Научная статья на тему 'Грипп а/hini, осложненный пневмонией'

Грипп а/hini, осложненный пневмонией Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
1619
109
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ГРИПП A/H1N1 / INFLUENZA A/H1N1 / ОСЛОЖНЕНИЯ / COMPLICATIONS / ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ / COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Постникова Лариса Борисовна, Болдина Марина Викторовна

Описана история болезни 54-летнего пациента, перенесшего тяжелый грипп A/H1N1, осложненный тяжелой субтотальной двусторонней пневмонией, острой дыхательной недостаточностью и острым респираторным дистресс-синдромом с исходом в интерстициальный легочный фиброз.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Постникова Лариса Борисовна, Болдина Марина Викторовна

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

H1N1 INFLUENZA COMPLICATED BY PNEUMONIA

The case history of 54-years old patient who had severe influenza caused by A/H1N1, complicated by severe subtotal bilateral pneumonia, acute respiratory failure and acute respiratory distress syndrome with the outcome of interstitial pulmonary fibrosis was described in this article.

Текст научной работы на тему «Грипп а/hini, осложненный пневмонией»

УДК 616.24 - 008.8.028:615.06

__/ и» __и»

грипп а/нш1, осложненный пневмониеи

1 2 Л.Б. Постникова , М.В. Болдина

МЛПУ «ГБ № 28»,

Городской консультативный центр для больных

с хроническими обструктивными заболеваниями легких, г. Нижний Новгород

С конца апреля 2009 г. Всемирная организация здравоохранения получала первые сообщения об устойчивой передаче от человека человеку инфекции, вызванной новым вирусом гриппа А/НШ1, в 9 странах мира. 11 июня 2009 г. было объявлено о начале пандемии гриппа. До конца года около 99% типированных вирусов гриппа представляли собой штамм А/НШ1-2009, при тестировании на лекарственную устойчивость он оказался чувствительным к осельтами-виру и занамивиру [1]. Во всем мире у большинства пациентов, инфицированных вирусом гриппа А/НЩ1, заболевание протекало в легкой форме с полным выздоровлением в течение одной недели. Было отмечено, что тяжелая форма гриппа наблюдалась преимущественно у детей в возрасте до 2 лет, беременных, лиц с хроническими заболеваниями (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких,

1 Постникова Лариса Борисовна, д-р мед. наук, Военно-мед. ин-т ФСБ России, г. Нижний Новгород, кафедра внутренних болезней. Тел.:

(831) 433-25-34.

2 Болдина Марина Викторовна, врач-пульмонолог, ГКЦ, МЛПУ ГБ № 28, врач-пульмонолог. Тел.: 8-910-390-64-37.

сердечно-сосудистые болезни, сахарный диабет, метаболический синдром), а также у курильщиков. В отдельных случаях осложненного гриппа А/НЩ1 указания на отягощенный преморбид-ный фон отсутствовали. У небольшого числа здоровых людей развивалось быстрое прогрес-сирование болезни с переходом в тяжелую (летальную) форму. В этих случаях тяжесть заболевания была связана с тяжелой пневмонией, острой дыхательной недостаточностью, острым респираторным дистресс-синдромом и полиорганной недостаточностью. Ведение больных с тяжелой формой гриппа А/НЩ1 оказалось довольно трудоемким и, кроме адекватной этиотропной противовирусной и антибактериальной терапии, требовало респираторной поддержки (неинвазив-ной или инвазивной вентиляция легких) [2, 3].

Приводим собственное наблюдение тяжелого гриппа А/НЩ1, осложненного внебольничной пневмонией.

Больной Я., 54 года, 23.11.09 доставлен в приемное отделение ГБ № 28 г. Нижнего Новгорода (в ноябре-декабре 2009 г. ГБ № 28 работала в режиме инфекционной больницы) с жалобами на лихорадку до 38 °С, выраженную слабость, сухой кашель. Болен 4 дня, дома принимал арбидол, парацетамол. Контакт с инфекционными больными от-

рицал, за пределы Нижегородской области не выезжал. Не курит, считает себя здоровым.

При поступлении состояние средней тяжести. Гемодинамические показатели стабильны: АД 140/80 мм рт. ст., ЧСС — 82 в минуту. Одышка, хрипы в легких отсутствовали, 8а02 — 95%. По данным рентгенологического исследования изменений в легочной ткани не определялось. Предварительный диагноз: Грипп средней степени тяжести. Назначено обильное теплое питье, тамифлю 75 мг дважды в сутки, дезинтоксикационная терапия, аскорбиновая кислота, парацетамол.

Через 48 ч пребывания в стационаре состояние больного ухудшилось — появилась одышка при небольшой нагрузке, ночью развился приступ удушья, однократно кровохарканье, слизисто-гнойная мокрота. Частота дыхания в покое достигала 22—24/мин, Яа02 снизилась до 90%, ниже угла правой лопатки на фоне ослабления везикулярного дыхания на высоте вдоха выслушивалась крепитация. На рентгенограмме грудной клетки определялась инфильтрация в среднем поле правого легкого (рис. 1). Лабораторные показатели без существенных изменений. В связи с ухудшением состояния пациент был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии с диагнозом: Грипп тяжелого течения, осложненный тяжелой внеболъничной пневмонией в средней доле правого легкого. Острая ды1ха-телъная недостаточностъ. Назначили постоянную оксигенотерапию, антибиотик сульперазон по 2 г 2 раза в сутки в/в, продолжена противовирусная терапия с двукратным увеличением дозы тамифлю до 300 мг/сут, клексан по 600 мг/сут п/к, инфузионная терапия до 1000—1400 мл/сут.

Несмотря на интенсивную терапию, у больного усилилась дыхательная недостаточность (тахипноэ достигло 27—30/мин) и гипоксемия (Яа02 — 83—88%), появился диффузный цианоз, спутанное сознание, снизился суточный диурез до 800 мл/сут, над всеми отделами легких, кроме верхушек, выслушивалось усиленное везикулярное дыхание и массивная крепитация. В лабораторных показателях крови в

Рис. 2. Рентгенограмма грудной клетки б-го Я. Субтотальное затенение всех долей легких (кроме верхушки), расширение корня легких. а — прямая проекция, б — правая боковая проекция 08.12.09.

Рис. 3. Рентгенограмма грудной клетки Объяснение в тексте.

-го Я.

Рис. 1. 26.11.09. Рентгенограмма грудной клетки б-го Я. Инфильтрат в среднем поле правого легкого. а — прямая проекция, б — правая боковая проекция.

1,5 раза вырос уровень мочевины, 5-кратно повысилась активность аспартатаминотрансферазы и в 8 раз — аланинаминотрансферазы, в 2 раза — уровень фибриногена, а альбумины снизились до 27 г/л. В мокроте — лейкоциты до 30 в поле зрения, эритроциты в значительном количестве, нити мицелия. В материале мазка из носа и зева обнаружен вирус гриппа A/Hgw1N1, в мокроте — St. pneumoniae с максимальной чувствительностью к ванкомици-ну, имипенему, доксициклину. Рентгенологически (рис. 2) обнаружена значительная негативная динамика — субтотальное (кроме верхушки) затенение всех долей обоих легких в сочетании с расширением корней и усилением легочного рисунка за счет сосудистого и интерстициального компонентов. Заключение: двусторонняя субтотальная пневмония, выраженный застой в малом круге кровообращения, «шоковое легкое» II стадии, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Состояние расценено как «Тяжелый грипп A/H1N1, осложненный тяжелой виру сно-бактериальной двусторонней субтотальной пневмонией. Острая дыхательная недостаточность. ОРДС. Полиорганная недостаточность». Пациент переведен на НВЛ (режим BiPAP). Потребовалось изменить те-

Рис. 4. Рентгенограмма грудной клетки 18.12.09. а — правая боковая проекция. б — рентгенограмма шеи, верхнего отдела грудной клетки (левая боковая проекция). Объяснение в тексте.

Рис. 5. 18.01.10. Рентгенограмма грудной клетки. а — прямая проекция, б — правая боковая проекция.

рапию антибиотиками — назначен тиенам по 1 г 4 раза в сутки в/в в сочетании с левофлоксацином по 500 мг 2 раза в сутки в/в и дифлюкан по 150 мг/сутки внутрь. Кроме того, использованы не-булайзерные ингаляции беродуала по 1 мл 3 раза в сутки, суспензии пульмикорта по 1000 мкг 2 раза в сутки и нутритивная поддержка (питательная смесь «Нутриэн-пульмо» 92 г/сут).

Дальнейшее ведение пациента в отделении реанимации в течение 2 недель позволило добиться стабилизации состояния: уменьшение одышки до 22 мин, исчезновение приступов удушья, увеличение суточного диуреза до 1400 мл, нормализация биохимических показателей крови. Однако у больного сохранялась тяжелая гипоксемия (Яа02 — 85—89%) при незначительной нагрузке, что является отличительной особенностью пневмоний, вызванных вирусом А/НШ1 [4]. Пациент был переведен на малопоточную оксигенотерапию, продолжена терапия антибиотиками и ингаляции суспензии пуль-микорта, лазолвана, назначено парентеральное введение 5 мл 2% раствора пентоксифиллина в качестве блокатора секреции фактора некроза опухоли-а.

Несмотря на стабилизацию состояния, на 22 сутки пребывания в отделении реанимации на контрольных рентгенограммах в обоих легких на фоне сливных очагов различной величины и интенсивности по-прежнему отмечались затенения, но с тенденцией к отграничению процесса нижними отделами легких (рис. 3). Кроме того, в переднебоковом отделе левой половины грудной клетки, в надклю-

Петли Поток/Объем и Объем Время 1412' 10'

Дата ПРЕ Попытки 18.01.2010 9:05:36

Параметры БТРБ Долж ПРЕ % Долж

Форсированная жизненная емкость

Лучшие значения из всех петель

РУС Л 4,45 2,44 55

РЕУ1 Л 3,56 1,96 55

РЕУ1/П/С % 77,5 80,3 104

РЕР Л/с 8,70 6,79 78

Значение из лучшей петли

РЕР2575 Л/с 3,81 1,75 46

РЕР25 Л/с 7,63 6,46 85

РЕР50 Л/с 4,68 3,38 72

РЕР75 Л/с 1,88 0,55 29

Р1УС Л 4,45 2,51 56

Р1У1 Л 3,56 2,51 71

Р1У1/Р1УС % 77,5 100,0 129

ЕЬД Годы 54 109

Легочные объемы и паттерн дыхания

Р/С Л 4,64

1УС Л 4,64 2,30 50

РЕУ1/УС % 77,5 85,2 110

Ет/ Л 1,26 0,55 44

1С Л 3,38 1,75 52

Рис. 6. Показатели функции внешнего дыхания больного Я. после перенесенной пневмонии. Выраженные рест-риктивные и обструктивные нарушения, значительное снижение проходимости на уровне дистальных бронхов.

чичной области и в области шеи появилась подкожная и межмышечная эмфизема (рис. 4).

С 21.12.09 по 19.01.10 больной находился в терапевтическом отделении. На фоне продолжения терапии антибиотиками (цефобид по 2 г в сутки в/в), ингаляций суспензии пульмикорта 1000 мкг/сут, ингаляций тиотропия бромида 18 мкг/сут уменьшилась одышка, исчезла гипоксемия (Яа02 достигла 94—95%), но сохранялся стойкий субфебрилитет. Перед выпиской на рентгенограммах отмечалось расширение корня легких, усиление и деформация легочного рисунка, в правом легком на месте инфильтрации определялся грубый пневмосклероз, в нижней доле левого легкого на фоне пневмосклероза сохранялась инфильтрация на границе VI, X брон-холегочных сегментов (рис. 5). При исследовании функции внешнего дыхания отмечались выраженные рестриктивные нарушения (ЖЕЛ — 50%) и признаки тяжелой обструкции (ОФВ1 — 55%, ФЖЕЛ — 55%, МОС25 75 (максимальная объемная скорость) — 46%, МОС75— 29%, Евд (емкость вдоха) — 52%) (рис. 6). Учитывая формирование легочного фиброза и выраженных рестриктивно-об-структивных изменений легочной функции при выписке пациенту рекомендованы комбинированные ингаляционные кортикостериоды (флутиказона ди-пропионат /сальметерол 500/50 мкг 2 раза в сутки), м-холинолитики длительного действия (тиотропия бромид 18 мкг/сут), а также флуимуцил 600 мг/сут.

Через 2 мес после выписки из стационара на консультативном приеме у пульмонолога пациент предъявлял жалобы на одышку при подъеме на II этаж, периодически вечером повышение температуры тела до 37—37,3°С, слабость, ночью — потливость. Аускультативно над нижними отделами легких ниже угла лопаток выслушивалось усиленное везикулярное дыхание и сухие хрипы на высоте вдоха. Яа02 в течение 3 мин в покое 93,8 — 97%. Функция внешнего дыхания не нарушена (ЖЕЛ — 80%, ОФВ1 - 80%, ФЖЕЛ - 88%, ОФВ1/ФЖЕЛ -77,4%, МОС25-75 - 86%, МОС75 - 69%, Евд -92%). На компьютерной томограмме высокого разрешения органов грудной полости в нижних отделах легких, преимущественно кортикально по задней поверхности, определялись обширные зоны по типу матового стекла и мелкие воздушные полости с толстыми стенками, что расценено как двусторонний интерстициальный альвеолит. На основании данных обследования пациенту выставлен диагноз: Интерстициалъныш легочныш фиброз после перенесенной тяжелой субтоталъной двусторонней пневмонии, вызванной гриппом А/ИШ1. Ды1хателъная недостаточностъ, I стадия.

Обобщение данных клинического случая позволило выделить следующие особенности тяжелого гриппа А/НЩ1:

1) развитие болезни у здорового человека без вредных привычек до 60 лет;

2) позднее начало противовирусной терапии;

3) тяжелые осложнения, потребовавшие госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии;

4) острая дыхательная недостаточность и тяжелая гипоксемия, не управляемая оксигеноте-рапией и требующая неинвазивной вентиляции легких;

5) длительный реанимационный период;

6) необходимость применения высоких доз противовирусных и оригинальных антибактериальных препаратов;

7) исход заболевания — интерстициальный легочный фиброз.

Итак, рассмотренный случай тяжелого гриппа A/H1N1 иллюстрирует его характерные осложнения (тяжелая пневмония, острая дыхательная недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром, полиорганная недостаточность, подкожная эмфизема), тактику ведения пациента с использованием неинвазивной вентиляции легких, длительной оксигенотерапии, высоких доз противовирусных препаратов и антибиотиков, что согласуется с недавними публикациями [5, 6]. Обращает внимание неблагоприятный исход воспаления легочной ткани с развитием распространенного интерстициального фиброза легких, что в дальнейшем требует длительных лечебно-реабилитационных мероприятий.

ЛИТЕРАТУРА

1. Обновленные временные рекомендации по использованию противовирусных лекарственных препаратов при лечении и профилактике гриппа в течение сезона 2009-2010, 07.12.09, http://www.cdc.gov/h1n1flu/ recommendations.htm.

2. Грипп, вызванный новым пандемическим вирусом A/H1N1 SWL: клиника, диагностика, лечение: Методические рекомендации (№ 28). Под ред. H.A. Малышева. М., 2009. 18 с.

3. Guo H.H., Sweeney R.T., Regula D., Leung A.N. Fatal 2009 influenza A (H1N1) infection, complicated by acute respiratory distress syndrome and pulmonary interstitial emphysema // RadioGraphics 2010. P. 137-141.

4. Patel M., Dennis A., Flutter C. et al. Case report: Pandemic (H1N1) 2009 influenza: experience from the critical care unit // Anaesthesia. 2009. № 64. P. 1241-1245.

5. Perez-Padilla R., Rosa-Zamboni D., Ponce de Leon S., Hernandez M. et al. Pneumonia and Respiratory Failure from Swine-Origin Influenza A (H1N1) in Mexico // New Engl. J. Med. 2009. № 36. P. 680-689.

6. Ajlan A.M., Quiney B., Nicolaou S., Müller N.L. Swine-Origin Influenza A(H1N1) Viral Infection: Radiographic and CT Findings // AJR. 2009. № 193. P. 1494-1499.

Поступила 12.05.2010

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.