CC BY
265
Третьяков А.А., Сертакова О.В., Дудин М.Н.
Государственное регулирование здравоохранения и качества медицинских услуг как составляющая социальной функции
государства
Третьяков Андрей Александрович — Министр здравоохранения Тульской области, Тула, РФ.
E-mail: Andrey.Tretyakov@,tularegion.ru
Сертакова Оксана Владимировна — директор департамента ведомственного контроля и обеспечения деятельности Министерства здравоохранения Тульской области, Тула, РФ. E-mail: Oksana. Sertakova@tularegion.ru SPIN-код РИНЦ: 7959-3808
Дудин Михаил Николаевич — доктор экономических наук, профессор, зам. директора Института проблем рынка РАН; главный научный сотрудник, Институт менеджмента и маркетинга, Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации, Москва, РФ. E-mail: dudinmn@mail.ru SPIN-код РИНЦ: 8139-4337
Аннотация
Одна из ключевых социально-экономических проблем, которая усиливает конфронтацию между государством и обществом, — это недостаточно высокое качество медицинских услуг, поэтому повышение качественных параметров медицинского обслуживания населения является актуальной задачей, требующей новых решений. Чтобы добиться иных качественных результатов, необходимо систематизировать причины и предложить обоснованные решения, направленные на повышение качества медицинских услуг за счет использования современных управленческих инструментов и инструментов государственного регулирования здравоохранения. Для разработки решений, направленных на повышение качества медицинских услуг, авторы использовали данные проведенного ими социологического опроса населения (работающие по найму респонденты, проживающие в спальном районе г. Москвы, не имеющие дополнительных доходов, не получающие пенсии, социальные пособия и т.п.), а также представителей администрации государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений, расположенных в Московской области. На основании полученных результатов социологического исследования, а также результатов контентных исследований публикаций по рассматриваемой в статье тематике авторами предложено изменить парадигму регулирования сферы здравоохранения, а также парадигму управления деятельностью лечебно-профилактических учреждений: в первом случае за счет перехода к децентрализованной и диверсифицированной системе медицинского страхования; во втором случае за счет перехода к высокотехнологичному комплаенс-менеджменту и социально ответственной прецизионной медицине.
Ключевые слова
Здравоохранение, качество медицинских услуг, государственная политика, реформа здравоохранения, национальное здоровье, уровень жизни, продолжительность жизни.
Введение
Относительно недавно (в июне 2018 года) российское правительство объявило о планах поэтапного повышения пенсионного возраста, что вызвало определенные волнения среди населения, хотя нужно отметить, что повышение возраста выхода на пенсию — мера необходимая в сложившихся социально-экономических и
политических условиях развития страны и многие экономические страны прошли или проходят через процедуру изменения пенсионного возраста. Действительно, в Германии в настоящее время возраст выхода на пенсию составляет 65,5 лет (к 2030 году возраст выхода на пенсию увеличится до 67 лет), в Великобритании мужчины выходят на пенсию в 65 лет, женщины — в 60 лет (при условии, что стаж работы составляет для мужчин 44 года, для женщин — 39 лет, но для тех, кто достигнет пенсионного возраста после апреля 2010 года, необходимый стаж составит 30 лет и для мужчин, и для женщин; но уже к 2020 году планируется увеличить возраст выхода на пенсию до 65 лет), в США пенсионный возрастной ценз составляет 65 лет, в отдельных случаях можно воспользоваться правом досрочного выхода на пенсию в 62 года.
Как правило, противники повышения пенсионного возраста апеллируют к тому, что уровень жизни, её продолжительность и качество в России стабильно ниже, чем в развитых зарубежных странах!, и это правильный аргумент. Проблема осложняется ещё и тем, что состояние социально значимых сфер (в первую очередь сферы здравоохранения) нельзя признать оптимальным. В частности, последняя проведенная реформа в сфере здравоохранения выявила системную проблему, которую можно охарактеризовать следующим образом: низкое качество медицинских услуг, не способствующее поддержанию здоровья населения, продлению продолжительности и повышению уровня жизни2. По нашему мнению, повышение качества медицинских услуг следует рассматривать как одну из наиболее важных мер, которая обеспечит достижение поставленной цели — увеличение продолжительности жизни населения, что будет способствовать гармонизации интересов государства и общества в социально значимых сферах. Это, в свою очередь, обеспечит сохранение социальной стабильности, необходимой для проведения ряда иных экономических и политических реформ.
1 Айзинова И.М. Социально-экономические проблемы старшего поколения: Качество жизни населения старших возрастов // Проблемы прогнозирования. 2017. №. 4. С. 121-131; Гаврилова И.А., Макаров А.Д. Качество жизни населения: стратегия повышения, государственное регулирование // Фундаментальные исследования. 2017. №. 4. Ч. 1. С. 133-137; Решетников А.В., Присяжная Н.В., Павлов С.В., Петров М.А., Исенов С.К. Медико-социологические исследования проблем здоровья: зона социальной ответственности // Социология медицины. 2016. Т. 15. №. 2.С. 68-72.
2 Суханов В.Г. Социальная реабилитация стомированных инвалидов: зарубежные практики // Социальная политика и социология. 2015. № 1(107). Т. 14. С. 5-15.
Взаимосвязь между качеством медицинских услуг, уровнем и продолжительностью жизни населения прямая, неоднократно исследованная в трудах российских3 и зарубежных4 ученых.
В частности, не вызывает сомнений, что эффективность национальной системы здравоохранения, качество оказываемых медицинских услуг населению во многом определяют состояние трудового и интеллектуального потенциала национальных экономик. Международные организации, и в первую очередь Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), указывают на то, что не только специфика построения системы здравоохранения в стране и уровень качества медицинских услуг определяют состояние национального здоровья (а значит, и наличие трудового / интеллектуального потенциала в экономике страны), но и отношение самого населения к своему здоровью, в том числе в контексте доверия научной (доказательной) медицине5.
Как показывают научно-практические исследования, проведенные нами ранее6, состояние национального здоровья в Российской Федерации нельзя признать относительно высоким (по сравнению со странами Северной Америки и Европейского Союза) в силу следующих основных причин:
- во-первых, стандартизированный показатель смертности в России выше, чем в странах Европейского Союза более чем в 2 раза, и выше, чем в странах Северной Америки более чем в 1,5 раза;
- во-вторых, младенческая и материнская смертность остаются весьма высокими, несмотря на значительный прогресс в этом направлении за последние 10-12 лет;
3 Зараковский /".Качество жизни населения России. М.: LITRES, 2017; Кочкина Н.Н., Красильникова М.Д., Шишкин С.В. Доступность и качество медицинской помощи в оценках населения. М.: Изд. дом Высшей школы экономики, 2015; Письменная Е.Е., Моженкова Е.М. Доступность и качество медицинских услуг в российской системе здравоохранения // Гуманитарные науки. Вестник Финансового университета. 2016. №. 2(22). С. 36-40.
4 BarerM. Why are some people healthy and others not? London, NY: Routledge, 2017; BowlimgA. Research methods in health: investigating health and health services. Berkshire: McGraw-Hill Education, 2014; KhouryM.J., Galea S. Will precision medicine improve population health? // JAMA. 2016. Vol. 316. No. 13. P. 1357-1358.
5 World health statistics 2015. Luxembourg: World Health Organization, 2015; Global burden of disease (2017) // World Health Organization (WHO) [Электронный ресурс]. URL: https://www.who.int/gho/publications/world health statistics/2015/en/ (дата обращения: 10.06.2018).
6 Dudin M.N., Sertakova O.V., Frolova Е.Е., Katsarskiy M.I., Voykova N.A. Methodological approaches to examination of public health based on the "National Health Quality Indicator" model // Quality — Access to Success. 2017. Vol. 18, No. 18(159). P. 71-79.
- в-третьих, фактическая продолжительность жизни населения в России на 9-11 лет меньше аналогичных показателей по Северной Америке и Европейскому Союзу;
- в-четвертых, российское население оценивает качество медицинских услуг как очень низкое, показывая при этом невысокий уровень доверия к доказательной медицине (количество обращений к альтернативным медицинским практикам стабильно превышает количество обращений за официальной медицинской помощью).
Более того, важно отметить, что после реформирования национальной системы здравоохранения (в 2016 и в 2017 году) неравенство в доступности медицинской помощи между малыми/средними городами/поселениями и центрами экономического притяжения страны значительно увеличилось, что, безусловно, весьма негативно сказалось и на качестве медицинских услуг, и на состоянии национального здоровья7. Весьма негативно также влияет на качество медицинских услуг организация медико-социального обслуживания людей с ограниченными возможностями здоровья8. Так, например, период реабилитации и реинтеграции стомированных пациентов в Западной Европе и США составляет в среднем не более полугода, в России такие пациенты с ограниченными возможностями здоровья в редких случаях возвращаются к активной социальной и трудовой жизни9.
Таким образом, актуальность научных исследований и необходимость совершенствования практики, ориентированной на повышение качества медицинских услуг в национальной системе здравоохранения, следует признать высокими. Поэтому в рамках данной статьи авторы рассмотрят возможные решения по повышению качества медицинских услуг для достижения целей, определенных государственной политикой в области обеспечения должного уровня и продолжительности жизни населения.
7 Кром И.Л., Еругина М.В., Шигаев Н.Н., Тимаев М.Х., Дорогойкин Д.Л. Доступность медицинской помощи в контексте социальных предикторов здоровья детского населения // Здоровье и образование в XXI веке. 2017. Т. 19. №. 7. С. 84-89; Фурлет И.В., Моисеева К.Е., Алексеева А.В. Некоторые результаты оценки доступности медицинской помощи // Территория инноваций. 2017. №. 10. С. 132-138.
8 Нурбаева Г.К., Горемыкина М.В., Мысаев А.О. Оценка безбарьерной среды людьми с ограниченными возможностями // Наука и здравоохранение. 2017. №. 1. С. 112-121; Башкирёва А.С., Вылегжанин С.В., Качан Е.Ю. Актуальные проблемы социальной геронтологии на современном этапе развития // Успехи геронтологии. 2016. Т. 29. №. 2. С 379-386.
9 Суханов В.Г. Социальная реабилитация стомированных инвалидов: зарубежные практики // Социальная политика и социология. 2015. Т. 14. № 1(107). С. 5-15.
Методика
В рамках данной статьи были использованы методы контент-анализа, компаративистского анализа, социологического исследования, данные которого были обработаны с использованием эконометрических статистических инструментов (расчет критерия согласия Пирсона, или х-критерия). Социологическое исследование проводилось в двух основных направлениях:
1) интервьюирование жителей спальных районов г. Москвы относительно их мнения об эффективности организации медицинской помощи и качестве медицинских услуг в системе национального здравоохранения;
2) интервьюирование представителей администрации лечебно-профилактических учреждений, расположенных в Московской и Тульской областях, относительно их мнения об основных причинах снижения качества медицинских услуг.
В рамках первого направления социологического исследования, проведенного в спальном районе г. Москвы (Выхино-Жулебино), в опросе приняло участие 600 человек; из общего количества полученных данных были отобраны 152 анкеты респондентов, которые отвечали следующим требованиям:
1) возраст не младше 18 лет и не старше 60 лет. Уровень образования, рабочий стаж, занимаемая должность, уровень доходов и пол респондентов не учитывались;
2) работающие по найму (полная занятость) и не имеющие дополнительных источников доходов (в том числе пенсий, социальных пособий и т.п.).
В рамках второго направления нами было опрошено 35 представителей администрации лечебно-профилактических учреждений, расположенных в Пушкинском, Солнечногорском и Щелковском районах Московской области, а также ряд представителей Тульской области. Полученные данные, обработанные с использованием статистических методов анализа, представлены в таблицах 1-3 и на рисунках 3, 4.
Результаты и обсуждение
По данным ВОЗ, за последние 30-50 лет структура факторов заболеваемости населения стран и мировых регионов существенно изменилась. Так, например, во второй половине прошлого века основные факторы заболеваемости были следующими: широкий спектр инфекционных болезней, ранняя младенческая и высокая материнская смертность, низкая доступность продовольствия и воды. Но уже вначале XXI века основными факторами заболеваемости в мире следует считать10:
1) заболевания эндокринной системы (диабет), психоэмоциональные расстройства (депрессия), заболевания опорно-двигательного аппарата;
2) "новые" инфекционные заболевания, в первую очередь это рост заболеваемости ВИЧ и СПИД;
3) травматизм в результате дорожно-транспортных происшествий, а также высокий уровень травматизма в результате осознанного или спонтанного причинения вреда собственному здоровью.
При этом, как указывают специалисты ВОЗ11, в настоящее время проблема заболеваемости, характерная для второй половины-конца XX века, до сих пор не решена в странах с низким и средним уровнем доходов (а значит, с низким и средним уровнем жизни) населения. Россия относится к тем странам, где доходы большей части населения нельзя признать высокими12.
Так, например, если мы рассмотрим благосостояние российских семей (имеющих в среднем двух детей) по регионам, то можем отметить, что первые десять позиций занимают либо центры экономического притяжения (Москва, Санкт-Петербург), либо регионы с высоким уровнем природно-ресурсной ренты в экономике (рисунок 1).
10 Global burden of disease (2017) // World Health Organization (WHO) [Электронный ресурс]. URL: http://ghdx.healthdata.org/gbd-2017 (дата обращения: 10.06.2018).
11 World Health Statistics 2018: Monitoring health for the SDGs // World Health Organization (WHO) [Электронный ресурс]. URL: http://www.who.int/gho/publications/world health statistics/2018/en/ (дата обращения: 10.06.2018).
12 Костылева Л. Неравенство населения России: тенденции, факторы, регулирование. М.: LITRES, 2017.
114,8
100,9
83,0 79,8
74,1
73,8
36,7 64,4
61,0
55,0
49,5
Г ^ ¿Г >
У
J?
/> у у / У у </
сГ # ¿г ¿г л ^
У
СГ
я.
2017 год (фактически)
2017 год (среднее по РФ)
Рисунок 1. Уровень благосостояния российских семей — 2017 (остаток денежных средств в семье после минимальных расходов, тыс. руб.)13
Напротив, последние десять позиций в вышеуказанном рейтинге занимают либо регионы центральной части России, либо кавказские регионы. При этом в Кабардино-Балкарской республике сложилась ситуация социального кризиса — семьи региона с двумя и более детьми фактически не имеют свободных денежных средств для удовлетворения своих потребностей после оплаты необходимых минимальных расходов (рисунок 2). Регионы, занимающие последние позиции в рейтинге благосостояния семей, входят в группу регионов со средним и высоким уровнем дефицитности бюджета территориального Фонда обязательного медицинского страхования. Общий уровень дефицита территориальных Фондов обязательного медицинского страхования составляет (по данным 2016 года) порядка 73%, это означает, что только в третьей части российских регионов созданная система медицинского страхования не требует дотаций из федерального, регионального или местного бюджета14.
13 Источник: Рейтинг регионов по благосостоянию семей по итогам 2017 года // РИА РЕЙТИНГ [Электронный ресурс]. URL: http://riarating.ru/infografika/20180607/630095992.html (дата обращения: 15.06.2018).
14 Институциональные изменения в социальной сфере российских регионов: Коллективная монография / под ред. д.э.н. М.Ю. Шерешевой. М.: Экономический факультет МГУ имени М. В. Ломоносова, 2017.
36,7
10,1
9,6
9,0
8,5
7,2
7,1
6,8
5,5
3,0
¿Г о/
W
/
#
Оч®
■jf
Ж
-1,2
#
2017 год (фактически)
2017 год (среднее по РФ)
Рисунок 2. Уровень благосостояния российских семей — 2017 (остаток денежных средств в семье после минимальных расходов, тыс. руб.)15
Из вышесказанного можно сделать вывод о том, что:
- во-первых, российские регионы высоко дифференцированы по уровню благосостояния (а значит, и по уровню социально-экономического развития), что не позволяет населению с низким уровнем благосостояния получить дополнительные медицинские услуги (например, на платной или коммерческой основе);
- во-вторых, высокий уровень дефицитности системы обязательного медицинского страхования не может обеспечить должного качества медицинских услуг, при этом рынок добровольного медицинского страхования в России слабо развит.
Основная причина неразвитости рынка добровольного медицинского страхования, который мог бы увеличить не только доступность, но и качество медицинских услуг, состоит в низкой платежеспособности и низкой грамотности населения в вопросах снижения социальных рисков за счет страхования. Так, например, проведенный нами выборочный опрос работающих по найму в трёх возрастных группах (от 18 до 35 лет, от 36 до 55 лет и от 56 лет) показал, что работающие
15 Источник: Рейтинг регионов по благосостоянию семей по итогам 2017 года // РИА РЕЙТИНГ [Электронный ресурс]. URL: http://riarating.ru/infografika/20180607/630095992.html (дата обращения: 15.06.2018).
респонденты предпенсионного и пенсионного возраста считают, что они не участвуют в системе медицинского страхования (структурированные данные проведенного экспресс-опроса отдельных групп населения представлены ниже в рамках таблицы 1).
Таблица 1. Результаты опроса респондентов, работающих по найму (вопрос: "Как вы понимаете медицинское страхование?")16
Вариант ответа Группа в возрасте от 18 до 35 лет Группа в возрасте от 36 до 55 лет Группа в возрасте от 56 лет и старше
кол-во человек % от группы кол-во человек % от группы кол-во человек % от группы
1) полис, преимущественно оплаченный государством, который даёт право на получение всех видов медицинской помощи 9 18,4 24 45,3 10 19,2
2) полис, оплаченный работодателем, который даёт право на получение всех или некоторых видов медицинской помощи 15 30,6 13 24,5 7 13,5
3) полис, оплаченный из моих доходов (мной или работодателем), который включает некоторые виды медицинской помощи или те, которые выбраны лично мною 21 42,9 8 15,1 2 3,8
4) это услуга, о которой я ничего не знаю 2 4,1 8 15,1 33 63,5
Общая численность респондентов, чел. 47 100,0 53 100,0 52 100,0
Результаты анализа сопряженности с использованием критерия х2
Текущее значение х2 68,940
Критическое значение х2 при р = 0.01 16,812
Связь между возрастными характеристиками опрошенных респондентов и результатами опроса статистически значима
При этом основная часть молодых респондентов (т.е. в возрасте до 35 лет) и
респондентов среднего возраста давала наиболее верные ответы, соответствующие либо сущности медицинского страхования (как общепринятого цивилизованного способа минимизации социальных рисков), либо сложившейся в России практике обязательного медицинского страхования. Но если мы сформируем общую структуру
16 Обобщено и рассчитано авторами на основании данных, полученных в рамках проведенного ими социологического исследования.
полученных ответов по всей совокупности опрошенных нами респондентов, работающих по найму, то увидим, что доминируют два ответа о том, как население понимает медицинское страхование и его назначение (рисунок 3).
Рисунок 3. Структура ответов респондентов, работающих по найму (вопрос: "Как вы понимаете медицинское страхование?")17
Фактически в потребительской среде сложилось представление о том, что страховое финансирование медицинского обслуживания населения — это либо ответственность государства, либо работодателя. Сами же потребители медицинских услуг не считают, что они имеют возможность влиять на организацию и финансирование медицинского обслуживания посредством выбора страховых услуг (для российского здравоохранения — это действительно объективное состояние). Но одновременно с этим если спросить респондентов, работающих по найму, относительно их восприятия качества медицинских услуг, предоставляемых им по полису обязательного медицинского страхования, то здесь ответы распределятся следующим образом (таблица 2): основная часть работающих респондентов в возрасте старше 56 лет считает, что качество медицинских услуг, получаемых по полису обязательного медицинского страхования, либо нормальное, либо ниже среднего, но при этом эти респонденты не видят необходимости обращаться за платной медицинской помощью. Напротив, основная часть молодых респондентов считает, что качество услуг, предоставляемых по полису обязательного медицинского страхования,
17 Обобщено и рассчитано авторами на основании данных, полученных в рамках проведенного ими социологического исследования.
ниже среднего или низкое. Поэтому имеется объективная необходимость использовать платную медицинскую помощь, т.е. в тех лечебно-профилактических учреждений, которые входят в частный или коммерческий сегмент национального здравоохранения.
Таблица 2. Результаты опроса респондентов, работающих по найму (вопрос: "Как вы оцениваете качество медицинских услуг, предоставляемых по полису
ОМС?")18
Вариант ответа Группа в возрасте от 18 до 35 лет Группа в возрасте от 36 до 55 лет Группа в возрасте от 56 лет и старше
кол-во человек % от группы кол-во человек % от группы кол-во человек % от группы
1) качество услуг нормальное, нет необходимости обращаться за платной медицинской помощью 4 8,5 6 11,3 18 34,6
2) качество услуг нормальное или среднее, иногда обращаюсь за платной медицинской помощью 9 19,1 14 26,4 5 9,6
3) качество услуг ниже среднего (ближе к низкому), но за платной медицинской помощью не обращаюсь 0 0,0 5 9,4 21 40,4
4) качество услуг ниже среднего (ближе к низкому), поэтому преимущественно обращаюсь за платной медицинской помощью 13 27,7 10 18,9 2 3,8
5) качество услуг низкое или очень низкое, но за платной медицинской помощью не обращаюсь 6 12,8 9 17,0 6 11,5
6) качество услуг очень низкое, поэтому я не пользуюсь полисом обязательного медицинского страхования и обращаюсь только за платной медицинской помощью 15 31,9 9 17,0 0 0,0
общая численность респондентов 47 100,0 53 100,0 52 100,0
Результаты анализа сопряженности с использованием критерия х2
Текущее значение х2 45,346
Критическое значение х2 при р = 0.01 23,209
Связь между возрастными характеристиками опрошенных респондентов и результатами опроса статистически значима
18 Обобщено и рассчитано авторами на основании данных, полученных в рамках проведенного ими социологического исследования.
Респонденты среднего возраста склоняются к тому, что качество медицинских услуг, получаемых по полису обязательного медицинского страхования, либо нормальное, либо ниже среднего, но периодически возникает необходимость обращения за платной медицинской помощью. Если провести структурный анализ ответов по всей совокупности респондентов, то можно получить следующую картину (рисунок 4):
и вариант ответа №1 и вариант ответа №2 и вариант ответа №3 ^ вариант ответа № 4 и вариант ответа № 5 и вариант ответа № 6
Рисунок 4. Структура ответов респондентов, работающих по найму (вопрос: "Как вы оцениваете качество медицинских услуг, предоставляемых по полису
ОМС?")19
Очевидно, что вариант ответа №1 и вариант ответа №6 — это ответы-антагонисты, при этом фактически порядка 16% работающих по найму респондентов безоговорочно считают качество услуг, предоставляемых по полису обязательного медицинского страхования, низким, что обуславливает необходимость обращения в коммерческую медицину. И порядка 18% работающих по найму респондентов считают качество услуг, предоставляемых по полису обязательного медицинского страхования, нормальным, что не требует обращения в коммерческую медицину.
Мы опросили 35 сотрудников из аппаратов управления государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений Московской области с тем, чтобы определить основные причины, снижающие качество медицинских услуг в государственно-муниципальном сегменте национальной системы здравоохранения (таблица 3, каждый из опрошенных респондентов мог дать несколько вариантов ответа). Очевидно, что если первые четыре причины, которые выделяют более
19 Обобщено и рассчитано авторами на основании данных, полученных в рамках проведенного ими социологического исследования.
половины опрошенных респондентов, можно отнести к объективным, то последующие пять причин — это субъективные причины, которые в том числе можно рассматривать как общую неэффективность и устаревшие подходы к организации деятельности и управлению лечебно-профилактическими учреждениями.
Таблица 3. Структура мнений сотрудников, входящих в управленческий аппарат лечебно-профилактических учреждений Московской области (вопрос: "Какова причина, по Вашему мнению, низкого качества медицинских услуг?")20
Наиболее часто встречающиеся варианты ответов Количество респондентов, давших ответ В % от общей численности респондентов
Недостаточность бюджетного и/или страхового финансирования 27 77,1%
Отток или отсутствие высококвалифицированных кадров (в первую очередь врачей и медицинских сестер) 30 85,7%
Устаревшая материально-техническая и технологическая база лечебного учреждения 22 62,9%
Проблемы лекарственного и/или материального снабжения 21 60,0%
Низкая клиенториентированность младшего и среднего медицинского персонала 16 45,7%
Оппортунизм в поведении персонала и нарушение медицинской этики 15 42,9%
Обращение пациентов на поздних стадиях болезни, когда лечение уже не может быть эффективным 12 34,3%
Отсутствие нормального сотрудничества с волонтерскими, благотворительными организациями и спонсорами 10 28,6%
Отсутствие нормальной информационной поддержки со стороны массовых средств информации 8 22,9%
Итак, на основании выше представленных данных мы можем
систематизировать основные причины, обуславливающие снижение качества медицинских услуг в системе российского здравоохранения, а также сформулировать основные решения накопленных в национальной медицине проблем (рисунок 5).
20 Обобщено и рассчитано авторами на основании данных, полученных в рамках проведенного ими социологического исследования.
Рисунок 5. Основные решения, связанные с повышением качества медицинских услуг в системе национального здравоохранения21
Рассмотрим подробнее сущность основных решений, которые смогут обеспечить повышение качества медицинских услуг в российской системе здравоохранения:
- во-первых, помимо реформирования пенсионной системы, назрела необходимость реформирования системы медицинского страхования. В настоящее время сложилась жесткая централизованная модель медицинского страхования, что обеспечивает практически полный охват населения медицинской помощью (порядка 96-98%). Но такая система медицинского страхования требует постоянных государственных дотаций и создает предпосылки для оппортунизма работодателей (стремление сократить "белую зарплату", чтобы снизить страховые отчисления). Поэтому следует изменить подход к медицинскому
21 Разработано авторами.
страхованию, и для этого требуется первоначально перенести обязанность по отчислению страховых выплат с работодателей на самих работников. Далее следует расширить перечень ставок по медицинскому страхованию с тем, чтобы и работодатели, и работники могли оптимально использовать возможности страховой медицины для сокращения социальных рисков и повышения трудовой мотивации. Еще один важный аспект — это развитие сегмента добровольного медицинского страхования. Здесь можно использовать интегрированный подход: минимальная ставка по обязательному страхованию и индивидуальный выбор плана добровольного страхования;
- во-вторых, для решения кадровых проблем следует изменить специфику управления персоналом в сфере здравоохранения. Для этого необходим переход к высокотехнологичному комплаенс-менеджменту, который предполагает использование телемедицинских технологий не только для удаленных консультаций пациентов, но и для обучения / развития персонала, а также для проведения врачебных консилиумов. При этом в каждом лечебно-профилактическом учреждении создается перечень внутренних стандартов, унифицированных с законодательными нормами, правилами оказания медицинской помощи. На основе указанных стандартов строится весь лечебный процесс в учреждении здравоохранения, в том числе организация обратной связи с населением, а также взаимодействие с органами власти (в сущности комлаенс-менеджмент в лечебно-профилактических учреждениях — это своеобразная форма института корпоративного гражданства, который используется для повышения эффективности деятельности деловых и предпринимательских структур, т.е. социально ответственная прецизионная медицина22);
- в-третьих, следует поменять всю концепцию управления деятельностью лечебно-профилактических учреждений и перейти от традиционного реактивного управления процессами к проактивному управлению на основе интегрированного планирования, которое предполагает обеспечение баланса целей в финансовой, материально-технической,
22 Collins F.S., Varmus H.A New initiative on precision medicine // New England Journal of Medicine. 2015.
Vol. 372. No. 9. P. 793-795; Jameson J.L., Longo D.L. Precision medicine — personalized, problematic, and
promising // Obstetrical & Gynecological Survey. 2015. Vol. 70. No. 10. P. 612-614.
кадровой и маркетинговой компоненте управления. Такой подход может быть реализован только при условии финансово-экономической самостоятельности лечебно-профилактических учреждений, именно поэтому необходима децентрализованная и диверсифицированная система медицинского страхования населения.
Детализация отдельных решений и мер, которые смогут обеспечить повышение качества медицинских услуг в здравоохранении, представлена ниже на рисунке 6.
Рисунок 6. Основные решения и меры, направленные на повышение качества медицинских услуг в национальной системе здравоохранения23
23 Разработано авторами.
Таким образом, мы выделяем решения макро- и микроуровня, которые обеспечат повышение качества медицинских услуг. При этом считаем необходимым подчеркнуть следующее:
1) та часть решений и мер, которая относится к макроуровню, в первую очередь должна предполагать сокращение прямого государственного (муниципального) финансирования системы здравоохранения и развитие различных форм государственно-частного партнёрства, в том числе частной финансовой инициативы24;
2) задача государства состоит в том, чтобы создать у населения устойчивую мотивацию к здоровому образу жизни и стимулы к снижению социальных рисков за счет самострахования и ко-страхования (т.е. совместные планы медицинского страхования между работником и работодателем);
3) та часть решений и мер, которая относится к микроуровню, должна быть ориентирована на обеспечение перехода к новой парадигме управления, в которой лечебно-профилактические учреждения (вне зависимости от формы собственности и источников финансирования) будут стремиться к добросовестной конкуренции на рынке медицинских услуг;
4) задача управленческого звена современных лечебно-профилактических учреждений состоит в том, чтобы активно развивать многостороннее взаимодействие (с государством, предпринимательством / бизнесом, общественными и научными организациями) для формирования платформы прецизионной медицины в каждой клинике или стационаре.
Заключение
В рамках данной статьи нами были рассмотрены и исследованы ключевые вопросы, связанные с качеством медицинских услуг в российской системе здравоохранения, а также с ролью в государства, науки и предпринимательства в этой сфере. Заявленная относительно недавно реформа пенсионной системы должна сопровождаться и реформой системы медицинского страхования, поскольку последняя в своём централизованном виде создает барьеры для нормальной конкуренции в сфере
24Дудин М.Н., Хамбазаров Ш.Б. Развитие предпринимательства в здравоохранении: телемедицина // Российское предпринимательство. 2017. Т. 18. №. 20. С. 3059-3070.
оказания медицинских услуг, а это, в свою очередь, негативно влияет на качество медицинской помощи населению. Кроме этого, централизация медицинского страхования не развивает ответственность населения за свое здоровье. Поэтому задача реформирования национальной системы медицинского страхования более чем актуальна и обоснована.
Ключевая цель состоит в том, чтобы, с одной стороны, обеспечить мотивацию населения к принятию на себя социальных рисков и мер их снижения, а с другой стороны, модернизировать научно-практическую платформу функционирования лечебно-профилактических учреждений и обеспечить их переход к новой парадигме управления: от реактивного управления отдельными процессами к их интегрированному планированию и формированию в каждом лечебном учреждении платформы оказания услуг на основе высокотехнологичного комплаенс-менеджмента, социально ответственной прецизионной медицины. Следует особо подчеркнуть, что простое копирование зарубежных подходов к организации медицинского страхования и медицинской помощи населению в российских условиях невозможно, поскольку, например, Национальная служба здравоохранения Великобритании функционирует не за счет страховых, но за счет налоговых взносов. Для российской действительности на фоне перехода к новым принципам предоставления пенсионных гарантий копирование британского опыта означало бы увеличение налогового бремени для физических и юридических лиц, но это может привести к дальнейшей социальной дестабилизации.
Поэтому в статье сформулированы базовые решения и меры, которые необходимо реализовать на макроуровне (государственное и региональное/муниципальное управление) и микроуровне (управление деятельностью отдельных лечебно-профилактических учреждений); эти решения не предполагают увеличения расходов физических и юридических лиц, но вносят изменения в систему финансирования национального здравоохранения. Предлагаемые решения обеспечат рост качества медицинских услуг в российском здравоохранении, а следовательно, гармонизируют интересы государства и общества в этой сфере, что будет способствовать достижению ряда стратегических целей; среди основных целей здесь стоит выделить: увеличение продолжительности и уровня жизни населения, повышение производительности труда в экономике, положительная качественная и количественная демографическая динамика и т.д.
Список литературы:
1. Айзинова И.М.Социально-экономические проблемы старшего поколения: Качество жизни населения старших возрастов // Проблемы прогнозирования. 2017. №. 4. С. 121-131.
2. Башкирёва А.С., Вылегжанин С.В., Качан Е.Ю. Актуальные проблемы социальной геронтологии на современном этапе развития // Успехи геронтологии. 2016. Т. 29. №. 2. С 379-386.
3. Гаврилова И.А., Макаров А.Д. Качество жизни населения: стратегия повышения, государственное регулирование // Фундаментальные исследования. 2017. №. 4. Ч. 1. С. 133-137.
4. Дудин М.Н., Хамбазаров Ш.Б. Развитие предпринимательства в здравоохранении: телемедицина // Российское предпринимательство. 2017. Т. 18. №. 20. С. 3059-3070.
5. Зараковский Г. Качество жизни населения России. М.: LITRES, 2017.
6. Институциональные изменения в социальной сфере российских регионов: Коллективная монография / под ред. д.э.н. М.Ю. Шерешевой. М.: Экономический факультет МГУ имени М. В. Ломоносова, 2017.
7. Костылева Л. Неравенство населения России: тенденции, факторы, регулирование. М.: LITRES, 2017.
8. Кочкина Н.Н., КрасильниковаМ.Д., Шишкин С.В. Доступность и качество медицинской помощи в оценках населения. М.: Изд. дом Высшей школы экономики, 2015.
9. Кром И.Л., Еругина М.В., Шигаев Н.Н., Тимаев М.Х., Дорогойкин Д.Л. Доступность медицинской помощи в контексте социальных предикторов здоровья детского населения // Здоровье и образование в XXI веке. 2017. Т. 19. №. 7. С. 84-89.
10. Нурбаева Г.К., Горемыкина М.В., Мысаев А.О. Оценка безбарьерной среды людьми с ограниченными возможностями // Наука и здравоохранение. 2017. №. 1. С.112-121.
11. Письменная Е.Е., Моженкова Е.М. Доступность и качество медицинских услуг в российской системе здравоохранения // Гуманитарные науки. Вестник Финансового университета. 2016. №. 2(22). С. 36-40.
12. Рейтинг регионов по благосостоянию семей по итогам 2017 года // РИА РЕЙТИНГ [Электронный ресурс]. URL: http://riarating.ru/infografika/20180607/630095992.html (дата обращения: 15.06.2018).
13. Решетников А.В., ПрисяжнаяН.В., Павлов С.В., ПетровМ.А., Исенов С.К. Медико-социологические исследования проблем здоровья: зона социальной ответственности // Социология медицины. 2016. Т. 15. №. 2.С. 68-72.
14. Суханов В.Г. Социальная реабилитация стомированных инвалидов: зарубежные практики // Социальная политика и социология. 2015. Т. 14. № 1(107). С. 5-15.
15. Фурлет И.В., Моисеева К.Е., Алексеева А.В. Некоторые результаты оценки доступности медицинской помощи // Территория инноваций. 2017. №. 10. С. 132-138.
16. Barer M. Why are some people healthy and others not? London, NY: Routledge, 2017.
17. BowlimgA. Research methods in health: investigating health and health services. Berkshire: McGraw-Hill Education, 2014.
18. Collins F.S., Varmus H.A New initiative on precision medicine // New England Journal of Medicine. 2015. Vol. 372. No. 9. P. 793-795.
19. DudinM.N., Sertakova O.V., FrolovaЕ.Е., KatsarskiyM.I., VoykovaN.A. Methodological approaches to examination of public health based on the "National Health Quality Indicator" model // Quality — Access to Success. 2017. Vol. 18, No. 18(159). P. 7179.
20. Global burden of disease (2017) // World Health Organization (WHO) [Электронный ресурс]. http://ghdx.healthdata.org/gbd-2017 (дата обращения: 10.06.2018).
21. Jameson J.L., Longo D.L. Precision medicine — personalized, problematic, and promising // Obstetrical & Gynecological Survey. 2015. Vol. 70. No. 10. P. 612-614.
22. KhouryM.J., Galea S. Will precision medicine improve population health? // JAMA. 2016. Vol. 316. No. 13. P. 1357-1358.
23. World health statistics 2015. Luxembourg: World Health Organization, 2015.
24. World Health Statistics 2018: Monitoring health for the SDGs // World Health Organization (WHO) [Электронный ресурс]. URL: http://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/2018/en/ (дата обращения: 10.06.2018).
Tretyakov A.A., Sertakova O.V., Dudin M.N.
State Regulation of Healthcare and Quality of Medical Services as a Component of the State Social Function
AndreyA. Tretyakov — Minister of Health of Tula region, Tula, the Russian Federation. E-mail: Andrev.Tretvakov@tularegion.ru
Oksana V. Sertakova — Director of the Department for Departmental Control and Support of the Ministry of Health of Tula Region, Tula, the Russian Federation. E-mail: Oksana. Sertakova@tulare gion. ru
Mikhail N. Dudin — DSc (Economics), Professor, Deputy Director of the Market Economy Institute of Russian Academy of Sciences (MEI RAS), Moscow, the Russian Federation; principal researcher, Management and Marketing Institute, Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration, Moscow, the Russian Federation. E-mail: dudinmn@mail.ru
Abstract
Insufficiently high quality of medical services is one of the key socio-economic problems that intensifies the confrontation between the state and society, therefore raising the quality parameters of medical services for the population is an urgent task requiring new solutions. To achieve new results, it is necessary to systematize the causes and propose sound solutions aimed at improving the quality of medical services through the use of modern management tools and instruments of state regulation of health care. To develop solutions aimed at improving the quality of medical services, the authors used data from a sociological survey conducted by the population (employed respondents who live in a residential area of Moscow, who do not have additional income, do not receive pensions, social benefits, etc.), as well as representatives of the administration of state and municipal medical institutions located in the Moscow region. On the basis of the results of the sociological research, as well as on the basis of the results of the content studies of publications on the topics considered in the article, the authors proposed to change the paradigm of the healthcare sector regulation, as well as the paradigm of managing the activities of health care facilities: in the first case, due to the transition to a decentralized and diversified health insurance system; in the second case due to the transition to high-tech compliance management and socially responsible precision medicine.
Key words
Health, quality of health services, public policy, health care reform, national health, living standards, life expectancy.
Правовые и политические аспекты управления
Харитонова Н.И.
Роль России в урегулировании приднестровского конфликта (2014-2018 гг.): политические аспекты
Харитонова Наталья Ивановна — кандидат исторических наук, доцент, кафедра истории стран ближнего зарубежья, исторический факультет, МГУ имени М.В. Ломоносова, Москва, РФ. E-mail: natahari@yandex. ru SPIN-код РИНЦ: 6491-4442
Аннотация
Статья посвящена анализу параметров участия России в политическом урегулировании приднестровского конфликта в период с 2014 по 2018 гг. Указанный период характеризуется крайне сложной ситуацией в зоне конфликта, а переговорный процесс по урегулированию подвержен влиянию событий, непосредственно не связанных с «приднестровским вопросом», в частности политического кризиса на Украине 2014 г. В результате ключевые участники переговорного процесса изменили свой подход к принципам урегулирования конфликта, что привело к срыву переговорного процесса. Анализ позиций сторон конфликта, посредников-гарантов и наблюдателей продемонстрировал переход части из них к ситуативной модели поведения в рамках переговорного процесса. Прежней остается позиция России, которая продолжает придерживаться принципов последовательности и синхронности в разрешении приднестровского конфликта. По этой причине роль Российской Федерации в настоящий момент остается ключевым фактором в сохранении приемлемого уровня безопасности и стабильности в регионе.
Ключевые слова
Приднестровский конфликт, урегулирование, переговорный процесс, Россия, Приднестровье, Молдова, Украина.
Актуальность проблемы приднестровского конфликта и роли Российской Федерации в его урегулировании заключается, с одной стороны, в возросших угрозах безопасности в регионе Северного Причерноморья в связи с политическим кризисом на Украине и его последствиями, с другой стороны, общей трансформацией статуса России на мировой арене, что не может не отражаться на ситуации в кризисных зонах, которые расцениваются мировым сообществом как зоны российского геополитического влияния. Кроме того, в рамках системного подхода, можно констатировать, что сам контекст проблемы непризнанных государств в мире, где общие тренды все чаще увязываются с интеграционными и дезинтеграционными процессами, существенно трансформируется. Непризнанные государства в этих условиях несут дополнительные риски и угрозы для системы и подсистем
