CC BY
99
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2011
ГОРМОНАЛЬНЫЙ ПРОФИЛЬ ПАЦИЕНТОК С ПРОЛАПСОМ ГЕНИТАЛИЙ И НЕДЕРЖАНИЕМ МОЧИ
ДИВАКОВА Т.С.*, МИЦКЕВИЧ Е.А.**, ТИХОНОВА Л.В.***
У О «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет», кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ПК, *
УЗ «Витебский областной клинический родильный дом»,** отдел научно-медицинской информации У О «ВГМУ»***
Резюме. В связи с увеличением продолжительности жизни важное значение приобретает качество жизни женщин в пери- и постменопаузе. Климактерический синдром, запуская последовательность патологических процессов, приводит к увеличению заболеваемости и смертности пациенток трудоспособного возраста. Целью настоящего исследования явилось определение гормонального фона пациенток с пролапсом гениталий и недержанием мочи для оптимизации их хирургического лечения.
Ключевые слова: пролапс половых органов, стрессовое недержание мочи, половые гормоны, качество жизни.
Abstract. Due to the increasing life expectancy the quality of life of women in peri- and postmenopause acquires great significance. Climacteric syndrome starting a sequence of pathological processes leads to the increased morbidity and mortality of female patients of able-bodied age. The aim of this study was to determine hormonal levels of female patients with genitals prolapse and incontinence of urine to optimize their surgical treatment.
В последние годы все больше внимание врачей привлекают медицинские аспекты увеличения продолжительности и улучшения качества жизни. Более трети жизни женщины занимает период угасания репродуктивной функции, который часто ассоциирован с состояниями, значительно ухудшающими все аспекты жизни.
Начиная с перименопаузы, гормональный фон прогрессивно меняется, а именно
Адрес для корреспонденции: 210023, г.Витебск, пр-т Фрунзе, 27, Витебский государственный медицинский университет, кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ПК, тел. 8 (0212) 27-23-50 - Дивакова Т.С.
повышается уровень гонадотропинов, снижается количество эстрогенов. Климактерические расстройства влекут за собой последовательность патологических процессов: на раннем этапе - вегето-сосудистые, эндокринные, психо-эмоциональные; на следующем этапе -урогенитальные, атрофия кожи и слизистых, сердечно-сосудистые заболевания и остеопо-роз. Наряду с увеличением заболеваемости и смертности женщин от инфарктов, инсультов, последствий перелома шейки бедра, важное значение имеет качество жизни именно в пе-рименопаузе.
При климактерических расстройствах циклический прием эстрогенов и прогестинов
снижает проявления вегето-сосудистых расстройств, нормализуют психо-эмоциональный фон. Конечной целью заместительной гормональной терапии (ЗГТ) является профилактика остеопороза и ишемической болезни сердца. Однако решение о целесообразности системного приема гормонов должно приниматься индивидуально и строго по показаниям. В настоящий момент не вызывают сомнений такие опасные отдаленные риски длительного бесконтрольного использования ЗГТ, как тромбо-филические осложнения, рак молочной железы [1, 2, 6, 8]. В терапии урогенитальных расстройств, а именно атрофического вагинита, уретрита, диспареунии, чаще рекомендуют применять местные формы эстрогена, которые значительно снижают вероятность системных пролиферативных реакций [5, 7].
Целью настоящего исследования явилось определение гормонального фона пациенток с пролапсом гениталий и недержанием мочи для оптимизации их хирургического лечения.
Методы
В исследование были включены 40 женщин с сочетанием пролапса гениталий и недержанием мочи (основная группа), подвергшихся хирургическому лечению. Степень и вид пролапса гениталий определяли по международной классификации POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Qualification, 1996 г.), вид недержания мочи согласно классификации The International Society of Continence (ICS, 1988 г.), степень ин-континенции по классификации T.A.Stamey (1975 г.). В контрольную группу были включены 20 женщин без исследуемых заболеваний. Принимавшие участие в исследовании женщины были в перименопаузе, сопоставимы по возрасту и соматическому статусу.
Анализируя жалобы, обращали внимание на продолжительность заболевания, связь с менопаузой, приём лекарственных препаратов. Учитывали сопутствующую гинекологическую и нефрологическую патологию, паритет родов, перенесённые оперативные вмешательства.
Оценивали проявления климактерического синдрома: усиленное потоотделение, оз-
ноб, лабильность давления, головные боли, раздражительность, слабость, плохой сон, снижение либидо.
Обследование женщины на гинекологическом кресле начинали с осмотра наружных половых органов и преддверия влагалища. При оценке вульвы и влагалища обращали внимание на наличие атрофических изменений, которые указывают на эстрогенную недостаточность: истончение и сухость слизистой, гиперемию. При вагинальном исследовании оценивали размер влагалища, состояние слизистой и характер выделений, наличие рубцовой деформации влагалища и уретры, положение уретры и шейки мочевого пузыря, наличие и форма цистоцеле и уретроцеле, наличие и степень ректоцеле, положение шейки матки и тела матки, расположение и подвижность шейки мочевого пузыря по отношению к симфизу. Выполняли «тест Бонни», «кашлевую пробу» для диагностики стрессового недержания мочи и опущения половых органов.
Лабораторные исследования (мазок из уретры и цервикального канала на gn, степень чистоты влагалища, общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипорен-ко, посев мочи на микрофлору) были направлены на исключение инфекции нижнего отдела мочеполового тракта. Всем женщинам выполняли расширенную кольпоскопию. Диагностировали характерные признаки эстрогенной недостаточности: атрофия слизистой, петехии, выраженный сосудистый рисунок. 11 пациенткам основной группы для дифференциальной диагностики было выполнено сонография почек.
Для уточнения диагноза пациенткам предлагали заполнить дневник мочеиспускания (в течение 2-3 дней) и анкеты, отражающие симптомы заболевания и качество жизни, рекомендованные ICS: Pelvic floor distress inventory PFDI; Pelvic floor impact questionnaire PFIQ; Pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual function questionnaire PISQ; ICIQ-SF.
Для оценки качества жизни использовали визуально-аналоговую шкалу (ВАШ, VAS) [9]. Предлагали пациентке отметить на шкале цифру, характеризующую общее состояние здоровья за последние 6 месяцев (табл. 1):
Таблица 1
Визуально-аналоговая шкала оценки качества жизни пациенток
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
отлично хуже, чем когда-либо
Гормоны эндокринной системы исследовали в плазме крови натощак. Определяли концентрацию пролактина, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующе-го гормона (ЛГ), эстрадиола, тестостерона, дегидроэпиандростерона (ДГЭА), кортизола. Кровь брали из локтевой вены с 9 до 10 ч натощак, центрифугировали, 2 мл полученной плазмы использовали для исследования в двух сериях. Накануне пациентке не рекомендовали половую жизнь, гинекологическое обследование, осмотр и пальпацию молочных желёз. Полученные результаты расценивали согласно нормам лаборатории.
Анализ данных проводили с использованием программы Статистика 6,0.
Результаты и обсуждение
Средний возраст пациенток основной группы был 55,2±7,2 года, в контрольной -54,6± 8,1 года. Длительность менопаузы в основной группе составила 5,8±2,3 года, в контрольной группе - 5,1±2,8 года.
72,5% больных указали на появление симптомов дисфункции тазового дна в пери-менопаузе, длительность формирования пролапса гениталий составила 5,5±2,3 года, недержания мочи 4,6±1,6 года. Из сопутствующей гинекологической патологии преобладали: гиперпластические процессы гениталий -77,5%, хронические воспалительные заболевания гениталий - 37,5%.
Климактерический синдром был у 28 пациенток (70,0 %) основной группы и 13 пациенток (60,0%) контрольной группы: легкой степени тяжести у 17 пациенток (42,5%) основной группы и у 7 пациенток (35,0%) контрольной группы; средней степени тяжести -у 11 (27,5%) и у 5 (25,0%) соответственно.
В результате клинического обследования пациенток основной группы выявлено, что пролапс гениталий II степени был у 9 (22,5%),
III степени - у 27 (67,5%), IV степени - у 4 (10,0%). Стрессовое недержание мочи было у 11 (27,5%) пациенток, смешанное недержание - у 29 (72,5%). Степень выраженности стрессового компонента недержания мочи была легкой - у 11 (27,5%) пациенток, средней - у 23 (57,5%), тяжелой - у 6 (15,0%) [3].
У 31(77,5%) пациентки основной группы наряду с симптомами пролапса гениталий и недержания мочи, были жалобы на ощущение сухости и зуда вульвы, бели, диспареунию. При осмотре на гинекологическом кресле, дополненном расширенной кольпоскопией, признаки атрофического вульвовагинита выявлены у 37 (92,5%) пациенток основной группы, у 7 (35,5%) пациенток контрольной группы при р<0,05.
Нефрологическая патология была у 3 (7,5%) пациенток в виде хронического пиелонефрита, хронического цистита, нефроптоза. В контрольной группе заболевания мочевыделительной системы выявлены у 2 (10,0%) женщин.
При оценке качества жизни пациенток с пролапсом гениталий и недержанием мочи показатель качества жизни был 8,3 балла, тогда как в контрольной группе - 3,2 балла.
В результате исследования гормонального профиля пациенток основной и контрольной групп получены следующие результаты (табл. 2):
Все данные по уровню гормонов находились в пределах нормы. Не отмечено значимых колебаний концентрации ФСГ, ЛГ, эстрогенов и андрогенов как основных маркеров эстрогенной недостаточности.
Достаточный уровень эстрадиола у пациенток с клиникой гипоэстрогении свидетельствует о преимущественном поражении рецепторного аппарата нижнего отдела мочеполового тракта, а не сниженной функцией эндокринных желез. Подобное состояние может быть вызвано родовыми травмами, возрастными инволютивными процессами в со-
Таблица 2
Уровень гормонов крови у пациенток с сочетанной патологией тазового дна (основная группа) и у здоровых (контрольная группа)
Гормон ФСГ ЛГ Эстрадиол Прогес- терон Тестосте- рон W3A Кортизол
Единица измерения МЕ!л МЕ!л нмоль!л нмоль!л нмоль!л нг!дл нмоль!л
Основная группа 53,02±8 29,б1±5 0,048±0,02 1,1В±0,б 0,99±5 121,47±7 481,34±4
Контрольная группа 35,0б±7 27,55±9 0,050±0,03 1,43±0,5 0,59±8 Вб,39±5 1б3,77±7
четании с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, конституциональной слабостью соединительной ткани. В настоящий момент наиболее перспективным является изучение роли дисплазии соединительной ткани в генезе пролапса гениталий и недержания мочи у женщин [4].
При сочетании жалоб и клинических проявлений атрофического вульвовагинита мы назначали местную терапию эстрогенами длительностью от 10 дней до 21 дня. ЗГТ получила 31 (77,5%) пациентка основной группы. После курса терапии улучшение самочувствия отметили все пациентки, полное исчезновение симптомов заболевания - 28 (70,0%).
Заключение
1. Пациентки с пролапсом гениталий и недержанием мочи имеют значительное снижение качества жизни.
2. Частота климактерического синдрома у пациенток с пролапсом гениталий и недержанием мочи сопоставима с популяцией. При этом отличия гормонального фона у женщин без пролапса гениталий и пациенток с пролапсом гениталий и недержанием мочи отсутствуют.
3. Признаки атрофического вагинита служат показанием для назначения местных препаратов, содержащих эстрогены.
Литература
1. Балан, В .Е. Принципы заместительной гормонотерапии урогенитальных расстройств / В.Е. Балан. -
Гинекология. - 2000. - Т. 2, № 5. - 140 с.
2. Дивакова, Т.С. Пролапс внутренних половых органов и стрессовое недержание мочи у женщин: патогенез, клиника, диагностика, современные подходы к лечению / Т.С. Дивакова, Е.А. Мицкевич. -Репродуктивное здоровье в Беларуси. - 2009. - № 5(05) - 21 с.
3. Мицкевич, Е.А. Распространенность пролапса гениталий и недержания мочи у женщин / Е.А. Мицкевич. - Материалы 63 итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых. - Витебск, ВГМУ - 2011. - 47 с.
4. Роль дисплазии соединительной ткани в патогенезе пролапса гениталий и недержания мочи. /С.Н. Буянова [и др.] Росс. вест. акушера-гинеколога. - 2009. -№2 - 127 с.
5. Vaginal microflora in postmenopausal women on hormone replacement therapy / Gupta S. [et al.] Indian.J. Pathol. Microbiol. - 2006. - Vol. 49. - P. 457.
6. Caution: Vaginal estradiol appears to be contraindicated in postmenopausal women on adjuvant aromatase inhibitors / Kendall A. [et al.] Ann. Oncol. - 2006. -Vol. 17. - P. 584.
7. Lowdose vaginally administred estrogens may enchance local benefitis os systemic therapy in the treatment of urogenital atrophy in postmenopausal women on hormone therapy is effective for manging atrophic vaginitis / Palacios S. [et al.] Maturinas. - 2005. - Vol. 50. - P. 98-104.
8. Suckling, J. Local oestrogen for vaginal atrophy in postmenopausal women / Suckling J., Lethaby A., Kennedy R. Coch. Database Syst.Rev. -2006. -Vol. 18. - P. 1500.
9. Stan Grant [et al.] A Comparison of the Reproducibility and the Sensitivity to Change of Visual Analogue Scales, Borg Scales, and Likert Scales in Normal Subjects During Submaximal Exercise / Chest. 1999. Vol.116. - P. 1208-1217.
Поступила 21.11.2011 г. Принята в печать 02.12.2011 г.
