CC BY
23Литература
1. Беневоленская Л. И. Остеопороз: диагностика, профилактика и лечение: Клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР-Мед, 2010.
2. Сметник В. П. Постменопаузальный остеопороз // Медицина климактерия. Ярославль: Литтерра, 2006. С. 656-728.
3. A CAG repeat polymorphism in the androgen receptor gene is associated with reduced bone mass and increased risk of osteoporotic fractures/ B. L. Langdahl [et al.]// Calcio Tissue Int. 2003. Vol. 73. Iss. 3. P. 237-243.
4. Alleles with short CAG and GGN repeats in the androgen receptor gene are associated with benign endometrial cancer/ G. Rodriguez [et al.] // Int. J. Cancer. 2006. Vol. 118. Iss. 6. P. 1420-1425.
5. Androgens and Bone / D. Vanderschueren [et al.] // Endocr. Rev. 2004. Vol. 25. Iss. 3. P. 389-425.
6. Androgen receptor (AR) gene microsatellite polymorphism in postmenopausal women: correlation to bone mineral density and susceptibility to osteoporosis / H. Y. Chen [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2003. Vol. 107. Iss. 1. P. 52-56.
7. Association between repeat length of exon 1 CAG microsatellite in the androgen receptor and bone density in men is modulated by sex hormone levels/ F. Stiger [et al.]// Calcio Tissue Int. 2008. Vol. 82. Iss. 6. P. 427-435.
8. Association of polymorphisms of the androgen receptor and klotho genes with bone mineral density in Japanese women / Y. Yamada [et al.] // J. Mol. Med. 2005. Vol. 83. Iss. 1. P. 50-57.
9. Chamberlain N. L. The length and location of CAG trinucleotide repeats in the androgen receptor N-terminal domain affect transactivation function / N. L. Chamberlain, E. D. Driver, R. L. Mies-feld// Nucleic Acids Res. 1994. Vol. 22. Iss. 15. P. 3181-3186.
10. Comparison of bone mineral density and body proportions between women with complete androgen insensitivity syndrome and women with gonadal dysgenesis / T. S. Han [et al.] // Eur. J. Endocrinol. 2008. Vol. 159. Iss. 2. P. 179-185.
11. Endogenous sex steroids and bone mineral density in healthy Greek postmenopausal women / I. Lambrinoudaki [et al.] // J. Bone Miner. Metab. Vol. 24. Iss. 1. P. 65-71.
12. Evidence-based medicine update on testosterone replacement therapy (TRT) in male hypogonadism: focus on new formulations /
V. A. Giagulli [et al.] // Curr. Pharm. Des. 2011. Vol. 17. Iss. 15. P. 1500-1511.
13. Gao T. Transcriptional activation and transient expression of the human androgen receptor / T. Gao, M. Marcelli, M. J. McPhaul // J. Steroid. Biochem. Mol. Biol. 1996. Vol. 59. Iss. 1. P. 9-20.
14. Genetic markers, bone mineral density, and serum osteocalcin levels / M. Sowers [et al.] // J. Bone Miner. Res. 1999. Vol. 14. Iss. 8. P. 1411-1419.
15. Gennari L. Estrogen receptor gene polymorphisms and the genetics of osteoporosis: a HuGE review / L. Gennari, D. Merlotti, V. De Paola// Am. J. Epidemiol. 2005. Vol. 161. Iss. 4. P. 307-320.
16. Increased estrogen rather than decreased androgen action is associated with longer androgen receptor CAG repeats /1. T. Huh-taniemi [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2009. Vol. 94. Iss. 1. P. 277-284.
17. Lindsay R. Hormones and bone health in postmenopausal women// Endocrine. 2004. Vol. 24. Iss. 3. P. 223-230.
18. Long polyglutamine tracts in the androgen receptor are associated with reduced transactivation, impaired sperm production, and male infertility / T. G. Tut [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1997. Vol. 82. P. 3777-3782.
19. Polymorphisms in the CYP19 and AR genes-relation to bone mass and longitudinal bone changes in postmenopausal women with or without hormone replacement therapy/ C. L. Tofteng [et al.] // Calcified. Tissue International. 2004. Vol. 74. Iss. 1. P. 25-34.
20. Polymorphisms of the androgen receptor gene and the estrogen receptor beta gene are associated with androgen levels in women / L. Westberg [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001. Vol. 86. Iss. 6. P. 2562-2568.
21. Relation of androgen receptor gene polymorphism to bone mineral density and fracture risk in early postmenopausal women during a 5-year randomized hormone replacement therapy trial / T. Salmen [et al.] // J. Bone Miner. Res. 2003. Vol. 18. Iss. 2. P. 319-324.
22. Riggs B. L. Sex steroids and the construction and conservation of the adult skeleton / B. L. Riggs, S. Khosla, L. J. Melton // Endocr. Rev. 2002. Vol. 23. Iss. 3. P. 279-302.
23. The N-terminal domain of the human androgen receptor is encoded by one, large exon / P. W. Faber [et al.] // Mol. Cell. Endocrinol. 1989. Vol. 61. Iss. 2. P. 257-262. ■
Гормональная контрацепция у женщин высокого риска: пути решения проблемы
Е. А. Межевитинова, М. Б. Хамошина, О. Д. Руднева, Е. В. Иванова, Е. А. Зорина
Hormonal Contraception in High-Risk Female Patients: Ways Forward
E. A. Mezhevitinova, M. B. Khamoshina, O. D. Rudneva, E. V. Ivanova, E. A. Zorina
Пока противники контрацепции осуждают и обсуждают возможность свободного репродуктивного выбора женщин и использования ими различных контрацептивных методов и технологий, непланируемая
Женщина не может считать себя свободной, если она не в состоянии управлять собственным организмом.
Маргарет Сэнджер
беременность и в XXI веке продолжает оставаться острой социальной и медицинской проблемой, не имеющей географических границ и далекой от окончательного решения [5, 10, 31].
В России, стране с традиционно сложившейся «абортной культурой», контрацепция не является основным методом регулирования рождаемости [1, 3, 6]. Согласно официальной статистике, показатель использования гормональной контрацепции весьма оптимистичен (2010 г. — 124,0 на 1000 женщин фертильного возраста), однако реальная частота потребления современных комбинированных оральных контрацептивов (КОК), с учетом длительности приема свыше 13 циклов, не превышает 4%, что нашло свое отражение в ряде клинических исследований и было подтверждено результатами панъевропейского исследования с участием более 600 россиянок [2, 5, 6]. Но самое убедительное доказательство недостаточного использования контрацепции — это число абортов в стране, которых в 2010 г. было зарегистрировано 1 054 320 (Росстат, 2011).
В контексте рассмотрения контрацепции как медицинского и социального феномена принято употреблять термин «риск». Понятие «риск» впервые определено в словаре В. И. Даля: «Рисковать, рискнуть — 1) пускаться наудачу, на неверное дело, наудалую, отважиться, идти на авось, делать что-то без верного расчета, подвергаться случайности, действовать смело, предприимчиво, надеясь на счастье, ставить на кон (от игры); 2) (что или чем) подвергаться чему-то, известной опасности, превратности, неудаче». В современной трактовке понятие «риск» определяется как «сочетание вероятности и последствий наступления неблагоприятного события» [4].
Отечественная медицина традиционно имеет профилактическую направленность, в связи с чем стратегия выделения контингентов риска развития заболеваний или их осложнений понятна, обоснованна и приемлема для клинициста. Вместе с тем, наряду с понятием риска побочных эффектов и осложнений при приеме гормональных контрацептивов или использовании других методов контрацепции, ВОЗ определен перечень заболеваний и состояний, ассоциированных с высоким риском развития осложнений при незапланированно наступившей беременности, вплоть до угрожающих жизни и здоровью. В него включены:
• рак молочной железы;
• осложненные приобретенные пороки сердца;
• диабет: инсулинозависимый; с нейропатией, микрососудистыми или макрососудистыми осложнениями; при длительности заболевания более 20 лет;
• рак тела матки или яичников;
• эпилепсия;
• ВИЧ-инфекция и СПИД;
• артериальная гипертензия (АГ, систолическое артериальное давление (АД) > 160 мм рт. ст. или диастоличе-ское > 100 мм рт. ст.);
• ишемическая болезнь сердца (ИБС);
• туберкулез;
• злокачественная трофобластическая болезнь;
• злокачественные опухоли печени (гепатома и гепато-целлюлярная карцинома печени);
• шистосомоз с фиброзом печени;
• тяжелый (декомпенсированный) цирроз печени;
• серповидно-клеточная анемия;
• инфекции, передаваемые половым путем (ИППП);
• инсульт;
• тромбогенные мутации;
• системная красная волчанка [20].
При наличии таковых врач или медицинский работник, оказывающий медицинскую помощь женщине, обязан рекомендовать безопасный, эффективный и приемлемый для нее метод контрацепции. В случае если это не было сделано, медицинская помощь может считаться оказанной не в полном объеме, а факт развития осложнений, ассоциированных с угрозой жизни и здоровью женщины, не получившей должной информации, может стать поводом для судебного иска.
Индивидуальная безопасность и эффективность метода для каждого конкретного пользователя на основании состояния его здоровья и образа жизни определяются «Медицинскими критериями приемлемости методов контрацепции (ВОЗ, пересмотр 2009 г.)», созданными на основе более чем 60-летнего опыта и работы 8000 экспертов из 150 стран. В 2009 г. был осуществлен уже 4-й пересмотр этого руководства, в процессе которого экспертной рабочей группой ВОЗ на основе активного систематического анализа последних клинических и эпидемиологических данных были выработаны 86 новых и перепроверены 165 существующих рекомендаций [20].
Состояния, влияющие на приемлемость использования каждого метода контрацепции, относят к одной из четырех категорий:
I категория — нет ограничений к использованию метода;
II категория — преимущества метода в целом превосходят теоретически обоснованный или доказанный риск. В большинстве случаев метод можно использовать;
III категория — теоретический или доказанный риск в целом превосходит преимущества метода. Как правило, метод не рекомендуют, если существуют другие, более приемлемые и доступные способы контрацепции;
IV категория — неприемлемо высокий риск для здоровья при использовании данного метода контрацепции [20].
Когда речь идет о гормональной контрацепции, риск ее использования в большей степени ассоциируется с эст-рогеновым компонентом комбинированных гормональных контрацептивов (КГК, в России — КОК, пластырь, влагалищное кольцо) и связан с увеличением вероятности возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [7, 15, 25]. Доказано, что прием КОК является фактором, который потенцирует риск инфаркта миокарда (ИМ) у курящих женщин старше 35 лет при условии потребления в сутки 15 сигарет и более (категория IV), способствует увеличению вероятности развития ишемического инсульта у пациенток старше 35 лет, страдающих мигренью (категории Ш-^), повышению риска инсульта и ИМ при наличии АГ (категории Ш-^), увеличению риска венозного тромбоза у женщин с ожирением (категория II) [23, 24, 29]. Эффекты КОК ввиду недостаточности данных в настоящее время принято экстраполировать на всю группу КГК. Вместе с тем прием эстроген-содержащих препаратов недопустим при кормлении грудью в первые 6 месяцев после родов (категории III-IV) и не является методом выбора в течение всего периода лактации [18, 20, 33]. Существенно ограничивает использование КГК и развитие побочных эффектов, связанных с эстрогенами, среди них наиболее значимым является цефалгический синдром — одна из наиболее частых причин отказа от гормональной контрацепции [5, 7].
Много ли женщин высокого риска в России? Согласно данным Госкомстата (2008), более 8,3 млн россиянок курят,
2,5 млн страдают АГ, ожирение имеет место у 1,2 млн женщин, около 900 тысяч страдают мигренью, 565 тысяч кормят грудью и свыше 500 тысяч женщин отмечают головные боли на фоне приема КОК. В разрезе медико-социального риска, обусловленного наступлением непланируемой беременности, необходимость контроля деторождения в репродуктивном возрасте у женщин упомянутых категорий очевидна.
Эволюция возможностей использования контрацепции с учетом риска развития осложнений шла в нескольких направлениях: снижение дозы этинилэстрадиола в составе КГК; замена этинилэстрадиола на эстрадиол, идентичный эндогенному [2]; парентеральное введение стероидов; использование методов экстренной контрацепции (ЭК) с доказанной безопасностью; применение чисто прогести-новых контрацептивов (ЧПК), в составе которых нет эст-рогенового компонента [2, 5, 7, 14]. В настоящее время спектр ЧПК весьма широк, к ним относят имплантаты (в РФ — Импланон), инъекционные контрацептивы (в РФ — Депо-Провера), прогестиновые оральные контрацептивы (ПОК, в РФ — Чарозетта, Экслютон, Лактинет), внутриматоч-ные гормон-выделяющие системы (в РФ — левоноргестрел-выделяющая внутриматочная система (ЛНГ-ВМС) Мирена) и таблетки для ЭК (в РФ — Постинор, Эскапел) [20].
Среди факторов, влияющих на здоровье и продолжительность жизни, одним из наиболее значимых признано курение. Известно, что в возрасте старше 35 лет риск смерти, связанной с курением, повышается. Вместе с тем даже после полного отказа от курения смертность от рака уменьшается лишь в течение 20 лет, хотя смертность от ССЗ снижается уже в течение первого года. ЧПК, в отличие от КОК, не увеличивают риск ССЗ даже у женщин в возрасте старше 35 лет, курящих более 15 сигарет в день (категория I). При наличии множественных факторов риска ССЗ вероятность развития коронарной болезни сердца может существенно возрастать. Однако и в этом случае для ЧПК риск тромбозов существенно ниже, чем для КОК (категория II). Исключение составляет Депо-Провера, применение которого при высоком риске ССЗ нежелательно, поскольку эффекты препарата могут наблюдаться в течение некоторого времени после прекращения использования (категория III) [20, 33].
Тромбозы являются редким, но грозным осложнением приема КОК [24]. По данным многоцентровых проспективных исследований, КОК не вызывают тромбоз у здоровой женщины, однако могут явиться «последней каплей» в реализации исходно существующего риска, поскольку физиологическая необходимость обеспечить адаптацию женского организма к беременности и родам предусматривает определенное воздействие стероидных гормонов на сосудистую стенку артерий и вен, а также на состояние системы свертывания крови [16, 26]. Эстрогены способствуют увеличению концентрации протромбина, фибриногена, VII, VIII, X и XI факторов коагуляции, количества тромбоцитов и активности фибринолиза, снижают уровень антитромбина III и плазминогена, оказывают сосудорасширяющее действие на артерии и вены. Отрицательное влияние прогестагенов на систему гемостаза отсутствует, но отмечается некоторое увеличение фибринолитической активности крови. Прогестагены оказывают сосудосуживающее действие на артерии, их влияние на стенку венозных сосудов минимально [5].
При использовании ЧПК риск ИМ не повышается, а по некоторым данным, его частота даже имеет тенденцию к снижению [27]. Прием ЧПК допустим даже у женщин с верифицированными тромбогенными мутациями (категория
II) и у пациенток с тромбозом глубоких вен/тромбоэмболией легочной артерии уже на стадии стабилизации показателей системы свертывания крови на фоне использования антикоагулянтов (категория II) [13]. Вместе с тем у женщин, страдающих острым тромбозом глубоких вен или тромбоэмболией легочной артерии, ИБС и/или перенесших инфаркт/инсульт или оперативное лечение (баллонная ангиопластика, стен-тирование, аортокоронарное шунтирование), использование ЧПК нежелательно (категория III) [20].
Говоря о гипертензии, следует подчеркнуть, что АГ с цифрами АД до 160/100 мм рт. ст. относится к категории I для приема ЧПК. Однако при АГ выше 160/100 мм рт. ст. использование инъекционных прогестагенов нежелательно (категория
III), в то время как прием ПОК и применение имплантатов возможны (категория II). Ситуация аналогична в отношении заболеваний сосудов, куда относят ИБС, сопровождающуюся стенокардией; болезни периферических сосудов, сопровождающиеся перемежающейся хромотой; гипертензивную ретинопатию и транзиторные ишемические атаки [20, 33].
Требует расшифровки такой фактор риска ССЗ, как предстоящее хирургическое вмешательство, степень влияния которого зависит от продолжительности операции и последующей иммобилизации. Большое хирургическое вмешательство включает в себя операции продолжительностью более 30 минут. При необходимости длительной иммобилизации в послеоперационном периоде (общая, ортопедическая хирургия, травматология и нейрохирургия) использование КГК должно быть прекращено по меньшей мере за 4 недели до плановой операции (категория IV), в то время как применение ЧПК возможно под врачебным наблюдением (категория II). Без продолжительной иммобилизации после операции применение КГК возможно под врачебным наблюдением (категория II), применение ЧПК — без ограничений (категория I). Следует подчеркнуть, что хирургическое лечение варикозных вен не сопровождается высоким риском венозной тромбоэмболии [20].
Иммобилизация вследствие острой травмы, острого заболевания или паралича, в том числе требующая нахождения в инвалидном кресле, ассоциируется с высоким риском развития венозных тромбоэмболических осложнений и ограничивает использование КГК (категория III) при отсутствии ограничений в отношении ЧПК (категория I) [20, 32, 33].
В отличие от КГК (категория IV), ЧПК могут без ограничений (категория I) использоваться у пациенток, страдающих клапанными и другими врожденными заболеваниями сердца, как без осложнений, так и с осложнениями (легочная гипер-тензия, риск фибрилляции предсердий, подострый бактериальный эндокардит в анамнезе). При наличии осложнений Чарозетта, Импланон, Мирена принадлежат к категории II [20]. К клапанным порокам сердца относятся заболевания, при которых любой из 4 клапанов сердца имеет стеноз и/или недостаточность (стеноз аорты, недостаточность митрального клапана, стеноз легочной артерии и т. д.). Врожденные пороки сердца включают аортальный стеноз, дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, кардиомиопатии (гипертрофиче-
скую или дилатированную), коартацию аорты, транспозицию магистральных артерий, аномалию Эбштейна, синдром Эйзенменгера (открытый аортальный проток, атрезию и стеноз легочной артерии), тетраду Фалло, атрезию трехстворчатого клапана, общий аортальный ствол. Хирургическая коррекция клапана также должна учитываться при выборе метода контрацепции как большое хирургическое вмешательство [33].
Ожирение — общепризнанный фактор риска для здоровья в целом и ССЗ в частности — являет собой существенную проблему в отношении индивидуального выбора контрацептивного метода [16, 28]. Риск венозного тромбоза у пользователей КОК любого возраста, имеющих индекс массы тела (ИМТ) > 30,0 кг/м2, выше, чем у женщин с таким же ИМТ, не применяющих КОК (категория II) [24]. Вместе с тем ЧПК могут применяться без ограничений (категория I, для инъекций у женщин в возрасте до 18 лет — категория II). Следует подчеркнуть, что развитие хирургической помощи пациентам с ожирением может поставить клинициста перед фактом консультирования женщины, перенесшей операцию по уменьшению объема желудка (КГК, ЧПК — категория I) или операцию по сокращению всасывания питательных веществ и потребления калорий за счет укорочения длины тонкого кишечника (КОК, ПОК — категория III; пластырь, влагалищное кольцо, инъекции, имплантаты — категория I) [20]. Важно также понимать, что конечные риски ССЗ формирует не сам факт избыточной массы тела, а наличие метаболического синдрома, в том числе АГ, гиперлипиде-мии и инсулинорезистентности или сахарного диабета (СД), которые привносят целый ряд ограничений, не говоря уже о поведенческих факторах риска [29].
СД называют проблемой века. Прогрессивный рост распространенности заболевания, существенно ухудшающего прогноз жизни и детородный прогноз в масштабах общества, в репродуктивном возрасте требует тщательного контроля за деторождением и специальной, зачастую длительной, прегравидарной подготовки женщин. Оценка критериев приемлемости методов контрацепции при СД предусматривает ряд позиций, которые включают гестационный диабет (КГК, ЧПК — категория I), диабет без сосудистых осложнений (КГК, ЧПК — категория II), диабет с тяжелым течением и формированием микро- и макроангиопатий (КГК — категория ШДУ; Чарозетта, Мирена, Импланон — категория II) и длительность заболевания более 20 лет (КГК — категория ШДУ; ЧПК — категория II) [20, 33].
Еще один серьезный фактор, ограничивающий использование КГК, — головные боли, мигрень, ассоциированная с риском развития инсульта. Правильная диагностика миг-ренозных головных болей и/или ауры имеет чрезвычайно большое значение, поскольку наличие немигренозных головных болей не является противопоказанием для использования КГК (категории I—II), равно как и ЧПК (категория I) [20]. Наличие мигрени без ауры у женщин до 35 лет допускает начало использования КГК (категория II), однако при ее появлении на фоне приема/ухудшении клинической симптоматики, в том числе при присоединении ауры, и по достижении возраста 35 лет применение КГК нежелательно (категории ШЧУ). При наличии мигрени с аурой в любом возрасте КГК противопоказаны (категория IV). На фоне приема КОК необходимо оценивать любые впервые появивши-
еся головные боли или значительные изменения характера исходно имеющихся проявлений цефалгического синдрома [20, 33].
В настоящее время нет никаких доказательств, что ЧПК повышают риск ишемического инсульта. ПОК (например, Чарозетта) можно начать использовать при мигрени в любом возрасте (без ауры — категория I, с аурой — категория II). Применение других ЧПК при мигрени может быть начато под врачебным наблюдением в любом возрасте независимо от ауры (категория II). Ограничения существуют для пациенток, страдающих мигренью с аурой в любом возрасте, и при ухудшении клинической симптоматики на фоне приема всех ЧПК (категория III) [20, 33].
Говоря о женщинах группы риска, нельзя не подчеркнуть социальную значимость ЭК. В настоящее время в мире наиболее эффективным и безопасным методом ЭК признан левоноргестрел (ЛНГ) [17]. ВОЗ рекомендует 2 режима приема ЛНГ: 1) 0,75 мг в пределах 72 часов после незащищенного/неадекватно защищенного полового контакта + 0,75 мг через 12 часов после первой дозы или 2) 1,5 мг однократно одномоментно в пределах 72 часов. Использование ЛНГ возможно в любом возрасте, уже через 21 день после родов, безопасно у кормящих матерей (рекомендуется покормить грудью сразу после принятия таблетки, а затем в течение 6 часов воздержаться от вскармливания), у курящих женщин и у пациенток с ССЗ (категория I) [20].
Период кормления грудью у россиянок является традиционно критическим в отношении непланируемой беременности [5]. Метод лактационной аменореи, рекомендуемый ВОЗ, эффективен для контрацепции только при абсолютном соблюдении трех условий: 1) мать кормит ребенка исключительно грудью и часто: кормление грудью не реже чем каждые 3-4 часа днем и по меньшей мере один раз ночью; 2) у женщины не восстановились менструации; 3) возраст ребенка менее 6 месяцев. Практика показывает, что проблема эффективной контрацепции становится актуальной обычно уже через 1,5-2 месяца после родов. У кормящих матерей противопоказаны любые гормональные контрацептивы вплоть до 6 недель после родов (категории Ш-^), от 6 недель до 6 месяцев КГК не рекомендуются (категория III), после 6 месяцев их использование допустимо (категория II). Если женщина не кормит грудью, применение КГК возможно уже через 21 день после родов (категория I) [15, 18]. Для ЧПК (в том числе Чарозетты) с 6 недель после родов (ЛНГ-ВМС — с 4 недель) ограничений для использования в послеродовом периоде, в том числе у кормящих матерей, нет (категория I) [20].
Возвращаясь к перечню заболеваний и состояний, ассоциированных с угрозой здоровью при незапланированной беременности, можно резюмировать, что даже КГК показаны без ограничений при таких состояниях, как рак эндометрия и рак яичников в ожидании лечения, эпилепсия (ограничения связаны с риском лекарственного взаимодействия с противосудорожными препаратами), туберкулез, ИППП, ВИЧ-инфекция/СПИД (ограничения связаны с риском лекарственного взаимодействия с антиретровирусными препаратами), трофобластическая болезнь, диабет без сосудистых осложнений.
ПОК существенно расширяют возможности гормональной контрацепции, поскольку показаны без ограничений при
серповидно-клеточной анемии, раке эндометрия и раке яичников в ожидании лечения, осложненных приобретенных пороках сердца, эпилепсии (ограничения связаны с риском лекарственного взаимодействия с противосудорожными препаратами), туберкулезе, ИППП, ВИЧ-инфекции/СПИДе (ограничения связаны с риском лекарственного взаимодействия с антиретровирусными препаратами), трофобластиче-ской болезни, диабете без сосудистых осложнений [20].
В этой связи следует особо отметить преимущества ПОК последней генерации, содержащего дезогестрел (ДЗГ) [19, 21]. ДЗГ в дозе 75 мг/сут., принимаемый в непрерывном режиме (Чарозетта), обладает столь выраженным антигона-дотропным действием, что подавляет овуляцию с частотой, сопоставимой с таковой у КОК (рис.), и способствует купированию клинических проявлений заболеваний, ассоциированных с менструальным циклом, таких как дисменорея, предменструальный синдром, менструальная мигрень и болевой синдром при эндометриозе [11, 19, 22, 30].
Так, по данным рандомизированного клинического исследования, Чарозетта продемонстрировала статистически значимое (р < 0,001) купирование менструальной мигрени уже через 3 цикла применения [11]. Менструальная мигрень — это односторонняя пульсирующая головная боль без ауры, которая преимущественно встречается в период, начинающийся за 2 дня до менструации и заканчивающийся через 3 дня после начала менструации, и наблюдается у женщин не менее чем в 66% циклов. Прием Чарозетты в течение 6 циклов сопровождался купированием и сопутствующих мигрени симптомов, таких как тошнота (до 77%, р < 0, 001, Friedman test), рвота (до 80%, р = 0,004, Friedman test), фотофобия (до 78%, р = 0, 001, Friedman test), фонофобия (до 64%, р = 0,001, Friedman test) [11].
При нарушении схемы приема Чарозетты «правило забытых таблеток» предусматривает временной интервал 12 ча-
сов, как у КОК, потому что основной механизм действия Чарозетты — подавление овуляции. Дополнительный контрацептивный эффект обеспечивают монотонное влияние ДЗГ на эндометрий и сгущение цервикальной слизи.
Таким образом, поскольку Чарозетта лишена эстрогенов и обладает отличным профилем безопасности в отношении углеводного, липидного обменов, гемостаза, она может быть препаратом выбора для женщин, которые курят, и при таких заболеваниях и состояниях, как АГ, пороки сердца и сосудов, ожирение, множественные факторы риска ССЗ [9]. По данным клинико-экспериментальных исследований, Чарозетта не влияет на количество и качество грудного молока и развитие новорожденного, что делает использование ДЗГ-содержащего ПОК методом выбора и у кормящих матерей [8, 12].
Заключение
Любая контрацепция — лучше, чем аборт. В когорте женщин, для которых непланируемая беременность представляет угрозу жизни и здоровью, это утверждение принимает характер аксиомы. Учитывая, что гормональная контрацепция, безусловно, более эффективна по сравнению с негормональными методами, при наличии противопоказаний или ограничений к использованию комбинированных гормональных контрацептивов методом выбора становятся чисто прогестиновые контрацептивы, спектр которых в настоящее время позволяет удовлетворить потребности абсолютного большинства потенциальных пользователей с учетом их индивидуальных возможностей, образа жизни, потребностей, приоритетов и состояния здоровья. Расширение возможностей и объема использования контрацепции наряду с ее дальнейшим совершенствованием — один из реальных этапов реализации глобальной политики приоритета охраны репродуктивного здоровья женщин.
Подавление овуляции (%
Чарозетта®
(75 мкг дезогестрела)
Низкодозированные КОК
(15-20 мкг этинилэстрадиола)
КОК
(30-35 мкг этинилэстрадиола)
«99%
«99%
98%
Традиционные мини-пили
20
«57%
40
60
80
100
' Milsom etal.J Farn Plann Reprod Health Саге. 2008
Рис. Контрацептивная эффективность Чарозетты
Резюме
Риск развития побочных эффектов и осложнений гормональной контрацепции не исключает необходимости контроля за деторождением у лиц, страдающих заболеваниями и состояниями, которые создают угрозу жизни и здоровью при наступлении непланируемой беременности.
В статье проанализированы критерии приемлемости методов гормональной контрацепции и представлен обзор литературы, раскрывающей возможности и преимущества использования женщинами чисто прогестиновых контрацептивов в случаях, когда применение эстрогенов противопоказано или требует специального медицинского контроля. Прогестиновые оральные контрацептивы безопасны при серповидно-клеточной анемии, раке эндометрия и раке яичников в ожидании лечения, осложненных приобретенных пороках сердца, эпилепсии, туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, ВИЧ-инфекции/СПИДе, трофобластической болезни, диабете без сосудистых осложнений, а также в период лактации. Прогестиновые оральные контрацептивы, содержащие дезогестрел, наряду с высокой контрацептивной эффективностью и отличным профилем безопасности обладают лечебными преимуществами у пациенток с заболеваниями, ассоциированными с менструальным циклом (дисменорея, предменструальный синдром, менструальная мигрень).
Заключение. Использование чисто прогестиновых контрацептивов существенно расширяет возможности репродуктивного планирования женщин, имеющих ограничения или противопоказания к применению эстрогенов.
Ключевые слова: гормональная контрацепция, критерии приемлемости гормональной контрацепции, чисто прогестиновые контрацептивы (ЧПК).
Summary
Patients who suffer from diseases and conditions that become health-threatening in the event of unplanned pregnancies may also develop side effects and complications from hormonal contraception. However, these risks do not eliminate the need for birth control in this patient population.
The authors analyzed the acceptance criteria for hormonal contraception. They also researched literature describing the clinical potentials and advantages of progestin-only contraceptive pills in situations where estrogen contraceptives are contraindicated or require special medical monitoring. Progestin-only oral contraceptive pills are safe for women with endometrial or ovarian carcinoma who expect further treatment. They can also be safely used in patients with sickle-cell disease, complications of acquired heart defects, epilepsy, tuberculosis, sexually-transmitted infections, HIV/AIDS, trophoblastic disease, diabetes without vascular complications, and in lactating women. Desogestrel-containing progestin-only oral contraceptive pills are a highly effective birth-control method with a very good safety profile. Additionally, in patients with menstrual-cycle-associated disorders (dysmenorrhea, premenstrual syndrome or menstrual migraine) they can be used as a therapeutic option.
Conclusion: Progestin-only contraceptive pills considerably enlarge the potentialities for reproductive planning in women for whom estrogen contraceptives are relatively or absolutely contraindicated.
Keywords: hormonal contraception, acceptance criteria for hormonal contraception, progestin-only contraceptive pills (POP), desogestrel.
Литература
1. Аборт — проблема национальной безопасности страны / В. Е. Радзинский [и др.]// Охрана репродуктивного здоровья — будущее России: Материалы Всерос. конференции с международ. участием, посв. десятилетию кафедры акушерства и гинекологии медицинского ф-та Белгородского государственного университета. Белгород, 2010. С. 165-167.
2. Гормональная контрацепция без этинилэстрадиола: ожидания, возможности, перспективы / М. Б. Хамошина [и др.] // Доктор.Ру. 2001. № 9 (68). С. 15-20.
3. Гормональная контрацепция у подростков и молодых женщин /
B. Е. Радзинский [и др.] // Фарматека. 2009. № 1 (171).
C. 10-16.
4. Риск// Википедия. URL: ru.wikipedia.org/wiki/%D0%E8%F1%EA (16.01.2012).
5. Руководство по контрацепции / Под ред. В. Н. Прилепской. 2-е изд., перераб. и доп. М.: МЕДпресс-информ, 2010. 448 с.
6. Савельева И. С. Контрацепция после аборта: на чьей вы стороне? // И. С. Савельева, М. Б. Хамошина// Доктор.Ру. 2011. № 9 (68). С. 54-57.
7. Сперофф Л. Клиническое руководство по контрацепции / Л. Сперофф, Ф. Д. Дарни. Пер. с англ. Под ред. В. Н. Прилепской. М.: БИНОМ, 2009. 432 с.
8. Хрустева Н. Б. Возможность применения препарата Чарозетта у женщин в послеродовом периоде на фоне лактации //Журн. Рос. общества акушеров-гинекологов. 2006. № 2. С. 28-29.
9. A randomized controlled double-blind study of the effects on hemo-stasis of two progestogen-only pills containing 75 ng desogestrel or 30 ng levonorgestrel // U. H. Winkler [et al.] // Contraception. 1998. Vol. 57. P. 385-392.
10. Adaptation of the World Health Organization's medical eligibility criteria for contraceptive use for use in the United States / K. M. Curtis [et al.] // Contraception. 2010. Vol. 82. № 1. P. 3-9.
11. Advantages and challenges of oestrogen-free hormonal contraception. / H. J. Ahrendt [et al.] / Curr. Med. Res. Opin. 2010. Vol. 26. № 8. P. 1947-1955.
12. Comparative study of the effects of a progestogen-only pill containing desogestrel and an intrauterine contraceptive device in lactating women / R. I. Bjarnadottir [et al.] // Br. J. Obstet. Gynaecol. 2001. Vol. 108. № 11. P. 1174-1180.
13. Does use of hormonal contraceptives among women with thrombo-genic mutations increase their risk of venous thromboembolism? A systematic review / A. P. Mohllajee [et al.] // Contraception. 2006. Vol. 73. № 2. P. 166-178.
14. Efficacy and safety of a low-dose combined oral contraceptive containing drospirenone 3 mg and ethinylestradiol 20 mcg in a 24/4-day regimen / L. Hernadi [et al.] // Contraception. 2009. Vol. 80. № 1. P. 18-24.
15. Heinemann L. A. J. Range of published estimates of venous thromboembolism incidence in young women / L. A. J. Heinemann, J. C. Dinger// Contraception. 2007. Vol. 75. № 5. P. 328336.
16. Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism: national follow-up study / <Z. Lidegaard [et al.] // BMJ. 2009. Vol. 339. b2890.
17. Interventions for emergency contraception (Review) / L. Cheng [et al.] // The Cochrane Library. 2008. Iss. 2.
18. Kapp N. Combined oral contraceptive use among breastfeeding women: a systematic review / N. Kapp, K. M. Curtis // Contraception. 2010. Vol. 82. № 1. P. 10-16.
19. Maintenance of ovulation inhibition with the 75-mcg desogestrel-only contraceptive pill (Cerazette®) after scheduled 12-h delays in tablet intake / T. Korver [et al.] // Contraception. 2005. Vol. 71. № 1. P. 8-13.
20. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 4th ed. WHO, 2010.
21. Melo N. R. Estrogen-free oral hormonal contraception: benefits of the progestin-only pill // Womens Health (Lond., Engl.). 2010. Vol. 6. № 5. P. 721-735.
22. Milsom I. Ovulation incidence with oral contraceptives: a literature review/1. Milsom, T. Korver// J. Fam. Plann. Reprod. Health Care. 2008. Vol. 34. № 4. P. 237-246.
23. Oral contraceptives and the risk of myocardial infarction / B. C. Tanis [et al.] // N. Engl. J. Med. 2001. Vol. 345. № 25. P. 17871793.
24. Oral contraceptives and venous thromboembolism / R. L. Reid [et al.] // J. Fam. Plann. Reprod. Health Care. 2010. Vol. 36. № 3. P. 117-122.
25. Pomp E. R. Smoking increases the risk of venous thrombosis and acts synergistically with oral contraceptive use / E. R. Pomp, F. R. Rosendaal, C. J. M. Doggen // Am. J. Hematol. 2008. Vol. 83. № 2. P. 97-102.
26. Pregnancy, the postpartum period and prothrombotic defects: risk of venous thrombosis in the MEGA study / E. R. Pomp [et al.] // J. Thromb. Haemost. 2008. Vol. 6. № 4. P. 632-637.
27. Progestogen-only contraceptives and the risk of acute myocardial infarction: a meta-analysis / Z. Chakhtoura [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2011. Vol. 96. № 4. P. 1169-1174.
28. Risk of venous thrombosis: obesity and its joint effect with oral contraceptive use and prothrombotic mutations / E. R. Pomp [et al.] // Br. J. Haematol. 2007. Vol. 139. № 2. P. 289-296.
29. The effects of age, body mass index, smoking and general health on the risk of venous thromboembolism inusers of combined oral contraceptives / A. L. Nightingale [et al.] // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. 2000. Vol. 5. № 4. P. 265-274.
30. The effects of the estrogen-free, desogestrel-containing oral contraceptive in women with cyclical symptoms: Results from two studies on oestrogen-related symptoms and dysmenorrhoea / H.J. Ah-rendt [et al.] // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. 2008. Vol. 13. № 2. P. 60.
31. URL: www.who.int/reproductive-health/family_planning (16.01.2012).
32. URL: www.ffprhc.org.uk (16.01.2012).
33. URL: www.acog.org (16.01.2012). ■
Влияние комбинированного орального контрацептива, содержащего эстрадиола валерат, на качество жизни женщин
М. Б. Хамошина, А. В. Носова, Е. А. Зорина
Impact of Combined Oral Contraceptive Containing Estradiol Valerate on Female Quality of Life
M. B. Khamoshina, A. V. Nosova, E. A. Zorina
Бурное развитие фармацевтических технологий и интенсивное внедрение гормональной контрацепции в клиническую практику в последние десятилетия существенно изменили отношение гинекологов и репродук-тологов к контрацептивным препаратам. Признание новой эпохи — эпохи «контрацептивного лечения» — прозвучало в докладе президента Европейского общества гинекологов (ESG) D. Serfaty на IX Конгрессе ESG в Копенгагене (811 сентября 2011 г.), где было подчеркнуто, что «...применение современных контрацептивных средств, особенно гормональных, у женщин, не нуждающихся в них, является новой главой в истории контрацепции и новым направлением в гинекологии». Современная женщина, используя гормональную контрацепцию, имеет возможность не только управлять рождаемостью, планировать количество детей и время их появления. Инновационные возможности противозачаточных препаратов несут в себе огромный потенциал лечебно-профилактического воздействия на женское репродуктивное здоровье [2, 5, 7, 12, 15].
ВОЗ (Каир, 1994 г.) определяет репродуктивное здоровье как «состояние полного физического, умственного и социального благополучия. во всех сферах, касающихся
Маленьким ключом можно открыть большой сундук...
Расул Гамзатов
репродуктивной системы, ее функций и процессов, включая воспроизводство потомства и гармонию в психосоциальных отношениях семьи». В отношении женщин эта трактовка тесно перекликается с понятием качества жизни.
Свободная сетевая энциклопедия «Википедия» трактует качество жизни как «. показатель общего благополучия человека, который выходит за рамки сугубо материальной обеспеченности и зависит от состояния здоровья, содержания решаемых проблем, свободы от стрессов и чрезмерной озабоченности, организованности досуга, уровня образования, доступа к культурному наследию».
ВОЗ (1999 г.) рассматривает это понятие как «степень восприятия отдельными людьми или группами людей того, что их потребности удовлетворяются, а необходимые для достижения благополучия и самореализации возможности представляются» [4].
Соответственно, в контексте репродуктивного благополучия высокое качество жизни женщин предусматривает полное удовлетворение их потребностей и предоставление возможности для самореализации, которые подразумевают отсутствие каких-либо симптомов и жалоб со стороны органов репродуктивной системы, свободу от стрессов и чрезмер-
