CC BY
124Русанова Н.Е.
д.э.н., доцент, в.н.с. ИСЭПН РАН
ГОСУДАРСТВЕННОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ РЕПРОДУКТИВНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ
ПОВЫШЕНИЯ РОЖДАЕМОСТИ
Ключевые слова: рождаемость, вспомогательные репродуктивные технологии, экстракорпоральное оплодотворение, аборт, контрацепция.
Keywords: natality, assisted reproductive technologies, in-vitro fertilization, abortion, contraception.
Репродуктивное регулирование рождаемости - воздействие на биологические компоненты репродуктивного и самосохранительного поведения для ограничения или стимулирования рождаемости, которое проявляется через предупреждение, прерывание и стимулирование беременности. В России началом такого регулирования является 1920 г., когда были легализованы аборты, и несколько десятилетий главной целью было сокращение рождаемости. Рождение в 1978 г. первого в мире ребенка, зачатого в пробирке с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), основанных на экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО), не только стало началом изменения количественных и качественных показателей рождаемости, но и способствовало появлению новых социальных и экономических процессов. ВРТ позволили решить противоположную задачу - повышения рождаемости - и изменить репродуктивную доминанту общества от сокращения репродуктивных возможностей демографического развития к их расширению. Если оценить репродуктивную политику через соотношение числа абортов и проведенных циклов ВРТ, даже не закончившихся живорождением, то репродуктивная доминанта покажет, к чему реально стремится общество - сокращению репродуктивных возможностей демографического развития (преобладают аборты) или их расширению (преобладают ВРТ). Еще в начале XXI в. Россия представляла собой пример преобладания негативной репродуктивной доминанты, что было связано и с особенностями контрацептивного поведения, и с традициями аборта, и с неразвитостью рынка ВРТ. За 1995-2015 гг. степень отрицательного влияния снизилась почти в сто раз (с 749,7 абортов на цикл ВРТ до 7,57)\ что было вызвано изменением приоритетов государственной демографической политики: в 2007 г. правительство приняло решение оплачивать лечение бесплодия с помощью ВРТ сначала путем квотирования высокотехнологичной медицинской помощи, а с 2013 г. за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС). За это время в России появилось на свет, как минимум, 160 836 детей, родившихся с помощью ЭКО, вклад ВРТ в ежегодную рождаемость вырос почти в 40 раз (с 0,04 до 1,55%), а в 2014 г. по числу проводимых процедур Россия вышла на второе место в Европе после Испании2.
На этом фоне в 2015-2016 гг. в России неожиданно оживилась дискуссия о допустимости абортов, официальное разрешение на которые почти за сто лет до этого аргументировалось тем, что «за последние десятилетия как на Западе, так и у нас возрастает число женщин, прибегающих к прерыванию своей беременности. Законодательства всех стран борются с этим злом путём наказаний как для женщины, решившейся на выкидыш, так и для врача, его произведшего. Не приводя к положительным результатам, этот метод борьбы загнал эту операцию в подполье и сделал женщину жертвой корыстных и часто невежественных абортистов, которые из тайной операции создали себе промысел. В результате до 50% женщин заболевают от заражения и до 4% из них умирают. Рабоче-Крестьянское правительство учитывает всё зло этого явления для коллектива. Путём укрепления социалистического строя и агитации против абортов среди масс трудящегося женского населения, оно борется с этим злом и, широко осуществляя принципы Охраны Материнства и Младенчества, предвидит постепенное исчезновение этого явления. Но пока моральные пережитки прошлого и тяжёлые экономические условия настоящего ещё вынуждают часть женщин решаться на эту операцию, Народный Комиссариат Здравоохранения и Народный Комиссариат Юстиции, охраняя здоровье женщины и интересы расы от невежественных и корыстных хищников, и считая метод репрессий в этой области абсолютно не достигающим цели, постановляет:
I. Допускается бесплатное производство операции по искусственному прерыванию беременности в обстановке советских больниц, где обеспечивается её максимальная безвредность.
II. Абсолютно запрещается производство этой операции кому бы то ни было, кроме врача.
III. Виновные в производстве этой операции акушерка или бабка лишаются права практики и предаются Народному Суду.
IV. Врач, произведший операцию плодоизгнания в порядке частной практики с корыстной целью, также предаётся суду.
1 Рассчитано по: Russian Register of ART, 2016. -показателя за год). - www.gks.ru
2 Там же.
http://rahr.ru/registr_otchet.php; Число прерываний беременности (значение
Подписали: Народный Комиссар Здравоохранения Н. Семашко.
Народный Комиссар Юстиции Курский.
Распубликован в № 259 Новостей Всероссийского Центрального Исполнительного Комитета Советов от 18 ноября 1920 г.»1.
После многолетней «свободы абортов» было предложено либо полностью запретить аборты, либо хотя бы сделать полностью платными, но ограничились введением обязательного дополнительного лицензирования процедуры искусственного прерывания беременности. Несмотря на то, что за 1995-2015 гг. число абортов в России сократилось в 3,26 раза, а число циклов ВРТ выросло в 30,34 раза, суммарные ежегодные затраты государственного бюджета на бесплатные аборты в четыре-пять раз превышают затраты на бесплатное ЭКО2. Учитывая негативные последствия антиабортной политики, официальных решений по этому вопросу пока нет.
Определенной альтернативой абортам является контрацепция, которая в России долгое время рассматривалась как альтернатива абортам «в трудных экономических условиях переживаемого момента» и никогда не входила в сферу жесткого государственного контроля, хотя вопрос о противозачаточных средствах впервые был поставлен на конференции акушеров г. Москвы в ноябре 1923 г. с резолюцией: «... Инициатива в назначении противозачаточных средств должна исходить не от врача, а от женщины. В задачи акушера-общественника входит обязанность научить женщин пользоваться этими средствами, когда беременность невозможна или нежелательна»»3'. В результате контрацептивные традиции России отличаются от большинства развитых стран, поскольку исторически здесь первой общедоступной формой индивидуального контроля фертильности стал аборт, создав условия для формирования установки на прерывание нежелательной беременности, а не на ее предотвращение. Даже после отмены в 1955 г. ограничений на прерывание беременности по желанию женщины на сроке до 12 недель, никаких предупредительных методов регулирования рождаемости предложено не было. Вопросы планирования семьи в отличие от развитых стран не были приоритетными в государственной политике. Отсутствовали консультации по планированию семьи, не разрабатывались современные контрацептивы, и даже гормональные пилюли, вызвавшие во многих странах настоящую «контрацептивную революцию», в СССР стали распространяться только в 1970-1980-х гг. Позиция официальной медицины не способствовала формированию позитивного образа гормональной контрацепции, в результате утвердилось мнение, что она вреднее аборта, и «женщине полезно побеременеть для здоровья». Хотя в 1980-е гг. была попытка решить проблему контрацепции с помощью внутриматочных спиралей (ВМС), политика государства исходила из того, что слишком большая репродуктивная свобода могла привести к падению рождаемости. Достаточно четко контролировалась и финансировалась лишь стерилизация, которая разрешалась двухдетным женщинам старше 35 лет. Только к началу XXI в. политика в области контрацепции принципиально изменилась, и официально контрацепция стала рассматриваться как эффективное средство профилактики нежелательной беременности. Однако данных, отражающих картину контрацептивной грамотности в целом по России, пока нет, а единственным официальным источником информации являются показатели Министерства здравоохранения РФ (МЗ РФ), опубликованные в тематических статистических сборниках. Их можно считать нижней границей применения контрацепции, т.к. здесь учитываются только факты официального назначения контрацептивов, а также информация, полученная от женщин, посещающих данное медицинское учреждение. Локальные опросы последних лет показали, что абсолютное большинство женщин репродуктивного возраста хорошо осведомлены о современных способах предохранения от нежелательной беременности (например, о гормональных контрацептивах), однако на практике их применяет лишь каждая пятая, гораздо чаще, почти в 2/3 случаев, предпочтение отдается традиционным малоэффективным методам4, что на практике означает готовность прервать случайную беременность, поскольку экстренная контрацепция не всем хорошо знакома и окружена мифами. Почти все опросы женщин, применяющих контрацепцию, отмечают неоднозначное отношение к контрацепции при общем предпочтении ее перед абортами. Приемлемость контрацепции, особенно при выборе метода, тесно связана с информированностью о существующих методах, их преимуществах и недостатках, с мифами об эффективности и доступностью. Сохраняется настороженное отношение к гормональной контрацепции, основанное на побочных эффектах таблеток первых поколений, поэтому предпочтение отдается ВМС. Презерватив допускают и мужчины, и женщины, несмотря на некоторые тактильные неудобства, а добровольную хирургическую стерилизацию большинство считает неприемлемой для себя лично, но в принципе возможной.
Самыми яркими демографическими результатами репродуктивного регулирования рождаемости является ее качественное и, в меньшей степени, количественное, изменение. Ярче всего это видно на примере ВРТ, которые позволяют подсчитать число детей, рожденных после ЭКО. Хотя доля рождений, произошедших после ВРТ (ЭКО-рождений), не превышает в России 1,7% от общего числа родившихся5, именно среди них реализуются такие репродуктивные потребности населения, соответствующие второму демографическому переходу, как откладывание рождений на более старшие возраста и полный отказ от рождения детей, а также выбор времени рождения детей и их биоло-
1 Постановление Народных Комиссариатов Здравоохранения и Юстиции. 471. Об охране здоровья женщин. - https://evg-berg.livejournal.com/68647.html
2 Рассчитано по: Russian Register of ART, 2016. - http://rahr.ru/registr_otchet.php; Число прерываний беременности (значение показателя за год). - www.gks.ru
3 Люблинский П.И. Противозачаточные средства и охрана материнства // Ленинградский медицинский журнал. 1926. - № 5. -
С. 60.
4 См. Ответы на опрос «Каким методом контрацепции Вы пользуетесь?» - http://www.medlinks.ru/pollBooth.php? op=results& pollID=23#comments
5 Рассчитано rn^Russian Register of ART, 2007-2016. - http://rahr.ru/registr_otchet.php
гические характеристики. Анализ Национальных регистров ВРТ за 2007-2016 гг. показал, что за указанный период рост числа ЭКО-рождений существенно превышал аналогичный показатель для «естественных рождений»: СКР вырос на 23,9%, доля ЭКО-рождений - в 3,8 раза, общее число родившихся - на 15,3%, число «естественных рождений» -на 13,9%1.
Старение населения и увеличение продолжительности жизни (появилось даже понятие «молодые пятидесятилетние»), привели к тому, что осознанное желание родить детей все чаще откладывается на возраст физиологического снижения мужской и женской фертильности (начинается в 27 лет). В связи с физиологическим процессом репродуктивного старения позднее родительство становится зависимым от ВРТ, причем от наиболее социально-сложных программ, связанных с суррогатным материнством и донорством половых клеток. Суррогатное материнство (СМ) - одна из наиболее «раскрученных» СМИ и одновременно наиболее юридически уязвимых программ ВРТ. СМ всегда регулируется законодательно, поскольку его внедрение и возможность рождения генетически чужого ребенка привело к переопределению юридического понятия родительства. Хотя число ВРТ с участием СМ за 2007-2016 гг. выросло в четыре раза (с 367 до 1465), а официальное число родов СМ даже чуть больше (со 107 до 470), их доля в общем числе циклов ВРТ минимальна и достаточно стабильна - 1,2-1,4%2.
Экономические последствия ВРТ связаны, прежде всего, с появлением рынка ЭКО, занятости на нем и государственным регулированием. Результатом стало формирование рынка ЭКО, мировой объем которого сегодня приближается к $17 млрд.3, при этом лишь некоторые услуги его предоставляются нуждающимся бесплатно (в России — по ОМС). Например, ни в одной стране из государственных источников не финансируется преимплантационная диагностика (ПГД) и генетическое тестирование (ПГТ) эмбрионов, но может финансироваться ВРТ при социальном бесплодии, которое означает просто отсутствие потенциального отца ребенка у одинокой женщины, даже репродуктивно здоровой - именно такая практика существует в России. В России в 2007 г. ЭКО как метод преодоления бесплодия вошел в программу высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), а в 2013 г. перешел в разряд специализированной помощи и выполняется в рамках программы ОМС. В 2007 г. было проведено 500 бесплатных для пациенток циклов ЭКО, в 2016 г. - 47,5 тыс.4, т.е. расчетная доля выросла с 1,9 до 38,6%. В 2017 г. было принято решение оплачивать из фонда ОМС 1000 циклов ВРТ на 1 млн. населения, т.е. 65000 циклов ЭКО, но по опыту стран с полностью удовлетворенной потребностью в ЭКО этот показатель должен быть в 2,5-3 раза выше. Поскольку максимальный прирост рождаемости за счет ВРТ составляет 5%, а в России пока не превышает 1,7%, государственная поддержка ВРТ усиливается, например, за счет расширения перечня финансируемых программ, включения препаратов медикаментозного обеспечения ВРТ в список жизненно важных (ЖНВЛП)5, а также увеличения числа репродуктивных клиник, имеющих право выполнять ВРТ по ОМС - в 2018 г. их было 2246. Однако остаются вопросы: Если социальное бесплодие входит в ОМС, то кто оплачивает услуги репродуктивных доноров и сколько нужно таких доноров? Является ли «репродуктивная занятость» репродуктивных доноров и суррогатных матерей официальной (и тем и другим требуется хорошее здоровье и определенные ограничения в повседневной жизни), если так, то как она должна регулироваться трудовым законодательством?
Сегодня почти 2/3 российских циклов ВРТ оплачивается пациентами, причем стоимость каждого, по данным официальных прайс-листов репродуктивных клиник, составляла в 2017 г. около 120-150 тыс. руб. Одна из причин — специфика удовлетворения заявок: врачебные комиссии в регионах стараются направить пациентов с полисами ОМС в свои региональные клиники и ограничить направления на лечение, например, в столичные клиники по межтерриториальным расчетам; если пациенты не согласны, то могут выбрать клинику самостоятельно, но уже не по ОМС.
Сегодня ЭКО доступно практически всем, но медицинская составляющая значительно опережает законодательную базу, и хотя количество бесплатного ЭКО для одной пациентки ограничено лишь медицинскими показаниями, реально за год удается провести не более двух циклов («попыток»). Результативность одной попытки сегодня во всем мире не превышает 30%, что означает повторение процедуры в 70% случаев и создает эффект «снежного кома». Бюджет на ЭКО планируется накануне следующего финансового года, его делят на число клиник, готовых принимать участие в государственной программе ЭКО, и если «план по ЭКО» выполнен, то новые попытки ЭКО по ОМС в текущем году в той же клинике невозможны. Поскольку возраст многих ЭКО-пациенток превышает 35 лет, ожидание для них нежелательно, и альтернативой становятся платные программы.
Объем выделенных из фондов ОМС средств часто не соответствуют расходам медицинского учреждения, а сроки их перечисления не всегда синхронизируются с биологическими фазами протоколов ВРТ, что неблагоприятно отражается на финансовом состоянии клиник. Отдельной проблемой становится включение в ОМС становящихся все более актуальными программ ПГД, репродуктивного донорства и суррогатного материнства, потребность в которых растет из-за общего старения рождаемости. Показанием к проведению ЭКО с ПГД может быть не бесплодие, а гене-
1 Рассчитано M:Russian Register of ART, 2007-2016. - http://rahr.ru/registr_otchet.php
2 Russian Register of ART, 2007-2016. - http://rahr.ru/registr_otchet.php
3 ЭКО-система: что нужно знать об оплодотворении в пробирке. Редакция Forbes. 5 июля 2018 г. - http://www.demoscope. ru/weekly/2018/0777/gazeta010.php
4 ЭКО по ОМС: сколько придется доплатить. 13.07.2017. - http://www.probirka.org/eko-po-oms/eko-po-oms-skolko-pridetsya-doplatit.html
5 Постановление Правительства РФ от 8 декабря 2017 г. №1492 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов". -http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71729300/#ixzz5XjcdP8u7
6 Информационно-методическое письмо МЗ РФ «О совершенствовании медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий» от 26.02.2018 №15-4/682-07.
тические заболевания родителей, которые опасаются рожать детей из-за высокого риска серьезной передающейся по наследству моногенной патологии. Хотя генетические проблемы сами по себе являются ограничением для направления на ЭКО по ОМС, исследования на моногенные заболевания делать можно, но тарифов для них нет; при этом тарифы на лечение детей с последствиями отсутствия такой диагностики, т.е. родившихся с генетическими аномалиями, существуют. Сегодня генетические исследования финансирует МЗ РФ, а генетическое тестирование эмбриона - потенциальные родители.
Почти во всех программах ВРТ необходима криоконсервация полученных «в пробирке» эмбрионов, которая, по данным официальных прайс-листов репродуктивных клиник, может достигать 10% цены полного цикла. Формально с 2017 г. это включено в ОМС, но из-за организационных неточностей реализовано только в нескольких регионах страны. Большинство практикующих специалистов считают тарифы ОМС на ЭКО недостаточными, рационализация их должна способствовать тому, чтобы программы ВРТ становились более доступными для населения.
Таким образом, репродуктивное регулирование рождаемости в России, начавшееся в 1920 г. со свободы абортов, за прошедший век сменило вектор с антинатального на пронатальный. Аборты как элемент репродуктивного регулирования демонстрируют стойкую тенденцию к снижению и общественному осуждению, ВРТ - устойчивый быстрый рост и поддержку населения, контрацепция принципиального влияния на изменение рождаемости пока не оказывает. Государственное регулирование репродуктивных возможностей остается актуальной проблемой, однако успешность институциональных мер напрямую зависит от специфики возрастной структуры и репродуктивных намерений населения.
