CC BY
153
ГОРМОНОТЕРАПИЯ МЕНОПАУЗАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У ЖЕНЩИН С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ (СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ)
М.Б. Хамошина, С.В. Апресян
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российский университет дружбы народов Ул. Миклухо-Маклая, 8, Медицинский факультет, 117198, Москва, Россия
Г.Г. Мельникова
Амбулатория Московского ГТУ Банка России Ул. Балчуг, 2, 115035, Москва, Россия
В настоящее время гормонотерапия признана неотъемлемой частью общей стратегии ухода за стареющим женским населением. Развитие нарушений, связанных с менопаузой, снижает качество жизни и сокращает ее продолжительность, что в немалой степени обусловлено ростом распространенности болезней сердечно-сосудистой системы в климактерии. Возможность применения гормонотерапии при наличии болезней сердца и сосудов весьма ограничена, между тем перечень показаний к ней весьма обширен. В связи с этим для повышения качества жизни необходимо использовать альтернативные методы коррекции климактерических расстройств. Одним из таких методов является применение фитоэстрогенов, эффективность и приемлемость которых у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями изучена не в полной мере.
Ключевые слова: гормонотерапия, менопауза, болезни сердца и сосудов, фитоэстрогены.
В настоящее время мировая женская популяция не только неуклонно растет, но и прогрессивно стареет. По прогнозам ВОЗ, к 2015 году 46% женского населения всего мира будет находиться в возрасте старше 45 лет, а количество женщин в возрасте 60 лет и старше в 2050 г. приблизится к миллиарду [8]. По данным Госкомстата, к концу 2007 г. в России проживало более 22 млн женщин старше 50 лет. Именно они, обладая огромным опытом и высоким творческим потенциалом, являются оплотом семьи и общества, хранительницами традиций и духовных ценностей. Поэтому поддержание оптимального уровня здоровья, трудоспособности и качества жизни женщин старшего возраста представляет собой чрезвычайно актуальную и социально значимую проблему современного здравоохранения [2].
Уже в переходном периоде и ранней постменопаузе большинство женщин страдает хроническими соматическими болезнями, которые могут существенно влиять на течение климактерия [1,3,8]. Между тем в настоящее время отсутствует обоснованный междисциплинарный подход к ведению периода климактерия у этих пациенток, направленный на дифференцированный выбор методов коррекции менопаузальных расстройств.
Наиболее тяжелыми и частыми заболеваниями современных женщин старшего возраста признаны ишемическая болезнь сердца (ИБС), остеопороз и деменция. Вследствие большей продолжительности жизни женщин по
сравнению с мужчинами (в России - около 12 лет), у них выше вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и связанной с ними инвалидности и смертности. Важнейшими причинами инвалидности у женщин являются мозговой инсульт и хроническая сердечная недостаточность, развившиеся на фоне артериальной гипертензии (АГ) [8].
Многие исследователи отмечают рост распространенности ССЗ у женщин в перименопаузе. Преходящие нарушения мозгового кровообращения встречаются у 31,8% женщин в климактерии, к 50 годам у 20% женщин возможно развитие инсульта. В связи с этим ССЗ закономерно занимают первое место среди всех причин смертности у женщин, что в структуре общей смертности составляет 46%, из которых 50% приходится на долю ИБС. Из всех коронарных событий 40% у женщин заканчивается фатально, причем в 67% случаев им не предшествует коронарный анамнез [2,3,4,8].
ИБС у женщин развивается в среднем на 7-15 лет позже, чем у мужчин, что объясняется кардиопротективным действием половых гормонов (преимущественно эстрогенов) в пременопаузальном периоде. Непрямым доказательством этой гипотезы является тот факт, что у женщин после овариэктомии в 7 раз увеличивается риск развития инфаркта миокарда и вдвое повышается уровень смертности от ССЗ. Пятидесятилетняя женщина имеет 46%-ный риск заболеть ИБС и 31%-ный - умереть от нее. Особенностью ИБС у женщин является более «драматическое» начало, характеризующееся более серьезными по сравнению с мужчинами тромботическими осложнениями при менее выраженных атеросклеротических изменениях сосудов.
Следует отметить, что в настоящее время сохраняется дефицит информации об особенностях диагностики, эффективности медикаментозного и хирургического лечения ССЗ вследствие редкого участия женщин в исследовательских программах. Особым аспектом неудовлетворительного качества диагностики и низкой эффективности терапии некоторых ССЗ, в том числе АГ, инфаркта миокарда, стенокардии и некоторых видов кардиопатий, является недостаточная изученность течения пери- и постменопаузы у женщин в зависимости от наличия ССЗ, времени их возникновения, особенностей наступления менопаузы. Авторы немногочисленных работ едины лишь в том, что ССЗ и климактерические расстройства взаимно отягощают течение друг друга [7,9,11].
Изменения, развивающиеся в женском организме на фоне прогрессирующего дефицита эстрогенов, объединены в понятие «менопаузальный синдром» (МС). Они генетически детерминированы и обусловлены необходимостью выключения функции репродуктивной системы [4]. Реакция гормонозависимых и гормональноактивных органов, традиционно лоббировавших интересы репродуктивной системы в детородном периоде жизни, на прогрессирующее снижение функции яичников, растянута во времени и носит системный разбалансированный характер.
В ответ на снижение синтеза яичниками эстрадиола, выполняющего в течение репродуктивного возраста роль сигнала обратной связи, развивается нейроэндокринная дисфункция на уровне гипоталамо-гипофизарных и лимбических структур центральной нервной системы, что сопровождается появлением «ранних» вазомоторных и эмоционально-психических расстройств, наиболее часто наблюдаются приливы, гипергидроз и бессонница [2,4].
Обычно «ранние» симптомы по времени совпадают с перименопаузой и могут наблюдаться уже в переходном периоде. У 75% женщин вазомоторные и эмоционально-психические нарушения возникают одновременно, у 25% - с интервалом 4-6 месяцев. Психоэмоциональные расстройства чаще появляются перед менопаузой или в течение года после нее. У 13% женщин отмечается астеноневротический синдром, у 10% - депрессия - один из наиболее тяжелых вариантов климактерических расстройств. Вазомоторные нарушения становятся доминирующими в течение года после менопаузы и продолжаются в среднем 5 лет. Классические «приливы» большинство женщин (75%) испытывают в ранней менопаузе, тогда как 25% женщин - на протяжении первых 5 лет менопаузы [1,4,8].
Продолжающееся снижение яичниковой активности сопровождается падением секреции эстриола, что влечет за собой возникновение симптомокомплекса «средневременных» проявлений МС, которые в типичном случае развиваются через 1-5 лет после менопаузы. Прогрессирование его дефицита сопровождается ухудшением кровоснабжения органов малого таза и мышц тазового дна, а также снижением пролиферативной активности эпителия уретры, мочевого пузыря и влагалища, поэтому среди клинических проявлений доминируют урогенитальные расстройства (атрофический цистоуретрит, дисбиоз влагалища и атрофический вагинит) и сексуальная дисфункция. С течением времени на фоне резкого замедления синтеза и структурных изменений коллагена вследствие гипоэстрогении присоединяются пролапс гениталий и изменения со стороны кожи и ее придатков [4].
Поздние обменные нарушения в типичном случае наиболее ярко проявляются через 10 лет после менопаузы, но могут наблюдаться уже через 5 лет [4]. Развитие прогрессирующего необратимого дефицита эстрогенов определяет выраженность гормонально-метаболической перестройки в организме женщины и значительное снижение качества жизни, которые обусловлены:
- формированием менопаузального метаболического синдрома;
- психологическим стрессом, связанным с изменениями внешности и прекращением привычной профессиональной деятельности;
- развитием атрофических процессов в центральной нервной системе;
- нарушениями в опорно-двигательной системе (остеопороз, остеоартрит).
В связи с этим менопауза признана достоверным фактором риска в
отношении ССЗ, поскольку целый ряд нарушений, ассоциированных с
угасанием функции яичников, как метаболических (изменения обмена липидов и липопротеидов, инсулина и углеводов, а также гемостаза и фибринолиза), так и неметаболических (дисфункция эндотелиальных клеток, изменения функции сердца и гемодинамики), доказательно способствуют их развитию. Результаты ряда крупных исследований показали, что на метаболизм липидов отрицательное влияние оказывает не возраст, а именно менопауза [8,10,11].
Выделена особая форма метаболического синдрома - «менопаузальный метаболический синдром» - быстрая прибавка массы тела (5-10 кг за 6-12 месяцев), совпадающая с наступлением менопаузы. Пусковым механизмом метаболических нарушений в этом случае выступает прогрессивно развивающийся дефицит эстрогенов. Этот синдром включает: повышение общего холестерина и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), повышение уровня ТГ и снижение скорости их выведения, уменьшение концентрации ЛПВП, повышение количества малых плотных ЛПНП и ИР, снижение секреции инсулина в поджелудочной железе и скорости его выведения, нарушение сосудистой функции, висцеральное ожирение, повышение фибриногена и АГ.
При искусственной/хирургической менопаузе сюда прибавляется риск резкого падения минеральной плотности костной ткани, вследствие чего у пациенток с хирургической менопаузой ГТ носит характер заместительной и должна проводиться с лечебно-профилактической целью до возраста естественной менопаузы [4].
Описаны атипические формы климактерического синдрома (КС) -вегетативно-дисгормональная миокардиодистрофия, КС с нарушением иммунореактивности (крапивница, отеки лица, вазомоторный ринит, непереносимость лекарственных препаратов, пищевых продуктов), кризовая форма (панические атаки). Они наблюдаются у 13% пациенток, в том числе у 59% - по типу панических атак. Атипичное течение КС требует проведения дифференциального диагноза с ССЗ, болезнями щитовидной железы и надпочечников, опухолями яичников, молочных желез, поджелудочной железы, гиперпролактинемией [1,4].
Современный подход к коррекции менопаузальных расстройств предусматривает проведение заместительной ГТ, которая, восстанавливая возрастной гомеостаз, нормализует функции эстрогензависимых органов и систем. Цель ГТ менопаузальных нарушений - фармакологически восполнить дефицит половых гормонов путем достижения их оптимальных концентраций в крови, которые бы улучшили общее состояние и обеспечили профилактику поздних обменных нарушений, но не вызывали побочных эффектов.
Согласно рекомендациям Международного общества по менопаузе (2008), начинать ГТ в менопаузе необходимо как можно раньше, при первых симптомах эстрогенного дефицита, что открывает «окно терапевтических возможностей», снижая на 20-50% риск развития в дальнейшем ИБС, постменопаузального остеопороза и старческой деменции [7,8]. По данным
экспертов ВОЗ, число женщин, принимающих ЗГТ, в развитых странах Европы и США в последние годы возросло с 34% до 63%. В РФ опубликованные показатели частоты использования ЗГТ не превышают 3% [4].
Традиционно лечение МС включает три составляющих:
- немедикаментозная терапия (стабилизация режима сна-бодрствования; ежедневные физические упражнения; отказ от вредных привычек; коррекция рациона; психотерапия; физиолечение; рефлексотерапия);
- медикаментозная негормональная посиндромная терапия (фитотерапия -фитогормоны, прежде всего фитоэстрогены; грандаксин, гомеопатические средства; симптоматическое лечение);
- заместительная ГТ (патогенетически обоснованная ГТ менопаузы).
Немедикаментозная и симптоматическая посиндромная терапия
назначается всем без исключения, медикаментозное лечение негормональными препаратами - при наличии противопоказаний или нежелании женщины принимать гормональные препараты.
Системная ГТ менопаузы включает в себя эстроген - заместительную терапию, лечение комбинацией эстрогенов с прогестагенами, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов, тканеселективные активаторы эстрогеновых рецепторов. Механизмы защитного действия эстрогенов на сердечно-сосудистую систему обусловлены прямым сосудорасширяющим действием и предупреждением эндотелиальной дисфункции, улучшением липидного профиля крови, положительным влиянием на обмен глюкозы и инсулина.
На сегодняшний день доказаны такие положительные эффекты терапии эстрогенами, как: лечение климактерических симптомов, улучшение качества жизни в отношении вазомоторных расстройств, депрессии, бессонницы, урогенитальной атрофии, диспареунии, сексуальной дисфункции; позитивное влияние на соединительную ткань; профилактика остеопороза (снижение частоты переломов позвоночника и шейки бедра, уменьшение потери зубов вследствие пародонтоза), а также снижение частоты колоректального рака. Это определило перечень показаний к применению ГТ:
- ранняя (40-45 лет) и преждевременная (моложе 40 лет) менопауза;
- искусственная менопауза (хирургическая, лучевая терапия);
- наличие климактерических расстройств (приливов жара, потливости, бессонницы, сердцебиения, слабости, раздражительности, нервозности, подавленного настроения);
- атрофические изменения мочеполового тракта (сухость, диспареуния, нарушения мочеиспускания);
- профилактика остеопороза и переломов в период менопаузы у женщин группы риска независимо от наличия климактерических симптомов [7,10].
Перед терапией проводят специальное обследование, позволяющее уточнить наличие противопоказаний к ГТ, к которым относятся: беременность;
эстрогензависимые опухоли; тромбоз, тромбоэмболия, цереброваскулярные заболевания; злокачественные опухоли молочных желез; вагинальные кровотечения неизвестной этиологии; гемоглобинопатии, порфирия; острые и хронические заболевания печени; триглицеридемия; меланома; повышенная чувствительность к компонентам препарата; рак молочной железы; рак эндометрия); кровотечения неясного генеза; нелеченая гиперплазия эндометрия; идиопатическая или острая венозная тромбоэмболия (тромбоз глубоких вен, легочная эмболия); наличие или недавно перенесенные артериальные тромбоэмболические болезни (стенокардия, инфаркт миокарда), нелеченая АГ [4,8,10]. Таким образом, риск противопоказаний к терапии классическими стероидами на практике имеет каждая третья, если не половина женщин климактерического возраста.
Попытка расширить приемлемость ГТ достигается индивидуализацией режимов терапии - монотерапия эстрогенами или прогестагенами (после удаления матки), при интактной матке - комбинированная терапия (эстрогены с прогестагенами) в циклическом режиме в переходном периоде, комбинированная терапия в монофазном непрерывном режиме в постменопаузе. Используются также препараты, обладающие эстрогеноподобным действием на специфические рецепторы ^ЕКМ, STEAR-терапия). Кроме того, разработаны чрезкожный (пластырь, гель), влагалищный (свечи, крем) и парентеральный (инъекции) пути введения. Введение прогестагена для защиты эндометрия может осуществляться местно, в полость матки (внутриматочная рилизинг-система Мирена) [4,10].
Однако в многогранной проблеме терапии МС остается целый ряд вопросов, не получивших окончательного решения [7,11]. К их числу следует отнести ведение периода климактерия у женщин, страдающих ССЗ, которые являются относительными или абсолютными противопоказаниями к применению ГТ. До настоящего времени большинство населения негативно относится к применению «гормонов» при самых различных заболеваниях и патологических состояниях, в том числе при климактерических нарушениях. Среди многих врачей популярна позиция невмешательства в естественный биологический процесс старения. В результате многие женщины лишены возможности или отказываются от проведения адекватной и своевременной коррекции МС, что снижает качество их жизни и здоровья, и, в свою очередь, ведет к постоянному поиску и разработке новых альтернативных методов лечения [3].
Одним из вариантов альтернативной терапии климактерических нарушений является применение фитоэстрогенов. Их активность на порядок ниже в сравнении с эндогенными эстрогенами человека, но количество поступающих с пищей фитоэстрогенов в 5 тыс. раз больше. Показано, что фитоэстрогены являются естественными селективными модуляторами эстрогеновых рецепторов, конкурируя с эндогенными эстрогенами. Связываясь
с рецепторами в организме женщины репродуктивного возраста, они оказывают антиэстрогеновый эффект. В менопаузе, когда уровень эндогенных эстрогенов падает, фитоэстрогены начинают выполнять их функции [6].
В настоящее время доказано положительное действие изофлавоноидов на сосуды, костную ткань, липидный и углеводный обмен, состояние эпителия влагалища и психовегетативные симптомы, ассоциированные с эстрогендефицитом в постменопаузе. Многообразие клинических проявлений позволяет прогнозировать больший успех в использовании для терапии КС комплексных препаратов, содержащих, помимо фитогормонов, и другие растительные компоненты [5]. Однако использование фитоэстрогенов с целью коррекции менопаузальных расстройств у женщин, страдающих болезнями сердечно-сосудистой системы, все еще малоизучено.
Современная позиция Международного общества по менопаузе гласит, что «заместительная ГТ остается основным инструментом предупреждения заболеваний и поддержания качества жизни у женщин в постменопаузе». В разрезе актуальности данной проблемы для женщин старшего возраста, страдающих ССЗ, необходимы дальнейшие исследования, направленные на оценку приемлемости и клинико-лабораторной эффективности альтернативных методов коррекции климактерических нарушений, а также разработку алгоритма дифференцированной диспансеризации пациенток этой когорты.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Артымук Н.В., Ушаков А.В. Гипоталамический синдром и постменопауза. // Росс. Вестник акушера-гинеколога. - 2003. - Т.3. - №2. - С.52-54.
[2] Коршукова О.А. Клинико-иммунологический и гормональный статус женщин постменопаузального возраста в экологических условиях Приморья: Автореф. дис.. ..док. мед. наук. - Владивосток. - 2007. - 46 с.
[3] Любарова И.Б., Тихоновская О.А., Алифирова В.М. Особенности клинического течения климактерического синдрома и способ коррекции вегетативных проявлений у женщин с хронической ишемией головного мозга. // Росс. Вестник акушера-гинеколога. - 2008. - Т.8. - №3. - С.81-83.
[4] Медицина климактерия / Под ред. В.П. Сметник. - Ярославль: ООО «Издательство Литера», 2006. - С.15-765.
[5] Пасман Н.М. Применение «Эстровела» для терапии синдрома дефицита эстрогенов у женщин в пери- и постменопаузе / Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. - №4. - 2007.
[6] Радзинский В.Е. Лекарственные растения и биологически активные добавки в акушерстве и гинекологии - М.: Изд-во РУДН, 2006. - 56 с.
[7] Сметник В.П. Дискуссия о заместительной гормональной терапии. // Акушерство и гинекология. - 2004. - №5. - С.57-58.
[8] Чазова И.Е., Сметник В.П., Балан В.Е. и др. Ведение женщин с сердечно-сосудистым риском в пери- и постменопаузе: консенсус российских кардиологов и гинекологов // Климактерий. - 2008. - №3. - С.3-10.
[9] Larkin M. Ups and downs for HRT and heart desease / Lancet. - 2000. - №355. - P.1338.
[10] Practical recommendations for hormone replacement therapy in the peri- and postmenopau-se // Climacteric. - 2004. - №7. - C.333-337 (www.imsociety.org).
[11] Update practical recommendations for hormone replacement therapy in the peri- and postmenopause // Climacteric. - 2008. - №11. - C.108-123 (www.imsociety.org).
[12] Writing Group for the Womens Health Initiaive Investigators. Risk and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women // JAMA. - 2002. - V. 288. - P. 321-333.
THE HORMONOTHERAPY OF MENOPAUSE FOR THE WOMEN WITH THE HEART AND VASCULAR DISEASES (THE MODERN LOOK TO THIS PROBLEM)
M.B. Khamoshina, S.V. Apresyan
Department of Obstetrics and Gynecology with the course of Perinathology of Peoples' Friendship University of Russia
Mikluho-Maklaya st., 8, Medical Faculty, 117198, Moscow, Russia
G.G. Melnikova
The Dispensary of the Moscow management branch of the Bank of Russia Balchug str., 2, 115035, Moscow, Russia
At present the hormonotherapy is recognized by integral part of general strategy of the care of the getting old feminine population. The development of the menopause breaches reduces a life quality and shortens the life length. First of all it is associated with the growing of level of the diseases of the cardiovascular system. The possibilities of use of the hormonotherapy at presence of the heart and vascular diseases are limited. But the list of the evidences to the hormonotherapy is more extensive. In this connection it is necessary to use the alternative methods of correction of the menopause frustrations for increase of the life quality. One of such methods is an using of the phytoestrogens. But their efficiency and acceptability in the group of this women are not studied to the full volume.
Keywords: hormonotherapy, menopause, diseases of the cardiovascular system, phytoestrogens.
