CC BY
84Грибковое поражение верхних дыхательных путей и уха
Кунельская В. Я., Шадрин Г. Б.
В статье на основании анализа распространенности микозов по данным научной литературы и результатам собственных наблюдений показано увеличение доли грибковых поражений лорорганов: в структуре отитов они составляют до 25,23%; фарингита и тонзиллита хронического течения — до 28,68%; поражений гортани при хроническом ларингите — до 20%; хронических воспалений носа и околоносовых пазух — до 7%. Рассмотрены факторы, способствующие развитию микозов. Описаны клинические проявления грибковых заболеваний лорорганов в зависимости от видовой принадлежности грибов. Представлены оптимальные подходы к их диагностике и лечению, а также приведены схемы общей и местной противогрибковой терапии современными антимикотиками с учетом особенностей течения заболеваний, показаний и противопоказаний. Ключевые слова: микоз лорорганов, клиническая картина микоза лорорганов, течение микоза лорорганов.
Fungal infections of the upper airways and ear
Kunel'skaya V. Ya., Shadrin G. B.
In this article, based on the analysis of literature reports on mycoses and on their own observations, the authors showed increasing incidence of fungal infections of the ear, nose and throat which account for about 25.23% in patients with otitis; 28.68% — with pharyngitis and chronic tonsillitis; 20% — with laryngeal disorders in chronic laryngitis; and about 7% — with chronic inflammation of the nose and paranasal sinuses. The article presents the factors that induce mycoses. Clinical manifestations of fungal infections of ear, nose and throat depending on the species of the fungi are described. The article also presents optimal approaches to diagnosis and treatment of mycoses, schemes of systemic and local antifungal therapy using up-to-date antimycotics with due consideration of the specific character of the disease; specified also are indications and contraindications. Key words: mycosis of ear, nose and throat, clinical picture of mycosis of ear, nose and throat, character of mycosis of ear, nose and throat.
В последние годы микозы с их разнообразной локализацией и клиническими проявлениями углубленно изучаются врачами различных специальностей. В настоящее время идентифицировано приблизительно 100 тысяч видов микроскопических грибов, из которых более 400 способны вызывать инфекции у людей. Реальное значение в клинической практике сегодня имеют около 100 видов [1].
Широкое распространение грибов в природе, их постоянное присутствие как в окружающей среде, так и в организме обусловливают неизбежность контактов и инфицированность ими человека. По данным Всемирной организации здравоохранения, у 20% населения мира, т. е. у каждого пятого жителя планеты, имеется грибковая инфекция [2, 8]. Особенно настораживает рост числа больных глубокими микозами, к которым относятся и некоторые микозы лорорганов.
Анализ клинико-лабораторных исследований, проведенных в Московском научно-практическом центре оториноларингологии, показал возрастающую значимость грибковой патологии среди общей отоларингологической заболеваемости. Так, в 2005 г. в микологический кабинет консультативного отдела Центра с хронической воспалительной патологией лорорганов обратился 1151 пациент, грибковое поражение было установлено у 251 больного (в 21,81% случаев). В 2006 г. среди 1292 пациентов грибы как причина воспаления были выявлены у 299 (23,14%) человек, а в 2007 г. при 1521 обращении микоз имелся у 358 (23,53%) пациентов.
Таким образом, проблема микозов лорорганов остается актуальной, что определило цель настоящей работы: ознакомление врачей-оториноларингологов с современными принципами диагностики и лечения различных по локализации и характеру клинических проявлений микозов верхних дыхательных путей и уха.
Нозологическими формами грибковых заболеваний лорорганов являются ото-, фаринго-, ларингомикоз, грибковое поражение полости носа и околоносовых пазух. Различают поверхностные микозы, при которых поражаются кожа, слизистые оболочки, наружный слуховой проход, полость глотки, и глубокие микозы с поражением, например, околоносовых пазух, послеоперационной полости среднего уха.
По нашим данным, в последние годы произошло изменение частоты выявления различных форм грибковых заболеваний.
В 1980-1999 гг. чаще всего встречался отомикоз (50% всех диагностированных больных с микозом лорорганов), затем фарингомикоз (24%), микоз носа и околоносовых пазух (14%) и ларингомикоз (12%) [2, 4, 5, 7]. В 2003-2007 гг. при практически неизменившейся частоте выявления отомико-за было отмечено увеличение частоты выявления грибов при хроническом фарингите: отомикоз был зарегистрирован в 43-48% наблюдений, фарингомикоз — в 45-52%, ларингомикоз — в 3-5%, микоз носа и околоносовых пазух — в 3-7% наблюдений. Кажущееся уменьшение частоты выделения грибов при хроническом ларингите и синусите произошло за счет увеличения частоты развития грибкового отита и фарингита.
Удельный вес отомикоза среди отитов другой этиологии составляет 25,23%, фарингомикоза при хроническом фарингите и тонзиллите — 28,68%. Грибковое поражение гортани при хроническом ларингите достигает 20%, при хроническом воспалении носа и околоносовых пазух — 7%.
Наружный грибковый отит, грибковый средний отит и грибковое поражение послеоперационной полости среднего уха встречаются соответственно в 67%, 17% и 16% случаев отомико-зов. Основными возбудителями наружного и послеоперационного грибкового отита являются плесневые грибы родов Aspergillus (85%), Penicillium (5%), тогда как при среднем грибковом отите чаще выделяются дрожжеподобные грибы рода Candida (64%). В отдельных случаях грибковые заболевания ушей могут вызывать грибы родов Mucor, Alternaría и др. В 17% случаев нами отмечено сочетанное поражение грибами Aspergillus spp. и Candida spp. и представителями Staphylococcus spp. и Pseudomonas spp. Поражение двумя и более видами грибов: Aspergillus spp. + Candida spp., Aspergillus spp. + Candida spp. + Alternaría alternate — встречается в 1% наблюдений.
При грибковом поражении глотки и гортани в качестве возбудителей лидируют грибы рода Candida (97-99% наблюдений). При микозе полости носа и околоносовых пазух на долю плесневых грибов приходится до 78% поражений. Основные возбудители — грибы рода Aspergillus (виды fumigatus и niger), в отдельных случаях у иммунокомпрометированных больных грибковые заболевания околоносовых пазух могут вызывать грибы родов Mucor, Alternaria, Rhizopus, Rhizomucor и др.
В основном эти виды грибов относятся к группе условно патогенных и вызывают заболевание только при определенных фак-
№ 5 (49) — 2009 год
5
торах, предрасполагающих к развитию и размножению грибов, обеспечивая их переход от сапрофитирования к патогенности.
Среди факторов риска развития микозов лорорганов ведущие позиции занимают ятрогенные иммунодефицитные состояния, развивающиеся вследствие массивной антибиотикотерапии, длительного использования глюкокортикоидных и иммуносу-прессивных препаратов при онкологических и аутоиммунных заболеваниях. Микозы лорорганов часто сопровождают тяжелую соматическую патологию, например ВИЧ-инфекцию и СПИД, сахарный диабет, дисфункцию щитовидной железы, агранулоци-тоз, анемию, бронхиальную астму и др.
Развитию тяжелейших форм микозов лорорганов способствуют загрязнение окружающей среды, повышение радиационного фона и другие факторы, ослабляющие защитные силы организма.
Патогенез микоза составляют: адгезия (прикрепление гриба к поверхности слизистой оболочки или к коже), колонизация грибов и их инвазивный рост. При тяжелых формах лор-микозов следующим этапом является генерализация процесса: проникновение грибов в кровь с диссеминацией и возникновением вторичных очагов микоза в различных органах и тканях. В особенности это касается грибов рода Aspergillus spp., факторами патогенности которых являются способность к росту при 37 °С, наличие ферментов (протеазы, фосфолипазы), токсинов (афлатоксина, фумагиллина и пр.), выраженная ангиоинвазив-ность и способность уклоняться от иммунного надзора за счет продукции ингибиторов фагоцитарной функции макрофагов и нейтрофилов, например глиотоксина [1].
Фактором, способствующим развитию отомикоза, является также травма. При повреждении кожи и слизистой оболочки открываются пути для внедрения гриба и его проникновения вглубь тканей, ослабляются защитные реакции на месте повреждения, что облегчает развитие грибов. Кроме того, выделяемый секрет травмированного покровного эпителия является хорошей питательной средой для размножения грибов. Так, отмечено парадоксальное явление: грибковые заболевания наружного уха чаще возникают у повышенно аккуратных людей, которые интенсивно применяют ватные палочки и другие предметы для очистки ушей, травмируя кожу наружного слухового прохода. Говоря о необходимости правильного, щадящего удаления избытка серы, следует помнить, что ее присутствие в небольшом количестве в слуховом проходе необходимо, так как она не только механически защищает кожу, но и осуществляет бактерицидную и фунгицидную функции.
Возникновению грибкового поражения наружного уха часто предшествует длительное местное использование глю-кокортикоидных препаратов при оторее, сопровождающей гнойно-воспалительный процесс в среднем ухе.
Хирургическая санация среднего уха лишь на основании отсутствия положительного эффекта от предыдущих курсов антибактериальной терапии, местного и физиотерапевтического консервативного лечения часто влечет за собой развитие грибкового поражения послеоперационной полости. Возможно, в таких случаях имел место недиагностированный грибковый средний отит и операция не была показана.
Отомикоз может развиться также в результате мацерации при попадании воды в ухо и применения местных антибактериальных средств при хроническом гнойном среднем отите, а также при работе в условиях запыленности и в барокомп-лексах с повышенным давлением и влажностью.
Грибковое поражение глотки и гортани часто развивается у пациентов после массивной высокодозной антибактериальной терапии, системного и местного использования корти-костероидов (особенно их ингаляционных форм) при гормонально зависимой бронхиальной астме в дозе, превышающей 0,3 мг/кг/сут (в пересчете на преднизолон), длительностью более 3 недель. Пребывание в отделениях реанимации и интенсивной терапии более 10 суток, сопровождающееся интубацией гортани более 5 суток, существенно увеличивает риск развития микозов. Развитию микоза глотки и гортани способствуют табакокурение, использование съемных зубных протезов и их неправильная обработка.
Микоз полости носа как самостоятельное заболевание встречается крайне редко. Чаще грибковым процессом поражаются верхнечелюстные пазухи после попадания в них инородных тел (пломбировочного материала при пломбировке каналов 4-7-го зубов верхней челюсти).
Жалобы и клинические проявления при микозе лорорганов определяются особенностями вегетации и паразити-рования определенных видов грибов и во многом обусловлены локализацией патологического процесса.
Основные жалобы при микотическом отите: выделения из уха, образование специфических пробок в наружном слуховом проходе, зуд, боль, заложенность уха. При всех формах микотических заболеваний верхних дыхательных путей и уха имеется специфическое отделяемое в виде корочек, налетов, густого казеозного или жидкого секрета, цвет, количество и консистенция которого зависят от вида гриба и фазы его развития. Клиническая картина при всем разнообразии патогенов имеет ряд специфических признаков.
Так, при отомикозе, вызванном дерматофитами, поражается преимущественно кожа ушной раковины, заушной области и наружного слухового прохода. Больных беспокоят зуд, шелушение кожи пораженной области. В слуховом проходе — сухое отделяемое в виде налета и пленок. Воспалительные явления не выражены. Отмечено ускоренное формирование серных пробок.
При отомикозе, вызванном нитчатыми грибами (Aspergillus, Pénicillium, Mucor и др.), поражаются преимущественно кожа слухового прохода, послеоперационные полости, реже полости среднего уха и кожа ушной раковины. Больных беспокоят сильная боль, выраженное снижение слуха, головокружение. Отделяемое имеет вид «мокрой газеты». Явления воспаления выражены значительно. После удаления патологического отделяемого визуализируются грануляции; кожа повреждена, легко кровоточит. Заболевание может протекать как некротический наружный отит с поражением костей черепа.
При кандидозном отомикозе поражаются полость среднего уха и кожа слухового прохода, которая мацерирована, инфильтрирована (напоминает мокнущую экзему). Процесс нередко распространяется на кожу ушной раковины, заушную область. Боль и зуд выражены умеренно. У отдельных больных в острой стадии могут быть жалобы на повышение температуры тела, головную боль, повышенную чувствительность ушной раковины и заушной области.
Для клинических проявлений микотического среднего отита и микоза послеоперационных полостей характерны понижение слуха, наличие ушных выделений, периодический зуд, заложенность, локальная головная боль на стороне больного уха и головокружение.
Отомикоз, как и другие виды специфического воспаления, имеет хроническое течение с малозаметным началом заболевания, его постепенным развитием и значительной продолжительностью. Развитие грибкового заболевания возможно в любом возрасте, характерны частые обострения.
При грибковом поражении глотки пациенты жалуются на дискомфорт в горле, ощущение жжения, сухости, садне-ния, першения, которые более выражены, чем при бактериальном поражении глотки. Болевая симптоматика выражена умеренно, при глотании и приеме раздражающей пищи боль усиливается. Иногда больные отмечают иррадиацию боли в подчелюстную область, на переднюю поверхность шеи и в ухо. Специфическими признаками клинической картины фарингомикоза являются наличие налетов, отечность слизистой оболочки и выраженные общие явления интоксикации; характерны также частые (до 10 раз в год) обострения.
При грибковом поражении гортани больных беспокоят боль в горле и на передней поверхности шеи, ощущение «перекатывания комка» в горле и шее, не связанное с глотанием, охриплость, быстрая утомляемость при разговоре, непродуктивный кашель. При осмотре характерны застойная гиперемия, неравномерная инфильтрация слизистой оболочки гортани, частично покрытой налетом. Налеты могут быть тонкими и более плотными, точечными и островчатыми, при их снятии обнажаются эрозированная поверхность и грануляционная ткань. Поражение чаще носит односторонний характер.
Грибковое поражение носа и околоносовых пазух протекает как хронический синусит с реактивными явлениями со стороны окружающих тканей. Сопровождается обильными гнойными выделениями из носа в утренние часы, выраженной болью в проекции заинтересованной пазухи.
Недостаточная информированность врачей-оториноларингологов в отношении диагностирования грибкового поражения лорорганов часто является причиной его поздней и/или неправильной диагностики. Это создает трудности в лечении и приводит к хроническому течению заболевания.
Диагноз грибкового заболевания лорорганов устанавливается только на основании результатов комплексных лабораторных микологических исследований. Выраженная клиника грибкового заболевания не является основанием для постановки окончательного диагноза микоза.
Диагностика микоза проводится в следующих направлениях:
1. Микроскопия патологического отделяемого.
2. Посевы патологического отделяемого на различные элективные питательные среды для выделения культур грибов и их родовой и видовой идентификации.
3. Определение чувствительности выделенных грибов к противогрибковым препаратам.
4. Лучевая диагностика при поражении носа и околоносовых пазух.
Забор образцов биологического материала из уха производится при помощи аттикового зонда или ложки Фолькмана. Патологическое отделяемое из глубоких отделов наружного слухового прохода помещается между двумя стерильными обезжиренными предметными стеклами и микроскопируется при увеличении в 100, 200 и 400 раз.
В активной стадии аспергиллеза и мукороза при обильном образовании микотических масс с воздушным мицелием мы рекомендуем использовать для диагностики операционный
отоларингологический микроскоп (отомикроскопический способ экспресс-диагностики).
При подозрении на грибковое поражение глотки и гортани производятся микроскопия соскобов со слизистой оболочки полости рта, глотки, миндалин, взятых тампоном для обнаружения псевдомицелия и почкующихся клеток, и/или посев материала из пораженных участков слизистых оболочек.
Основной метод диагностики микоза околоносовых пазух — посев аспирата или промывных вод (пункция с помощью иглы Куликовского по обычной методике) с обязательной идентификацией возбудителя. Проводится также гистологическое исследование биопсийного материала.
Помимо микроскопии нативного материала осуществляется микроскопическое исследование препаратов, окрашенных по Романовскому — Гимзе, которое является наиболее информативным методом, надежно идентифицирующим возбудителя заболевания. Для микологической диагностики производят посевы патологического материала на элективные среды (Сабуро, Чапека, сусло и др.). Виды дрожжеподобных грибов рода Candida определяются по морфологическим признакам и характеру сбраживания сахаров. Посев материала осуществляют стандартным методом [1, 2, 7]. Для уточнения диагноза в ряде случаев бывают необходимы серологические, аллерго-логические и гистологические исследования [1].
При лечении больных с микозом лорорганов необходимо учитывать все возможные условия, при которых данное заболевание возникло у конкретного больного, с целью их возможного устранения. Необходимо выявлять и проводить лечение сахарного диабета, заболеваний крови и желудочно-кишечного тракта, иммунной недостаточности. Поскольку грибы обладают выраженными аллергенными свойствами, следует учитывать роль аллергии в патогенезе заболевания и параллельно с этиотроп-ным лечением проводить десенсибилизирующую терапию.
Выбор рациональной противогрибковой терапии микоза лорорганов представляет определенные трудности. Большое количество препаратов-антимикотиков, с одной стороны, расширяет возможности лечения грибковых поражений, различных как по локализации, так и по видовой принадлежности возбудителя, а с другой — требует от врача-клинициста достаточной осведомленности о спектре и особенностях их действия (фунгицидного или фунгистатического), о фармако-кинетике, совместимости с антибактериальными препаратами, побочных эффектах и т. д. Идеальным является лечение анти-микотиком с наименьшим токсическим и наибольшим терапевтическим действием, но это не всегда возможно — в ряде случаев, особенно при острых формах грибкового заболевания, выбор препарата осуществляется эмпирически, так как для идентификации патогенного гриба требуется проведение длительных тестов. Определяющими для выбора препарата являются результаты лабораторных микологических исследований чувствительности грибов, выделенных у конкретного больного, к известным противогрибковым препаратам.
Для терапии грибковых поражений носа и околоносовых пазух предусматриваются как общие, так и местные мероприятия. При инвазивных формах грибкового поражения гайморовых пазух наиболее эффективным является сочетание медикаментозного противогрибкового и хирургического лечения. Для элиминации аспергиллезного очага инфекции этой локализации почти во всех случаях необходимо хирургическое лечение. Хирургическое вмешательство
DOtUHOp.fy
№ 5 (49) — 2009 год
заключается в выполнении радикальной операции на пораженной пазухе экстраназальным методом Колдуэлла — Люка с полным удалением всех патологически измененных тканей. В послеоперационном периоде проводятся ежедневные промывания антисептиками и антимикотиками: мирамистином, хинозолом, суспензией пимафуцина, клотримазолом.
При острых токсических формах инвазивного аспергил-леза околоносовых пазух обязательно проводится антифун-гальная терапия. Оптимальный вариант лечения при этой форме заболевания к настоящему времени не определен, однако с наибольшим эффектом используют вориконазол (в/в 6 мг/кг каждые 12 часов в первые сутки, затем 4 мг/кг каждые 12 часов или перорально 200 мг/сут при массе тела менее 40 кг либо 400 мг/сут при массе тела более 40 кг) или липидный амфотерицин В (3-5 мг/кг/сут) [13].
Возможно применение каспофунгина (70 мг в первый день, затем 50 мг/сут) или амфотерицина В (1,0-1,5 мг/кг/ сут). После стабилизации процесса проводится лечение итраконазолом (600 мг/сут в течение 4 дней, затем 400 мг/ сут). Продолжительность применения антимикотиков зависит от клиники заболевания и его течения, но она не должна быть менее 3 месяцев [12].
При кандидозном поражении носа и околоносовых пазух необходимо сочетать системные антимикотики с противогрибковыми лекарственными средствами местного действия. Препаратом выбора является флуконазол (100 мг 1 раз в сутки в течение 14 дней, при рецидивирующем течении заболевания возможно увеличение дозы до 300 мг/сут). При неэффективности лечения стандартными дозами флуконазола назначается итраконазол (200 мг/сут) или кетоконазол (200 мг/сут) в течение месяца [11]. Амфотерицин В (0,3 мг/кг/сут в/в в течение 3-7 суток) для лечения кандидозных поражений носа и околоносовых пазух применяется только при резистентности к другим антимикотикам. Лечение проводится под контролем биохимических исследований функций печени и почек, так как указанные препараты, особенно амфотерицин В, обладают выраженным нефро- и гепатотоксическим действием.
Грибковые заболевания ротоглотки включают в себя, в частности, фарингомикоз. Это заболевание вызывается в основном дрожжеподобными грибами рода Candida, что во многом определяет лечебную тактику. Ограниченные остро возникающие кандидозные поражения миндалин, являющиеся следствием антибактериальной терапии, как правило, быстро регрессируют после прекращения введения антибиотиков и проведения местного противогрибкового лечения. В ходе лечения после еды следует смазывать глотку раствором клотримазола (по 10 мг 5 раз в день) или больной должен рассасывать/ разжевывать таблетки нистатина (500 000 ЕД 5 раз в день). Распространенные поражения слизистой оболочки ротоглотки с наклонностью к хроническому течению и рецидивированию требуют длительного курсового лечения с применением средств местной и общей антимикотической терапии. Для системной терапии используют флуконазол (100-200 мг перорально 1 раз в сутки). После клинического улучшения лечение следует продолжать еще 7 дней. При неэффективности флуконазола применяют итраконазол (200 мг/день перорально), или амфотерицин B (1 мл 4 раза в день перорально либо > 0,3 мг/кг/сут в/в), или каспофунгин (50 мг/день в/в) [10]. При системном лечении фарингомикоза, вызванного плесневыми грибами, целесообразно использовать итраконазол и амфотерицин B, обладающие
фунгицидным действием не только на дрожжеподобные, но и на плесневые грибы родов Aspergillus, Mucor, Penicillium.
Наряду с системным рекомендуется местное лечение. При хроническом тонзиллите грибковой этиологии проводятся курсы промываний лакун миндалин (через день или 1-2 раза в неделю, не менее 10 раз) растворами антисептиков с противогрибковым действием: мирамистина, хинозола, клотримазола. При хроническом фарингите используются антисептики и антимикотики: мирамистин, хинозол, бура в глицерине, клотримазол, суспензия пимафуцина — в виде смазываний, полосканий, орошений, ингаляций.
Спецификой лечения грибкового поражения гортани является широкое использование ингаляционного метода для введения лекарственных препаратов. Эффективность аэрозольного метода при воспалительных заболеваниях гортани обеспечивается непосредственным воздействием лекарственного вещества на очаг заболевания и более высокой концентрацией препарата в месте поражения. При таком методе введения эффективными, особенно при кандидозном поражении, являются ингаляции с водорастворимой натриевой солью нистатина или леворина. Ингаляции проводят в течение 15-20 минут 2 раза в день. Первоначальный курс лечения состоит из 12-15 процедур.
При грибковом ларингите доказана терапевтическая эффективность ингаляций с 0,1% водным раствором генци-анвиолета [2, 3, 4].
В случае резистентности к другим антимикотикам проводят 12-15-дневные курсы аэрозольтерапии с амфотерици-ном B (1 мл на процедуру).
Больным, у которых грибковое заболевание в гортани сопровождается образованием большого количества вязкого секрета, целесообразно проводить ингаляции с протеолитиче-скими ферментами, избирательно расщепляющими некротические массы и разжижающими вязкий экссудат для их лучшего удаления. Можно рекомендовать, в частности, ингаляции с хемопсином (150 мг в 5 мл физиологического раствора). При ларингомикозе наряду с ингаляционной обязательна системная терапия антимикотиками. При кандидозном поражении гортани назначают флуконазол (150 мг 1 раз в сутки 14 дней, в тяжелых случаях суточная доза повышается до 300 мг) [2].
При микозах уха в случае плесневого поражения наиболее эффективными местными лекарственными средствами являются нафтифин, нитрофунгин, тербинафин, а в случае кандидозного поражения — клотримазол, тербинафин, ната-мицин, нафтифин, эконазол.
Непременным условием проведения местной терапии является предварительная тщательная очистка уха, так как даже незначительное количество микотических масс значимо удлиняет курс лечения. Туалет уха производится только врачом при помощи аттикового зонда и ватника, смоченного антимикотическим препаратом. При наружном микотическом отите необходимо тщательно очищать передне-нижний отдел наружного слухового прохода. При среднем микотическом отите полностью удаляются микотические массы из области перфорации барабанной перепонки. При больших перфорациях мы промываем барабанную полость антисептическими препаратами противогрибкового действия, в частности 0,1% хинозоловым спиртом, 0,01% раствором мирамистина; при лечении микоза послеоперационной полости среднего уха аналогичным образом тщательно очищаем всю неотимпанальную полость, особенно в заднем отделе, за шпорой. До
ГРУППА КОМПАНИЙ
нот
ТРИММ-МЕДИЦИНА
Комплексное оснсицение ЛОТ-каЗинепгов,
включал ацуиомены фи[гми ЛСа1со
Синцасан, ЛОТ-инап^цменйгы.
По вопросам о приобретении и за консультациями обращаться в ООО "ТРИММ МЕДИЦИНА" 107113, г. Москва, ул. Лобачика, д. 15 196192, г. Санкт-Петербург, пл. Конституции,
д. 7, оф. 640
Телефон: (495) 661-41-41, г. Москва (812) 676-18-88, г. Санкт-Петербург Е-таП: [email protected], [email protected]
(ЛаГ^БСИке www.trimm.ru
МЕОИЫТЕСНМК
начала лечения при наличии полипов и грануляций удаляем их или тушируем 20% раствором азотнокислого серебра.
Местное лечение антимикотическими препаратами необходимо проводить не менее 3-4 недель под обязательным лабораторным контролем с посевами до, во время и по окончании курса терапии. Оно осуществляется путем вкладывания в ухо ватных турунд, смоченных фунгицидным препаратом, на 5-10 минут 26 раз в день в зависимости от активности грибкового процесса.
Достаточно часто местное воздействие на микотический очаг инфекции необходимо сочетать с одновременным при менением системных противогрибковых препаратов. Показаниями к их назначению при отомикозе являются:
1) отсутствие эффекта от трех и более курсов лечения местными противогрибковыми препаратами разных групп при наружном грибковом отите;
2) выраженная отрицательная динамика при проведении только местного лечения грибкового поражения;
3) распространение грибкового заболевания на соседние анатомические области, например на наружный слуховой проход и барабанную полость;
4) хронический средний грибковый отит;
5) грибковое поражение послеоперационной полости среднего уха;
6) наличие грибкового заболевания другой локализации, например микоза больших складок кожи, онихомикоза, кандидозного вульвовагинита, кандидозного дисбакте-риоза и т. д.
Противопоказаниями к системному применению противогрибковых препаратов служат:
1) острый гепатит любой этиологии;
2) декомпенсированный цирроз печени;
3) злокачественные опухоли печени, метастазы в печень, гемобластозы;
4) нарушения обмена микроэлементов: гемохроматоз, гепатоцеребральная дистония;
5) острые и хронические (туберкулез, сифилис) инфекции печени;
6) амилоидоз;
7) острый холецистит, холангит и панкреатит;
8) первичный склерозирующий холангит;
9) любое заболевание печени, при котором активность ала-нин-аминотрансферазы, аспартат-аминотрансферазы превышает нормальную в 5 и более раз или активность щелочной фосфатазы и гамма-глютамил-транспептидазы превышает верхнюю границу нормы в 3 и более раза.
Следует особенно подчеркнуть, что не являются противопоказаниями:
1) перенесенный ранее и полностью разрешившийся к моменту назначения противогрибковой терапии острый гепатит;
2) неактивный гепатит;
3) жировая дистрофия печени;
4) нарушения пигментного обмена;
5) доброкачественные опухоли и кисты печени;
6) хронический холецистит в период ремиссии;
7) дискинезия желчевыводящих путей;
8) желчнокаменная болезнь.
При системной терапии кандидозных поражений наиболее эффективным является флуконазол (100 мг/сут в течение 14 дней). При плесневых микозах применяются итраконазол
(200 мг/сут в течение 14 дней), тербинафин (250 мг/сут в течение 16 дней). При необходимости курс лечения повторяют через 7 дней.
Плановое лечение противогрибковыми препаратами желательно проводить при минимальном количестве сопутствующих назначений. Использование гепатопротекторов зачастую бессмысленно. Чем меньше лекарств принимается одновременно, тем ниже вероятность развития побочных эффектов [6].
Критерием эффективности лечения является полное клиническое излечение в течение месяца, подтвержденное как клинической картиной, так и результатами микологического исследования [10].
Поскольку грибковые заболевания верхних дыхательных путей и уха склонны к рецидивированию, необходимо динамическое диспансерное наблюдение за больными для своевременного проведения профилактических курсов противогрибкового лечения. Анализ собственных результатов лечения больных лор-микозами с использованием указанных выше лекарственных средств позволяет сделать вывод об их высокой эффективности, сопровождающейся элиминацией грибов — возбудителей заболевания и нормализацией клинической картины [2, 7, 8].
Заключение
В целом при правильном подходе к лечению микозов лорорганов оно бывает достаточно эффективным. Неудовлетворительные результаты объясняются прежде всего неполной осведомленностью врачей о клинических проявлениях микозов, а также неправильной диагностической тактикой, в результате которой адекватное этиотропное лечение проводится в поздние сроки, после распространения заболевания и его перехода в хроническую форму.
Литература
1. Аравийский Р. А., Климко Н. Н., Васильева Н. В. Диагностика микозов: Пособие для врачей. — СПб.: Изд. дом СПбМАПО, 2004. —185 с.
2. Крюков А. И., Туровский А. Б., Шадрин Г. Б. Микозы в оториноларингологии// Consilium medicum. — 2004. — Т. 6. — № 4. — С. 56.
3. Кунельская В. Я., Шадрин Г. Б. Опыт применения флуконазола для лечения фарингомикоза // Проблемы медицинской микологии. — 2004. — Т. 6. — № 2. — С. 89-90.
4. Кунельская В. Я., Шадрин Г. Б. Рациональные методы терапии грибковых заболеваний лорорганов // Тез. докл. IV науч.-практ. конференции 18-19 мая 2006 г. — М., 2006. — С. 26-28.
5. Кунельская В. Я., Шадрин Г. Б. Современные принципы лечения и профилактики отомикоза // Проблемы медицинской микологии. — 2008. — Т. 10. — № 2. — С. 58.
6. Курдина М. И., Иванников И. О., Сюткин В. Е. Системные анти-микотики при дерматомикозах и патологии гепатобилиарной системы: Пособие для врачей. — М.: Медиа Сфера, 2004. — 17 с.
7. Микоз послеоперационной полости среднего уха: Метод. рекомендации / А. И. Крюков [и др.]. — М., 2003. — 21 с.
8. Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В. Грибковые инфекции. — М.: Бионом-пресс, 2003. — 440 с.
9. Шадрин Г. Б. Воспалительные заболевания послеоперационной полости среднего уха грибковой этиологии// Успехи медицинской микологии. — М.: Национальная академия микологии, 2007. — Т. 10. — Гл. 8. — С. 224-225.
10. Guidelines for treatment of candidiasis / Peter G. Pappas [et al.] // Clinical Infection Diseases, 2004; 38: 161-189.
11. In vitro activities of new and established triazoles against opportunistic filamentous and dimorphic fungi/ G. M. Gonzalez [et al.] // Med. Mycol., 2005; 43: 281-284.
12. Voriconazole compared with liposomal amphotericin B for empirical antifungal therapy in patients with neutropenia and persistent fever/ T. J. Walsh [et al.] // N. Engl. J. Med., 2002; 346: 225-234.
13. Voriconazole versus amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis/ R. Herbrecht [et al.] // N. Engl. J. Med., 2002; 347: 408-415. ■
10
№ 5 (49) — 2009 год
boVJbuDjpfy
