CC BY
304. Goldenberg RL, Rouse DJ. The pretention of premature birth. N EnglJ Med 1998;339:313-20.
5. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр). Т. 1. Ч. 2. ВОЗ, Женева, 1992; с. 746. Приказ Минздравсоцразвития от 27.12.2011 №1б87н «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи».
7. Отчетная форма №32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам» за 2012 г.
8. Сидельникова ВМ., СухихГ.Т. Невынашивание беременности. Руководство для практикующих врачей.М:МИА, 2011; с. 534.
9. Мартыненко П.Г., Волков В.Г. Прогнозирование преждевременных родов на основе выявления наиболее значимых факторов риска. Акуш. и гинекол. 2012; 1:103-7.
10. Заугстад Ола Дидрик. Недоношенный ребенок (пер. с норвежского под ред. ЕНБайбариной). М: ГЭОТАР-Медиа, 2012; с. 190.
11. SlatteryMM,MorrisonJJ.Preterm delivery. Lancet 2002; 360:1489-97.
12. Преждевременные роды. В кн.: Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология.М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014; с. 105-35.
13. Комаров ЮМ., Самсыгина ГА, Алексеев ВА Опыт Финляндии в снижении перинатальной и младенческой смертности. Педиатрия. 1990; 4:100-3.
14. Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации. М.: ФГБУ ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава России, 2013; с. 208.
15. Токова З.З., Тетруашвили НК, Ан АВ. Материнская смертность при преждевременных родах. Акуш. и гинекол. 2010; 6:97-101.
16. Матвеенко МЕ. Материнские потери при многоплодных родах. Дис.... канд.мед. наук.М., 2002; с. 132.
17. ФГБУ НЦАГиП им. акад. ВИКулакова Минздравсоцразвития России. Институт здоровья семьи. Преждевременные роды. Клинический протокол (Прил.). Акуш. и гинекол. 2011; 4:17-30.
Гормональная контрацепция с применением дезогестрелсодержащего
препарата
САЛеваков, НАШешукова ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России
Резюме
В настоящей статье представлены современные сведения о существующих методах гормональной контрацепции, освещены медицинские и клинические аспекты приемлемости использования гормональных противозачаточных средств. Сделан важный акцент на преимуществах применения препаратаЛактинету женщин в послеродовом периоде, кормящих грудью и женщин старше 40 лет. Ключевые слова: контрацепция, прогестагены, дезогестрел, послеродовый период, период лактации.
Hormonal contraception with desogestrel-induced medication use
SALevakov, NASheshukova
Summary
This article presents current information on existing methods hormonal contraception, covered medical and clinical aspects acceptability of hormonal contraceptives.
An important emphasis is made on the benefits of Laktinet® in women of postpartum period, and breastfeeding women older than 40 years. Key words: contraception, progestogens desogestrel, postpartum period, the period of lactation.
Сведения об авторах
Леваков Сергей уАлександрович - д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. ИМ.Сеченова. E-mail: levakoff@yandex.ru
Шешукова Наталия уАлексеевна - д-р мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. ИМ.Сеченова. E-mail: drSheshukova@mail.ru
Рекомендации по контрацепции являются одним из компонентов качественной профилактики незапланированной беременности и сохранения репродуктивного здоровья женщин.
Терапевтический принцип в выборе контрацептивов сегодня остается прежним: использование таких форм препаратов, которые обеспечивают эффективную контрацепцию при максимально возможной безопасности в разные возрастные и физиологические периоды женщины. Идеальный метод контрацепции должен быть стопроцентно эффективным, полностью обратимым, целиком приемлемым и лишенным выраженных побочных эффектов [1-5].
Для предупреждения наступления незапланированной беременности и регуляции репродуктивной функции используются следующие контрацептивные методы и средства:
1. Биологические: ритм-метод, температурный метод, метод лактационной аменореи.
2. Механические: шеечные колпачки, влагалищные мембраны, внутриматочные контрацептивы, презервативы.
3. Химические: спермициды.
4. Гормональные: эстроген-гестагенные оральные контрацептивы, таблетированные и инъекционные прогести-новые препараты, подкожные импланты, внутриматоч-ные контрацептивы с левоноргестрелом.
5. Хирургические: стерилизация.
Среди перечисленных методов предупреждения нежелательной беременности наиболее эффективным считается гормональная контрацепция - препараты женских половых органов: эстрогены и прогестагены или только проге-стагены. Гормональные контрацептивы выпускаются в виде таблеток, растворов для инъекций, подкожных им-плантов, влагалищных колец и внутриматочных контрацептивов [6].
Один из распространенных методов контрацепции - использование комбинированных контрацептивов (монофазных, двух- и трехфазных). Эти препараты принимают ежедневно в течение 21 дня, начиная с 1-го дня менструации, затем делают перерыв 7 дней. Существуют комбинированные оральные контрацептивы (КОК), которые принимают без перерыва.
Широкое применение комбинированных эстроген-ге-стагенных препаратов обусловлено наличием у них дополнительных преимуществ оральной контрацепции - неконтрацептивных сопутствующих эффектов (протективное действие в отношении развития доброкачественных и злокачественных новообразований матки и придатков, а также защита от воспалительных процессов тазовых органов). Кроме того, эти противозачаточные средства эффективно используются для лечения дисфункциональных маточных кровотечений, дисменореи, предменструального синдрома, эндометриоза и др.
Среди нежелательных клинических проблем, связанных с использованием КОК, следует отметить наличие нерегулярных, нередко профузных, кровотечений и в ряде случаев развитие аменореи. Одной из наиболее частых причин отказа женщин от гормональной контрацепции продолжает оставаться прибавка в массе тела.
КОК последнего поколения, в состав которых входят синтетические и натуральные аналоги эстрогенов и проге-стагенов, имеют большую популярность среди женщин и обладают хорошей клинической эффективностью. Однако эта группа контрацептивов противопоказана кормящим женщинам после родов [6-8].
Прогестиновые контрацептивы
В последнее время все больше пациенток выбирают другой вариант гормональной контрацепции - прогестино-вые контрацептивы. Небольшое количество прогестина в кровотоке оказывает существенное воздействие только на ткани, высокочувствительные к стероидным гормонам, -эстрогену и прогестерону. Контрацептивный эффект про-гестиновых противозачаточных средств зависит в основном от их действия на эндометрий (развитие инволютив-ных изменений, которые препятствуют процессу имплантации) и дополнительно на слизистую шейки матки (повышение вязкости слизи). Подавление гонадотропинов при этом не наблюдается.
Прогестиновые контрацептивы не вызывают существенных нарушений метаболических процессов, а после прекращения их приема репродуктивная способность восстанавливается немедленно. Контрацептивы, содержащие ге-стагены I и II поколения (норэтистерон и левоноргестрел), к сожалению, не стали полноценной заменой эстроген-ге-стагенным препаратам, так как оказались не способны вызывать стойкое и полноценное подавление овуляции, что значительно снижает их контрацептивную эффективность. К недостаткам этой группы контрацептивов были также отнесены дозозависимый андрогенный эффект и ациклические кровянистые выделения в течение 1-х месяцев приема препаратов, возникающие в результате их влияния на ткань эндометрия [6].
Особенности дезогестрела
Дезогестрел является высокоселективным прогестагеном последнего поколения с низкой андрогенной активностью. В клинической практике одним из препаратов, содержащих дезогестрел, является Лактинет. Изучение влияния разных доз дезогестрела на подавление овуляции позволило внедрить в клиническую практику максимально эффективную и безопасную дозу, равную 0,075 мг, составляющую основу контрацептивного препарата Лактинет. Дезогестрел стойко подавляет овуляцию за счет снижения секреции гонадотро-пинов (в большей степени лютеинизирующего гормона) и стероидных гормонов. Кроме того, контрацептивный эффект Лактинета обусловлен действием дезогестрела на эндометрий, вязкость слизи цервикального канала, а также подавлением функциональной активности желтого тела.
Дезогестрел, входящий в состав препарата Лактинет, не влияет отрицательно на систему гемостаза. Благодаря своей низкой андрогенной активности дезогестрел не оказывает неблагоприятного действия на холестерин-липо-протеиновый профиль, а значит, способен обеспечить защиту от сердечно-сосудистых заболеваний.
Проблема контрацепции очень актуальна у кормящих женщин. По данным статистики, примерно 98% супружеских пар начинают половую жизнь в 1-й месяц после родов. Беременность в период лактации наступает примерно у 1% женщин. От 10 до 28 женщин из 100 обращаются в медицинские учреждения для прерывания беременности в течение 1-го года после родов [2].
Метод лактационной аменореи в течение 6 мес после родов при исключительно грудном вскармливании является достаточно надежным. Однако у женщин, кормящих грудью нерегулярно, возможны овуляция и наступление беременности, поэтому для данной категории пациенток лактационная аменорея как метод контрацепции неприемлем [7-9]. Приоритетным показанием к назначению препарата
Лактинет является контрацепция в период лактации. В это время действие дезогестрела сочетается с подавлением овуляции, индуцируемым пролактином, что обеспечивает высокую контрацептивную эффективность.
Сегодня нет никаких оснований говорить о неблагоприятном влиянии чисто прогестиновых противозачаточных средств на грудное вскармливание: отрицательного влияния на количество и качество материнского молока не выявлено. Так, суточный объем молока у женщин, принимающих Лактинет, до назначения препарата составил 791 мл, а через 4 мес - 772 мл. Не выявлено также отрицательного влияния Лактинета на качество материнского молока (содержание жира составило до назначения препарата 1,51 г на 100 мл, а через 4 мес приема - 1,2 г на 100 мл). Эти результаты сравнимы с показателями количества и качества молока кормящих матерей, применяющих для контрацепции внутриматочные спирали. Наблюдение за детьми, матери которых принимали прогестагенные контрацептивы после родов до 2,5 года, не выявило отрицательного влияния на их рост и развитие [7, 8].
Схемы назначения и особенности действия
В настоящее время предложено несколько схем назначения Лактинета. Стандартная контрацептивная схема: препарат назначается в непрерывном режиме с 1-го дня менструального цикла по 1 таблетке в сутки в одно и то же время без перерыва в период менструации.
Кормящим матерям в послеродовом периоде препарат рекомендуется назначать через 6 нед после родов. Некор-мящим женщинам препарат можно рекомендовать уже через 21-28 дней после родов. Если менструальный цикл на фоне приема Лактинета не восстановился и имели место половые акты, у этой женщины прием препарата прекращается и рекомендуется обследование для исключения беременности [10].
Контрацептивный эффект препарата Лактинет проявляется уже через 36 ч у 99% женщин. Однако при первичном его назначении или при переходе с других видов контрацептивов на прогестагенные противозачаточные средства в течение первых 7 дней желательно использовать барьерные методы контрацепции. Если по каким-либо причинам интервал между приемами составил более 24 ч, таблетку нужно принять как можно быстрее, но не позднее чем через 12 ч. Если прием препарата задержан менее чем на 12 ч, это не влияет на контрацептивный эффект Лакти-нета, и прием препарата продолжается в обычном режиме. Если интервал между приемами был более 36 ч, то в дальнейшем требуются дополнительные (барьерные) методы предохранения от беременности [9].
Применение препарата Лактинет можно рассматривать и в качестве приемлемой альтернативы для женщин, предъявляющих жалобы на снижение либидо при использовании КОК, что может быть объяснено пониженным уровнем андрогенов. Прогестиновые контрацептивы, содержащие дезогестрел, можно рекомендовать и женщинам, у которых имеют место болезненность молочных желез, головные боли, желудочно-кишечные заболевания, что ограничивает возможность применения эстроген-геста-генных противозачаточных средств.
Для женщин старше 40 лет вопросы контрацепции также являются весьма актуальными. В этот возрастной период снижается частота овуляций, начинает угасать функция яичников. По мере того как менструальные циклы становятся нерегулярными, в конце неполноценной лютеино-вой фазы или вслед за пиком эстрадиола возникают анову-ляторные маточные кровотечения. В отдельных случаях наблюдается формирование и функционирование желтого тела, поэтому женщины после 40 лет не являются полностью защищенными от нежелательной беременности.
В пременопаузе использование эстроген-гестагенных контрацептивов сопряжено с высоким риском сердечнососудистой патологии, особенно у курящих женщин. Кроме того, в этом возрасте возрастает частота гормонально-зависимых заболеваний, в том числе и экстрагени-тальной патологии, что также ограничивает прием комбинированных противозачаточных средств.
Снижение способности к зачатию у женщин старше 40 лет усиливает действие чисто прогестиновых препаратов и тем самым обеспечивает абсолютный контрацептивный эффект. Поэтому содержащие только прогестин препараты вполне подходят женщинам этого возраста, особенно курящим.
Таким образом, препарат Лактинет в полной мере соответствует медицинским критериям приемлемости методов контрацепции, рекомендуемым Всемирной организацией здравоохранения (2009 г.), что позволяет его широко рекомендовать женщинам в качестве эффективного противозачаточного средства [1, 4].
Учитывая особенности влияния препарата Лактинет на основные функциональные системы организма и высокую контрацептивную активность, приоритетными показаниями к назначению препарата являются: контрацепция у женщин в послеродовом периоде, особенно после операции кесарева сечения, в период лактации; наличие противопоказаний для назначения комбинированных КОК; наличие экстрагенитальной патологии (пороки сердца, сахарный диабет, варикозное расширение вен, мигрень); контрацепция у курящих женщин старше 35 лет.
Применение Лактинета в послеродовом периоде и/или во время лактации ассоциируется с комплексом эффектов, следствием которых является улучшение репродуктивного здоровья женщин.
Заключение
Гормональная контрацепция является доступным, простым в применении и эффективным методом предохранения от нежелательной беременности. К сожалению, большинство женщин, обращающихся в разные лечебные учреждения, не получают полноценной информации о существующих безопасных и эффективных методах, в том числе о послеродовой контрацепции. При выборе средства предохранения от нежелательной беременности необхо-
дим строгий индивидуальный подход в зависимости от возраста женщины, сопутствующей генитальной и экстра-генитальной патологии и др. [1, 3, 4].
Информирование пациентки дает возможность разумного выбора противозачаточного средства в разные периоды жизни женщины, включая послеродовый и период лактации. Отсутствие влияния эстрогенного компонента, незначительный процент побочных эффектов в сочетании с надежной контрацепцией дает возможность рекомендовать препарат Лактинет в качестве противозачаточного средства 1-го выбора у женщин после родов, в период кормления грудью и у женщин старше 40 лет.
Литература
1. Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции.ВОЗ. 2004; с. 157-9.
2. Прилепская ВН., Межевитинова ЕА, Назарова НМ, Бостанд-жян ЛЛ. Гормональная контрацепция. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011; с. 24-46.
3. Руководство по контрацепции. 2-е изд., перераб. и доп. Под ред. ВНПрилепской.М:МЕДпресс-информ, 2011.
4. WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 4-th ed. Geneva, 2009.
5. Прилепская ВН, Межевитинова ЕА, Шешко ЕЛ. Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции. Гинекология. 2014; 1.
6. RowlandsS.New technologies in contraception.BJOG2009; 116 (2): 230-9.
7. Овсянникова ТВ., Макаров И.О., Куликов ИА Послеродовая контрацепция прогестагенными препаратами. Гинекология. 2013; 2.
8. Осипова НА, Зазерская ИЕ. Проблемы планирования семьи после родов Гинекология. 2013; 5.
9. Манухин ИБ., Тумилович ЛГ, Геворкян МА Гинекологическая эндокринология. Клинические лекции. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
10. Kapp N, Curtis K Nanda K Progestogen - only contraceptive use among breastfeeding women: a systematic review. Contraception 2010; 82 (1):
17-37-
