CC BY
352
Для корреспонденции
Петров Иван Михайлович - доктор медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии и фтизиатрии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России Адрес: 625007, г. Тюмень, ул. Одесская, д. 54 Телефон: (3452) 20-21-97 E-mail: [email protected]
И.М. Петров1, Е.Ф. Дороднева1, Ю.А. Петрова2, И.В. Медведева1
Групповое профилактическое консультирование при коррекции избыточной массы тела и нарушений состава суточного рациона: результаты 5-летнего проспективного наблюдения
1 ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России
2 ФГБОУ ВПО «Тюменский государственный нефтегазовый университет»
1 Tyumen State Medical University
2 Tyumen State Oil and Gas University
Цель работы - анализ эффективности образовательных технологий с использованием группового профилактического консультирования (школа коррекции веса) у пациентов с избыточной массой тела и ожирением, проживающих в условиях Крайнего Севера, по данным 5-летнего проспективного наблюдения. Обследован 181 житель Крайнего Севера (мужчины составили 23,2%, женщины - 76,8%) с избыточной массой тела и ожирением, относящийся к категории пришлого населения, 144 из них наблюдались в течение 5 лет. Медиана возраста составила 37 (29-49) лет, в том числе у мужчин 33 (29-43) года и у женщин 39,5 (27,5-48) года (p=0,123). Участники исследования были разделены на 2 группы в зависимости от приверженности к обучению: 1-я группа получила краткие рекомендации при проведении осмотра, 2-я группа прошла обучение с использованием группового профилактического консультирования. В течение 3 мес наблюдения целевое снижение массы тела отмечено у 11,3% пациентов 1-й группы и 31,5% пациентов 2-й группы (p=0,0018), через 12мес - 7 и 16,4% (p=0,0453) соответственно. В дальнейшем значимой динамики между группами не наблюдалось, при этом около 5-6% респондентов обеих групп поддерживали достигнутый целевой уровень снижения массы тела. Обучение с использованием группового профилактического консультирования сопровождается кратковременным снижением доли лиц с такими факторами риска, как низкий уровень физической активности (с 86,3 до 61,6% за 3 мес, p<0,05), недостаточное потребление овощей и фруктов и нарушения макро-и микронутриентого состава суточного рациона, а также ассоциируется с более низкой кумулятивной долей пациентов без полного кластера критериев метаболического синдрома (Cox's F-Test: F=2,61; p=0,0178) и значимым снижением доли пациентов, имеющих высокий и очень высо-
Group preventive consulting influence on body mass correction and nutrition disorders. 5-year prospective survey
I.M. Petrovi, E.F. Dorodnevai, Yu.A. Petrova2, I.V. Medvedevai
кий риск осложнений сердечно-сосудистых заболеваний по шкале SCORE (p=0,0461) через 5 лет наблюдения. Таким образом, групповое профилактическое консультирование показывает хорошую эффективность в плане роста информированности о состоянии здоровья, приводит к снижению частоты регистрации нарушений состава суточного рациона и низкой физической активности. В течение первых3 мес вмешательства снижение массы тела на 5% и более отмечается у 30% пациентов, в течение 12 мес результат сохраняется менее чем у 16% пациентов. В более отдаленной перспективе обучение сопровождается снижением риска формирования метаболического синдрома и некоторым снижением суммарного сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE. Ключевые слова: ожирение, школа коррекции веса, фактическое питание, состав рациона, факторы риска, Крайний Север
The aim of the work was to analyze education technologies efficacy using group methods of prevention (body mass correction school) in patients with overweight and obesity, living in Extreme North, according to a 5-year prospective survey. 181 Extreme North alien inhabitants have been investigated (23.2% men, 76.8% women) with overweight and obesity. 144 of them were surveyed during 5 years. Age median was 37 (29-49) years, including men - 33 (29-43) and women - 39.5 (27.5-48) (p=0.123). All participants were divided into 2 groups depending on preventive group education compliance. Group 1 received brief recommendations for the inspection, Group 2 was trained with the group of preventive counseling. Within 3 months of surveillance target body mass reduction was achieved by 11.3% of patients of the group 1 and31.5% of patients of the group 2 (p=0.0018). By the end of the first year these parameters proved to be 7% and 16.4% (p=0.0453). After that there was no significant difference between groups, although about 5-6% of responders kept the achieved target of BM reduction even in group 1. Group prevention consulting is associated with short time reduction of such risk factors prevalence as low physical activity (from 86.3 to 61.1% during 3 months, p<0.005), insufficient fruits and vegetables consumption and violation of macro- and micronutrient composition of the daily diet. It is also accompanied with lower cumulative proportion of patients without all metabolic syndrome components (Cox's F-Test: F=2.61; p=0.0178) and a significant reduction of percent of patients having SCORE-risk >5% (p=0.0461) after 5 years of surveillance. Thus, group preventive consulting raises awareness of patients about their health status, leads to daily meal ratio impairment reduction, decreases prevalence of obesity and low physical activity in short time period and reduces MS - risk. During 3 months after consulting body mass reduction (of 5% or more) was observed in 30% of patients. Achieved result is stable within following 12 months in less than 16% of patients. In the longer term, education is accompanied by a decrease in MS risk and some reduction in SCORE-risk.
Keywords: obesity, body correction school, nutritive status, risk factors, Extreme North
Подтверждением основополагающего значения коррекции избыточной массы тела для эффективного управления уровнем сердечно-сосудистой смертности являются результаты объединения 97 проспективных когортных исследований, с общим числом наблюдений более 1,8 млн с 1948 по 2005 г., по результатам которого установлено, что около 50% повышенного риска развития инфаркта миокарда и около 75% риска
инсульта реализуется за счет ассоциации ожирения с повышением артериального давления и гиперхолесте-ринемией [1].
В соответствии с системой организации медицинской помощи в Российской Федерации, ответственность за коррекцию ассоциированных с ожирением и независимых факторов риска (ФР), включая нарушения состава суточного рациона, ложится на первичное звено здра-
воохранения [2, 3]. Среди новых услуг, предоставляемых при реализации популяционной стратегии профилактики, необходимо отметить такой метод групповой работы, как школы здоровья, главной целью которых является увеличение приверженности пациентов к рекомендациям по коррекции ФР путем использования группового профилактического консультирования [4, 5].
На настоящий момент достаточно проработаны методологические подходы к организации школ для пациентов с артериальной гипертензией и курением, имеются данные об эффективности школ здоровья на рабочем месте [6-8]. На фоне этого в некоторых исследованиях показано, что образовательные программы с использованием обучения, реализуемые в рамках диспансеризации работающих граждан, не включают весь спектр ФР [9, 10]. Кроме этого, учитывая, что только с 2013 г. в диспансеризацию вовлечены все слои населения, на настоящий момент недостаточно данных об отдаленной эффективности указанных программ на динамику массы тела и структуру нарушений состава пищевого рациона.
Особенно актуальны исследования по научному обоснованию особенностей реализации диспансеризации и оценке эффективности стандартных методологических подходов к профилактике в специфических условиях Крайнего Севера. Последний тезис объясняется накопленными данными, что климатические условия Арктики, особенно низкие температуры, наряду с их колебанием определяют более раннее развитие и быстрое прогрессирование ряда заболеваний, включая ожирение, а также способствуют формированию стойких нарушений углеводного и жирового обмена [11-13].
Цель работы - анализ эффективности образовательных технологий с использованием групповых методов профилактики (школа коррекции веса) у пациентов с избыточной массой тела и ожирением, проживающих в условиях Крайнего Севера, по данным 5-летнего проспективного наблюдения.
Материал и методы
Для оценки долгосрочной эффективности образовательных технологий обследован 181 житель Крайнего Севера (Новый Уренгой) трудоспособного возраста с избыточной массой тела (п=94) и ожирением (п=87). Медиана возраста составила 37 (29-49) лет, у мужчин 33 (29-43) года и у женщин 39,5 (27,5-48) года (р=0,123). Все обследованные жители Крайнего Севера, в том числе 42 мужчины (23,2%) и 139 женщин (76,8%), относились к категории пришлого населения и проживающих в данных климатогеографических условиях не менее 5 лет.
Критерием наличия избыточной масса тела были значения индекса массы тела (ИМТ), определяемого как отношение массы тела к росту в квадрате, в интервале 25-29,9 кг/м2, критерием наличия ожирения - ИМТ>30 кг/м2. В исследование не включали пациентов с полным кластером компонентов метаболического синдрома (по
критериям IDF 2005) [14], ишемической болезнью сердца, симптоматическими вариантами артериальной гипертонии, сердечной недостаточностью, заболеваниями почек, описторхозной инвазией, злокачественными новообразованиями. Кроме этого, не включали лиц, использующих фармакологические средства для снижения массы тела в настоящее время и с бариатрическими оперативными вмешательствами до включения в исследование.
Участники исследования были разделены на 2 группы:
1-я группа пациентов получила стандартные рекомендации в момент проведения осмотра, активные вмешательства отсутствовали (посетили менее 3 занятий),
2-я группа проходила обучение с использованием групповой формы консультирования - школы коррекции веса, длительность активной фазы данного вмешательства составила 12 нед.
Характеристика вмешательства
1-я группа: краткое профилактическое консультирование - учебные материалы и информация без поведенческого вмешательства (информационный бюллетень).
2-я группа: групповое профилактическое консультирование (школа коррекции веса) проводилось на базе Центральной городской больницыг. Новый Уренгой. Программа разрабатывалась на основе рекомендованных стандартов Государственного научно-исследовательского института профилактической медицины по организации школ здоровья для пациентов с избытком массы тала и ожирением и включала 5-7 ч занятий (6-8 занятий по 45-60 мин каждое), участники исследования были разделены на открытые группы по 10-12 человек.
Отличия от алгоритма краткого профилактического консультирования в 1-й группе и программы группового профилактического консуль-тирования во 2-й группе, предусмотренных приказом Минздрава России от 3 декабря 2012 г. № 1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» (http://www.rosminzdrav.ru/documents/6553-prikaz-minzdrava-rossii-ot-3-dekabrya-2012-g-1006n), - заинтересованность руководства работодателя, первичный осмотр с участием диетолога и 2 лекции по 45 мин (рациональное питание и концепция факторов риска) на рабочем месте.
Оценка нарушений статуса питания и факторов риска
Анализ структуры поведенческих факторов риска:
• вопросник для оценки особенностей пищевого рациона - метод анализа частоты потребления пищи [15];
• определение уровня физической активности - вопросник «7-day PAR» (Seven-day physical activity recall, Sallis, J.F., 1985) в сокращенной версии G. Godin и R.J. Sheppard [16];
• антропометрические исследования: ИМТ; процент избыточной массы тела (%EWL) - %EWL = фактическая масса/идеальная масса (в расчете ИМТ - 25 кг/м2); соотношение объема талии (ОТ) к обхвату бедер (ОБ) - ОТ/ОБ; соотношение ОТ/рост (WHtR).
Исследование метаболических факторов риска:
• количественное определение в плазме крови фибриногена проведено с использованием коагуломет-ра «STart-4» («Stago», Франция) хронометрическим методом по Clauss, уровня С-реактивного белка путем турбидиметрического анализа агглютинации латексных частиц на биохимическом анализаторе «Humalyzer 3000» («Human GmbH», Германия);
• иммунологические исследования проведены на базе лаборатории Тюменской областной клинической больницы № 1 методом конкурентного твердофазного иммуноферментного анализа на приборе «Multiscan» («ThermoLabSystems», США) с наборами соответствующих реактивов («Bender MedSystems» и «Biomedica», Австрия, «DRG», США): инсулин, фактор некроза опухоли-а (TNFa), интерлейкин-6 (IL-6).
Диагностические критерии ФР соответствовали приложению № 2 к порядку проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденному приказом Минздрава России от 3 декабря 2012 г. № 1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» (http://www.rosminzdrav.ru/documents/6553-prikaz-minzdrava-rossii-ot-3-dekabrya-2012-g-1006n), за исключением гипергликемии (>5,6 ммоль/л) и методики расчета недостаточного уровня физической активности (НФА). Под опасным уровнем потребления алкоголя подразумевалось среднесуточное потребление >28 г чистого этанола для мужчин и >14 г для женщин.
Расчет суммарного сердечно-сосудистого риска проводился с помощью инструментария на сайте Европейского кардиологического общества (https://escol.escardio. org/Heartscore3/).
Оценка эффективности
Анализ антропометрических параметров и структуры ФР проводили на нескольких временных отрезках: T0 - исходные данные; T1 - через 3 мес; T2 - через 12 мес; T3 - через 24 мес; T4 - через 36 мес; T5 - через 5 лет. Оценка отдаленных результатов - заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), сахарным диабетом (СД) 2 типа, формирование метаболического синдрома и увеличение массы тела через 5 лет наблюдения.
Первичную эффективность вмешательства оценивали по динамике массы тела (кг), ИМТ и ОТ. Кроме этого, рассчитывали динамику относительной потери массы тела (RWL) в процентах (100хД массы тела в килограммах/исходную массу тела в килограммах), динамика потери избытка массы тела в процентах (100хД массы тела в килограммах/начальная масса тела в килограммах -идеальная масса тела в килограммах) и относительная динамика ОТ (RWCL) в процентах (100хД ОТ в метрах/ исходный ОТ в метрах). Вторичные точки для состояния здоровья: динамика структуры факторов кардиометабо-лического риска и нарушений суточного рациона.
По итогам всех промежуточных точек получены данные наблюдения 144 пациентов. Сравнительная харак-
теристика возраста, антропометрических параметров и некоторых биохимических констант пациентов с избытком массы тела и ожирением, проживающих в условиях Крайнего Севера, в зависимости от схемы вмешательства представлена в табл. 1. Результаты анализа позволяют сделать вывод о сопоставимости групп по возрасту и выраженности метаболических нарушений.
Методы статистического анализа
Статистическая обработка материалов проведена с использованием программы Statistica 10. Переменные представлены в виде медианы и значений 2575-го перцентиля - Me (LQ-UQ). Сравнительный анализ двух независимых выборок проведен с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни, для дихотомических признаков использован критерий X2. Для сравнения в динамике использовали критерий Вилкоксона. Кумулятивную долю конечных точек оценивали с использованием метода множительных оценок Каплана-Майера, сравнительный анализ времени до наступления исхода проведен с использованием F критерия Кокса.
Результаты и обсуждение
При реализации профилактических программ на уровне первичного звена здравоохранения необходимо учитывать целевую аудиторию данных вмешательств с реальным «портретом» вовлеченных в данные мероприятия. Исследование EURIKA, проведенное в 12 странах, продемонстрировало, что самым массовым участником профилактических программ являются лица женского пола раннего пенсионного возраста с повышенным уровнем артериального давления и низким и/или умеренным риском развития ССЗ по SCORE [17, 18].
В нашем исследовании также преобладали женщины, однако молодой возраст участников и высокая доля респондентов, наблюдавшихся в течение 5 лет (79,5%), определяет значимость полученных данных, так как главным фактором, усложняющим интерпретацию долгосрочных результатов, является большой процент выбывших до завершения наблюдения. Результаты некоторых исследований показывают практически 90% выбывание участников, данные результаты требуют совершенствования дизайна планируемых исследований и тематических планов удержания пациентов [19, 20].
Установлено, что у пациентов 1-й группы статистически значимой положительной динамики по параметрам массы тела, ИМТ и ОТ не отмечено даже в краткосрочный период (табл. 2). При этом дальнейшее наблюдение показало прогрессирующее увеличение выраженности параметров, отражающих наличие ожирения. Наряду с этим у пациентов 2-й группы отмечена значимая динамика как по значениям массы тела (p<0,05) и ИМТ (p<0,05), так и по абсолютным значениям ОТ (p<0,05), медиана которого с 0,92 м снизилась до 0,87 м.
Таблица 1. Сравнительная характеристика возраста, антропометрических параметров и некоторых биохимических показателей пациентов с избытком массы тела и ожирением, проживающих в условиях Крайнего Севера [Ме (1^^)]
Показатель 1-я группа (я=74) 2-я группа (п=71)
Возраст, годы 40,5 (36-44) 43 (37-49)
Масса тела, кг 82,3 (72,4-91,4) 84,5 (71,4-90,4)
ИМТ, кг/м2 29,1 (25,9-31,6) 30,2 (28,7-32,9)
EWL, % 18,3 (6,3-34,2) 19,1 (8,9-34,2)
ОТ, м 0,94 (0,90-1,01) 0,99 (0,96-1,07)
WHtR, усл.ед. 0,50 (0,41-0,54) 0,51 (0,44-0,58)
САД, мм рт.ст. 130 (127-138) 128 (125-135)
ДАД, мм рт.ст. 84 (80-90) 86 (80-90)
ОХС, ммоль/л 5,72 (5,01-6,30) 5,65 (5,02-6,22)
ЛПВП, ммоль/л 1,50 (1,40-1,81) 1,49 (1,25-1,80)
ЛПНП, ммоль/л 3,25 (2,90-3,53) 3,31 (3,00-3,39)
Триглицериды, ммоль/л 1,21 (0,79-2,07) 1,25 (0,77-1,93)
Коэффициент атерогенности 2,7 (1,9-3,3) 2,8 (2,0-3,2)
Т^а, нг/мл 5,11 (3,47-6,55) 5,08 (3,64-7,88)
^-6, пг/мл 2,04 (1,43-2,9) 1,97 (1,12-2,54)
СРБ-Ив, мг/л 1,14 (0,49-1,6) 1,18 (0,48-1,76)
Фибриноген, дг/мл 394 (256-387) 406 (276-397)
Инсулин, нг/мл 12,8 (8,9-14,7) 12,3 (9,9-15,0)
Индекс НОМА-^, усл.ед. 2,9 (1,8-3,2) 2,8 (1,4-3,1)
П р и м е ч а н и е. Представлены результаты обследования 144 пациентов, наблюдаемых в течение 5 лет.
При этом уже через 12 мес положительный результат нивелировался и различий по сравнению с исходными данными не регистрировалось ни по одному указанному параметру. Через 24 мес наблюдения масса тела пациентов вернулась к уровню исходных значений и через 5 лет несколько увеличилась. На фоне этого одним из главных положительных результатов вмешательства следует считать более низкий уровень ИМТ во 2-й группе относительно пациентов 1-й группы (р1-2<0,05) в динамике 5-летнего наблюдения, даже несмотря на увеличение данного параметра относительно исходного уровня.
Анализ динамики относительной потери массы тела (Д в процентах, представленный на рис. 1, свиде-
тельствует, что в течение 3 мес наблюдения медиана массы тела у пациентов 1-й группы увеличилась почти на 1%, тогда как во 2-й группе снизилась примерно на 5%. Снижение массы тела сохранялось на протяжении первого года, составляя 2,3%, а в дальнейшем масса тела также увеличилась, изменения данного параметра за весь период наблюдения составили 2,5%, тогда как в 1-й группе - 3,4%. Аналогичная картина регистрировалась и по относительной динамике ОТ (1^С1_), медиана во 2-й группе снизилась за 3 мес на 5,4% и превысила исходный уровень через 36 мес наблюдения (рис. 2).
Таким образом, целевое снижение массы тела (более чем на 5% от уровня исходных значений) отмечено у 11,3% пациентов 1-й группы и 31,5% пациентов 2-й группы, что статистически значимо чаще (р=0,0018). К концу первого года наблюдения данные параметры составили 7 и 16,4%, что также статистически значимо
чаще (р=0,0453). В дальнейшем значимой динамики между группами не наблюдалось, однако обращает на себя внимание факт того, что около 5-6% респондентов поддерживали достигнутый целевой уровень снижения массы тела даже в 1-й группе.
Многоуровневая программа профилактики, реализуемая в Российской Федерации, уже показывает положительное влияние на распространенность и смертность от ССЗ. Так, с 2006 по 2011 г. снижение кардиологической смертности в популяции мужчин и женщин трудоспособного возраста превысило 25% [21]. Результаты, представленные Департаментом здравоохранения Тюменской области, показывают снижение смертности населения трудоспособного возраста в последние 5-7 лет за счет 3 основных составляющих: от внешних причин на 22%, от болезней органов дыхания на 29% и болезней системы кровообращения на 15,7%. Указанные данные характеризуют положительную динамику, однако по ССЗ сдвиги не столь существенны, что, скорее всего, связано с недостаточным контролем ФР на популяцион-ном уровне. Одной из главных причин такого положения ряд авторов рассматривает неудовлетворительную работу на уровне первичного звена здравоохранения, при этом низкая эффективность служб здравоохранения реализуется как на этапах выявления ФР и определения целевой аудитории, так и на этапе реализации обучающих профилактических модулей [22, 23].
Исследование динамики распространенности поведенческих ФР показало, что количество пациентов с НФА в 1-й группе по итогам реализации программы наблюдения практически не снизилось, хотя первые 24 мес наблюдения регистрировалась некоторая динамика
Таблица 2. Динамика антропометрических параметров у лиц с избытком массы тела и ожирением на фоне неивазивных интервенционных программ в зависимости от приверженности групповому профилактическому консультированию [Ме (1^^)]
Показатель То Т1 Т2 Тз Т4 Т5
Масса тела, кг 1-я группа 82,3 (76,4-91,3) 83,1 (74,8-91,9) 83,9 (77,6-92,6) 83,6 (76,3-93,8) 84,1* (78,9-93,5) 85,1* (81,5-94,5)
2-я группа 80,8 (75,6-90,3) 76,9* (71,7-84,6) р1-2<0,05 78,9 (74,4-85,7) 81,2 (75,7-87,6) 81,5 (76,1-88,8) р1-2<0,05 82,8 (77,6-92,1) р1-2<0,05
ИМТ, кг/м2 1-я группа 28,7 (25,9-30,6) 29,8 (26,2-31,5) 30,2 (28,4-31,9) 30,0 (28,5-32,1) 30,4* (28,7-32,8) 30,9* (28,4-32,9)
2-я группа 29,1 (26,4-31,3) 27,4* (25,2-28,7) 28,5 (26,2-30,2) 29,3 (26,9-31,3) 29,4 (28,3-32,0) 30,0 (28,4-31,9)
ОТ, м 1-я группа 0,94 (0,89-0,98) 0,93 (0,87-0,99) 0,94 (0,9-1,01) 0,94 (0,89-1,03) 0,96 (0,9-1,03) 0,95 (0,92-1,05)
2-я группа 0,92 (0,86-1,0) 0,87* (0,96-1,13) 0,89 (1,01-1,15) 0,9 (0,98-1,15) 0,93 (0,97-1,23) 0,94 (1,04-1,2)
П р и м е ч а н и е. * - статистическая значимость различий (р<0,05) по сравнению с исходными данными согласно критерию Вилкоксона; р1-2<0,05 - в сравнении с показателем группы сравнения согласно двустороннему непараметрическому критерию Манна-Уитни. Т0 - исходные данные; Т1 - через 3 мес; Т2 - через 12 мес; Т3 - через 24 мес; Т4 - через 36 мес; Т5 - через 5 лет.
Рис. 1. Динамика относительной потери массы тела (RWL%) Рис. 2. Динамика относительного снижения значений объема у пациентов с избытком массы тела и ожирением, по данным талии (RWCL%) у пациентов с избытком массы тела и ожире-проспективного наблюдения нием, по данным проспективного наблюдения
Здесь и на рис. 2-6: Т0 - исходные данные; Т1 - через 3 мес; Т2 - через 12 мес; Т3 - через 24 мес; Т4 - через 36 мес; Т5 - через 5 лет.
снижения доли лиц с НФА на 17,7% (рис. 3). Интересно отметить, что во 2-й группе, несмотря на наличие значимых различий, изменение доли пациентов с НФА было значительно ниже ожидаемых нами результатов. Так, за первые 3 мес доля лиц снизилась в 1,4 раза с сохранением значимых различий на протяжении 24 мес наблюдения (р<0,05).
На фоне этого у пациентов 2-й группы отмечена положительная динамика в доле респондентов с такими ФР, как недостаточное потребление овощей и фруктов (рис. 4), а также курения (рис. 5). Однако данные положительный сдвиги носили кратковременный характер: так, по доле курильщиков значимая динамика определялась только в течение первых месяцев наблюдения и по
доле недостатка овощей и фруктов - в течение 12 мес. При этом по уровню опасного потребления алкоголя значимых различий на отмечалось (рис. 6). Полученные данные отражают позитивный эффект обучения пациентов, однако обращает на себя внимание краткосрочная эффективность школы коррекции веса на структуру поведенческих факторов высокого кардиометаболичес-кого риска.
Наши результаты согласуются с данными литературы, что вмешательства по изменению образа жизни для снижения массы тела эффективны только в краткосрочной перспективе [24] и отражают крайне неблагоприятную ситуацию с профилактикой и лечением ожирения на популяционном уровне в Российской Федерации. Ситу-
Визит
1-я группа —■— 2-я группа
Рис. 3. Динамика доли пациентов (в %) с избытком массы тела и ожирением, имеющих низкий уровень физической активности, по данным проспективного наблюдения
Визит
1-я группа —■— 2-я группа
Рис. 5. Динамика доли курящих пациентов (в %) с избытком массы тела и ожирением, по данным проспективного наблюдения
%
Визит
1-я группа И 2-я группа
Рис. 4. Динамика доли пациентов (в %) с избытком массы тела и ожирением, потребляющих менее 400 г свежих овощей и фруктов в сутки, по данным проспективного наблюдения
Визит
1-я группа И 2-я группа
Рис. 6. Динамика доли пациентов (в %) с избытком массы тела и ожирением, потребление алкоголя у которых выше безопасного уровня, по данным проспективного наблюдения
ация усугубляется малой эффективностью или низким профилем безопасности большинства препаратов для похудения [25], рекомендациями использовать хирургические методы только для больных с морбидным ожирением [26] и тем, что существующая система обязательного медицинского страхования может ограничивать доступность нехирургических интервенционных программ для значительной части населения с избыточной массой тела. Причинами, препятствующими включению данных услуг в программу обязательного медицинского страхования, является как недостаточное научное обоснование клинической эффективности конкретных программ вмешательства, так и отсутствие обоснования прямых и опосредованных затрат и потенциальной экономической эффективности лечения ожирения.
При анализе исходных особенностей фактического питания пациентов с избыточной массой тела и ожирением, проживающих в условиях Крайнего Севера (табл. 3), установлено, что энергетическая ценность
суточного рациона превышала рекомендуемую калорийность рациона значительно меньше ожидаемых значений, что, на наш взгляд, связано с самостоятельной редукцией рациона частью пациентов до включения в исследование.
На фоне этого отмечено отсутствие значимых различий между группами по уровню потребления мак-ронутриентов. Обращает на себя внимание высокое содержание жиров в рационе пациентов всех групп, что привело к увеличению их доли в суммарной энергетической ценности рациона (рекомендованное количество 30%). Кроме этого, удельный вес моносахаридов превышал 60% от общего количества углеводов также у пациентов всех групп. Анализ частоты регистрации нарушений микронутриентного состава рациона, в соответствии с рекомендуемыми нормами физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации [27], позволяет сделать вывод, что у основной массы
обследованных жителей Крайнего Севера отмечается снижение в рационе витаминов А и группы В, а также кальция и магния при избытке натрия, что согласуется с данными других авторов [28].
Анализ динамики нарушений состава суточного рациона на фоне использования образовательных технологий показал (табл. 4), что наиболее выраженный положительный эффект, характеризующийся значимым снижением доли лиц с избыточным потреблением жиров и холестерина, отмечено именно у пациентов 2-й группы (р<0,05), тогда как в 1-й группе снизилось только число пациентов с повышенной долей жиров в рационе (р<0,05).
Следует отметить, что уменьшение количества пациентов с избытком энергии и жиров, являющихся важнейшим условием снижения жировой массы тела [29, 30], во 2-й группе регистрировалось и через 12 мес от начала наблюдения. На фоне этого через 5 лет отмечен более
низкий уровень распространенности таких нарушений, как избыток жиров и недостаток витаминов, что, скорее всего, связано с увеличением информированности населения о данных ФР в ходе реализации приоритетного национального проекта «Здоровье».
При проведении сравнительного анализа структуры факторов риска в обследуемой когорте при визите Т5 и результатов официальной статистики - отчетная форма 131/о (приказ Минздрава России от 12.08.2013 № 382н «О формах медицинской документации и статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров» http://www.rosminzdrav.ru/documents/5393-prikaz-prikaz-minzdrava-rossii-382n-ot-18-iyunya-2013-g-ot-12-avgusta-2013-g) - по состоянию на ноябрь 2014 г. (результаты обследования 10 258 человек
Таблица 3. Исходный уровень энергетической ценности, макро- и микронутриентного состава суточного рациона пациентов, проживающих в условиях Крайнего Севера [Ме
Показатель 1-я группа (я=94) 2-я группа (я=87)
Энергетическая ценность рациона, ккал/сут 2259 (1865-2820) 2306 (1941-2575)
Белок, г 65,4 (60,4-75,5) 66,5 (60,2-82,1)
Доля белков от ккал/сут, % 11,8 (10,3-12,8) 11,9 (10,1-13,4)
Жиры, г 84,2 (71,2-130,7) 83,4 (73,8-98,1)
Доля жиров от ккал/сут, % 38,4 (31,2-41,8) 34,7 (27,6-43,8)*
Моносахариды, г 163,2 (133,3-200,9) 170,9 (129,0-246,9)
Доля моносахаридов, % 60,4 (51,7-71,3) 62,4 (52,8-75,3)
Полисахариды 93,9 (57,7-134,7) 108,3 (58,3-158,0)
Доля полисахаридов, % 39,5 (28,6-48,2) 37,5 (24,6-47,1)
Всего углеводы, г 258,3 (207,7-339,8) 278,9 (209,6-357,9)
Доля углеводов от ккал/сут, % 48,1 (42,9-57,8) 52,2 (44,1-58,0)
Пищевые волокна, г 19,8 (16,5-24,9) 20,9 (15,9-25,7)
Обеспеченность пищевыми волокнами, % 80,5 (58,6-101,1) 74,1 (63,1-86,5)*
Холестерин, мг 515 (264-701) 384 (304-539)
НЖК, г 21,8 (20,3-33,1) 23,8 (18,5-27,7)
Доля НЖК от ккал/сут, % 10,3 (8,23-10,7) 9,5 (7,7-12,1)
МНЖК, г 28,1 (21,7-44,9) 28,2 (24,4-34,0)
Доля МНЖК от ккал/сут, % 13,3 (10,2-13,8) 11,2 (9,2-14,5)
ПНЖК, г 25,7 (20,1-36,1) 24,5 (17,4-35,5)
Доля ПНЖК от ккал/сут, % 10,5 (9,04-12,3) 9,47 (6,13-12,6)
Витамин А, мг 0,37 (0,34-1,02) 0,4 (0,18-0,65)
Витамин В1, мг 1,00 (0,87-1,2) 0,94 (0,78-1,15)
Витамин В2, мг 1,56 (0,96-1,7) 1,21 (1,00-1,34)
Витамин РР 14,0 (11,75-17,3) 12,7 (10,0-14,8)
Витамин С, мг 200,5 (101,9-278,9) 143,8 (117,8-182,7)
Витамин Е, мг 24,5 (17,4-26,9) 20,9 (15,6-29,3)
Кальций, мг 770,8 (619,7-1119,2) 758,4 (665,8-993,1)
Железо, мг 16,8 (14,5-20,6) 15,8 (12,6-17,1)
Магний, мг 301,4 (262,9-334,7) 302,5 (246,9-327,7)
Фосфор, мг 1063,6 (871,9-1369,4) 1112,9 (866,8-1311,1)
Натрий, мг 3799,9 (2720,7-4274,0) 3456,7 (2599,2-4823,0)
Калий, мг 3315,7 (2652-3776,3) 2887,1 (2450,2-3533,3)
П р и м е ч а н и е. * - статистическая значимость различий (р<0,05) по сравнению с данными 1-й группы согласно критерию Манна-Уитни.
в возрасте 21-60 лет, в том числе 4375 мужчин, 2526 из которых находились в возрасте до 40 лет, и 5883 женщин, в том числе 2858 младше 40 лет) обращает на себя внимание значительно более высокая доля пациентов с ФР в нашем исследовании. Среди наиболее вероятной причины данного дисбаланса мы рассматриваем характер трудовой деятельности участников исследования. Однако полученные данные по 6-кратному увеличению выявления НФА в группе до 40 лет и более чем 2-кратному повышению доли пациентов с нарушениями в составе суточного рациона относительно данных диспансеризации, скорее всего, связано с недооценкой указанных ФР методиками, используемыми в ходе диспансеризации.
Аналогичная картина отмечается и по уровню потребления алкоголя и по доле пациентов с нарушениями состава суточного рациона, которые выявлялись практически у 85% женщин и 40% мужчин, тогда как опросники, утвержденные приказом Минздрава России от 3.12.2012 г. № 1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» (http://www.rosminzdrav.ru/documents/6553-prikaz-minzdrava-rossii-ot-3-dekabrya-2012-g-1006n), выявляли нерациональное питанием у 34% мужчин и только 21% женщин. При этом наиболее выраженная недооценка регистрируется у пациентов молодого возраста, так, несмотря на имеющиеся ФР, более 60% респондентов данной группы были отнесены к I группе здоровья. Указанные предпосылки ставят в приоритет необходимость акцентировать внимание медицинского персонала, задействованного как в проведении диспансеризации, так и в профилактической работе в отделениях профилактики, именно на такие ФР, как НФА и нарушения состава суточного рациона, особенно у пациентов молодого возраста.
При оценке прогностического значения обучения в школе коррекции веса у пациентов с избыточной массой тела и ожирением установлено, что использование данного вида вмешательства ассоциируется со статистически значимо более низкой кумулятивной долей пациентов без полного кластера критериев метаболи-
ческого синдрома на момент завершения исследования (Cox's F-Test: F=2,61; р=0,0178), тогда как значимого влияния на заболеваемость СД 2 типа и ишемической болезнью сердца не получено.
Сравнительный анализ эффективности неинвазив-ных интервенционных программ, по данным 5-летнего проспективного наблюдения, на динамику риска по шкале SCORE не показал статистически значимых преимуществ ни по одной представленной позиции. Однако при объединении высокого и очень высокого риска установлено, что обучение пациентов с избыточной массой тела и ожирением в школе коррекции веса ассоциируется со статистически значимым снижением доли пациентов, имеющих высокий и очень высокий риск осложнений ССЗ по шкале SCORE. Число таких пациентов в 1-й группе составило 44 человека, тогда как во 2-й - 31 (р=0,0461).
Заключение
Среди организованной популяции жителей Крайнего Севера трудоспособного возраста в структуре факторов риска превалируют нарушения макро- и микронут-риентного состава суточного рациона, низкий уровень физической активности, дислипидемия и недостаточное потребление овощей и фруктов.
При проведении диспансеризации с использованием утвержденных методик оценки структуры факторов риска у жителей Крайнего Севера моложе 40 лет в несколько раз недооценивается распространенность таких факторов риска, как низкая физическая активность и нарушения макро- и микронутриентного состава суточного рациона.
Групповое профилактическое консультирование (школа коррекции веса) пациентов с избытком массы тела и ожирением показывает хорошую эффективность в плане роста информированности о состоянии здоровья, улучшает контроль артериального давления, приводит к снижению частоты регистрации нарушений
Таблица 4. Динамика доли лиц с нарушениями макро- и микронутриентного состава суточного рациона, по данным проспективного наблюдения, в зависимости от приверженности групповому профилактическому консультированию
Показатель Визит
To Ti T2 Тз Т4 Т5
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Избыток энергии, % 1-я группа 16 22,5 14 19,7 18 25,4 22 31,0 19 26,8 18 25,4
2-я группа 18 24,7 9* 12,3 12* 16,4 17 23,3 19 26,0 21 28,8
Избыточная доля жиров, % 1-я группа 36 50,7 30* 42,3 32 45,1 38 53,5 34 47,9 31* 43,7
2-я группа 35 47,9 21* 28,8 26* 35,6 28 38,4 27 37,0 25* 34,2
Потребление холестерина более 300 мг/сут 1-я группа 20 28,2 15 21,1 18 25,4 22 31,0 18 25,4 17 23,9
2-я группа 23 31,5 15* 20,5 17 23,3 22 30,1 18 24,7 17 23,3
Недостаток 1 и более витамина, % 1-я группа 65 91,5 58 81,7 63 88,7 61 85,9 59 83,1 57* 80,3
2-я группа 65 89,0 56 76,7 53 72,6 57 78,1 53 72,6 52* 71,2
П р и м е ч а н и е. * - статистическая значимость отличия (р<0,05) по сравнению с исходными параметрами в данной группе согласно критерию х2. Т0 - исходные данные; Т1 - через 3 мес; Т2 - через 12 мес; Т3 - через 24 мес; Т4 - через 36 мес; Т5 - через 5 лет.
состава суточного рациона, к уменьшению частоты регистрации избыточной массы тела и НФА в краткосрочный период и снижению риска формирования метаболического синдрома. Однако использование данного вмешательства у пациентов с ожирением для коррекции массы тела в долгосрочной перспективе практически неэффективно.
Краткосрочный эффект группового профилактического консультирования на структуру поведенческих факторов риска и высокая распространенность нарушений структуры питания у жителей Крайнего Севера обосновывают целесообразность участия в профилактической деятельности отделений профилактики специалиста по здоровому питанию и специалиста по лечебной физической культуре.
Финансирование. Работа выполнена при финансовой поддержке ГБУЗ Ямало-Ненецкого автономного округа «Новоуренгойская центральная городская больница», г. Новый Уренгой.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явного и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикуемой статьей.
Благодарность. Авторы выражают благодарность сотрудникам ГБУЗ «Новоуренгойская центральная городская больница» И.В. Груздевой, И.Н. Васильевой, З.А. Гамзатовой за помощь в реализации научно-исследовательской работы.
Сведения об авторах
Петров Иван Михайлович - доктор медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии и фтизиатрии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России E-mail: [email protected]
Дороднева Елена Феликсовна - доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии и фтизиатрии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России
E-mail: [email protected]
Петрова Юлианна Алексеевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры физического воспитания ФГБОУ ВПО «Тюменский государственный нефтегазовый университет» E-mail: [email protected]
Медведева Ирина Васильевна - член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой госпитальной терапии с курсом эндокринологии и фтизиатрии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России E-mail: [email protected]
Литература
1. Lu Y., Hajifathalian K., Ezzati M. et al. Metabolic mediators of the effects of body-mass index, overweight, and obesity on coronary heart disease and stroke: a pooled analysis of 97 prospective cohorts with 1.8 million participants // Lancet. 2014. Vol. 383, 8. N 9921. P. 970-983.
2. Гафаров В.В., Панов Д.О., Громова Е.А. и др. Динамика информированности и отношения к здоровью в открытой популяции среди женщин 25-64 лет в условиях крупного 9. промышленного центра (г. Новосибирск) // Мир науки, культуры, образования. 2013. № 1. С. 248-250.
3. Ющук Н.Д., Маев И.В., Гуревич К.Г. Здоровый образ жизни и профилактика заболеваний. М. : Практика, 2015. 416 с.
4. Бойцов С.А., Оганов Р.Г. Опыт профилактики сердечно- 10. сосудистых заболеваний в стран // Тер. арх. 2012. Т. 84, № 9.
С. 4-10.
5. Калинина А.М. Концептуальная основа профилактического консультирования пациентов с хроническими неинфекционными 11. заболеваниями и факторами риска их развития // Кардиоваскуляр.
тер. и профилактика. 2012. Т. 11, № 4. С. 4-9.
6. Зорина Т.В., Лавров А.Н. Оценка эффективности работы кабинета 12. профилактики артериальной гипертензии при реабилитации пациентов в амбулаторно-поликлинических учреждениях // Общественное здоровье и здравоохр. 2012. № 1. С. 67-68.
7. Паскарь Н.А. Парижская Е.Н. Оценка и управление суммарным 13. риском сердечно-сосудистых заболеваний (опыт работы каби-
нетов профилактики артериальной гипертензии поликлиник Санкт-Петербурга) // Артериал. гипертензия. 2009. Т. 15, № 6. С. 707-709.
Гуров А.Н., Катунцева Н.А., Смбатян С.М. и др. Дальнейшее совершенствование профилактической деятельности лечебно-профилактических учреждений // Альманах клин. мед. 2011. № 24. С. 75-80.
Петров И.М., Ярцев С.Е., Фролова А.Б., Медведева И.В. Первичная заболеваемость болезнями системы кровообращения у мужчин трудоспособного возраста по данным проспективного наблюдения // Медицинская наука и образование Урала. 2014. № 1 (77). С. 130-133.
Ярцев С.Е., Петрова Ю.А., Шоломов И.Ф. Структура профилактической работы учреждения первичного звена здравоохранения и мониторинг ССЗ // Медицинская наука и образование Урала. 2014. № 1 (77). С. 146-149. Корнеева Я.А., Симонова Н.Н., Дегтева Г.Н., Дубинина Н.И. Стратегии адаптации вахтовых работников на Крайнем Севере // Экология человека. 2013. № 9. С. 9-16.
Хаснулин В.И., Артамонова О.Г., Хаснулина А.В., Павлов А.Н. Адаптивные типы мобилизации приспособительных резервов организма и устойчивость к артериальной гипертензии на севере // Экология человека. 2014. № 7. С. 24-29. Никитин Ю.П., Хаснулин В.И., Гудков А.Б. Современные проблемы северной медицины и усилия ученых по их решению // Вестн.
Северного (Арктического) федерального университета. Сер.: Медико-биологические науки. 2014. № 3. С. 63-72.
14. Alberti K.G., Zimmet P., Shaw J. IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome: a new worldwide definition // Lancet. 2005. Vol. 366. P. 1059-1062.
15. Мартинчик А.Н., Маев И.В., Янушевич О.О. Общая нутрициология. М. : МЕДпресс-информ. 2005. 392 с.
16. Godin G., Sheppard R.J. A simple method to assess exercise behavior in the community // Can. J. Appl. Sport Sci. 1985. Vol. 10. P. 141-146.
17. Бойцов С. А. Структура факторов сердечно-сосудистого риска и качество мер их профилактики в первичном звене здравоохранения в России и в Европейских странах (по результатам исследования EURIKA) // Кардиоваскуляр. тер. и профилактика. 2012. № 11 (1). С. 11-16.
18. Sabater M., Moreno-Navarrete J.M., Ortega F.J., Pardo G. et al. Circulating pigment epithelium-derived factor levels are associated with insulin resistance and decrease after weight loss // Clin. Endo-crinol. Metab. 2010. Vol. 95. P. 4720-4728.
19. Holzapfel C., Cresswell L., Ahern A.L. et al. The challenge of a 2-year follow-up after intervention for weight loss in primary care // Int. J. Obes. (Lond.). 2014. Vol. 38. P. 806-811.
20. Moroshko I., Brennan L., O'Brien P. Predictors of dropout in weight loss interventions: a systematic review of the literature // Obes. Rev. 2011. N 12. P. 912-934.
21. Семенова В.Г., Евдокушкина Г.Н. Первые результаты программы по снижению сердечно-сосудистой смертности: пилотные регионы на фоне России // Социальные аспекты здоровья населения. 2011. Т. 17, № 1. С. 3-6.
22. Евдокимова А.А., Мамедов М.Н., Шальнова С.А. и др. Оценка распространенности факторов риска и определение суммарного сердечно-сосудистого риска в случайной городской
выборке мужчин и женщин // Профилакт. мед. 2010. № 2. С. 25-28.
23. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Демографические тенденции в Российской Федерации: вклад болезней системы кровообращения // Кардиоваскуляр. тер. и профилактика. 2012. Т. 11, № 1. С. 5-10.
24. Franz M.J., VanWormer J.J., Crain A.L. Weight-loss outcomes: a systematic review and meta-analysis of weight-loss clinical trials with a minimum 1 -year follow-up // J. Am. Diet. Assoc. 2007. Vol. 107. P. 1755-1767.
25. Gray L.J., Cooper N., Dunkley A. A systematic review and mixed treatment comparison of pharmacological interventions for the treatment of obesity // Obes. Rev. 2012. Vol. 13. P. 483498.
26. Sjostrom L., Narbro K., Sjostrom C.D., the Swedish Obese Subjects Study. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects // N. Engl. J. Med. 2007. Vol. 357. P. 741-752.
27. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации : методические рекомендации (МР 2.3.1.2432-08) М. : Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2009. 38 с.
28. Буганов А.А., Агбалян Е.В., Ионова И.Е. Влияние фактора питания на состояние здоровья населения Крайнего Севера // Медицина труда и промышленная экология. 2003. № 4. С. 25-27.
29. Русакова Д.С., Гаппарова К.М., Зайнудинов З.М., Лапик И.А. и др. Состав тела у пациентов с различной степенью ожирения до и после диетологической коррекции // Вопр. питания. 2012. Т. 81, № 5. С. 88-92.
30. Лапик И.А., Шарафетдинов Х.Х., Плотникова О.А., Семен-ченко И.Ю. Влияние диетотерапии на показатели состава тела у больных ожирением и сахарным диабетом типа 2 // Вопр. питания. 2013. Т. 82, № 1. С. 53-58.
References
1. Lu Y., Hajifathalian K., Ezzati M., et al. Metabolic mediators of the 9. effects of body-mass index, overweight, and obesity on coronary heart disease and stroke: a pooled analysis of 97 prospective cohorts with 1^8 million participants. Lancet. 2014; Vol. 383 (9921): 970-83.
2. Gafarov V.V., Panov D.O., Gromova E.A., et al. Dynamics of awareness and attitude to health in an open population among women 10. 25-64 years in the conditions of large industrial centre (Novosibirsk). Mir nauki, kul'tury, obrazovaniya [World of Science, Culture, Education]. 2013; Vol. 1: 248-50. (in Russian)
3. Yushchuk N.D., Maev I.V., Gurevich K.G. Healthy lifestyle and disease prevention. Moscow: Praktika, 2015: 416 p. (in Russian) 11.
4. Boytsov S.A., Oganov R.G. Experience in the prevention of cardiovascular disease in countries. Terapevticheskiy arhiv [Therapeutic Archive]. 2012; Vol. 84 (9): 4-10. (in Russian) 12.
5. Kalinina A.M. Conceptual framework of preventive counselling in patients with chronic non-communicable diseases and risk factors for their development. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilak-
tika [Cardiovascular Therapy and Prevention]. 2012; Vol. 11 (4): 4-9. 13. (in Russian)
6. Zorina T.V., Lavrov A.N. Evaluation of the effectiveness of the office of prevention of arterial hypertension in the rehabilitation of patients in outpatient clinics. Obshhestvennoe zdorov'e i zdravoohranenie [Public Health and Health Care]. 2012; Vol. 1: 67-8. (in Russian)
7. Pascari N.A., Paris E.N. Assessment and management of total 14. risk of cardiovascular disease (experience of offices prevention of hypertension outpatient clinics of Saint-Petersburg). Arterial'naya gipertenziya [Arterial Hypertension]. 2009; Vol. 15 (6): 707-9. 15. (in Russian)
8. Gurov A.N., Katuntseva N.A., Smbatyan S.M., et al. Further improve- 16. ment of disease prophylaxis activity in medical institutions. Al'manakh klinicheskoy mediciny [Almanac of Clinical Medicine 17. Hypertension]. 2011; Vol. 24: 75-80. (in Russian)
Petrov I.M., Yartsev S.E., Frolova A.B., Medvedeva I.V. The incidence of primary diseases of the circulatory system in men of working age according to the data of prospective study. Medicinskaya nauka i obrazovanie Urala [Medical Science and Education of the Urals]. 2014; Vol. 1 (77): 130-3. (in Russian)
Yartsev S.E., Petrova Yu.A., Sholomov I.F. the Structure of the preventive work of institutions of primary health care and monitoring of CVD. Medicinskaya nauka i obrazovanie Urala [Medical Science and Education of the Urals]. 2014; Vol. 1 (77): 146-9. (in Russian)
Korneeva Y.A., Simonov N.N., Degteva G.N., Dubinina N. Adaptation strategies of shift workers in the far North. Ekologiya cheloveka [Human Ecology]. 2013; Vol. 9: 9-16. (in Russian) Khasnulin V.I., Artamonov O.G., Khasnulin A.V., Pavlov A.N. Types of adaptive mobilization of adaptive reserves of the organism and resistance to hypertension in the North. Jekologija Cheloveka [Human Ecology]. 2014; Vol. 7: 24-9. (in Russian) Nikitin Yu.P., Khasnulin V.I., Gudkov A.B. Modern problems of Northern medicine and the efforts of scientists for their solution. Vestnik severnogo (arkticheskogo) federal'nogo universiteta. Serija: Mediko-biologicheskie nauki [Vestnik of Northern (Arctic) Federal University. Series: Biomedical science]. 2014; Vol. 3: 63-72. (in Russian)
Alberti K.G., Zimmet P., Shaw J. IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome: a new worldwide definition. Lancet. 2005; Vol. 366: 1059-62.
Martinchik A.N., Maev I.V., Yanushevich O.O. General nutrition science. Moscow: MEDpress-inform. 2005: 392 p. (in Russian) Godin G., Sheppard R.J. A simple method to assess exercise behavior in the community. Can J Appl Sport Sci. 1985; 10: 141-6. Boytsov S.A. the Structure of cardiovascular risk factors and quality of preventive measures in primary health care in Russia and
in European countries (according to the results of EURIKA study). Kardiovaskuljarnaja terapija i profilaktika [Cardiovascular Therapy and Prevention]. 2012; Vol. 11 (1): 11-6. (in Russian)
18. Sabater M., Moreno-Navarrete J.M., Ortega F.J., Pardo G., et al. Circulating pigment epithelium-derived factor levels are associated with insulin resistance and decrease after weight loss. Clin Endocrinol Metab. 2010; Vol. 95: 4720-8.
19. Holzapfel C., Cresswell L., Ahern A.L., et al. The challenge of a 2-year follow-up after intervention for weight loss in primary care. Int J Obes. 2014; Vol. 38: 806-11.
20. Moroshko I., Brennan L., O'Brien P. Predictors of dropout in weight loss interventions: a systematic review of the literature. Obes Rev. 2011; 12: 912-34.
21. Semenova V.G., Evdokushkina G.N. The first results of the program to reduce cardiovascular mortality: pilot regions on the background of Russia. Social'nye aspekty zdorov'ja naselenija [Social Aspects of Population Health]. 2011; Vol. 17 (1): 3-6. (in Russian)
22. Evdokimov A.A., Mamedov M.N., Shalnova S.A., et al. Assessment of prevalence of risk factors and determination of total cardiovascular risk in a random urban sample of men and women. Pro-filakticheskaja medicina [Preventive Medicine]. 2010; Vol. 2: 25-8. (in Russian)
23. Oganov R.G., Maslennikova G.Y. Demographic trends in the Russian Federation: the contribution of diseases of the circulatory system. Kardiovaskuljarnaja terapija i profilaktika [Cardiovascular Therapy and Prevention]. 2012; Vol. 11 (1): 5-10. (in Russian)
24. Franz M.J., VanWormer J.J., Crain A.L. Weight-loss outcomes: a systematic review and meta-analysis of weight-loss clinical trials with a minimum 1-year follow-up. J Am Diet Assoc. 2007; Vol. 107: 1755-67.
25. Gray L.J., Cooper N., Dunkley A. A systematic review and mixed treatment comparison of pharmacological interventions for the treatment of obesity. Obes Rev. 2012; Vol. 13: 483-98.
26. Sjostrom L., Narbro K., Sjostrom C.D., the Swedish Obese Subjects Study. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med. 2007; Vol. 357: 741-52.
27. The norms of physiological needs for energy and nutrients for the time - different groups of the population of the Russian Federation. Methodical recommendations (MR 2.3.1.2432-08) Moscow: Federal'nyj centr gigieny i jepidemiologii Rospotrebnadzora, 2009: 38 p. (in Russian)
28. Buganov A.A., Agbalyan E.V., lonova I.E. Influence of nutrition factor on health state of Far North population. Meditsina truda i promysh-lennaja jekologija [Occupational Medicine and Industrial Ecology]. 2003; Vol. 4: 25-7. (in Russian)
29. Rusakova D.S., Gapparova K.M., Zaynudinov Z.M., Lapik I.A., et al. Body composition in patients with different degree of obesity before and after dietetic correction. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2012; Vol. 81 (5): 88-92. (in Russian)
30. Lapik I.A., Sharafetdinov Kh.Kh., Plotnikova O.A., Semenchen-ko I.Yu. Influence of dietotherapy on body composition in patients with obesity and diabetes mellitus type 2. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2013. Vol. 82 (1): 53-8. (in Russian)
