CC BY
117
УДК 616.24 - 008.8.028:615.06
__/ и» __и»
грипп а/нш1, осложненный пневмониеи
1 2 Л.Б. Постникова , М.В. Болдина
МЛПУ «ГБ № 28»,
Городской консультативный центр для больных
с хроническими обструктивными заболеваниями легких, г. Нижний Новгород
С конца апреля 2009 г. Всемирная организация здравоохранения получала первые сообщения об устойчивой передаче от человека человеку инфекции, вызванной новым вирусом гриппа А/НШ1, в 9 странах мира. 11 июня 2009 г. было объявлено о начале пандемии гриппа. До конца года около 99% типированных вирусов гриппа представляли собой штамм А/НШ1-2009, при тестировании на лекарственную устойчивость он оказался чувствительным к осельтами-виру и занамивиру [1]. Во всем мире у большинства пациентов, инфицированных вирусом гриппа А/НЩ1, заболевание протекало в легкой форме с полным выздоровлением в течение одной недели. Было отмечено, что тяжелая форма гриппа наблюдалась преимущественно у детей в возрасте до 2 лет, беременных, лиц с хроническими заболеваниями (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких,
1 Постникова Лариса Борисовна, д-р мед. наук, Военно-мед. ин-т ФСБ России, г. Нижний Новгород, кафедра внутренних болезней. Тел.:
(831) 433-25-34.
2 Болдина Марина Викторовна, врач-пульмонолог, ГКЦ, МЛПУ ГБ № 28, врач-пульмонолог. Тел.: 8-910-390-64-37.
сердечно-сосудистые болезни, сахарный диабет, метаболический синдром), а также у курильщиков. В отдельных случаях осложненного гриппа А/НЩ1 указания на отягощенный преморбид-ный фон отсутствовали. У небольшого числа здоровых людей развивалось быстрое прогрес-сирование болезни с переходом в тяжелую (летальную) форму. В этих случаях тяжесть заболевания была связана с тяжелой пневмонией, острой дыхательной недостаточностью, острым респираторным дистресс-синдромом и полиорганной недостаточностью. Ведение больных с тяжелой формой гриппа А/НЩ1 оказалось довольно трудоемким и, кроме адекватной этиотропной противовирусной и антибактериальной терапии, требовало респираторной поддержки (неинвазив-ной или инвазивной вентиляция легких) [2, 3].
Приводим собственное наблюдение тяжелого гриппа А/НЩ1, осложненного внебольничной пневмонией.
Больной Я., 54 года, 23.11.09 доставлен в приемное отделение ГБ № 28 г. Нижнего Новгорода (в ноябре-декабре 2009 г. ГБ № 28 работала в режиме инфекционной больницы) с жалобами на лихорадку до 38 °С, выраженную слабость, сухой кашель. Болен 4 дня, дома принимал арбидол, парацетамол. Контакт с инфекционными больными от-
рицал, за пределы Нижегородской области не выезжал. Не курит, считает себя здоровым.
При поступлении состояние средней тяжести. Гемодинамические показатели стабильны: АД 140/80 мм рт. ст., ЧСС — 82 в минуту. Одышка, хрипы в легких отсутствовали, 8а02 — 95%. По данным рентгенологического исследования изменений в легочной ткани не определялось. Предварительный диагноз: Грипп средней степени тяжести. Назначено обильное теплое питье, тамифлю 75 мг дважды в сутки, дезинтоксикационная терапия, аскорбиновая кислота, парацетамол.
Через 48 ч пребывания в стационаре состояние больного ухудшилось — появилась одышка при небольшой нагрузке, ночью развился приступ удушья, однократно кровохарканье, слизисто-гнойная мокрота. Частота дыхания в покое достигала 22—24/мин, Яа02 снизилась до 90%, ниже угла правой лопатки на фоне ослабления везикулярного дыхания на высоте вдоха выслушивалась крепитация. На рентгенограмме грудной клетки определялась инфильтрация в среднем поле правого легкого (рис. 1). Лабораторные показатели без существенных изменений. В связи с ухудшением состояния пациент был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии с диагнозом: Грипп тяжелого течения, осложненный тяжелой внеболъничной пневмонией в средней доле правого легкого. Острая ды1ха-телъная недостаточностъ. Назначили постоянную оксигенотерапию, антибиотик сульперазон по 2 г 2 раза в сутки в/в, продолжена противовирусная терапия с двукратным увеличением дозы тамифлю до 300 мг/сут, клексан по 600 мг/сут п/к, инфузионная терапия до 1000—1400 мл/сут.
Несмотря на интенсивную терапию, у больного усилилась дыхательная недостаточность (тахипноэ достигло 27—30/мин) и гипоксемия (Яа02 — 83—88%), появился диффузный цианоз, спутанное сознание, снизился суточный диурез до 800 мл/сут, над всеми отделами легких, кроме верхушек, выслушивалось усиленное везикулярное дыхание и массивная крепитация. В лабораторных показателях крови в
Рис. 2. Рентгенограмма грудной клетки б-го Я. Субтотальное затенение всех долей легких (кроме верхушки), расширение корня легких. а — прямая проекция, б — правая боковая проекция 08.12.09.
Рис. 3. Рентгенограмма грудной клетки Объяснение в тексте.
-го Я.
Рис. 1. 26.11.09. Рентгенограмма грудной клетки б-го Я. Инфильтрат в среднем поле правого легкого. а — прямая проекция, б — правая боковая проекция.
1,5 раза вырос уровень мочевины, 5-кратно повысилась активность аспартатаминотрансферазы и в 8 раз — аланинаминотрансферазы, в 2 раза — уровень фибриногена, а альбумины снизились до 27 г/л. В мокроте — лейкоциты до 30 в поле зрения, эритроциты в значительном количестве, нити мицелия. В материале мазка из носа и зева обнаружен вирус гриппа A/Hgw1N1, в мокроте — St. pneumoniae с максимальной чувствительностью к ванкомици-ну, имипенему, доксициклину. Рентгенологически (рис. 2) обнаружена значительная негативная динамика — субтотальное (кроме верхушки) затенение всех долей обоих легких в сочетании с расширением корней и усилением легочного рисунка за счет сосудистого и интерстициального компонентов. Заключение: двусторонняя субтотальная пневмония, выраженный застой в малом круге кровообращения, «шоковое легкое» II стадии, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Состояние расценено как «Тяжелый грипп A/H1N1, осложненный тяжелой виру сно-бактериальной двусторонней субтотальной пневмонией. Острая дыхательная недостаточность. ОРДС. Полиорганная недостаточность». Пациент переведен на НВЛ (режим BiPAP). Потребовалось изменить те-
Рис. 4. Рентгенограмма грудной клетки 18.12.09. а — правая боковая проекция. б — рентгенограмма шеи, верхнего отдела грудной клетки (левая боковая проекция). Объяснение в тексте.
Рис. 5. 18.01.10. Рентгенограмма грудной клетки. а — прямая проекция, б — правая боковая проекция.
рапию антибиотиками — назначен тиенам по 1 г 4 раза в сутки в/в в сочетании с левофлоксацином по 500 мг 2 раза в сутки в/в и дифлюкан по 150 мг/сутки внутрь. Кроме того, использованы не-булайзерные ингаляции беродуала по 1 мл 3 раза в сутки, суспензии пульмикорта по 1000 мкг 2 раза в сутки и нутритивная поддержка (питательная смесь «Нутриэн-пульмо» 92 г/сут).
Дальнейшее ведение пациента в отделении реанимации в течение 2 недель позволило добиться стабилизации состояния: уменьшение одышки до 22 мин, исчезновение приступов удушья, увеличение суточного диуреза до 1400 мл, нормализация биохимических показателей крови. Однако у больного сохранялась тяжелая гипоксемия (Яа02 — 85—89%) при незначительной нагрузке, что является отличительной особенностью пневмоний, вызванных вирусом А/НШ1 [4]. Пациент был переведен на малопоточную оксигенотерапию, продолжена терапия антибиотиками и ингаляции суспензии пуль-микорта, лазолвана, назначено парентеральное введение 5 мл 2% раствора пентоксифиллина в качестве блокатора секреции фактора некроза опухоли-а.
Несмотря на стабилизацию состояния, на 22 сутки пребывания в отделении реанимации на контрольных рентгенограммах в обоих легких на фоне сливных очагов различной величины и интенсивности по-прежнему отмечались затенения, но с тенденцией к отграничению процесса нижними отделами легких (рис. 3). Кроме того, в переднебоковом отделе левой половины грудной клетки, в надклю-
Петли Поток/Объем и Объем Время 1412' 10'
Дата ПРЕ Попытки 18.01.2010 9:05:36
Параметры БТРБ Долж ПРЕ % Долж
Форсированная жизненная емкость
Лучшие значения из всех петель
РУС Л 4,45 2,44 55
РЕУ1 Л 3,56 1,96 55
РЕУ1/П/С % 77,5 80,3 104
РЕР Л/с 8,70 6,79 78
Значение из лучшей петли
РЕР2575 Л/с 3,81 1,75 46
РЕР25 Л/с 7,63 6,46 85
РЕР50 Л/с 4,68 3,38 72
РЕР75 Л/с 1,88 0,55 29
Р1УС Л 4,45 2,51 56
Р1У1 Л 3,56 2,51 71
Р1У1/Р1УС % 77,5 100,0 129
ЕЬД Годы 54 109
Легочные объемы и паттерн дыхания
Р/С Л 4,64
1УС Л 4,64 2,30 50
РЕУ1/УС % 77,5 85,2 110
Ет/ Л 1,26 0,55 44
1С Л 3,38 1,75 52
Рис. 6. Показатели функции внешнего дыхания больного Я. после перенесенной пневмонии. Выраженные рест-риктивные и обструктивные нарушения, значительное снижение проходимости на уровне дистальных бронхов.
чичной области и в области шеи появилась подкожная и межмышечная эмфизема (рис. 4).
С 21.12.09 по 19.01.10 больной находился в терапевтическом отделении. На фоне продолжения терапии антибиотиками (цефобид по 2 г в сутки в/в), ингаляций суспензии пульмикорта 1000 мкг/сут, ингаляций тиотропия бромида 18 мкг/сут уменьшилась одышка, исчезла гипоксемия (Яа02 достигла 94—95%), но сохранялся стойкий субфебрилитет. Перед выпиской на рентгенограммах отмечалось расширение корня легких, усиление и деформация легочного рисунка, в правом легком на месте инфильтрации определялся грубый пневмосклероз, в нижней доле левого легкого на фоне пневмосклероза сохранялась инфильтрация на границе VI, X брон-холегочных сегментов (рис. 5). При исследовании функции внешнего дыхания отмечались выраженные рестриктивные нарушения (ЖЕЛ — 50%) и признаки тяжелой обструкции (ОФВ1 — 55%, ФЖЕЛ — 55%, МОС25 75 (максимальная объемная скорость) — 46%, МОС75— 29%, Евд (емкость вдоха) — 52%) (рис. 6). Учитывая формирование легочного фиброза и выраженных рестриктивно-об-структивных изменений легочной функции при выписке пациенту рекомендованы комбинированные ингаляционные кортикостериоды (флутиказона ди-пропионат /сальметерол 500/50 мкг 2 раза в сутки), м-холинолитики длительного действия (тиотропия бромид 18 мкг/сут), а также флуимуцил 600 мг/сут.
Через 2 мес после выписки из стационара на консультативном приеме у пульмонолога пациент предъявлял жалобы на одышку при подъеме на II этаж, периодически вечером повышение температуры тела до 37—37,3°С, слабость, ночью — потливость. Аускультативно над нижними отделами легких ниже угла лопаток выслушивалось усиленное везикулярное дыхание и сухие хрипы на высоте вдоха. Яа02 в течение 3 мин в покое 93,8 — 97%. Функция внешнего дыхания не нарушена (ЖЕЛ — 80%, ОФВ1 - 80%, ФЖЕЛ - 88%, ОФВ1/ФЖЕЛ -77,4%, МОС25-75 - 86%, МОС75 - 69%, Евд -92%). На компьютерной томограмме высокого разрешения органов грудной полости в нижних отделах легких, преимущественно кортикально по задней поверхности, определялись обширные зоны по типу матового стекла и мелкие воздушные полости с толстыми стенками, что расценено как двусторонний интерстициальный альвеолит. На основании данных обследования пациенту выставлен диагноз: Интерстициалъныш легочныш фиброз после перенесенной тяжелой субтоталъной двусторонней пневмонии, вызванной гриппом А/ИШ1. Ды1хателъная недостаточностъ, I стадия.
Обобщение данных клинического случая позволило выделить следующие особенности тяжелого гриппа А/НЩ1:
1) развитие болезни у здорового человека без вредных привычек до 60 лет;
2) позднее начало противовирусной терапии;
3) тяжелые осложнения, потребовавшие госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии;
4) острая дыхательная недостаточность и тяжелая гипоксемия, не управляемая оксигеноте-рапией и требующая неинвазивной вентиляции легких;
5) длительный реанимационный период;
6) необходимость применения высоких доз противовирусных и оригинальных антибактериальных препаратов;
7) исход заболевания — интерстициальный легочный фиброз.
Итак, рассмотренный случай тяжелого гриппа A/H1N1 иллюстрирует его характерные осложнения (тяжелая пневмония, острая дыхательная недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром, полиорганная недостаточность, подкожная эмфизема), тактику ведения пациента с использованием неинвазивной вентиляции легких, длительной оксигенотерапии, высоких доз противовирусных препаратов и антибиотиков, что согласуется с недавними публикациями [5, 6]. Обращает внимание неблагоприятный исход воспаления легочной ткани с развитием распространенного интерстициального фиброза легких, что в дальнейшем требует длительных лечебно-реабилитационных мероприятий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Обновленные временные рекомендации по использованию противовирусных лекарственных препаратов при лечении и профилактике гриппа в течение сезона 2009-2010, 07.12.09, http://www.cdc.gov/h1n1flu/ recommendations.htm.
2. Грипп, вызванный новым пандемическим вирусом A/H1N1 SWL: клиника, диагностика, лечение: Методические рекомендации (№ 28). Под ред. H.A. Малышева. М., 2009. 18 с.
3. Guo H.H., Sweeney R.T., Regula D., Leung A.N. Fatal 2009 influenza A (H1N1) infection, complicated by acute respiratory distress syndrome and pulmonary interstitial emphysema // RadioGraphics 2010. P. 137-141.
4. Patel M., Dennis A., Flutter C. et al. Case report: Pandemic (H1N1) 2009 influenza: experience from the critical care unit // Anaesthesia. 2009. № 64. P. 1241-1245.
5. Perez-Padilla R., Rosa-Zamboni D., Ponce de Leon S., Hernandez M. et al. Pneumonia and Respiratory Failure from Swine-Origin Influenza A (H1N1) in Mexico // New Engl. J. Med. 2009. № 36. P. 680-689.
6. Ajlan A.M., Quiney B., Nicolaou S., Müller N.L. Swine-Origin Influenza A(H1N1) Viral Infection: Radiographic and CT Findings // AJR. 2009. № 193. P. 1494-1499.
Поступила 12.05.2010
