CC BY
20
ПЕДИАТРИЯ
А.А.ГИРИНА1 , АЛ.ЗАПЛАТНИКОВ2, д.м.н., профессор, Е.И.БУРЦЕВА3, д.м.н., С.М.ХАРИТ4, д.м.н., профессор, Г.Ф.ЖЕЛЕЗНИКОВА4, д.м.н., профессор, Е.С.ШЕВЧЕНКО3, Э.В.СИЛУЯНОВА3, Е.А.МУКАШЕВА3
1 У ХМАО-Югры «Окружная клиническая больница», Ханты-Мансийск;
2 ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России, Москва;
3 ФГБУ «Научно-исследовательский институт вирусологии им. Д.И.Ивановского» Минздравсоцразвития России, Москва;
4 ФГУ «НИИДИ ФМБА России»
ГРИПП И ДРУГИЕ ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ: СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ
Распространенность бронхиальной астмы (БА) в РФ находится на уровне 5—15%. Расшифровка патогенеза БА способствовала разработке новой концепции терапии, практическое внедрение которой существенно повысило эффективность лечения и улучшило прогноз заболевания в целом. Эффективная иммунопрофилактика гриппа и других ОРВИ у детей с БА, триггером обострения которой являются острые респираторные инфекции, позволяет добиться адекватного контроля над течением заболевания.
В результате проведенного исследования был разработан эффективный и безопасный метод иммунопрофилактики ОРВИ и гриппа у детей с БА для повышения контроля над течением заболевания.
Ключевые слова: бронхиальная астма, ОРВИ, грипп, аллергия, иммунопрофилактика, вакцинация
Бронхиальная астма (БА) является одной из глобальных проблем современного здравоохранения [1—3]. По данным Международного исследования по аллергии и астме (В8АС, 2004), распространенность БА в РФ находится на уровне 5—15%. При этом с 1992 г. наблюдается существенное повышение заболеваемости БА в детской популяции [1]. Следует отметить, что БА является одним из самых распространенных хронических заболеваний органов дыхания у детей [1—3].
Результаты фундаментальных исследований, проведенных в 80—90 гг. ХХ в., позволили установить, что БА — это хроническое заболевание, в основе которого лежит ^Е-опосредованное аллергическое воспаление бронхов [3—5]. Расшифровка патогенеза БА способствовала разработке новой концепции терапии, практическое внедрение которой существенно повысило эффективность лечения и улучшило прогноз заболевания в целом [3—5]. Однако, несмотря на адекватно проводимую базисную терапию, в ряде случаев не удается добиться полного контроля над течением БА. Причинами недостаточной эффективности
лечебных мероприятий являются различные факторы. У детей особое место занимают острые респираторные инфекции, роль которых при БА, а также эффективные и безопасные способы их иммунопрофилактики остаются предметом научных дискуссий [3—7].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Цель исследования — разработать эффективный и безопасный метод иммунопрофилактики ОРВИ и гриппа у детей с БА для повышения контроля над течением заболевания. Для достижения поставленной цели на каждом из этапов исследования решались следующие задачи.
На первом этапе изучали состояние здоровья детей с БА и особенности ее течения. Помимо этого оценивали качество оказания медицинской помощи детям с БА. С этой целью у 128 детей и подростков с БА исследовали данные анамнеза жизни и заболевания, факторы риска и маркеры атопических заболеваний, особенности клинического состояния и адекватность проводимой терапии, а также трудности в постановке диагноза и причины поздней верификации болезни. Отдельно анализировали факторы, приводящие к развитию обострений БА.
■ Бронхиальная астма — это хроническое заболевание, в основе которого лежит ^Е-опосредованное аллергическое воспаление бронхов.
■ ПЕДИАТРИЯ
ги'|юшпв@^шг :цош-а
59-9^-189 '21-^1-169 (?6Г) 8
:у*онофэиэ± ои я±инХиои онжоу* элаоюпа и эээвс!|но)| а кИ1ЭОьХ у^оэоЬиов ои О1и^ож1офни аХняиа±иниоиоу
о<1А±ос1 -91И1/ И ВИНОВЕН 81ЯН -нDaodИ£ИlШИt1Эuз паИ1иаУюс11но)| ни^пнаж кии пнашш оаю^ас^з иууяхэУ ос /Ь’охХ ои овюиас!^ аино±ии эолэАау ошэ^^э 8 ИЛЭ8 Ь ИШ U09^V0J И инитиид
а0±эни90> хилэаькюиоланки 'линиилииои Ъиняиод хилэхаи 'аоууои хпня1/и№к1 иинаУпонэо кии аиноаои ^090 и яиадем колэни*1ииеуу 1Ч1на>чХс11Эни аилэниУ1ииауу ^од^ии 8инoвouXdogo ао^ою^одои □хинхэ1^эуу винDяoUXdogo аолэнийииа^ DBIэUadэ аннная^олаи
:т1а1Ш1ча 141гэиекэ<1 эпнаонэо
•лааоиен 0008 вгтняаэ хою^пвэои Хлао.и>1яв ониодежд 'нс^и ое ей ииноиуюл xlянжэgXdD£ и Х1Янн8В1Э8каю хи^пХиав до I втмаэ lянвuвDlэUedu 1ХиХд »^оюл хоинаю он '«л 02 - омнэдэс! и иdЭlOw эяа -odotf£» оивоипд нююниЬиНэи нонН<^онА№кэуу в-51 уукнеаиод wи>Uвd ои wowXdoф ууилэиисо^
-ад | и dв±эвэ хилэниЬиивп хияэхеи wowXdoф || '«и^т -ииаи l‘lWЭlrgodu апняиоХту» ууэиюонХ WlянUodDнXUжвVY
Э ИИЭЭО^ aodlDИtfвU WOЭЭвdJHO>^ |ДХ Э ОНЯГОШЛ^РЦ
П.1*рхЭи©194!и105|6.Ю
:|юш-э 'ну^У(1 ив±ви вчаос1оНе dlнвY^ И1чньХо|_| ,Z9/Z 'Ь1 ^lз^auэodu иилэяоэоноио[/ 'овлэоу^ м '166611
:оээв<1|но)| оаеитол^о эsdtay т ргэи ммм 'nJ•DlssnJ-J|DJpod•ммм :хо!*оэ-д€я он и £9-9^-189 '99_£1^96 (5бИ 8 '-€6-Я-£8/ 'Св-ОЕ^ Е I /80"С1"^С1 (ббИ 8 ‘9Я5|эоуу я угонофэиа! ои яшкЛиои онжоуу яоэиеах ииЛолиидЛи и яоюииоиЛаиэ хои -Олт 'аляоюня и хоу^оф 'вээ9<±1но)| а киюокХ wDЭoduoя ои аи*то^офни 01Хнчи9амн1гои0Ц
•л ^ ЮЗ ^оанк 02 ои — хпнэкХ хиУоион юдг^ хпнкХон эdXxнo)| он lчюgDd *'л з [03 к^оанк [£ ои — иолт аолинюокХ киТтоскэи^ 'м [ ЮЗ Одолей 9 [ ои — о№и Ddiэвэ волэни^ииауч коэЮ1ву» и «оио! hoda ииэтэу» хс^Хяно)) а вкюоьХ он илакое #м {[QZ ^долаи 9 [ ои юююмин^и ииТюлнидХи кии тэи£е± 'гпчХиеоиууиэ и тиоилои он ихав1>£
*хпнэкЛ хпИоиот 1091x1 хпннХон юсикнок •
:Ю01И инаиааиои
1ХиХд — {^1 'кDнжвdвgoн кoлэн8нэ8duoнэod)| 'оалэоуу м) иuaoJdol иoнUodoнXUжвw DdlH9)~| «dlD0lифwy» виос а 01/01 £10% вlrDdaaф ^ — DЭЭэdJнo)| винясЬюс иинowэdэtl о§|
■(у#к1эи чУломои о(ХлэниУ1ииэуч эиУлоюатеоло /Ddэmtfяuaф и ndlэээ эилэ
■НИНИИЭИ KЭ10IDmDLrJИdu 01ИЮ0кХ >) «DtfOJ Ddlэeэ НОХЭНИ^ИНеН КОНиеЦ» 0ЭС1/31Н011 •
Г(»ук±ви ииюууои иолэни^ииау*г яучв10иэ аеянеас хеэа и>^а енлэ±ви Юl01DmDl/Jиdu 01И1Э0ьХ л) «оИш нкк!в иимэю^» 0ЭС1Л31Н031 •
:И-Ю1И пнаиэаиои
1ХиХд — [д[ Ълнохиод -иХ /оалэоуу кив!Иэоиз Dюиdx оуюбх aodogoэ xlянaoлdэY^ эио£ а 00:81 а юИ(м 210^ ылх!аеф ^ — пзесЬно]| виичсЬио 0J0ннeaiэeжd0I| иинои^в^ оц
‘аоюлиф^еэ иеьоНяа э (ииТюлифииоал кинвттаои) аоюниои^виэ пиолщ lянвtfэaodu 1ХиХд aodiDИtfвu кинDa0CDd90 OJOняuDнoиэээфodu а10лэаоеХв8иэои XDЛWDd д
•lяw0ugodu апняиоХию aИJXdU И ииJdXdиx иолэ±ви 'пниТг -ииеуч ионя 1/олт /0i00d£0a OJOлэl8U ивнсэиод кинаьеи и илиiЭOHJOИtf аоио±ауч хмнькюионхаюлоэ -на ^илиlЛDuифoduoниt^лDa /Dлнв9вd 0J0няu09 и OJoaodotfc кино±ии /aoлlЛodtfou и ивхеН кяaodoUc oJoнaиlлXtfoduвd nнDdxo 'у#к1ви нУлоу#ои иолэниУ1ииэм и►Л^DeинDJdo /ииdюиUэu а «aяaodotf^» ох -л8odu о^ня1шнои!юн oJoнiaiиdoиdu т'поъииооб lяэoduoa 1эоьо1ила DээadJнo)| DvmDdJod□ *игнн -С01ГО9 мю|М ои тнАёоф одемэииыхЛаэ | и delэeэ хюони^ииет хтохви DwЛdoф ц '«ии(1ши№и lчwэu9odu эпнятЛту» нгэииоьА v«lЯllUodDнЛtfжэw э ииззо^ аосЁш -и№эи ОЭЭЭс1|НО)| |ЛХ вю9Dd а аиюокХ яu^ниdu эод l8DmDUJИdu ииээо^ ао<1шииаи 00103 ІИJelrlrox егамержоад
исаяНои и-у /иuaoJdol иoнtfodDнXtfжэw dlнaY]
'2 [ 'конжэаадон KD>энвнээduoнэDd)^ 'оалэоуу ч DtfOJ г 103 •*l^Ddaвф ц - У1 НКНЕЭКГОЭ WИ)lt^Зd ои WЛdOФ ИИ)IЭИИCVdflЭ I
dЭlЭЗЭ ХИЛЭНИПИНЗН ХИМЭ1ЭН WЛdOФ II
«ИИсИ¥ИИзи IЯWЭIf90dll 31ЧНЯ1Г¥Л1}1¥»
WЭИlЭVhA WIЯ Ни OdVHЛtf ЖЭ W Э ИИЭЭОс! ЯО(11УИ1Гзи ЭЭЗсиНОЛ 1ЛХ
иевяиои И-у 'ИиЯО^О! И0HU0dDнXtfЖвУУ dlH0^1 '2 [ /KDHжвdэgDH BDЛэнвнээduoнэDd)^ 'оалэоуу ’Л
о^ 2 Юг в^^Ddaвф
«Е10С - 9ЯНЭЗЭ<1 И ИdЭlVW ЗЯЯOdOt^E» ШЯ¥1Э1ЯЯ К¥ХЭНИ|ПИ№М вунНсм«нл№кзм
киэешоэ OJOннEaodииdoфни сиончтэаскЗдоЬ' олоннеэ -ииКои ииьшген рйо уз винэс1хэ090 эна тъттйи нэхэ1^ •иивийеКнэиомэс! ииннчггЕИйифо э ииахэхэахооэ иoJodxэ а шгиКоас^и снийЕниймЕд •(чd9вoн-qd9вxмo) Корйэо иию
•ээм 1\ эинэьэ! а эинэАшден эояээьинии>1 эо^ээьимвнии •и>laиaиdu эюои оэм 9 е/ь и х е/ь-ой эинеаоАэюдо э0>lээhИJ0l/0нAwwи
яэе1/и)/оаоЬи эн е>ш>ш1/ифос1и -онАмми
еиии^ аиюЬи ВИГ|еНИГ|>1Ва
1
|/инАмодИ(]
+
еиии^ аиюЬи вийенийхед
1 (о; = и) В1/0С|1Н0)1 ^ 1 (/х = и) винэнавс1з ^ 1 (61 = и) еииАсЬ ^
^ вииАф ) \ вииАф ] ( ввнаонзо ]
п IV п
[ ЬИПУЕИМОРНУс)
(95 = N1 ЬИНЗИОИ/Яа ИЬИс1Э1Ис1>1 зиШ01Аа1Э1эа100э *И1Э1Г
-эьиюйшеЬ^и а шгв1гахээ1пАэо еоорйх аихс^и снийееин -Аиии винэнaEdэ эuIIAdJ а и мех ‘эuIIAdJ ионаонэо а мех
\1 'эпф qэEIrиl/oaodu эн киирйх и ИЙсЮ E>^иxмEIrифoduoнAwwи (о£ = и) вшdxнoм эuuAdJ д 'КЕиирйху иониймез снийкеинАиии сяАнеоиирйх -оанхс^и омчшх шгЕаоечкоиэи (ц = и) вннэна^э эuuAdJ а '[II—8] нэшошхга иoнhИIreEd э иэхэК А ииймэфни хнн -doxEdиuээd ишхмЕкифс^и кй/ вэхэвнэирйи иохэиэА э н^ -охом ‘(киhнEdф эллэи) кинАигодиа doxкIrAl/owoнAwwи иннчкЕиоэодрй шгЕаоечкоиэи ‘(кикехи ‘иолАх) ккиирйху иониймез имаиарйи нонеоиирйх оиниои ‘охохе ыф 'ИЙсЮ xиJAdl/ и киирйх AмиxмEIrифoduoнAwwи o^AннEaodини9woм ИIrиl/oaodu (61 = и) эш^х ионаонэо д ччи^х ? ен нн -Eaodиeиwol/нEd ишчд ихэ1^ 'Еноеээ охомээьииэйше охонКо Корйэо а еоорйх и ИЙсЮ имиxмEIrифoduoнAwwи аодоэоиэ XIЧнhИIreEd чхэонэЕиоеэд и чхэонаихмэффе шгЕаоКэюэи ЗОХНЭИЙЕО ИРЙОХЭХЕМ ИОННЕЙ А 'ииймэфни ЭIЧHdoXEdиUЭЭd
ЭIчdxэo чэшгккак кинэdxэ090 иwEdэxxиdx XIqdoxoм А ‘уз э иэхэК 9$ IqнEd90X0 ишад кинезоКэюэи эивхе wэqxэdx ен
•еКорйэо ОХОШКЕНИЙМЕЗХЭОО ЗЭЙЮЭИ ц хи!п -отАКэюои эинэьэх з иинЕзэшдЕе xимээhиxdэIrIrE xиxAdl/ и уд кинэьэх dэxмEdEX ИI^EЗodи£ИI^Eне эжмех хнйЕеинАиии эюои AeEdэ иинЕзэшдЕе xимээhиxdэIлrE xиxAdl/ и уд иинэdxэ090 ОШЬЖЕН ‘ИИhMEЭd ХННЬОЗИЗРЙи И ИИНЭНЖОЮО ХНШКЕНЙ! -МЕЗхэоо киxизeEd эхохэеь шгкюКАэинеиинз эодоэо иохе РЙЦ уд э иэхэК Р9 А еоорйх зиxodu иийениймез qxэowиэoнэdэu и qxэoнэEuoeэ9 шгеьАеи кинезоКэюэи эивхе wodoxз ен
иинеаоЦэюэи ие±е £ »онЛэИ(]
нк01» хэаоэ
ИИЯ0НИ11И1ГЭИ
ПЕДИАТРИЯ
родителей и только в том случае, если отсутствовали данные о вакцинальных реакциях в анамнезе и не было указаний непереносимости белка куриного яйца и аминоглико-зидов. В основной группе, кроме вакцинации против гриппа, проводили также 6-месячный курс рибосомальной иммунизации. При этом режим дозирования и способ введения вакцины Агриппал и рибосомального иммуномодулятора Рибомунил соответствовали официальным рекомендациям [12]. За пациентами устанавливали 12-месячный клинико-лабораторный и инструментальный мониторинг. Оценивали состояние здоровья детей, уровень контроля над БА, а также заболеваемость острыми респираторными инфекциями. У иммунизированных детей дополнительно анализировали переносимость и безопасность используемых препаратов.
С целью изучения особенностей формирования противогриппозного прививочного иммунитета у детей основной
Ы группы и группы сравнения проводили динамическое серологическое исследование (перед прививкой, через 4 недели после законченной вакцинации и в конце эпидемического сезона) с оценкой уровней сероконверсии и серопротекции. Помимо этого анализировали динамику изменений общего ^ и цитокинового профиля на основании определения сывороточных концентраций интерлейкина-4 (ИЛ-4) и интерферона-у (ИНФ-гамма) до иммунизации, а также через 1 и 6 месяцев после прививки.
Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере. Для определения различий между группами использовали критерий Стьюдента (Г), различия считали достоверными при р < 0,05. Отношение рисков определяли с помощью коэффициента несогласия ^). При значениях OR > 1 констатировали достоверное увеличение риска возникновения анализируемого события [13].
I РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Проведенное на первом этапе исследования изучение семейного анамнеза у детей с БА позволило установить, что наследственную отягощенность по аллергопатологии имели 80,0% пациентов. При этом чаще выявляли связь с атопическими заболеваниями по линии матери (53,3%). Одновременное наличие аллергических заболеваний по линии матери и отца имело место в 11,7%. Только у 20,0% детей с БА в семейном анамнезе не было выявлено аллергических заболеваний. При анализе анамнеза жизни детей с БА установлено, что у 83,3% пациентов на первом году жизни имел место атопический дерматит. В подавляющем большинстве случаев при этом клиническая манифестация атопического дерматита была связана с нерациональным питанием матерей в период лактации, ранним введением соков, неадекватным выбором продуктов для докорма и/или прикорма, а также заменителей грудного молока. Особо было отмечено, что причинами поздней верификации БА является недооценка клинико-анамнестических факторов (отягощенного по аллергии семейного анамнеза, атопического дерматита в раннем возрасте, аллергического ринита
в последующие периоды жизни и т.д.) и лабораторных показателей (эозинофилии, повышения концентрации в сыворотке крови общего ^Е) у детей с рецидивирующими бронхообструктивными состояниями. При этом показано, что благодаря активному внедрению современных критериев верификации БА удалось значительно улучшить диагностику заболевания (табл. 1).
Таблица 1. Своевременность верификации бронхиальной астмы у детей
Анализируемые показатели До внедрения в практику рекомендаций консенсуса по диагностике БА После внедрения в практику рекомендаций консенсуса по диагностике БА
Установление диагноза (возраст ребенка) 6,63 ± 0,46 г. 3,61 ± 0,81 г. *
Продолжительность периода от дебюта БА до установления диагноза 3,59 ± 0,89 г. 0,68 ± 0,29 г.
* р < 0,05; п = 128.
Следует особо отметить, что изучение особенностей клинического течения БА у 128 детей и подростков позволило установить основные триггеры приступов БА. Так, было показано, что в 75% случаев факторами риска обострения заболевания являлись грипп и другие острые респираторные вирусные инфекции (OR = 7,5; р < 0,05). Значительно реже в качестве триггеров выступали климатические и другие провоцирующие факторы (аллергены, физическая нагрузка и др.). Учитывая, что основным фактором, провоцирующим приступ БА у детей, является грипп и ОРВИ, на последующих этапах исследования были разработаны и внедрены в практику иммунопрофилактические мероприятия, направленные на предупреждение острых респираторных инфекций.
Результаты второго этапа исследования, основанные на анализе активного 12-месячного клинического наблюдения за 64 детьми с БА, вакцинированными против гриппа, свидетельствовали о том, что проведенная иммунизация хорошо переносилась, была безопасна и не приводила к увеличению частоты обострений БА и других аллергических заболеваний.
Аналогичные результаты были получены и на третьем этапе исследования. При этом 12-месячное мониторирова-ние за состоянием здоровья детей с бронхиальной астмой показало, что проведенные иммунопрофилактические мероприятия независимо от способа (сочетание прививки против гриппа с Рибомунилом или изолированное применение гриппозной вакцины) характеризовались хорошей переносимостью. Анализ течения поствакцинального и последующих периодов наблюдения свидетельствовал о том, что
побочных эффектов, нежелательных явлений и прививочных осложнений зарегистрировано не было. Также не было отмечено ухудшения в состоянии детей в целом, а также в течении БА и/или других сопутствующих аллергических заболеваний (аллергического ринита, атопического дерматита и др.).
При иммунологическом исследовании детей с БА было установлено, что исходно (до иммунизации) имело место значимое повышение концентрации в сыворотке крови: общего ^Е у 80,6% детей, ИЛ-4 — у 47,2%, а существенное снижение уровня ИФН-гамма — у 28,3% пациентов. Анализ иммунологической эффективности вакцинации против гриппа показал высокую результативность независимо от способа иммунизации. При этом позитивная четырехкратная сероконверсия хотя бы к одному из вакцинных штаммов вирусов гриппа была выявлена у 68,4% пациентов из основной группы и у 64,7% в группе сравнения. Четырехкратный прирост титров антител в результате прививки, как правило, наблюдался у тех пациентов, которые исходно были серонегативны или имели низкие концентрации антител. Оценка результатов поствакцин альной серопротекции также показала высокую эффективность проводимой иммунизации у детей с БА. Так, уровень серо-протекции через 1 месяц после вакцинации к вирусу гриппа А(ЩШ) составил 100% в обеих группах, к вирусу гриппа А(НШ1) — 94,7% и 100%, к вирусу гриппа В — 94,7% и 94,1% в основной и сравнительной группах соответственно. Было установлено, что на протяжении всего периода наблюдения у 93,8—100% привитых сохранялись защитные титры антител к вакцинным штаммам вирусов гриппа. Проведенный анализ особенностей формирования прививочного иммунитета к вакцинным штаммам вируса гриппа в зависимости от исходных уровней ИЛ-4 и ИФН-гамма позволил сделать заключение об отсутствии значимых корреляций. Поствакцинальные титры антиГА и продолжительность их сохранения на защитном уровне у детей с БА не зависели от исходной концентрации ИЛ-4, ИФН-гамма и способа иммунизации. При этом у подавляющего большинства вакцини-
Рисунок 2. Динамика изменения соотношения ИЛ4/ИФН-гамма у детей с бронхиальной астмой
До вакцинации
Через 1 мес.
Через 6 мес.
осн. гр. (n = 19)
гр. сравн. (n = 17)
рованных детей наблюдали адекватное формирование напряженного прививочного иммунитета.
Установлено, что у детей, привитых против гриппа в комбинации с Рибомунилом, чаще наблюдалась положительная динамика в изменениях цитокинового профиля. Так, отношение концентраций ИЛ-4 и ИФН-гамма уменьшалось за счет более выраженного снижения продукции ИЛ-4. В то же время значения коэффициента ИЛ-4/ИФН-гамма при изолированной вакцинации против гриппа практически не изменялись на протяжении всего периода наблюдения (рис. 2).
Выявленное позитивное влияние комбинированной иммунопрофилактики (прививка против гриппа + рибосо-мальная иммунизация) на цитокиновый профиль у детей с БА, вероятно, обусловлено иммуномодулирующим действием протеогликанов, входящих в состав Рибомунила. Представленные в препарате протеогликаны являются компонентами клеточной стенки Klebsiella pneumoniaе и обладают эффектом стимуляции факторов врожденного иммунитета [8]. Установлено, что под действием протеогликанов повышается активность фагоцитирующих и дендритных клеток, увеличивается продукция ИФН-гамма натуральными киллерами, а также инициируется процесс дифференциров-ки ТЮ в ТЫ-клетки и уменьшается продукция IgE [19—22]. Сбалансированность процессов дифференцировки ТЮ-клеток в ТЫ и №2, отмечаемые при рибосомальной иммунизации у пациентов с БА, как раз и могут лежать в основе отмеченного нами положительного клинического эффекта.
К более существенному снижению частоты острых респираторных инфекций и сокращению продолжительности заболевания приводит гриппозная вакцинация, проведенная в комбинации с Рибомунилом, что подтверждают данные анализа клинико-профилактической эффективности различных способов иммунопрофилактики ОРВИ и гриппа у детей с БА. Благодаря проведенной комбинированной иммунизации суммарная заболеваемость ОРВИ и гриппом в основной группе снизилась на 20,1%, в то время как в группах сравнения и контроля значения анализируемых показа-
Рисунок 3. Эффективность комбинированной иммунопрофилактики гриппа и ОРВИ у детей с бронхиальной астмой
Контр. гр. (n = 20)
Гр. срав. (n = 17)
Осн. гр. (n = 19)
0,5
1,2
0,5 1 1,5 2
Эпизоды обострения бронхиальной астмы
□ До вакцинации
□ Ч/з год после вакцинации
ПЕДИАТРИЯ
ПЕДИАТРИЯ
телей практически не изменялись. При этом частота острых респираторных инфекций у детей, получивших комбинированную иммунопрофилактику, за 12-месячный период наблюдения снизилась с 1,84 эпизода/реб/год до 1,47 эпи-зода/реб/год (р > 0,05), а средняя продолжительность заболевания сократилась с 9,54 ± 0,63 дня до 7,46 ± 0,62 дня (р < 0,05).
Следует отметить, что на фоне применения Рибомунила средняя частота обострений бронхиальной астмы уменьшилась на 61,2% (с 1,2 эпизода/реб/год до 0,5 эпизода/реб/год) (р < 0,05), тогда как в группах сравнения и контроля существенных изменений данного показателя за отчетный период выявлено не было (рис. 3). Также было установлено, что тяжелые приступы БА, требовавшие госпитализации, наблюдались только у детей из контрольной группы. Стабилизация течения заболевания и достижение контроля над БА позволили 13 из 19 детей основной группы перейти
Ына более низкую ступень базисной терапии, тогда как в группе контроля из-за возрастания числа тяжелых обострений у 1/3 пациентов базисную терапию приходилось усиливать. Возможно, лучший контроль над течением БА у детей, получавших рибосомальную иммунизацию, мог быть обусловлен снижением поляризации вектора дифференци-ровки ТЬ0 в ТЬ2-клетки, а значит, и уменьшением аллергического воспаления за счет позитивного влияния Рибомунила. Косвенным признаком этого является снижение значений коэффициента ИЛ-4/ИФН-гамма у детей
основной группы, тогда как при изолированной гриппозной вакцинации аналогичной динамики отмечено не было.
Следует отметить, что у детей с БА вакцинация против гриппа, а также комбинация ее с Рибомунилом хорошо переносились, не сопровождались аллергическими реакциями и не приводили к обострению бронхиальной астмы и других хронических заболеваний. Полученные данные полностью согласуются с результатами исследований, в которых эффективность и безопасность рибосомальной иммунизации были доказаны при использовании у детей с различными патологическими состояниями, в т.ч. и при аллергической патологии [9, 14—18].
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что у детей с БА гриппозная вакцинация и Рибомунил характеризуются высоким профилем безопасности и значимой клинико-профилактической эффективностью. Прививки против гриппа в сочетании с рибосомальной иммунизацией позволяют добиться существенного снижения заболеваемости острыми респираторными инфекциями и позитивно влияют на течение БА.
Таким образом, эффективная иммунопрофилактика гриппа и других ОРВИ у детей с БА, триггером обострения которой являются острые респираторные инфекции, позволяет добиться адекватного контроля над течением заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей: стратегия лечения и профилактика» 3-е изд., испр. и доп. М: Атмосфера, 2008, 108 с.
2. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention, 2010.
3. Бронхиальная астма (под ред. А.Г.Чучалина). С-Пб: Медицинское информационное агентство, 1997.
4. Зайцева О.В., Зайцева С. В. Бронхиальная астма и респираторные инфекции у детей. Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. 2008, 1(5): 54—60.
5. Булгакова В.А., Балаболкин И.И., Катосова Л.К. и др. Персистирующая вирусная инфекция у детей с бронхиальной астмой. Аллергология и иммунология в педиатрии. — 2011, 2 (25): 6—11.
6. Kramarz P. Does influenza vaccination exacerbate asthma? Analysis of a large cohort of children with asthma. J Pediatr.2001, 138(3): 301—303.
7. Carroll K.N., Hartert T.V. The Impact of Respiratory Viral Infection on Wheezing Illnesses and Asthma Exacerbations. Immunol Allergy Clin North Am. 2008, 28(3): 539—561.
8. Ribomunil/Ed. F.B. Michel. Chester: Adis International Limited, 1996.
9. Намазова Л.С. Патогенетические основы дифференцированного лечения бронхиальной астмы у детей. Автореф. дис. д.м.н., М. — 2000. — 48 с.
10. Заплатников А.Л. Рибомунил: механизм действия и клиникоиммунологическая эффективность. Вопросы современной педиатрии. 2004, 1(2): 64—71.
11. Рибосомальная иммунокоррекция в практике педиатра/Под ред. проф. Н.А.Коровиной. М., 2006, 230 с.
12. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск XI М: Эхо, 2010, 944 с.
13. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины/пер. с англ. М.: Медиа Сфера, 1998, 352 с.
14. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В., Новикова И.Н., Арзамасцева Е.Ю. Использование Рибомунила в комбинированной профилактике гриппа и острых респираторных заболеваний у детей.
Педиатрия. — 2000, 6: 50—52.
15. Заплатников А.Л. Клинико-иммунологическое обоснование иммунотерапии и иммунопрофилактики вирусных и бактериальных заболеваний у детей. Автореф. дис. д.м.н., М. — 2003. — 48 с.
16. Харит С.М., Черняева Т.В., Локоткина Е.А. Опыт вакцинации часто болеющих детей. Вакцинация. — 2004; 2(32): 6.
17. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Фисенко Ю.Ю. Оптимизация вакцинации часто болеющих детей. Вопросы современной педиатрии. 2005, 2(4): 92—96.
18. Olivieri D., Fiocchi F., Pregliasco F. et al. Safety and tolerability of ribo-somal immunomodulator in adults and children. Allergy Asthma Proceeding. 2009, 4 (30): 533—536.
19. Boccaccio C., Jacod S., Kaiser A. et al. Identification of a clinical-grade maturation factor fo dendritic cells. J Immunoter. 2002, vol. 25: 88—96.
20. Jongmans W., Tiemessen D.M., van Vlodrop I.J. et al. Th1-polarizing capacity of clinical-grade dendritic cells triggered Ribomunil but is compromised by PGE2. J Immunother. 2005, vol. 28: 480—487.
21. Chahtour A., Jeannin P., Gauchat J.E. et al. Direct bacteril protein PAMPs recognition by human NK cell involves TLRs and triggers a-defensin production. Blood. 2004, vol.24: 778—83.
22. Moine V., Corvaia N., Libon C. Inhibition of immunoglobulin E: synthesis by a membrane fraction from Int J Immunother. 2002. vol. 18: 73—81.
