. Кожа лица, ладоней и подошв свободна от высыпаний. Придатки кожи: без патологических изменений.
В ходе составления родословной выявлено, что подобным заболеванием в семье страдают дедушка, дядя по материнской линии пробандов и родной старший брат, что указывает на Х-сцепленный тип наследования дерматоза.
При лабораторном обследовании значимых отклонений от нормы не обнаружено. Пациентов консультировал врач-педиатр, иммунолог-аллерголог и эндокринолог. Данных за патологию со стороны других органов и систем выявлено не было.
Учитывая данные анамнеза, клинического обследования и анализа родословной, больным выставлен диагноз: «Рецессивный Х-сцепленный ихтиоз». В условиях стационара проведена системная терапия ароматическими ретиноидами (капсулы неотигазон) из расчета 0,8 мг/кг с рекомендациями по дальнейшему приему препарата в амбулаторных условиях под наблюдением дерматолога; физиотерапевтическое (узкополосная средневолновая УФ-терапия) и наружное лечение — с выраженным клиническим эффектом: значительно уменьшилась сухость кожного покрова, большинство чешуек отторглось, субъективные проявления ксероза купировались.
Заключение. Представленный клинический случай иллюстрирует классическую картину редкого врожденного Х-сцепленного генодерматоза с манифестацией признаков заболевания у мальчиков в периоде новорожденности, с типичными клиническими проявлениями и наличием симптомов заболевания у родственников 1-й степени родства в каждом поколении.
Учитывая тот факт, что Х-сцепленный рецессивный ихтиоз является заболеванием, излечение которого не представляется возможным, основная задача, стоящая перед врачом, состоит в подборе наиболее эффективного и безопасного лечения с целью улучшения качества жизни пациента. Позитивный эффект применения системных ароматических ретиноидов в комбинации с дальней длинноволновой УФ-терапией в данном клиническом наблюдении демонстрирует современные возможности терапии ихтиоза.
Конфликт интересов отсутствует.
References (Литература)
1. Rodionov AN, Zaslavskiy DV, Sydikov AA. Clinical Dermatology: An illustrated guide for doctors. 2th ed. Moscow: GEOTAR-Media, 2019; 712 p. Russian (Родионов А. Н.,
Заславский Д. В., Сыдиков А. А. Клиническая дерматология: иллюстр. рук-во для врачей. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019; 712 с.).
2. Mordovtsev VN, Mordovtseva VV. Hereditary diseases and defects of the skin development. Moscow: Nauka, 2004; p. 100-34. Russian (Мордовцев В. Н., Мордовцева В. В. Наследственные болезни и пороки развития кожи. М.: Наука, 2004; с. 100-34).
3. Adaskevich VP. Clinical forms and methods of treatment of ichthyosiform dermatoses. Meditsinskie Novosti 2005; 5: 4-9. Russian (Адаскевич В. П. Клинические формы и методы лечения ихтиозиформных дерматозов. Медицинские новости 2005; 5: 4-9).
4. Oji V, Tadini G, Akiyama M, et al. Revised Nomenclature and Classification of Inherited Ichthyoses: Results of the First Ichthyosis Consensus Conference in Soreze 2009. J Am Acad Dermatol 2010; 63 (4): 607-41.
5. Wells RS, Kerr CB. Genetic Classification of Ichthyosis. Arch Dermatol 1965; 92: 1-6.
6. Shapiro LJ, Weiss R, Webster D, France JT. X-linked ichthyosis due to steroid-sulfatase deficiency. Lancet 1978; 1: 70-2.
7. Koppe JG, Marinkovic-Ilsen A, Rijken Y, et al. X-linked ichthyosis: A sulfatase deficiency. Arch Dis Child, 1978; 53: 803-6.
8. Reed MJ, Purohit A, Woo LW, et al. Steroid sulfatase: molecular biology, regulation, and inhibition. Endocr Rev 2005; 26: 171-202.
9. Willemsen R, Kroos M, Hoogeveen AT, et al. Ultrastructural localization of steroid sulphatase in cultured human fibroblasts by immunocytochemistry: a comparative study with lysosomal enzymes and the mannose 6-phosphate receptor. Histochem J 1988; 20: 41-51.
10. Elias PM, Williams ML, Choi EH, Feingold KR. Role of cholesterol sulfate in epidermal structure and function: Lessons from X-linked ichthyosis. Biochim Biophys Acta 2014 Mar; 1841 (3): 353-61.
11. Rodrigo-Nicolás B, Bueno-Martínez E, Martín-Santiago A, et al. Evidence of the high prevalence of neurological disorders in nonsyndromic X-linked recessive ichthyosis: A retrospective case series. Br J Dermatol 2018; 179: 933-9.
12. Sugawara T, Shimizu H, Hoshi N, et al. PCR diagnosis of X-linked ichthyosis: Identification of a novel mutation (E560P) of the steroid sulfatase gene. Hum Mutat 2000 Mar; 15 (3): 296.
13. Fernandes NF, Janniger CK, Schwartz RA. X-linked ich-thyosis: An oculocutaneous genodermatosis. J Am Acad Derma-tol 2010; 62: 480-5.
14. Hand JL, Runke CK, Hodge JC. The phenotype spectrum of X-linked ichthyosis identified by chromosomal microarray. J Am Acad Dermatol 2015; 72: 617-27.
15. Akiyama M, Takizawa Y, Suzuki Y, Shimizu H. A novel homozygous mutation 371delA in TGM1 leads to a classic lamellar ichtyosis phenotype. Br J Dermatol 2003; 148: 149-53.
16. Crane JS, Wu B, Paller AS. Ichthyosis X-linked. Treasure Island: Stat Pearls Publishing LLC, 2019.
17. Garaeva ZSh. The basic concepts of the pathogenesis and contemporary course of ichthyosis. Practical Medicine 2013; 1-4 (73): 17-9. Russian (Гараева З. Ш. Основные концепции патогенеза и современного течения ихтиозов. Практическая медицина 2013; 1-4 (73): 17-9).
